Текст работы

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Алтайский государственный
Медицинский университет
Кафедра Общей хирургии

Клинический диагноз
Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь

Барнаул, 2013
Паспортные данные

ФИО: ТНИ
Возраст: 36 лет
Профессия: секретарь судебного заседания
Домашний адрес: г. Барнаул
Дата поступления в клинику:07.05.2013
Дата начала курации: 08.05.2013
Дата окончания курации: 12.05.2013

Жалобы

На колющие боли в правом подреберье после приема пищи (преимущественно копченой и жареной пищи) и иррадиацией в спину. Купирующиеся приемом 2 таблеток но-шпы.
Чувство горечи во рту по утрам
Тошноту по утрам в течение часа.
Редкий стул (1-3 раза в неделю).
Больной себя считает с 2009 года, когда впервые почувствовала колющие боли в правом подреберье, возникающие после приема пищи. Связывает с рождением ребенка в 2005 году. Обратилась к гастроэнтерологу по мету жительства. Была направлена на УЗИ печени и желчного пузыря. Далее поставили диагноз, желчнокаменная болезнь ( 1 камень в желчном пузыре). Была прописана диета и для купирования болей но-шпа. Диету не соблюдала. И в ноябре 2012 года появились приступы боли, с тошнотой и потерей аппетита, наблюдался кожный зуд, пожелтение языка и склер. Тогда была направлена снова на УЗИ желчного пузыря, где обнаружили еще 2 камня. По данным показаниям направлена на плановую операцию холецистэктомию.
Anamnesis vitae

Родилась 14.07.1976 года в Челябинской области, городе Троицк. В 2004 году переехала в Алтайский край, город Барнаул.
Социальный анамнез: Была вторым ребенком в семье, материальная обеспеченность удовлетворительная, питание регулярное, разнообразное
Детство: развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. Учиться было легко. Получила высшее юридическое образование.
Профессиональный анамнез: не отягощен. Работает секретарем в судебном заседании.
Бытовой анамнез: живет с мужем и ребенком в трехкомнатной благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное.
Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструации в 15 лет, регулярные, безболезненные, идут в течение 4-5 дней, обильные, цикл 32 дня. Начало половой жизни в 20 лет, количество беременностей-1, роды-1 в 2005 году, аборты и выкидыши отрицает.
Перенесенные заболевания: в 3 года переболела ветрянкой, с 5-10 лет каждую зиму переносила тонзиллит. Психические травмы , венерические заболевания отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, перенесенные инфекционные заболевания - ветрянка в 3 года.
Трансфузионный анамнез: трансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Хронические интоксикации: курение, алкоголь, наркотики не употребляет.
Status praesens communis
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: нормостеническая
Походка: быстрая
Осанка: прямая
Рост и вес: 160 см, 54 кг. ИМТ=21,09
Температура тела: 36,5 нормальная

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы:
Цвет: телесный
Эластичность кожи: сохранена
Истончение или уплотнение кожи не обнаружено.
Влажность кожных покровов: умеренная
Сыпи, расчесов, кровоподтеков не обнаружено.
Ногти:
Форма: нормальная
Ломкость, поперечная исчерченность не обнаружено
Подкожная клетчатка:
Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное (толщина складки под лопаткой 2 см)
Отеки: отсутствуют
Лимфатические узлы: затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметны
Голова:
Форма: овальная
Размеры: нормоцефалия
Положение головы: прямое
Дрожание и качание (симптом Мюссе): отрицательный
Шея:
Искривление: не выявлено
Пальпация щитовидной железы: безболезнная
Лицо:
Выражение лица: живое
Глазная щель: не изменена
Веки: телесной окраски
Глазное яблоко: нормальное
Конъюнктива: бледная
Склеры: белые
Зрачки: форма-круглая, реакция зрачков на свет прямая и содружественная
Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательны
Нос: форма номальная, изъязвление кончика носа отсутствует, крылья носа в акте дыхания не участвуют
Губы: симметричны, цвет розовый, высыпания отсутствуют, трещины отсутствуют.
Полость рта: цвет слизистой твердого неба-розовый,
Десны: розовые, не кровоточат
Язык: высовывает свободно, цвет розовый, величина не изменена, влажность в норме, обложен желтоватым налетом, трещины, прикусы, язвочки отсутствуют.
Миндалины: форма правильная, не выступают из-за небных дужек, налет, гнойные пробки, язвочки отсутствуют.
Опорно-двигательный аппатар
Осмотр:
Конфигурация суставов: нормальная, припухлостей, деформаций не выявлено.
Окраска кожи над суставами: не изменена
Степень развития мышечной системы: умеренная
Поверхностная пальпация:
Температура над поверхностью сустава не изменена.
Суставные шумы: отсутствуют.
Перкуссия:
Безболезненная перкуссия костей.
Органы дыхания
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки: нормальная ( нормостеническая)
Асимметрия отсутствует
Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная
Тип дыхания: смешанный
Частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания: 18 в минуту, правильный, умеренной
Пальпация грудной клетки:
Эластичность: хорошая
Болезненность отсутствует
Голосовое дрожание: не изменено
Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный
Топографическая перкуссия :
Высота стояния верхушек легких: справа-3 см, слева-4 см.
Ширина полей Кренига: справа-6 см, слева-6 см.
Нижние границы легких по всем вертикальным линиям с обеих сторон:
Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная 4 м/р -
Среднеключичная 5 м/р -
Переднеаксиллярная 6 м/р 6 м/р
Среднеаксиллярная 7 м/р 7 м/р
Заднеаксиллярная 8 м/р 8 м/р
Лопаточная 9 м/р 9 м/р
Паравертебральная 10 м/р 10 м/р
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4 -
Среднеаксиллярная 5 5
Лопаточная 4 4
Аускультация легких
Дыхание везикулярное
Побочные дыхательные шумы отсутствуют
Бронхофония не изменена
Органы кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов: сердечный горб не обнаружен, верхушечный толчок не виден, систолическое втяжение, эпигастральная пульсация отсутствуют.
Пальпация области сердца:
Верхушечный толчок слева на 2 см латеральнее грудины в V межреберье
Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный
Пульс: на обеих руках одинаковый, ритмичный, напряженный, полный, большой.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая граница: в IV межреберье, на 1 -1,5 см латеральнее правого края грудины
Левая граница: в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см медиальнее от левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница: на III ребре по левой парастернальной линии
Тоны и их характеристика:
Сила: соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено,
Тембр: не изменен,
Частота: нормокардия,
Ритм: правильный,
Количество тонов: не изменено.
АД на обеих руках и бедрах одинаково: 120/60 мм.рт.ст.
Органы мочевыделения
Осмотр:
В поясничной области покраснение, припухлость, отек кожи не наблюдается.
Выпячивание над лобком отсутствует.
Пальпация:
Пальпация безболезненна, почки не пальпируются.
Пальпация мочевого пузыря в надлобковой области: безболезненна, не пальпируется.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицательный.
Перкуссия в надлобковой области: притупления перкуторного звука в надлобковой области не определяется.
Stayus localis
Органы брюшной полости
Осмотр живота:
Форма: в норме,
Симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтика и антиперистальтика не видны, подкожные венозные анастамозы («голова медузы») не видны,
Пальпация живота:
Поверхностная пальпация:
Безболезненная, слабые места и грыжевые отверстия не обнаружены.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация:
Пальпация печени: размеры печени: нормальные, нижний край не выступает из под ребер, передненижний край ровный, эластичный, гладкий.
Пальпация желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Курвуазье (болезненная пальпация увеличенного желчного пузыря) отрицательный.
Симптом Мюсси (френикус-симптом, болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц) отрицательный.
Симптом Образцова-Мерфи слабо положительный (больная чувствует небольшой дискомфорт при проникновении пальцев в правое подреберье).
Пальпация селезенки: не пальпируется
Перкуссия живота:
Перкуторный звук: тимпанический
Симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки при перкуссии) отрицательный.
Симптом флюктуации (выявление свободной жидкости в брюшной полости) отрицательный.
Симптом Василенко (болезненность при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на вдохе) отрицательный,
симптом Грекова-Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании улънарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам) отрицательный.
Симптом Захарьина (появление боли при надавливании или поколачивании по брюшной стенке в области проекции желчного пузыря) отрицательный.
Определение границ абсолютной печёночной тупости.
Методом перкуссии определяется:
верхняя граница:
по правой передней подмышечной линии - 7 ребро
по правой среднеключичной линии - 6 ребро
по правой окологрудинной линии - 5 ребро
нижняя граница:
по правой передней подмышечной линии - 2 см книзу от 10 ребра,
по правой среднеключичной линии - 1см. книзу от рёберной дуги,
по правой окологрудинной линии - 3 см. книзу от рёберной дуги,
по передней срединной линии - 4 см. книзу от основания мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 1см.
размеры печёночной тупости:
по правой передней подмышечной линии - 15 см,
по правой среднеключичной линии - 15 см
по окологрудинной линии - 13 см
по передней срединной линии - 13 см
Аускультация живота:
Шум трения брюшины отсутствует.

Предварительный диагноз

На основании жалоб пациентки на боли в правом подреберье после приема пищи с иррадиацией в спину. Купирующиеся приемом 2 таблеток но-шпы, чувство горечи во рту по утрам, тошноту по утрам в течение часа, можно судить о вовлечении в патологический процесс системы пищеварения, конкретно- желчный пузырь.

Выделенные синдромы

.Болевой синдром-боль в правом подреберье после приема пищи с иррадиацией в спину. купирующиеся приемом 2 таблеток но-шпы.
.Диспепсический синдром- тошнота по утрам ,редкий стул.

План обследования

.Общий анализ крови. (для определения присутствия воспаления в организме)
.Общий анализ мочи (общий билирубин и уробилин)
.Биохимический анализ крови. (обратить внимание на общий билирубин)
.УЗИ печени и желчного пузыря. (посмотреть структуру печени, чтобы исключить повреждение, подтвердить наличие камней в желчном пузыре)
.Дуоденальное зондирование (для определения состава желчи)
.ФГДС ( исключение язвенной болезни желудка)
.Анализ кала

Тактика ведения больного

Диета. В течении нескольких дней после эндоскопического
удаления желчного пузыря. Затем стол №
Больной показан несколько дней (3-4)постельный режим.
Выбор обезболивания. Показан интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или с нейролептаналгезией.
Рекомендовано премедикация: 1 таблетка диазепама и 1 таблетка Димедрола за час до операции.
Больной показана холецистэктомия, по причине желчнокаменной болезни (беспокоящие боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту)
Дифференциальный диагноз
С язвенной болезнью желудка:
При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 - 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи.
Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке - точке проекции желчного пузыря.
Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни - нормальная.
У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка.
желчнокаменный болезнь диагноз
Список литературы

1.Методическое руководство “Схема истории болезни” Кузнецова А.В, Березненко Е.А.
2.