История болезни: Острый эрозивный эзофагит
Клинический диагноз: Острый эрозивный эзофагит.
Осложнение основного: Состоявшееся кровотечение (Forrest 3).
Сопутствующее: Острый эрозивный гастрит, ремиссия.
Дата добавления на сайт: 20 марта 2025
СГМУ
Кафедра общей, оперативной и госпитальной хирургии
Зав. Кафедрой: д.м.н. Макаров А.И.
Преподаватель: д.м.н. Макаров А.И.
Выписной эпикриз (Образец)
Пациент П., 56 лет
ИБ№ ###
Куратор: студент # курса # группы
##### факультета
###
Сроки курации: ###
Дата сдачи: ###
Больной П. 56 лет, находился с 27.03.2019 по 29.03.2019 в 2 хирургическом отделении АОКБ с « Основным диагнозом: Острый эрозивный эзофагит.
Осложнение основного: Состоявшееся кровотечение ( Forrest 3).
Сопутствующее: Острый эрозивный гастрит, ремиссия ».
Больной поступил в экстренном порядке, по направлению участкового терапевта ГБУЗ АО «Приморской центральной районной больницы» с предварительным диагнозом: «Язвенная болезнь желудка, осложнённая желудочно-кишечным кровотечением ? ».
27.03.19 г. больной впервые обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на рвоту с примесью крови и чёрный стул. Участковым врачом было принято решение о направлении данного больного по экстренным показаниям в АОКБ с предварительным диагнозом: «Язвенная болезнь желудка, осложнённая желудочно-кишечным кровотечением ? »
При поступлении: Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, «кожные покровы» «обычной» окраски. Подкожно-жировой слой «удовлетворителен». Пульс ритмичный, артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Напряжение отсутствует. Симптом Щёткина-Блюмберга нет. Симптом Ровзинга отрицательный. Симптом Кера отрицательный. Симптом Воскресенского отрицательный. Болезненность при поколачивании в поясничной области отсутствует. Шума «плеска» нет. Печеночная тупость сохранена. Притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика кишечника «обычная». Ректальное исследование: болезненности нет. Нависание передней стенки кишки нет. Цвет кала на перчатке чёрный.
Перианальная область не изменена, патологических образований в прямой кишке на высоте пальца не определяется.
В приёмном отделении выполнены срочные дополнительные исследования:
1. Общий анализ крови (от 27.03.2019): тромбоцитопения — 73*10 в 9/л.
2. Биохимический анализ крови (от 27.03.2019):
повышение АСТ (аспартатаминотрансфераза): 77.40 ед/л;
повышение АЛТ (аланинаминотрансфераза): 57.50 ед/л;
повышение мочевины крови: 17.00 ммоль/л; гипергликемия: 8.15 ммоль/л.
3. ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия) (от 27.03.2019): Заключение: Состоявшееся кровотечение. Эрозивный эзофагит. Эрозивный гастрит. (контрольный осмотр на 27.03.2019 при рецидиве кровотечения).
4. ЭКГ (электрокардиография) (от 27.03.2019): Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 87 в 1 минуту. АВ-проведение на верхней границы нормы. Дилатация правого предсердия. Признаки неполной блокады правой ножки пучка Гисса (синдром ранней реполяризаци желудочков).
Пациент госпитализирован по экстренным показаниям во второе хирургическое отделение в АОКБ с предварительным диагнозом: «Желудочно-кишечное кровотечение ? », «Синдром Меллори-Вейса ? ».
До начала курации в хирургическом отделении в АОКБ (27.03.2019) начато консервативное лечение. Анальгин по 2 мл*1 раз в день, в/м, курс 10 дней (обезболивающая терапия); Глюкоза 5%-500 мл, 1 флакон в день, в/в, курс 10 дней (инфузионная терапия); Дротаверина гидрохлорид 2%-2 мл , 1 раз в день, в/м, курс 10 дней (спазмолитическая терапия); Хлорид натрия 0,9%-1000 мл, 1 флакон в день, в/в (инфузионная терапия); Омез 40 мг, 1 флакон утром, в/в (противоязвенная терапия); Этамзилат-Эском 125 мг/2 мл, по 1 ампуле утром и вечером, в/м ( гемостатическая терапия).
На фоне выше указанного лечения больной отмечает улучшение общего самочувствия, уменьшение интенсивности болевого синдрома.
На момент курации (27.03.2019): пациент предъявлял жалобы на слабость, умеренной интенсивности боли в эпигастральной области, боли тянущего характера, без иррадиации.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание: ясное. Кожный покров: бледно-розовой окраски, умеренной влажности, без первичных патоморфологических элементов. Температура тела 36,7 C. Дыхание везикулярное. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 115/70 мм. рт.ст. на правой руке, АД 115/75 мм. рт.ст. на левой руке. Пульс 68 ударов в минуту. Язык розового цвета, влажный, без налета. Живот втянут, в акте дыхания участвует симметрично, не вздут, при пальпации незначительная болезненность в эпигастральной области. Напряжения передней брюшной стенки нет. Симптом Менделя, симптом Воскресенского, симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Грекова-Ортнера, симптом Мерфи, симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательные. Пальпация в точках Кера, Дежардена, Мейо-Робсона – безболезненна. Размеры печени по Курлову: 9*8*8 см. Селезенка не пальпируется. Акт дефекации самостоятельный, безболезненный, регулярный с периодичностью 1-2 раза в день, кашицеобразный, чёрного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Моча соломенно-желтого цвета.
На момент курации (28.03.2019) пациент предъявлял жалобы на рвоту со сгустками крови, усилении боли в эпигастральной области. В связи с этим была проведена операция.
За период курации была выполнена операция: ЭГДС+комбинированный гемостаз (инъекционный, аргоноплазменная коагуляция).
За период курации были выполнены дополнительные методы исследования:
1) ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия) (от 28.03.2019): Заключение: Язвенный дистальный эзофагит. Язвенный гастрит. Желудочно-кишечное кровотечение (Forrest 1А).
Клинический диагноз, установленный лечащим врачом: «Язвенный дистальный эзофагит». « Язвенный гастрит».
Продолжена консервативная терапия (выше указанного характера).
На момент окончания курации (29.03.2019). Жалоб пациент не предъявляет.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание: ясное. Кожный покров: бледно-розовой окраски, умеренной влажности, без первичных патоморфологических элементов. Дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту. Пальпация регионарных лимфатических узлов безболезненна. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 120/70 мм. рт.ст. на правой руке, АД 120/75 мм. рт.ст. на левой руке. Пульс 70 ударов в минуту. Язык розового цвета, влажный, без налета. Живот втянут, в акте дыхания участвует симметрично, не вздут, безболезненный. Напряжения передней брюшной стенки нет. Симптом Менделя, симптом Воскресенского, симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Грекова-Ортнера, симптом Мерфи, симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательные. Пальпация в точках Кера, Дежардена, Мейо-Робсона – безболезненна. Размеры печени по Курлову: 9*8*8 см. Селезенка не пальпируется. Акт дефекации самостоятельный, безболезненный, регулярный с периодичностью 1 раз в день, оформленный. Моче
испускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета.
Динамика состояния за период курации на фоне проводимого консервативного и оперативного лечения положительная, обусловленная купированием болевого синдрома и отсутствие клинического проявления заболевания.
Пациент выписан (29.03.2019) из второго хирургического отделения АОКБ с заключительным диагнозом, установленным лечащим врачом: «Острый эрозивный эзофагит ».
Рекомендовано:
1. Продолжить лечение у хирурга в поликлинике по месту жительства, явка 1.04.2019 г.;
2. Омепразол 40 мг, по 1 капсуле 2 раза в день, за 30 минут до еды;
3. Соблюдение диеты (частое дробное питание, исключить жаренное, жирное, копчённое);
4. При спазмах и болях Но-Шпа по 1 таблетке 2-3 раза в день;
5. Консультация кардиолога в поликлинике по месту жительства в связи с изменениями на ЭКГ;
6. Контроль артериального давления утром и вечером.
Прогноз:
1. Относительно жизни — благоприятный.
2. Относительно исхода заболевания — улучшение.
3. Относительно трудоспособности — временно не трудоспособен.
Дата: 05.04.2019 Подпись: