История болезни: Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая форма. Ложный сустав н/к правой большеберцовой кости

Клинический диагноз:
Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая форма. Ложный сустав н/к правой большеберцовой кости.

Дата добавления на сайт: 28 апреля 2024


Скачать работу 'Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая форма. Ложный сустав н/к правой большеберцовой кости':


Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество пациента: ________________
Пол: мужской
Возраст: 25.11.1985 (30 лет)
Семейное положение: женат
Место работы, профессия: инвалид II группы
Домашний адрес: _____________________
Дата и время поступления: 06.02.2015 в 12:10.
Направившее учреждение: Городская центральная поликлиника № 2 г. Полоцка.
Диагноз направившего учреждения: Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая форма. Ложный сустав н/к правой большеберцовой кости.
Предварительный диагноз при поступлении: Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая форма. Ложный сустав н/к правой большеберцовой кости.
Клинический диагноз:
Основной: Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая форма. Ложный сустав н/к правой большеберцовой кости.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
Операции: 17.02.2015 г. Катетеризация a. epigastricа inferior dextra под спинномозговой анестезией.
04.03.15 г. Трансплантация кости с кортикальным слоем для закрытия дефекта правой б/берцовой кости в нижней 1/3. Санация остеомиелитического очага.
Основные жалобы пациента
Жалобы пациента при поступлении: пациент предъявлял жалобы на боли в правой голени при ходьбе, наличие раны на задней поверхности голени с гнойно-сукровичным отделяемым.
Жалобы на момент курации: пациент предъявляет жалобы на незначительные боли в правой голени при ходьбе.
История заболевания настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 10 сентября 2013 года, когда на правую ногу упал борт, в результате – открытый перелом нижней 1/3 большеберцовой кости. Лечился в стационаре г Полоцка, были проведены необходимые операции. Состояние пациента улучшилось.
В августе 2014 года у пациента появились боли при ходьбе, образовался свищ на заднебоковой поверхности правой голени с гнойно-сукровичным отделяемым. Пациент отмечает в это время появление боли в правой голени, повышение температуры тела. Пациент обратился за медицинской помощью к хирургу, была выполнена рентгенография правой стопы. Пациент находился на стационарном лечении в г. Полоцке, где ему было проведено консервативное лечение, антибактериальная терапия. Положительной динамики не отмечалось.
Пациент обратился к хирургу по месту жительства в городскую центральную поликлинику № 2 г. Полоцка, где ему было выдано направление в Витебскую областную клиническую больницу. 06.02.2015 г. пациент госпитализирован во второе хирургическое отделение ВОКБ с диагнозом: Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая форма.
При осмотре пациента врачом в приёмном отделении было выявлено: общее состояние пациента средней степени тяжести, сознание ясное. Температура тела 37оС; кожный покров бледно-розовый. Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) не пальпируются. При перкуссии легких – ясный легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 76 пульсовых волн в минуту, АД – 130/80 мм.рт.ст. Локальный статус: на задней поверхности правой голени 1 свищевой ход к коже голени, размером 3х4 мм.; окружающие мягкие ткани отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации.
Патологических изменений со стороны других органов и систем выявлено не было.
17.02.2015 г. пациенту выполнена операция: Катетеризация a. epigastricа inferior dextra под спинномозговой анестезией.
04.03.15 г. выполнена операция: Трансплантация кости с кортикальным слоем для закрытия дефекта правой б/берцовой кости в нижней 1/3. Санация остеомиелитического очага.
История жизни (anamnesis vitae)
Пациент родился в г. Полоцке вторым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование средне-специальное, работал автослесарем. В настоящее время инвалид II группы. Пациент женат, имеет 1-го здорового ребенка 2 лет.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия благоприятные. Питание нерегулярное, высококалорийное, несбалансированное , 3-4 раза в день.
Вредные привычки: пациент не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Из перенесенных заболеваний пациент отмечает простудные.
Пациент вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ – инфекцию и венерические заболевания у себя и у родственников отрицает. Контакт с инфекционными пациентами отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Операций и травм не было.
Переливание крови, кровезаменителей не проводилось.
Объективное исследование пациента (status praesens)
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное, температура тела 37оС. Выражение лица спокойное. Телосложение: правильное. Пациент общителен и доброжелателен, ориентирован во времени. Рост 175 см, вес 73 кг. ИМТ=23,84. Телосложение нормостеническое. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина жировой складки менее 2 см.
Кожный покров бледно-розовый, чистый, зуда нет.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без видимых патологических изменений.
Регионарные лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны при движении и пальпации.
Варикозной болезни нет.
Щитовидная железа не увеличена, болезненности и уплотнений при пальпации нет. Подвижность при пальпации и глотании сохранена.
Костно-мышечно-суставная система:
Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени - умеренная, симметричная, тонус мышц нормальный, судорог нет.
Кости черепа, грудной клетки без патологических изменений.
Позвоночник: не искривлен, при пальпации по ходу остистых отростков болезненности не выявлено.
Деформации и искривления костей нет. Суставы: деформации, дефигурации нет, температура кожи над суставами нормальная, флюктуации, болезненности и хруста при движениях не выявлено; объём активных и пассивных движений достаточный, нарушения функции суставов нет. Походка нормальная.
Локальный статус: на задней поверхности правой голени 1 свищевой ход к коже голени, размером 3х4 мм.; окружающие мягкие ткани отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации.
Дыхательная система.
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной высоты, умеренно резистентный.
Перкупорно границы сердца не расширены.
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 78 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, безболезненный. Напряжения мышц – нет. Все отделы кишечника доступны глубокой пальпации. Размеры печени по Курлову по: 9, 8, 7. Размеры селезенки: поперечный – 4см, продольный – 6 см.
Поджелудочная железа, печень и селезенка не пальпируются.
При аускультации живота: перистальтика кишечника обычная, живая, частота перистальтических волн – 6 в минуту. Шум трения брюшины не выявлен.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Локомоторная функция без нарушений, поведение спокойное, эмоции сдержаны.
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента на боли в правой голени при ходьбе, наличие раны на задней поверхности голени с гнойно-сукровичным отделяемым; данных анамнеза заболевания (Считает себя больным с 10 сентября 2013 года, когда на правую ногу упал борт, в результате – открытый перелом нижней 1/3 большеберцовой кости. В августе 2014 года на боковой поверхности правой голени образовался свищ с сукровичным отделяемым. Пациент отмечает в это время появление боли в правой голени, повышение температуры тела. Находился на стационарном лечении в г. Полоцке, где ему было проведено консервативное лечение, антибактериальная терапия. Положительной динамики не отмечалось. 06.02.2015 г. пациент госпитализирован во второе хирургическое отделение ВОКБ с диагнозом: Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая форма); данных объективного исследования (на боковой поверхности правой голени 1 свищевой ход к коже голени, размером 3х4 мм.; окружающие мягкие ткани отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации) пациенту можно поставить следующий предварительный диагноз:
Основной: Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая форма. Ложный сустав н/к правой большеберцовой кости.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение группы крови, резус-фактора.
4. Анализ крови на RW.
5. Иммунограмма
6. ЭКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. Рентгенография правой голени.
9. Фистулография правой голени.
10. Сцинтиграфия костей скелета + SPECT с РФП.
11. УЗДГ артерий и вен нижних конечностей.
12. Микробиологическое исследование отделяемого свищевого канала и определение чувствительности к антибиотикам.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови от 09.02.15 г.:
Hb - 162 г/л (140 – 160)
Эритроциты (RBC) – 5,08 x1012 (3,8 – 4,5)
Гематокрит (HCT) – 482
Средний оббьем эритроцитов (MCV, fl) – 95 фл (81 – 100)
Среднее сод гемогл в отдельном эритр (МСН) – 31,9 пг (27 – 34)
Среднее сод гемогл в эритр (МСНС) – 336 г/л (320 – 360 )
Тромбоциты (PLT) – 296 х 109/л (180 – 320)
Лейкоциты (WBC) – 8,5 х 109/л (4 – 9)
Палочкоядерные- 1%
Сегментоядерные- 69%
Лимфоциты- 25%
Моноциты- 4%
Эозинофилы- 1%
СОЭ- 2 мм/ч
Заключение: общий анализ крови без патологических изменений.
Биохимический анализ крови 09.02.15
АЛТ – 37 Е/л (8 – 56)
АСТ – 34 Е/л (5 – 40)
Глюкоза – 5,2 ммоль/л (3,7 – 6,1)
Мочевина – 3,5 ммоль/л(2,61 – 8,35)
Креатинин – 0,066 ммоль/л (0,044 – 0,1)
Общий белок – 74 г/л (65 – 85)
Билирубин общий – 19,2 мкмоль/л (8,5 – 20,5)
Билирубин прямой – 2,7 мкмоль/л (2,1 – 5,1)
Холестерин – 4,1 ммоль/л (2,99 – 5,3)
Заключение: без патологических изменений.
Общий анализ мочи 09.02.15
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция - кислая
Удельный вес – 1021
Белок – отс.
Сахар – отс.
Плоский эпителий – 1 – 3 в пл.зр
Лейкоциты – 3 – 5 в пл. зр
Эритроциты – 0 – 1 в пл. зр.
Заключение: лейкоцитурия.
Фистулография правой голени 09.02.15:
Заключение: Определяется свищевой ход в нижней 1/3 части по задней поверхность правой голени, заполненный контрастным веществом до 1 см, сообщающийся с большеберцовой костью.
Определение группы крови 09.02.15: АВ(4) группа крови, Rh (-).
Микробиологическое исследование биологического материала (раневого отделяемого) от 06.02.15г.:
Заключение: выделены микроорганизмы – Staphylococcus aureus. Чувствителен к амикацину, ванкомицину, клиндамицину, оксациллину, офлоксацину, цефотаксиму, ципрофлоксацину.
Рентген грудной клетки 11.02.15: легкие, сердце, аорта без патологических изменений.
Имунограмма17.02.15
Циркулирующие иммунные комплексы – 59 (до 56)
НСТ-тест – спонтанный – 34 (2 – 12 %)
– стимулированный (стафилкокк) – 66 (50 – 70 %)
Фагоцитарный индекс (ФИ) (стафилкокк) – 83 (60 – 80 %)
Фагоцитарное число (ФЧ) – 9,2 (8 – 12)
Анализ крови на RW 10.02.15: отрицательный.
УЗДГ артерий и вен нижних конечностей от 02.03.15 г.: Заключение: Артерии: Кровоток магистральный на всем протяжении слева, справа до повязки. Справа на стопе кровоток коллатеральный (нельзя исключить окклюзию артерии тыла стопы).
Вены: Поверхностные и глубокие вены проходимы на всем протяжении с обеих сторон.
Патогистологическое исследование участка б/берц кости в ст. хр. воспаления, патологических грануляций 04.03.15:
Морфологическая картина хронического, гранулирущего, с участками деструкции костной ткани остеомиелита, с фиброзными изменениями и очагами хронического воспаления в окружающих тканях.
Общий анализ крови от 17.03.15 г.:
Hb - 141 г/л (140 – 160)
Эритроциты (RBC) – 5,12 x1012 (3,8 – 4,5)
Гематокрит (HCT) – 483
Средний оббьем эритроцитов (MCV, fl) – 94 фл (81 – 100)
Среднее сод гемогл в отдельном эритр (МСН) – 27,6 пг (27 – 34)
Среднее сод гемогл в эритр (МСНС) – 292 г/л (320 – 360 )
Тромбоциты (PLT) – 268 х 109/л (180 – 320)
Лейкоциты (WBC) – 6,6 х 109/л (4 – 9)
Палочкоядерные- 1%
Сегментоядерные- 64%
Лимфоциты- 25%
Моноциты- 8%
Эозинофилы- 2%
СОЭ- 8 мм/ч
Заключение: общий анализ крови без патологических изменений.
Биохимический анализ крови 17.03.15
АЛТ – 51 Е/л (8 – 56)
АСТ – 24 Е/л (5 – 40)
Глюкоза – 4,2 ммоль/л (3,7 – 6,1)
Мочевина – 4,1 ммоль/л(2,61 – 8,35)
Креатинин – 0,075 ммоль/л (0,044 – 0,1)
Общий белок – 69 г/л (65 – 85)
Билирубин общий – 12,8 мкмоль/л (8,5 – 20,5)
Билирубин прямой – 2,7 мкмоль/л (2,1 – 5,1)
Заключение: без патологических изменений.
Общий анализ мочи 17.03.15
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция - кислая
Удельный вес – 1020
Белок – отс.
Сахар – отс.
Плоский эпителий – 1 – 2 в пл.зр
Лейкоциты – 1 – 3 в пл. зр
Эритроциты – 0 в пл. зр.
Заключение: без патологических изменений.
Рентгенография правой голени в 2-х проекциях 17.03.15: Ложный сустав нижней 1/3 диафиза б/берцовой кости с деструктивным прцессом.
Сцинтиграфия костей скелета + SPECT с РФП 12.02.15: При профильном исследовании костей в передней и задней проекциях и томогафии н/к сохраняется повышение накопления РФП в области дистального конца правой б/берцовой кости с интенсивностью захвата до 800 % и правой пятачной кости – 1400 %.
Заключение: Отмечается отрицательная динамика по сравнению с сцинтиграммой от 07.08.2014г.
Сцинтиграфия костей скелета + SPECT с РФП 19.03.15: При профильном исследовании костей в передней и задней проекциях и томогафии н/к отмечается положительная динамика по сравнению с исследованием от 12.02.15 с сохранением диффузно-очагового повышения накопления РФП в области дистального конца правой б/берцовой кости с интенсивностью захвата до 600 %.
Заключение: Отмечается положительная динамика по сравнению с сцинтиграммой от 12.02.2015г.
Электрокардиограмма от 12.02.15:
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений – 78 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
Дифференциальный диагноз
Хронический (вторичный) остеомиелит следует дифференцировать с опухолями костей, посттравматическим периоститом, редко со специфическим остеомиелитом (при сифилисе, туберкулёзе, актиномикозе костей, ревматизме), ещё реже с внутрикостной гемангиомой, лимфогранулематозом, подагрой, остеопорозом. Окончательный диагноз ставят обычно на основании клинико-рентгенологических и морфологических данных.
Характерным рентгенологическим признаком хронического остеомиелита является утолщение кости с образованием одной или нескольких полостей, в которых могут обнаруживаться секвестры. Костные полости, как правило, окружены значительной зоной склероза. Вследствие этого костномозговой канал сужен (или не выявляется) на рентгенограммах. Нередко участки остеосклероза чередуются с небольшими зонами разрежения костной ткани. Большую диагностическую роль в подобных случаях играет томография, позволяющая избавиться от суммарного эффекта и «заглянуть» в послойную структуру костной ткани. Именно с помощью томографии у больных удается нередко выявить скрытые воспалительные очаги деструкции и секвестры.
Особенно большое значение имеет как можно более ранняя дифференциация остеомиелит с остеогенной саркомой. Для остеогенной саркомы характерно постепенное нарастание симптомов заболевания, в анамнезе нет ясных указаний на перенесённый ранее острый остеомиелит, боли значительно интенсивнее и носят постоянный характер, не уменьшаясь даже при иммобилизации конечности; на рентгенограмме отмечается разрушение кортикального слоя кости и отслойка надкостницы в виде «козырька», наличие радиально направленных периостальных спикул и другие. При пункции в зоне новообразования кости получают не гнойный экссудат, а серозно-геморрагическую жидкость, в которой можно обнаружить опухолевые клетки. Если приведённые методы исследования не позволяют отдифференцировать хронический остеомиелит от опухоли костной ткани, то делают биопсию.
При посттравматическом периостите в анамнезе есть указания на бывшую травму, а не на острый остеомиелит; отсутствует чередование ремиссий и рецидивов; нет и не было свищей; на рентгенограммах отсутствуют характерные остеомиелитические полости, секвестры, чередование участков остеосклероза и остеопороза и другие. При лабораторных исследованиях крови, как правило, не отмечается ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоцитарной формулы, ни ускорения РОЭ.
При сифилитическом остеомиелите у детей 8—10-летнего и подросткового возраста округлые или овальные очаги деструкции чаще всего располагаются в диафизах и метадиафизах большеберцовой, плечевой, бедренной костей, реже в других трубчатых костях. При диффузном сифилитическом поражении в костях наблюдается множество мелких очагов. Клинически процесс протекает без острых явлений; свищи открываются безболезненно, располагаясь на симметричных участках костей. При приобретённом сифилисе дифференциации помогает наличие других характерных признаков этого заболевания. При сифилитическом остеомиелите наблюдается некроз кости и надкостницы, что проявляется на рентгенограммах очагами просветления со слоистым периоститом в виде луковицы (гумма).
Необходимость дифференцировать хронический (вторичный) остеомиелит от туберкулёзного может возникнуть в тех случаях, когда острый гематогенный остеомиелит у больного с самого начала протекал торпидно, без выраженных клинических проявлений и значительной деструкции костной ткани. Туберкулез костей начинается подостро без выраженной общей и температурной реакции. Для туберкулёзного поражения характерна рано наступающая атрофия мягких тканей конечности; свищи окружены блеклыми грануляциями, гной жидкий с наличием казеозных масс. Рентгенологические (преобладание остеопороза над остеосклерозом без выраженных явлений периостита), биохимический и микробиологические исследования, специфические туберкулиновые пробы, биопсия кости помогают поставить правильный диагноз.
При актиномикотическом поражении кости к...

Похожие материалы:

История болезни: Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма. Ложный сустав средней 1/3 левой голени

История болезни: Хронический посттравматический остеомиелит правой пяточной кости, свищевая форма

История болезни: Посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени

История болезни: Ложный сустав ладьевидной кости правой кисти

История болезни: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости