История болезни: Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма. Ложный сустав средней 1/3 левой голени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма. Ложный сустав средней 1/3 левой голени

История болезни: Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма. Ложный сустав средней 1/3 левой голени

Клинический диагноз:
Основной: Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма. Ложный сустав средней 1/3 левой голени.

Дата добавления на сайт: 28 апреля 2024

Скачать работу 'Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма. Ложный сустав средней 1/3 левой голени':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления в лечебное учреждение: 12.02.2015г. 10:05;
ФИО: _________;
Возраст: 30 лет;
Пол: мужской;
Профессия, должность: Инвалид 2 группы;
Домашний адрес: ___________________;
Кем направлен пациент: городская поликлиника №3;
Диагноз направившего лечебного учреждения: Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма.
Предварительный диагноз при поступлении: Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма. Ложный сустав средней 1/3 левой голени
Клинический диагноз:
Основной: Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма. Ложный сустав средней 1/3 левой голени
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
Операции: 05.03.15 г. Санация остеомиелитического очага левой голени, декортикация, Трансплантация кости с кортикальным слоем (взятие из гребня подвздошной кости) для закрытия дефекта левой кости в средней 1/3. Остеосинтез левой голени по Илизарову.
20.03.15 г. Остеосинтез левой голени в аппарате Илизарова (второй этап остеосинтеза).
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
Жалобы пациента при поступлении: пациент предъявлял жалобы на боли в левой голени при движении, пальпации, наличие раны.
Жалобы на момент курации: пациент предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент считает себя больным с 26.11.2013 года, когда при дорожно-транспортном происшествии получил травму -- открытый перелом средней 1/3 большеберцовой и малоберцовой костей. В БСМП 09.12.13 выполнен остеосинтез пластиной. В августе 2014 года открылся свищ. В это время пациент отмечает появление боли в левой голени, повышение температуры тела. 06.10.14 пластина удалена. В декабре 2014 года выполнена санация остеомиелитического очага левой голени. 12.02.2015 г. по направлению поликлиники №3 пациент госпитализирован во второе хирургическое отделение ВОКБ с диагнозом: Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма.
При осмотре пациента врачом в приёмном отделении было выявлено: общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,7оС; кожный покров бледно-розовый. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненны. При перкуссии легких – ясный легочной звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 76 пульсовых волн в минуту, АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Локальный статус: на передней поверхности средней 1/3 левой голени свищ со скудным серозным отделяемым. Окружающие мягкие ткани отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации.
Патологических изменений со стороны других органов и систем выявлено не было.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Пациент родился в г.Витебск в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование средне-специальное, работал оператором на станках с ЧПУ. В настоящее время инвалид II группы (МРЭК 28.01.15) . Пациент женат, имеет 1-го здорового ребенка 3 лет.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия благоприятные. Питание регулярное, высококалорийное, сбалансированное, 3-4 раза в день.
Вредные привычки: пациент не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Из перенесенных заболеваний пациент отмечает простудные.
Вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ – инфекцию и венерические заболевания у себя и у родственников отрицает. Контакт с инфекционными пациентами отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Операций и травм не было.
Переливание крови, кровезаменителей не проводилось.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное, температура тела 36,7. Пациент не общителен, ориентирован во времени. Рост 187 см, вес 93 кг, ИМТ=27. Питание нормальное, телосложение правильное. Тип конституции гиперстенический. Подкожная жировая клетчатка хорошо развита, толщина жировой складки не превышает 2 см.
Кожный покров бледно-розовый, чистый, зуда нет. Тургор сохранен, эластичная. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не выявлено.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без видимых патологических изменений. Язык влажный, чстый.Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников в лакунах нет.Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы и ногти не изменены. Оволосение по мужскому типу.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. Поджелудочная железа не пальпируется.
Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны.
КОСТНО-МЫШЕЧНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА:
Мышечная система: степень развития мышц хорошая, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени - хорошая, симметричная, тонус мышц нормальный, судорог нет.
Кости черепа, грудной клетки без патологических изменений.
Позвоночник: не искривлен, при пальпации по ходу остистых отростков болезненности не выявлено.
Деформации и искривления костей нет. Суставы: деформации, дефигурации нет, температура кожи над суставами нормальная, флюктуации, болезненности и хруста при движениях не выявлено; объём активных и пассивных движений достаточный, нарушения функции суставов нет.
Локальный статус: на передней поверхности средней 1/3 левой голени свищ со скудным серозным отделяемым. Окружающие мягкие ткани отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр.
Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Эпигастральная пульсация отсутствует.
Осмотр крупных сосудов: набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимаяпульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, , средней силы и высоты. Сердечный толчок не определяется.
Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют. Ретростернальная пульсация аорты не пальпируется.
Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота - 86 в минуту, дефицита пульса нет, пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы.
Перкуссия сердца. Границы сердца не расширены.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 130/80 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостеническая: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра имеют косой ход, межреберные промежутки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 о, лопатки хорошо контурируются.
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Смешанный тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений – 17 в минуту. Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ, – отсутствуют.
Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 3 см, максимальная экскурсия – 8 см.
Перкуссия грудной клетки.
Топографическая перкуссия: границы легких не изменены;
Сравнительная перкуссия:над симметричными участками легких перкуторно ясныйлегочный звук.
Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, шум трения плевры, крепитация) отсутствуют.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА
Осмотр. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо не расширено, пупок втянут. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют. Признаков расстройства портального кровотока, головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено.
Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении.Живот мягкий, безболезненный, умеренной резистентности и напряжения.Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Патологических изменений при глубокой пальпации не выявлено.Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги.
Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. СимптомыОртнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.
Пальпация селезенки.Селезенка в положении лежа на спине и на правом бокуне пальпируется.
Симптом Поргеса отрицательный.
Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.
Аускультация. Выслушиваются шумы перистальтики во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается. Систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Поясничная и надлобковая область при осмотре не изменена.Мышцы поясничной области не напряжены.
Пальпация. Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Пальпаторно мочевй пузырь не определяется. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуторно мочевй пузырь не определяется.
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Локомоторная функция без нарушений, поведение спокойное, эмоции сдержаны
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб (при поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в левой голени при движении, пальпации, наличие раны); данных анамнеза заболевания (Пациент считает себя больным с 26.11.2013 года, когда при дорожно-транспортном происшествии получил травму -- открытый перелом средней 1/3 большеберцовой и малоберцовой костей. В БСМП 09.12.13 выполнен остеосинтез пластиной. В августе 2014 года открылся свищ. В это время пациент отмечает появление боли в левой голени, повышение температуры тела. 06.10.14 пластина удалена. В декабре 2014 года выполнена санация остеомиелитического очага левой голени. 12.02.2015 г. по направлению поликлиники №3 пациент госпитализирован во второе хирургическое отделение ВОКБ с диагнозом: Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма); данных объективного исследования (на передней поверхности средней 1/3 левой голени свищ со скудным серозным отделяемым. Окружающие мягкие ткани отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации) пациенту можно поставить следующий предварительный диагноз:
Основной Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма. Ложный сустав средней 1/3 левой голени
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение группы крови, резус-фактора.
4. Анализ крови на RW.
5. Иммунограмма
6. ЭКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. Рентгенография левой голени.
9. Фистулография левой голени.
10. Сцинтиграфия скелета
11. УЗДГ сосудов нижних конечностей.
12. Микробиологическое исследование отделяемого свищевого канала и определение чувствительности к антибиотикам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 13.02.15 г.:
Hb - 132 г/л (130 – 170)
Эритроциты (RBC) – 4,48 x1012 (3,8 – 4,5)
Гематокрит (HCT) – 410%
Средний оббьем эритроцитов (MCV, fl) – 82 фл (81 – 100)
Среднее сод гемогл в отдельном эритр (МСН) – 29,6 пг (27 – 34)
Среднее сод гемогл в эритр (МСНС) – 322 г/л (320 – 360 )
Лейкоциты (WBC) – 7,3 х 109/л (4 – 9)
Палочкоядерные- 1%
Сегментоядерные- 62%
Лимфоциты- 28%
Моноциты- 7%
Эозинофилы- 1%
СОЭ- 10 мм/ч
Заключение: общий анализ крови без патологических изменений.
Биохимический анализ крови 13.02.15
Глюкоза – 5,6 ммоль/л (3,7 – 6,1)
Мочевина – 5 ммоль/л(2,61 – 8,35)
Креатинин – 0,71 ммоль/л (0,044 – 0,1)
Общий белок – 70 г/л (65 – 85)
Билирубин общий – 18,8 мкмоль/л (8,5 – 20,5)
Билирубин прямой – 4,2 мкмоль/л (2,1 – 5,1)
Холестерин – 4,1 ммоль/л (2,99 – 5,3)
Заключение: биохимический анализ крови без патологических изменений.
Анализ крови на RW 13.02.15: отрицательный.
Общий анализ мочи 13.02.15
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция - кислая
Удельный вес – 1026
Белок – нет
Сахар – нет
Плоский эпителий – 1 – 2 в пл.зр
Лейкоциты – 1 – 2 в пл. зр
Соли – оксалаты
Заключение: общий анализ мочи без патологических изменений.
Фистулография левой голени 13.02.15:
Заключение: Определяется свищевой ход с депо контраста в средней трети диафиза большеберцовой кости.
Микробиологическое исследование биологического материала (раневого отделяемого) от 12.02.15г (дата выдачи 16.02.15).:
Заключение: выделены микроорганизмы – Staphylococcus aureus. Чувствителен к амикацину, ванкомицину, клиндамицину, оксациллину, офлоксацину, цефотаксиму, ципрофлоксацину.
Определение группы крови 17.02.15: АВ(4) группа крови, Rh (-).
Имунограмма17.02.15
Т- лимфоциты активные – 25% (24 – 30)
Т- лимфоциты общие – 45% (58 – 67)
Т-хелперы – 20% (35 – 48)
Т-супрессоры – 25% (18 – 25)
Иммунорегуляторный индекс – 0,8 (1,4 – 2,0)
Циркулирующие иммунные комплексы – 72 (до 56)
НСТ-тест – спонтанный – 42 (2 – 12 %)
– стимулированный (стафилкокк) – 61 (50 – 70 %)
Фагоцитарный индекс (ФИ) (стафилкокк) – 73 (60 – 80 %)
Фагоцитарное число (ФЧ) – 8,3 (8 – 12)
Заключение: лабораторные признаки иммунодефицита с отрицательной иммунорегуляцией Т-клеточного звена. Выраженная стимуляция бактерицидной активности нейтрофилов.
Сцинтиграфия костей скелета + SPECT с РФП 19.02.15: При профильном исследовании костей в передней и задней проекциях и томогафии н/к имеется деформация и утолщение в области средней трети левой б/берцовой кости с очаговым повышением накопления РФП с интенсивностью захвата до 1600 %. Указанные изменения могут носить воспалительный характер.
Заключение: признаки остеомиелита левой б/берцовой кости.
Электрокардиограмма от 04.03.15:
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений – 75 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Имунограмма 5.03.15
Т- лимфоциты активные – 20% (24 – 30)
Т- лимфоциты общие – 46% (58 – 67)
Т-хелперы – 24% (35 – 48)
Т-супрессоры – 22% (18 – 25)
Иммунорегуляторный индекс – 1,1 (1,4 – 2,0)
Циркулирующие иммунные комплексы – 95 (до 56)
НСТ-тест – спонтанный – 30 (2 – 12 %)
– стимулированный (стафилкокк) – 56 (50 – 70 %)
Фагоцитарный индекс (ФИ) (стафилкокк) – 52 (60 – 80 %)
Фагоцитарное число (ФЧ) – 6,2 (8 – 12)
Заключение: явления сниженного функционального резерва нейтрофилов и поглотительной активности фагоцитоза.
Рентгенография левой голени интраоперационно 05.03.15: Постановка МОС аппарата Илизарова – Ложный сустав в проекции средней 1/3 диафиза б/берцовой кости с участками деструкции – посттравматический остеомиелит.
Патогистологическое исследование участков мягкой и костной ткани из очага поражения 06.03.15:
Фрагменты мягких тканей с участками некроза, наличием грануляционной ткани с воспалительной инфильтрацией и примесью сидерофагов. Хронический остеомиелит.
Рентгенография левой голени в 2-х проекциях 19.03.15: Перелом средней 1/3 б/берцовой кости слева с участками деструкции и возможным формированием секвестра в аппарате Илизарова.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Хронический (вторичный) остеомиелит следует дифференцировать с опухолями костей, посттравматическим периоститом, редко со специфическим остеомиелитом (при сифилисе, туберкулёзе, актиномикозе костей, ревматизме), ещё реже с внутрикостной гемангиомой, лимфогранулематозом, подагрой, остеопорозом. Окончательный диагноз ставят обычно на основании клинико-рентгенологических и морфологических данных.
Характерным рентгенологическим признаком хронического остеомиелита является утолщение кости с образованием одной или нескольких полостей, в которых могут обнаруживаться секвестры. Костные полости, как правило, окружены значительной зоной склероза. Вследствие этого костномозговой канал сужен (или не выявляется) на рентгенограммах. Нередко участки остеосклероза чередуются с небольшими зонами разрежения костной ткани. Большую диагностическую роль в подобных случаях играет томография, позволяющая избавиться от суммарного эффекта и «заглянуть» в послойную структуру костной ткани. Именно с помощью томографии у больных удается нередко выявить скрытые воспалительные очаги деструкции и секвестры.
Особенно большое значение имеет как можно более ранняя дифференциация остеомиелит с остеогенной саркомой. Для остеогенной саркомы характерно постепенное нарастание симптомов заболевания, в анамнезе нет ясных указаний на перенесённый ранее острый остеомиелит, боли значительно интенсивнее и носят постоянный характер, не уменьшаясь даже при иммобилизации конечности; на рентгенограмме отмечается разрушение кортикального слоя кости и отслойка надкостницы в виде «козырька», наличие радиально направленных периостальных спикул и другие. При пункции в зоне новообразования кости получают не гнойный экссудат, а серозно-геморрагическую жидкость, в которой можно обнаружить опухолевые клетки. Если приведённые методы исследования не позволяют отдифференцировать хронический остеомиелит от опухоли костной ткани, то делают биопсию.
При посттравматическом периостите в анамнезе есть указания на бывшую травму, а не на острый остеомиелит; отсутствует чередование ремиссий и рецидивов; нет и не было свищей; на рентгенограммах отсутствуют характерные остеомиелитические полости, секвестры, чередование участков остеосклероза и остеопороза и другие. При лабораторных исследованиях крови, как правило, не отмечается ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоцитарной формулы, ни ускорения РОЭ.
При сифилитическом остеомиелите у детей...

Учебные метериалы

Прочие разделы