История болезни: Хронический посттравматический остеомиелит правой пяточной кости, свищевая форма

11. Клинический диагноз:
Основной: Хронический посттравматический остеомиелит правой пяточной кости, свищевая форма.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024


Скачать работу 'Хронический посттравматический остеомиелит правой пяточной кости, свищевая форма':


. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество пациента: _______________
Пол: мужской
Возраст: 12.09.1978 (35 лет)
Семейное положение: не женат
Место работы, профессия: инвалид III группы
Домашний адрес: _______________________
Дата и время поступления: 25.02.2013.
Направившее учреждение: ________________
Диагноз направившего учреждения: Хронический посттравматический остеомиелит правой пяточной кости, свищевая форма.
Предварительный диагноз при поступлении: Хронический посттравматический остеомиелит правой пяточной кости, свищевая форма.
Клинический диагноз:
Основной: Хронический посттравматический остеомиелит правой пяточной кости, свищевая форма.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
Операция: 05.03.2013 г – Катетеризация a. epigastrica inferior dextra.
Вид обезболивания: спинномозговая анестезия.
Исход : улучшение.
2. Основные жалобы пациента
Жалобы пациента при поступлении: пациент предъявлял жалобы на боли в правой стопе при ходьбе, наличие раны на боковой поверхности стопы с гнойно-сукровичным отделяемым.
Жалобы на момент курации: пациент предъявляет жалобы на незначительные боли в правой стопе при ходьбе.
3. История заболевания настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 2012 года. В июле 2012 года пациент получил травму правой пятки при выполнении работы в быту. За медицинской помощью пациент не обращался, лечился самостоятельно, принимал антибактериальный препарат, обезболивающие, какие именно, на данный момент не помнит. Состояние пациента улучшилось.
В августе 2012 года на боковой поверхности правой стопы образовалась мозоль. Пациент отмечает в это время появление боли в правой пятке, повышение температуры тела, свища с сукровичным отделяемым. Пациент обратился в Бараньскую участковую больницу к хирургу и находился на лечении в отделении реабилитации, где получал местное лечение, антибактериальную терапию (ципрофлоксацин).
Через некоторое время у пациента снова появились боли при ходьбе, свищ на боковой поверхности правой стопы с гнойно-сукровичным отделяемым. Пациент обратился за медицинской помощью к хирургу, была выполнена рентгенография правой стопы. Пациент находился на стационарном лечении в г. Орше, где ему было проведено консервативное лечение, антибактериальная терапия. Положительной динамики не отмечалось.
Пациент обратился к хирургу по месту жительства в городскую центральную поликлинику № 2 г. Орши, где ему было выдано направление в Витебскую областную клиническую больницу. 25.02.2013 г. пациент госпитализирован во второе хирургическое отделение _________ с диагнозом: Хронический посттравматический остеомиелит правой пяточной кости, свищевая форма.
При осмотре пациента врачом в приёмном отделении было выявлено: общее состояние пациента средней степени тяжести, сознание ясное. Температура тела 36,7 С; кожный покров бледно-розовый. Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) не пальпируются. При перкуссии легких – ясный легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 76 пульсовых волн в минуту, АД – 130/80 мм.рт.ст. Локальный статус: сглажен контур правой пятки, по правой боковой поверхности свищевой ход к коже пятки, размером 3х3 мм.; окружающие мягкие ткани отечные, болезненны при пальпации.
Патологических изменений со стороны других органов и систем выявлено не было.
05.03.2013 г. пациенту выполнена операция: Катетеризация a. epigastrica inferior dextra под спинномозговой анестезией.
4. История жизни (anamnesis vitae)
Пациент родился в г. Орше вторым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование средне-специальное, работал автослесарем. В настоящее время инвалид III группы. Пациент не женат.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия благоприятные. Питание нерегулярное, высококалорийное, несбалансированное , 3-4 раза в день.
Вредные привычки: пациент курит (по пачке сигарет в день). Алкоголь употребляет умеренно (по праздникам).
Из перенесенных заболеваний пациент отмечает простудные.
Пациент вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ – инфекцию и венерические заболевания у себя и у родственников отрицает. Контакт с инфекционными пациентами отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Операций и травм не было.
Переливание крови, кровезаменителей не проводилось.
5. Объективное исследование пациента (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние – удовлетворительное.
Сознание – ясное.
Положение – активное.
Общий вид пациента соответствует возрасту и полу. Выражение лица спокойное.
Телосложение: правильное. Рост 170см, вес 85 кг.
Конституциональный тип – гиперстенический.
Температура тела - 36,7 С .
Кожные покровы и видимые слизистые: бледно - розового цвета, сухие.
Шелушения, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов, расчесов, сыпи нет.
Оволосение: тип оволосения соответствует полу.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Наибольшее отложение жира в области бедер и живота.
Отеки: нет.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) не пальпируются.
Грудные железы мягкие, без узловых образований.
Миндалины зева не увеличены, розового цвета, гнойных налетов в лакунах нет.
Щитовидная железа: не увеличена, болезненности и уплотнений при пальпации нет. Подвижность при пальпации и глотании сохранена.
Костно-мышечно-суставная система:
Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени-умеренная, симметричная, тонус мышц нормальный, судорог нет.
Костно-суставная система:
Кости черепа, грудной клетки без патологических изменений.
Позвоночник: не искривлен, при пальпации по ходу остистых отростков болезненности не выявлено.
Деформации и искривления костей нет. Суставы: деформации, дефигурации нет, температура кожи над суставами нормальная, флюктуации, болезненности и хруста при движениях не выявлено; объём активных и пассивных движений достаточный, нарушения функции суставов нет. Походка нормальная.
Локальный статус: На правый голеностопный сустав наложена повязка. Повязка хорошо фиксирована, сухая, чистая; отделяемого нет.
Система органов дыхания
Осмотр:
Нос: слизистая оболочка носа не изменена, отделяемого и лихорадочных высыпаний нет; дыхание через нос свободное.
Гортань: голос не изменен, охриплости и афонии нет.
Грудная клетка гиперстеническая. Надчревный угол равен приблизительно 100 градусов. Ребра идут почти в горизонтальном направлении. Межреберные промежутки выражены очень слабо. Надключичные и подключичные ямки лишь слегка намечаются. Ключицы почти не выдаются кпереди. Лопатки при опущенных руках плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, их ости и углы слабо контурируются.
Ассиметричных выпячиваний и западений грудной клетки нет.
Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхание через нос свободное. Дистанционных хрипов, шумов, одышки не выявлено. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхания – 17 в минуту.
Патологических типов дыхания, участия в дыхании вспомогательных мышц не выявлено.
Пальпация грудной клетки.
Ригидность грудной клетки нормальная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника, хруста не выявлено. Межреберные промежутки нормальные.
Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких спереди на 5 см выше края ключицы.
Высота стояния верхушек легких сзади на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 6см, слева – 7см.
Нижние границы легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
L parasternalis верхний край VI ребра-
L medioclavicularis нижний край VI ребра -
L axillaris anterios нижний край VII ребра нижний край VII ребра
L axillaris media нижний край VIIIребра нижний край VIII ребра
L axillaris posterior нижний край IX ребра нижний край IX ребра
L scapularis нижний край X ребра нижний край X ребра
L paravetebralis остистый отросток XI грудного позвонка.
Активная подвижность нижних краев легких (см):
Топографические
линии Справа Слева
Вдох Выдох В сумме Вдох Выдох В сумме
L medioclavicularis 2 3 5 - - -
L axillaris media 3 5 8 3 5 8
L scapularis 2 3 5 2 2,5 4,5
Аускультация легких.
При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается на боковой поверхности гортани спереди, на уровне 7 шейного позвонка сзади, в области рукоятки грудины, в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков.
Добавочных дыхательных шумов, крепитации, хрипов, шума трения плевры нет.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.
Система органов кровообращения.
Выпячивания грудной клетки в области сердца нет.
Сердечный толчок не определяется. Надчревной пульсации нет.
Верхушечный толчок не виден; патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация :
Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной высоты, умеренно резистентный.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: в четвертом межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в пятом межреберье слева на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край III ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка: 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины на уровне IV межреберья.
Левая: в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край IV ребра слева по окологрудной линии.
Аускультация сердца и сосудов.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС= 78 в 1 минуту. Добавочных тонов, щелчка открытия митрального клапана нет. Внутрисердечные шумы и шум трения перикарда отсутствуют.
При аускультации крупных сосудов патологические тоны и шумы не выслушиваются.
Исследование пульса.
Свойства пульса на лучевых артериях – одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота – 78 пульсовых волн в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, средней величины. Определяется пульс на височной, бедренной и артерии тыла стопы.
Измерение артериального давления:
Правая рука: 130/80 мм.рт.ст.
Левая рука: 130/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Общий осмотр
Слизистая оболочка ротовой полости и твёрдого неба бледно-розовой окраски, влажная, налетов, высыпаний, афт, пигментации, кровоизлияний нет.
Губы: розовой окраски, влажные, сыпи и трещин нет, углы губ симметричны.
Язык влажный, розового цвета, не обложен белым налетом, в размерах не увеличен, сосочки не гипертрофированы; отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет. Девиации языка в сторону при высовывании нет.
Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены, розового цвета, гнойных налетов в лакунах нет.
Живот нормальной конфигурации; асимметрий и местных выпячиваний нет. Расширения вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики, сыпи, пигментации не выявлено. В правой гипогастральной области имеется послеоперационный рубец. На переднюю брюшную стенку выведен и подшит катетер. Катетер фиксирован лейкопластырной повязкой.
Обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация живота поверхностная:
при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения мышц, грыж передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация живота: все отделы кишечника доступны глубокой пальпации.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия живота:
при перкуссии живота над желудком определяется тимпанит, над кишечником – участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом. Признаки метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют.
Аускультация живота:
перистальтика кишечника обычная, живая, частота перистальтических волн – 6 в минуту. Шум трения брюшины не выявлен.
Исследование печени.
Осмотр: выбухания, пульсации в области правого подреберья не выявлено.
Перкуссия печени.
Определение размеров печени по Курлову по:
правой срединно-ключичной линии – 9 см,
передней срединной линии – 7,5 см,
левой реберной дуге -6,5 см
Пальпация печени.
Печень пальпируется на уровне края реберной дуги. Край печени ровный, закругленный, эластичный, безболезненный.
Исследование желчного пузыря.
Осмотр: выпячивания в области проекции желчного пузыря на правое подреберье не выявлено.
Пальпация: при поверхностной пальпации области проекции желчного пузыря болезненности передней стенки живота не выявлено.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Мерфи, Кера, Ортнера отрицательные.
Исследование селезенки.
Осмотр: при дыхании в левом подреберье выбухания не выявлено.
Перкуссия и пальпация селезенки.
Верхняя граница селезенки по средней подмышечной линии слева соответствует нижнему краю IX ребра; нижняя граница селезенки по средней подмышечной линии слева соответствует верхнему краю XI ребра. Передняя граница находится на 1,5 см левее передней подмышечной линии по X межреберью.
Размеры селезенки: поперечный – 4см, продольный – 6 см.
Селезенка не пальпируется.
Аускультация: шум трения брюшины отсутствует.
Органы мочеотделения.
Осмотр поясничной области: выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи, припухлость кожных покровов отсутствуют.
Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация почек: почки не пальпируются; болезненности нет.
Пальпация мочеточниковых точек: безболезненна.
Аускультация почек: шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.
При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.
Психоневрологический статус.
Сознание ясное, настроение спокойное. Ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект и память сохранены, речь живая, связная. Сон нормальный. Поведение, критика – адекватны обстановке. Походка нормальная. Сухожильные и брюшные рефлексы сохранены, симметричны; мозговые симптомы отсутствуют.
Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет содружественная. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует.
Обоняние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена. Болевая, температурная и тактильная чувствительность дистальных отделов конечностей сохранена.
6. Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента на боли в правой стопе при ходьбе, наличие раны на боковой поверхности стопы с гнойно- сукровичным отделяемым; данных анамнеза заболевания (пациент считает себя больным с 2012 года, когда в июле получил травму правой пятки при выполнении работы в быту. В августе 2012 года на боковой поверхности правой стопы образовалась мозоль. Пациент отмечает в это время появление боли в правой пятке, повышение температуры тела, свища с сукровичным отделяемым, пациент лечился консервативно в стационаре; пациент отмечает чередование периодов обострения и улучшения состояния; в связи с ухудшением состояния - появились боли при ходьбе, свищ на боковой поверхности правой стопы с гнойно-сукровичным отделяемым - пациент обратился к хирургу по месту жительства в городскую центральную поликлинику № 2 г. Орши; 25.02.2013 г. пациент госпитализирован во второе хирургическое отделение ВОКБ с диагнозом: Хронический посттравматический остеомиелит правой пяточной кости, свищевая форма); данных объективного исследования (сглажен контур правой пятки, по правой боковой поверхности свищевой ход к коже пятки, размером 3х3 мм.; окружающие мягкие ткани отечные, болезненны при пальпации) пациенту можно поставить следующий предварительный диагноз:
Основной: Хронический посттравматический остеомиелит правой пяточной кости, свищевая форма.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
7. План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение группы крови, резус-фактора.
4. Анализ крови на RW.
5. ЭКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. Рентгенография правой стопы.
9. Фистулография правой стопы.
10. РКТ правой стопы.
11. УЗИ артерий нижних конечностей.
12. УЗДГ вен нижних конечностей.
13. Микробиологическое исследование отделяемого свищевого канала и определение чувствительности к антибиотикам.
8. Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови от 25.03.13 г.:
Эритроциты – 4,89 х 1012 /л
Гемоглобин – 149 г/л
Цветовой показатель – 0,9
СОЭ – 7 мм/ч
Лейкоциты – 6,5 х 109 /л
Тромбоциты – 256 х 109/л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 2 %
Сегментоядерные – 68 %
Эозинофилы – 1 %
Лимфоциты – 25 %
Моноциты – 4 %
Заключение: общий анализ крови без патологических изменений.
Микробиологическое исследование биологического материала (раневого отделяемого) от 25.02.13г.:
Заключение: выделены микроорганизмы – Staphylococcus aureus. Чувствителен к амикацину, ванкомицину, оксациллину, клиндамицину, линкомицину, ципрофлоксацину.
Электрокардиограмма от 26.02.13:
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений – 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
Рентгенография правой стопы от 28.01.13:
Заключение: По подошвенной поверхности пяточной кости определяется участок деструкции костной ткани 1,5х1 см. Наличие остефитов пяточной кости.
Фистулограмма пяточной кости от 26.02.13:
Заключение: Определяется свищевой ход, заполненный контрастным веществом, сообщающийся с пяточной костью.
Определение группы крови: 0(I) группа крови, Rh (+).
РКТ правой стопы от 02.03.13 г.:
На серии томограмм определяются зоны остесклероза таранной кости, зоны кистозной перестройки пяточной кости, с наличием остеофитов пяточной кости.
Рентгенография правой стопы от 05.03.13 г.:
Заключение: На рентгенограмме правой стопы пяточной кости определяются зоны остеосклероза в таранной и пяточной костях с наличием в них участков кистовидной перестройки. Краевой остеофит пяточной кости.
УЗИ артерий нижних конечностей от 01.03.13 г.:
Заключение: Кровоток...

Похожие материалы:

История болезни: Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, свищевая форма. Ложный сустав н/к правой большеберцовой кости

История болезни: Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, свищевая форма. Ложный сустав средней 1/3 левой голени

История болезни: Посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени

История болезни: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости

История болезни: Хронический остеомиелит. Секвестральная форма