История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Осложнение: Трофическая гнойно-некротическая язва задней поверхности левой голени. Критическая ишемия левой стопы.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Преходящая желудочковая экстрасистола. Полная блокада ЛНПГ. НК 2А (ФК4).
Гипертоническая болезнь 3 стадия, 2 степень, по ВОЗ, риск ССО 4.

Дата добавления на сайт: 02 марта 2024

Скачать работу 'Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей':

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.Ф.И. О.:
. Пол: мужской.
. Возраст 65 лет.
. Дата рождения: 24.03.1947 год.
. Постоянное место жительства: Россия г. Москва.
. Профессия: Директор оркестра МГАДМТ им.Н.И. Сац
. Дата поступления: 15.02.2012 год
. Дата курации: 15.02.2012 год
2. ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на боли, похолодание, чувство онемения в стопах, наличие болезненной язвы в области задней поверхности левой голени, общую слабость.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).
Со слов больного известно, что длительное время (с конца 90-х годов) страдает облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. В 2005 году находился на лечении в 13 ГКБ по поводу облитерирующего атеросклероза, трофической язвы левой голени. На фоне проведенного курса язвенный дефект закрылся. С ноября 2011 г. Появились боли в стопах, вновь открылся язвенный дефект в области задней поверхности левой голени, по поводу чего находился на стационарном лечении в 3 х/о ГКБ №13 в январе 2012 года. В настоящее время в связи с нарастанием болевого синдрома, появлением отека левой голени обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в 3 х/о с целью оперативного лечения.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Социальный анамнез: Рос и развивался в соответствии с возрастом
Вредные привычки: нет
Семейный (наследственный) анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: постоянная форма фибрилляции предсердий, нефроангиосклероз, сахарный диабет 2 типа.
Эпидемиологический анамнез: детские инфекционные заболевания. Грипп. ОРВИ. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает.
Хирургический анамнез: не оперирован.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Прием медикаментов: нет
Лекарственная непереносимость:
Препарат Реакция
Лидокаин шок
Феназепам Отек Квинке
Повязка бранолинд Отек Квинке
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
1) Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное. Ориентирован в пространстве и времени. Критичен. Адекватен.
Телосложение: гиперстенический тип
Рост: 187 см.
Масса тела: 68 кг
ИМТ: 19.4 (небольшой недостаток веса)
Осанка: прямая
Походка: медленная
Температура тела: 36,2
Выражение лица: спокойное
Кожные покровы: кожные покровы обычной окраски, бледно-розового цвета. Видимые слизистые обычной окраски.
Оволосенение по мужскому типу. Форма ногтей обычная, их исчерченности нет. Ногтевые пластинки розовые. Волосяной покров на нижних конечностях не выражен.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно
Лимфатические узлы: регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Питание повышенное.
Кости, мышцы: костно-мышечная система без отклонений, болезненность мышц не наблюдается, степень развития мышц удовлетворительная, тонус симметричен
Суставы: не изменены
2) Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания больной не предъявляет.
Осмотр: нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное. Отделений из носа и носовых кровотечений нет. Гортань без деформаций и припухлостей, голос громкий, чистый. Грудная клетка гиперстенической формы, лопаты и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Искривление позвоночника нет. Дыхание везикулярное с жестким отеком. Хрипов нет. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Частота дыхания 16 движ/мин.
При пальпации: болезненных участков нет, эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое и симметричное с обеих сторон.
При перкуссии: при сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук. Хрипов нет.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких Справа: Слева:
Высота стояния верхушек спереди На 4 см выше ключицы На 4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренинга 6 см 6 см
Нижняя граница легких: По окологрудинной линии 6 ребро 6 ребро
По передней подмышечной линии 6 ребро 6 ребро
По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
По лопаточной линии Остистый отросток 10 грудного позвонка Остистый отросток 10 грудного позвонка
По околопозвоночной линии Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии справа и слева-7 см.
При аускультации: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов и хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон на симметричных участках.
3) Система органов кровообращения
Жалобы: на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие преимущественно в левую сторону. Боли неинтенсивные, постоянные усиливаются при физической нагрузке и эмоциональном напряжению Купируются приемом нитроглицерина. Беспокоит одышка.
Осмотр: Патологических изменений яремных вен не выявлено, пульс на обеих сонных артериях слабого наполнения, прослеживается дефицит пульса. Выпячиваний в области сердца не выявлено, патологической пульсации не наблюдается.
При пальпации: верхушечный толчок не пальпируется, эпигастральной пульсации не выявлено.
При перкуссии: Границы сердца расширены влево +2 см (левая граница сердца располагается на уровне 4го межреберья по передней подмышечной линии)
При аускультации: Пульс аритмичный. АД 130/90 мм рт. ЧСС 72 уд. /мин. Пульс 68 уд. /мин
В 1й точке аускультации имеется ослабление I тона.
Во 2й точке аускультации акцент II тона на легочной артерии.
В 3й точке аускультации акцент II тона на легочной артерии.
В 4й точке аускультации ослабление I тона. Шумов не выявлено.
В 5й точке аускультации ослабление I тона. Шумов не выявлено.
При исследовании сосудов: пульсация на a. femoralis dex. - ослаблена, на a. poplitea dex. - резко ослаблена, на a. tibialis dex. - почти не определяется, на a. dorsalis pedis dex. - не определяется. Пульсация на a. femoralis sin. - резко ослаблена, на a. poplitea dex., a. tibialis dex., a. dorsalis pedis dex. - резко ослаблена. Шейные вены не набухшие, как положительной так и отрицательной пульсации не наблюдается. Вены брюшной стенки не расширены. Поверхностные вены нижних конечностей варикозно расширены, относительно безболезненны.
4) Желудочно-кишечный тракт.
Жалоб со стороны органов пищеварения больной не предъявляет. Аппетит сохранен, стул регулярный - 1 раз в сутки, безболезненный, оформленный, коричневого цвета; признаков желудочного, пищеводного, кишечного, геморроидального кровотечения не выявлено.
Осмотр: полость рта: язык розовый влажный, сосочковый слой развит хорошо, чистый. Трещины и язвы отсутствуют. Состояние зубов нормальное. Десны, мягкое и твердое небо розовые; геморрагии, изъязвления отсутствуют. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтики, венозных коллатералей не обнаружено.
При перкуссии: кишечный тимпанит по всей поверхности брюшной стенки. Наличие в брюшной полости свободной или осумкованной жидкости не обнаружено.
При пальпации: поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный во всех отделах. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи, бедренных, паховых грыж нет. симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Поверхностных расположенных опухолевидных образований не обнаружено.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка-определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, не урчащий, редкоперистальтирующий; слепая кишка-пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, в виде мягко-эластического образования, диаметром в 2 см, безболезненно, с ровной поверхностью, смещается при пальпации; поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного при пальпации, безболезненного, не урчащего; восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются; большая кривизна желудка (нижняя граница желудка) - определяется по обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка, пальпируется в виде валика на протяжении 10 см; привратник - определяется в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии и горизонтальной линией проведенной на 3 см выше пупка. Пальпируется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1 см, то появляется, то исчезает при пальпации. Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободной жидкости в брюшной полости нет.
При аускультации: перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Жалоб на болезненность в области печени и желчного пузыря больной не предъявляет.
Осмотр: выпячивания в области правого подреберья о ограничения в этой области в дыхании нет.
При перкуссии: границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени: по средино-ключичной линии, верхний край абсолютной тупости сердца на уровне 6-ого ребра, снизу на уровне реберной дуги: по средино-ключичной линии снизу, нижняя граница абсолютной тупости печени определяется в точке разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени по левой реберной дуге определяется на уровне парастернальной линии, размеры по правой срединно-ключичной линии 9см; по передней срединной линии 8см; по левой реберной дуге 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.
При пальпации: нижний край печени прощупывается на 2 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, край печени острый, ровный, мягкий, легко подворачивается, безболезненный, эластичный, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Георгиевского, Лепене отрицательны.
При аускультации: шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Жалоб на болезненность в области селезенки больной не предъявляет.
Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья не обнаружено, ограничения этой области в дыхании нет.
При перкуссии: продольный размер селезенки 7 см, поперечный размер-5 см.
При пальпации: селезенка не пальпируется.
Жалобы: болей в верхних отделах живота (в области поджелудочной железы), в том числе опоясывающего характера нет. Тошноты, рвоты, увеличенного газообразования, поносов, запоров нет.
При пальпации: не пальпируется.
5) Система органов мочеотделения.
Осмотр: в поясничной область: покраснение кожи, припухлость, отечность, сглаживание контуров поясничной области отсутствует. В надлобковой области ограниченного выбухания не наблюдается.
При перкуссии: в поясничной области симптом поколачивания справа и слева отрицательные.
При пальпации: почки не пальпируются. Мочевой пузырь: наполненный мочевой пузырь прощупывается над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, безболезненно. При пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) болезненности не выявлено. Верхняя граница мочевого пузыря при его наполнении определяется на 2 см ниже пупка.
6) STATUS LOCALIS (местное состояние)
Кожные покровы обеих голеней багрового цвета, каких-либо высыпаний не обнаружено. На задней поверхности левой голени, на границе нижней и средней трети имеется язвенный дефект размером 6х8х0.5 см с подрытыми краями, вокруг раны гиперемия до 10х10 см, в дне раны налет фибрина, умеренное количество гнойного отделяемого, вялые грануляции. Также имеется участок некроза сухожилия размером 2х1 см. На обеих голенях, а также нижней трети бедра отмечается сухость и шелушение кожных покровов. При пальпации болезненность локализуется в области язвенного дефекта - на остальных участках конечность безболезненная. Движение обеих конечностей ограничено, ввиду резко выраженных отеков и сопутствующих болевых ощущений.
6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови (16.02.2012 10.46)
Показатели 16.02.12 Норма
Гемоглобин г/л 143,00 г/л (130,00-160,00)
Эритроциты 5,19 10е12/л (4,00-5,00)
Лейкоциты 6,04 10е9/л (4,50-9,00)
Нейтрофилы % 61,60 % (48,00-78,00)
Лимфоциты % 19,20 % (19,00-46,00)
Моноциты % 10,90 % (3,00-11,00)
Тромбоциты 189,00 10е9/л (0,15-0,40)
СОЭ мм/час 25,00 мм/час (2,00-10,00)
Клинический анализ крови (27.02.2012 12.29)
Показатели 27.02.2012 Норма
Гемоглобин г/л 145,00 г/л (130,00-160,00)
Эритроциты 5,23 10е12/л (4,00-5,00)
Лейкоциты 6,24 10е9/л (4,50-9,00)
Нейтрофилы % 61,60 % (48,00-78,00)
Лимфоциты % 15,90 % (19,00-46,00)
Моноциты % 13,90 % (3,00-11,00)
Тромбоциты 189,00 10е9/л (150,00-380,00)
СОЭ мм/час 25,00 мм/ч (2,00-10,00)
Биохимический анализ крови (27.02.2012 13.37)
Общ. белок 67,00 г/л 66,00
Мочевина сыв. 15,40 мм/л 21, 20
креатинин 152,90 мкМ/л 151,00
Глюкоза сыв. Билирубин общ. 23,50 мкМ/л 40,50
АСТ 22,10 ед/л 33,00
АЛТ 26,00 ед/л 33,00
Железо сыв. Общий анализ мочи (16.02.2012 12.27)
Цвет Соломенно-желтый
Прозрачность Прозрачная
Белок г/л Не обнаружено
Относительная плотность Глюкоза Не обнаружено
Лейкоциты Не обнаружено
Эпителий Единичные
Эритроциты Соли RW, ВИЧ, HCV, HBS - отрицательны.
ЭКГ - Отклонение ЭОС влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями миокарда.
Консультация эндокринолога: Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Осложнение: Трофическая гнойно-некротическая язва задней поверхности левой голени. Критическая ишемия левой стопы.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Преходящая желудочковая экстрасистола. Полная блокада ЛНПГ. НК 2А (ФК4).
Гипертоническая болезнь 3 стадия, 2 степень, по ВОЗ, риск ССО 4.
атеросклероз облитерирующий конечность нижняя
Нефроангиосклероз. Консервативная стадия хронической почечной недостаточности (азотемия) ХПН 1.
Диагноз поставлен на основании:
жалоб: на усиление постоянных ноющих болей в нижних конечностях в области трофических язв, на увеличение отека, особенно в области голеней и стоп.
анамнеза: со слов больного известно, что он ранее отмечал появление трофических язв на задней поверхности голени, которые не эпителизировались самостоятельно. По этому поводу ранее находился на стационарном лечении в ГКБ №13. В результате производимой консервативной и местной терапии, был выписан с временным положительным эффектом.
данных осмотра и физикальных методов исследования: на задней поверхности левой голени, на границе нижней и средней трети имеется язвенный дефект размером 6х8х0.5 см, в дне некрозы и гнойное отделяемое. Границы четкие, на одном уровне с неизмененной кожей, контур неровный.
8. ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ведущим звеном в патогенезе трофических язв различной этиологии является резкое снижение кровотока в системе микроциркуляции , приводящее к прогрессирующей ишемии, некробиозу и некрозу тканей. При облитерирующих поражениях артерий конечностей расстройства микроциркуляции вызваны уменьшением притока артериальной крови, шунтированием по артериоловенулярным анастомозам, запустеванием микроциркуляторного русла. В основе нарушения трофики при сахарном диабете и диффузных заболеваниях соединительной ткани лежат васкулиты. Изменения и системе микроциркуляции приводят к нарушению окислительно-восстановительных и обменных процессов в тканях с преобладанием анаэробных и катаболических процессов. Внедрение микробов в некротические ткани вызывает развитие воспалительных процессов и аллергических реакций.
9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС)
2. Компьютерная томография сосудов нижних конечностей
. Транскутанное измерение напряжения кислорода
10. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1.Соблюдение преимущественно постельного режима с ограничением пребывания в вертикальном положении.
2.Соблюдение диеты с ограничением потребления поваренной соли, животных жиров и углеводов (стол№9)
.Для непрерывного очищения раны - ношение суперадсорбирующей повязки Hartman Tenderwet 24 active (менять 1 раз в сутки)
.Системная антибактериальная терапия:
Антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового ряда (III поколение):
Цефоперазон + Сульбактам 4г /сутки с интервалом 12 часов (2г\ 2 раза в сутки)
Медикаментозное лечение:
.Антигистаминные препараты:
Супрастин по 1 таблетке 3 р\день
.Дезагреганты:
Пентоксифиллин 2% - 5,0 + NaCl 0,9% - 200,0 внутривенно
Никотиновая кислота 1,0 - внутримышечно
.Неспецифические противовоспалительные средства:
Диклофенак 3,0
. Актовегин 2 драже 3 р\сутки (усиливает трофику и стимулирует процесс регенерации)

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Скачать работу 'Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей':

Похожие материалы: