История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3

История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3

Диагноз клинический:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Дата добавления на сайт: 07 апреля 2024

Скачать работу 'Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3':

SECTION \* ROMAN \* MERGEFORMAT I AUTONUM\*roman SEQ\* ROMAN \* MERGEFORMAT . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: __________
Пол: Мужской
Возраст: 62 (20.01.1938г.)
Дата поступления 03.04.2000 10ч. 15мин.
Место жительства: ______________.
Место работы: К.Б. «Сонез», зам руководителя.
Кем направлен: Поликлиника 143 в плановом порядке.
Диагноз направившего учреждения: Облитерирующий атеросклероз.
Диагноз клинический: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Сопутствующие заболевания: ИБС стенокардия напряжения III-IV Ф.К.
Умеренная артериальная гипертензия.
II. ЖАЛОБЫ
Больной предъявляет жалобы на онемение, похолодание стопы на правой нижней конечности; чувство ноющей боли в правой стопе.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больным в течение семи лет, когда впервые был поставлен диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В 1998 году, больной перенес бедренно-подколенное шунтирование на правой нижней конечности. Ухудшение состояния около двух месяцев назад, когда стали появляться выше перечисленные жалобы. Госпитализирован в I ГКБ для планового оперативного лечения.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Рос и развивался нормально.
Год рождения: 1938 г.
Место рождения: г. Москва
Образование: высшее.
Вредности и трудовой анамнез: Наличие производственных вредностей - отрицает. В 1999 г. на б/л не находился.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. В 1996 г. – инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь.
Травмы: отрицает.
Проведенные операции: 1998 г. – Бедренно – подколенное шунтирование на правой нижней конечности. Переливания крови отрицает.
Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: Наличие аллергических реакций отрицает.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENTS)
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Температура тела: 36.4°С.
Телосложение: нормостеническое.
Кожные покровы: нормальной окраски.
Влажность кожи: нормальная.
Тургор: сохранен.
Видимые слизистые: обычной окраски.
Состояние питания: нормальное.
Пастозность, отеки: нет.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Грудные железы: без особенностей.

Система органов дыхания
Дыхание через нос: свободное, ритмичное.
Число дыханий: 16 в минуту.
Обе половины участвуют в акте дыхания: равномерно.
Перкуторный звук над лёгочными полями: легочный.
Аускультативно: дыхание - везикулярное.
Хрипы: нет
Система органов кровообращения
Тоны сердца: приглушены.
Характеристика шумов: нет.
Пульс: 80 уд. в минуту, ритм - правильный, дефицит пульса – нет; наполнение - полный; напряжение – твердый; величина – большой.
АД = 140/80 мм рт.ст.
Система органов пищеварения
Аппетит: сохранен.
Язык: чистый, влажный.
Зубы: санированы.
Зев: чистый, миндалины не увеличены, налета нет.
Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное.
Живот: нормальной формы.
Перистальтика: выслушивается, не усилина.
Пальпация: мягкий, безболезненный.
Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Курвуазье - отрицательный.
Печень, желчный пузырь, селезенка
Печень: не пальпируется, безболезненная.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный, симптом Ортнера – отрицательный.
Селезенка: не пальпируется.
Стул: в норме
Мочеполовая система
Область почек при пальпации безболезненная.
Болезненность по ходу мочеточников - нет.
Почки и мочевой пузырь: не пальпируются.
Перкуторно: мочевой пузырь не выходит за край лонного сочленения.
Симптом Пастернацкого (слева, справа) - отрицательный.
Мочеиспускание: свободное, не учащенное, безболезненное.
Нервно – психическая система
Сознание: ясное, ориентирован в месте и времени.
Патологические симптомы со стороны ЦНС и ПНС: нет.
VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)
Левая нижняя конечность: Обычной формы, не отечная, теплая на ощупь, кожные покровы обычной окраски. Чувствительность и движения в полном объеме.
Артериальная пульсация определяется на бедренной и подколенной артериях, дистальнее (на стопе) не определяется.Правая нижняя конечность: Обычной формы, не отечная, теплая на ощупь, кожные покровы обычной окраски. Чувствительность и движения в полном объеме.
Артериальная пульсация на бедренной и подколенной артериях: не определяется.
VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ:
ИБС, стенокардия напряжения III-IV Ф.К. Умеренная артериальная гипертензия.
Исследование крови:
Группа крови:А (II)
Резус:положительный
Анализ крови:

Гемоглобин: 155,0
Эритроциты: 5,1
Лейкоциты: 4,8
Тромбоциты: 230,0
СОЭ: 4
Лимфоциты: 22,0
Моноциты: 10
Нейтрофилы
П/я: 1
С/я: 66
Эозинофилы: 1
Б\Х:
Общ белок: 7,1
Мочевина: 28,0
Креатинин:1,0
Глюкоза: 96
Билирубин:
общий:0,7
конъюгированный:0,2
неконъюгированный: 0,5
Коагулограмма (ACL – 2000):
РКФМ:3,0
Протромбиновое время:23,4
АПК:87
МНО:1,14
Фибриноген ПВ:350
АЧТВ:20,4
Тромбиновое время:16,3
Фибриноген “B”:положительный
Иммуноферментный анализ:
ВИЧ-1/ВИЧ-2:не обнаружено
Аг вируса гепатита “В”:не обнаружено
Ат к вирусу гепатита “С”:не обнаружено
Реакция Вассермана: отрицательная
Анализ мочи:
Цвет:светло - желтый
Прозрачность:полная.
Отн. плт. :1018
Реакция:кислая
Белок:нет
Глюкоза:нет
Эпителий
плоский:единичные клетки.
Лейкоциты:в норме
Ультразвуковое ангиосканирование:
Заключение: Облитерирующий атеросклероз.
Справа: Акклюзия поверхностной бедренной, подколенной артерии, артерий голени, бедренно – подколенного шунта.
Слева: Стенозы поверхностной бедренной артерии, акклюзия ППБА.
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на онемение, похолодание стопы на правой нижней конечности, чувство ноющей боли в правой стопе, боли в области бедренной и икроножной мышц.
Данных анамнеза: Считает себя больным в течение семи лет, когда впервые был поставлен диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В 1998 году, больной перенес бедренно-подколенное шунтирование на правой нижней конечности. Ухудшение состояния около двух месяцев назад, когда стали появляться выше перечисленные жалобы.
клиники: Артериальная пульсация на бедренной и подколенной артериях, не определяется.
Данных лабораторных и инструментальных исследований: ультразвуковое ангиосканирование, коагулограмма (ACL – 2000), исследование крови, итд.
Можно поставить диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, и выявленной на ЭКГ: ИБС стенокардия напряжения III-IV Ф.К. Умеренная артериальная гипертензия.
IIX. ДНЕВНИК
04.04.2000 г.
Состояние удовлетворительное.
Жалоб новых нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
АД 140/80 ЧСС 80 в мин. ЧДД 80 в мин. t 36,6 °СНазначения:
Диета 15
Режим палатный
1) Аспирин ¼ т. – 1раз.
2) Ксантината ник-та – 4,0 на физ. р-ре в/в.
3) Аганурин – 1т. 3раза.
4) Каптаприл – 12,5 3р/д.
05.04.2000 г.
Состояние удовлетворительное.
Жалоб новых нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
St. Localis – прежний.
АД 140/80 ЧСС 76 в мин. ЧДД 76 в мин. t 36,6 °СНазначения:
Диета 15
Режим палатный
1) Аспирин ¼ т. – 1раз.
2) Ксантината ник-та – 4,0 на физ. р-ре в/в.
3) Аганурин – 1т. 3раза.
4) Каптаприл – 12,5 3р/д.
XI. ЛЕЧЕНИЕ
Режим: палатный
Диета 15
1) Аспирин ¼ т. – 1раз.
2) Ксантината ник-та – 4,0 на физ. р-ре в/в.
3) Аганурин – 1т. 3раза.
4) Каптаприл – 12,5 3р/д.

Учебные метериалы

Прочие разделы