История болезни: Облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности

Окончательный диагноз:
Основной - Облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности;
Сопутствующие заболевания – Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

Дата добавления на сайт: 04 мая 2024


Скачать работу 'Облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности':


1) Паспортная часть: x, 56 лет, инвалид 2 группы, место проживания: x, женат, группа крови 1я резус +, поступил 17 января самостоятельно. Диагноз: основной – облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Вид операции: ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Обезболивание: смешанный наркоз.
2) Жалобы: на общую слабость, на интенсивную боль в правой нижней конечности в покое, похолодание, ощущение покалывания в правой нижней конечности, на наличие трофической язвы на тыльной поверхности правой стопы.
3) Анамнез болезни: Болеет сахарным диабетом 16 лет, проходит инсулинотерапию нерегулярно. Наблюдается у терапевта по поводу сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ИБС, атеросклеротического кардиосклероза. 5.01.95 направлен поликлиникой ЗИМ по поводу диабетической ангиопатии нижних конечностей, трофической язвы левой стопы. Несмотря на проводимую терапию процесс ишемии нарастал, принял характер гангрены стопы, 2.02.05 выполнена ампутация левой нижней конечности по Каллендеру. Течение раннего послеоперационного периода тяжелое, на фоне гнойно-некротического фасциита, абсцесса бедра (25.03.95 вскрытие абсцесса). Получал антибактериальную и инфузионную терапию. После проведенного лечения наступило улучшение. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Выписан 15.06.95 года на вторую группу инвалидности. С 15.06.95 по 15.06.02 в клинике не наблюдался. С 15 июля по 4 августа 2002 находился на стационарном лечении по поводу облитерирующего атеросклероза и диабетической ангиопатии нижних конечностей, ишемии 4 степени, трофической язвы правой стопы. Получал консервативную терапию, физиотерапевтическое лечение. Несмотря на проводимое лечение ишемические боли сохранились, трофическая язва не заживала. В январе 2003 госпитализирован в клинику с вышеуказанными жалобами. Несмотря на проводимую терапию боли нарастали, процесс принял характер гангрены стопы. 10 января больному ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время продолжается консервативное лечение.
4) Анамнез жизни: Родился от первой беременности, первых родов, в детстве рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу и ПТУ, учился нормально. Отслужил 2 года в армии. Работал на заводе им.Малышева фрезеровщиком. Живет с женой и 2 детьми в изолированной квартире. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Питается дома. Физкультурой и спортом не занимается. В настоящее время не работает, находится на инвалидности. Перенесенные заболевания: Болеет ОРВИ 1 раз в год. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы, операции: В 1980 году – аппендэктомия. Эпидемиологический анамнез: Контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался. Привычные интоксикации: Курит с 20 лет (1 пачку в день), периодически употребляет алкоголь. У тети по отцовской линии сахарный диабет, у родного брата хроническая почечная недостаточность, отец умер в 1990 году от рака пищевода. Перенес переливание крови во время ампутации правой нижней конечности (500 мл, без осложнений). Реакций на введение вакцин не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
5) Объективный статус:
ОБЩИЙ ОСМОТР: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное (лежа на спине). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Астеник, так как туловище относительно длинное, грудной отдел преобладает над брюшным, грудная клетка длинная, эпигастральный угол острый. Питание больного достаточное так как толщина кожной складки у лопаток 1 см., около пупка 2,5 см. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен, так как кожная складка, взятая 2-мя пальцами на внутренней поверхности предплечья, расправляется сразу, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка конъюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет, имеется незначительное поседение волос (возрастное). Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.
ПЕРКУССИЯ: Граница относительной тупости сердца определяется:
Правая по правому краю грудины в IV межреберье, (образована правым предсердием)
Верхняя в III межреберье(левым предсердием).
Левая Левая среднеключичная линия в V межреберье(образована левым желудочком).
Граница абсолютной тупости сердца определяется:
Правая по левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием) Верхняя в IV межреберье( левым предсердием).
Левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. (образована левым желудочком).
Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:
Правый 1, 2 межреберье 2,5 см
3 межреберье 3 см;
4 межреберье 3,5 см от срединной линии вправо.
Левый 1, 2 межреберье3 см;
3 межреберье5 см;
4 межреберье 8 см;
5 межреберье10 см от срединной линии влево.
Конфигурация сердца нормальная:
Поперечник сердца 15см,
Длинник сердца 16,5 см,
Высота сердца 9 см,
Ширина сердца 12 см,
Ширина сосудистого пучка 5,5 см.
При аускультации тоны сердца громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте (2-я и 5-я точки аускультации). Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют. Височные и лучевые артерии при пальпации извитые (симптом червячка), жесткие, неравномерные (чередование уплотнений и более мягких участков), имеется значительное пульсовое смещение этих артерий. Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 93 уд/мин, наполнение и напряжение ослаблено. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 130 / 90 (АД измеряли танометром по слуховому методу Короткова-Яновского). При исследовании пульсации магистральных сосудов нижней конечности не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea. На a. femoralis справа пульсация сохранена.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Обоняние не изменено Грудная клетка астеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный. Тип дыхания - брюшной. Дыхание правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия – 4 см. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет. При сравнительной перкуссии над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:
Нижняя граница легких: Правое легкое: Левое легкое:
Lin. parasternalisVI межреберьеLin. clavicularisVII межреберьеLin. axillaris ant. VIII ребро VIII ребро
Lin. axillaris med. IX ребро IX ребро
Lin. axillaris post. X ребро X ребро
Lin. scapularisXI ребро XI ребро
Lin. paravertebralisостистый отросток XI vert. ThorОстистый отросток XI vert. thor.
Подвижность нижнего края легких (см):
Правое легкое: Левое легкое:
Вдох Выдох итого вдох Выдох Итого
Lin. clavicularisVIII межреберьеVI межреберье4 см Lin. axillaris med.
Нижний край X ребра VII межреберье5 см X ребро VII межреберье4,5 см
Lin. scapularisXI межреберьеX межреберье3 cмXII ребро X ребро 4 см
Высота стояния верхушек легких:
Правое легкое спереди 4,5 см выше ключицы
Сзади proc. stiloideus VII vert. cerv.
Левое легкое спереди 4 см выше ключицы
Сзади proc. Stiloideus VII vert. cerv.
Ширина полей Кренига:
Справа 7 см
слева 7,5 см
При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Кариеса нет, полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видна пульсация брюшной аорты. При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения свободной жидкости в брюшной полости) отрицательный.
Глубокая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско: 1.Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.
2.Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.
3.Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.
4.Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации.
Большая кривизна желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.
Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ: Осмотр области заднепроходного отверстия: кожа вокруг заднепроходного отверстия сухая, чистая. Покраснения, отеков, мацерации нет. Наружных геморроидальных узлов нет. Трещины, кондиломы, свищевые ходы отсутствуют. Патологических выделений нет. Пальцевое исследование области прямой кишки: тонус сфинктера достаточный, Складчатость слизистой оболчки сохранена, ампула свободная. внутренние геморроидальные узлы отсутствуют. Инфильтратов, опухолей нет.
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.
ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА: Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.
Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.
ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по -
правой окологрудинной, среднеключичной,
передней подмышечной линии среднеключичной, Нижний край по -
правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги,
по передней серединной линии на 6 см выше пупка.
Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см.
При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.
Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет. ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ:Длинник - 6 см; поперечник - 4 см.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1,5 см выше лобковой кости. Шумы над почечными артериями не выслушиваются. Яички правильной формы, не увеличенны, безболезнеы, однородной консистенции. При пальцевом ректальном исследовании определяется . предстательная железа округлой формы, эластической консистенции, безболезнена. Прощупывается 2 дольки и борозда.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Судорог нет. Походка несколько скованная, больной делает остановки при ходьбе. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет. Считает себя общительным человеком.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ: Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.
6) Локальный статус: Кожа правой голени и стопы цианотична, холодная. Имеется отек правой голени и стопы. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Чувствительность кожи отсутствует. Отсутствует оволосение голени и дистальной трети бедра. На тыльной поверхности правой стопы имеется трофическая язва овальной формы, размером 4 на 4,5 см, язва распространяется до мышечного слоя. Язва с неровными краями, покрыта струпом черного цвета. Кожа вокруг язвы темно-коричневого цвета. Движения пальцев ног отсутствуют, в голеностопном суставе резко ограничены вследствие отека.
7) Предварительный диагноз: основной - облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.
Данное заключение сделано на основании:
А) Жалоб больного: на общую слабость, на интенсивную боль в правой нижней конечности в покое, похолодание, ощущение покалывания в правой нижней конечности, на наличие трофической язвы на тыльной поверхности правой стопы.
Б) Анамнеза болезни: Болеет сахарным диабетом 16 лет, проходит инсулинотерапию нерегулярно. Наблюдается у терапевта по поводу сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ИБС, атеросклеротического кардиосклероза. 5.01.95 направлен поликлиникой ЗИМ по поводу диабетической ангиопатии нижних конечностей, трофической язвы левой стопы. Несмотря на проводимую терапию процесс ишемии нарастал, принял характер гангрены стопы, 2.02.05 выполнена ампутация левой нижней конечности по Каллендеру. Получал антибактериальную и инфузионную терапию. После проведенного лечения наступило улучшение. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Выписан 15.06.95 года на вторую группу инвалидности. С 15.06.95 по 15.06.02 в клинике не наблюдался. С 15 июля по 4 августа 2002 находился на стационарном лечении по поводу облитерирующего атеросклероза и диабетической ангиопатии нижних конечностей, ишемии 4 степени, трофической язвы правой стопы. Получал консервативную терапию, физиотерапевтическое лечение. Несмотря на проводимое лечение ишемические боли сохранились, трофическая язва не заживала. В январе 2003 госпитализирован в клинику с вышеуказанными жалобами. Несмотря на проводимую терапию боли нарастали, процесс принял характер гангрены стопы. 10 января больному ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время продолжается консервативное лечение.
В) Данных объективного исследования: Состояние средней тяжести, положение пассивное (лежа на спине). Частота сердечных сокращений 93 уд/мин, наполнение и напряжение пульса ослаблено. Локальный статус (Кожа правой голени и стопы цианотична, холодная. Имеется отек правой голени и стопы. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует....

Похожие материалы:

История болезни: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия IIIб, окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа IIIст, синдром Лериша, язвенно-некротические изменения 5-го пальца правой стопы

История болезни: Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени, подколенной артерии. Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента. Критическая ишемия левой нижней конечности

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (III стадия), окклюзия правой поверхностной бедренной артерии; состояние после бедренно-подколенного шунтирования

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. III стадия. Окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии

История болезни: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 3 ст. Окклюзия подвздошной артерии справа. ХАН 3. Некроз 5 пальца правой стопы. Трофические язвы правой голени