История болезни: Острый флегмонозный аппендицит 3 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Острый флегмонозный аппендицит 3

История болезни: Острый флегмонозный аппендицит 3

Заключительный клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Операция: Аппендэктомия 28.01.2009

Дата добавления на сайт: 19 апреля 2024

Скачать работу 'Острый флегмонозный аппендицит 3':

Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения:
Ф.И.О. больного ребенка.
Год рождения (возраст): (3 года).
Пол: мужской
Группа крови: 0 (I ) , резус-фактор (-) отрицательный.
Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: нет
Посещает детский сад №
Место жительства: г. ул. д. кв.
Сведения о родителях:
Мать:
Место работы:
Отец:
Место работы:
Дата поступления в клинику: 28.01.2009 19.00
Дата выписки: 4.02.2009
Проведено койко-дней: 7 дней
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Заключительный клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Операция: Аппендэктомия 28.01.2009 21.00-21.40
Жалобы при поступлении: боль в животе, тошнота.
Anamnesis morbi: со слов матери ребенок заболел в 13.00 часов 28.01.2009 находясь в детском саду, появились боли, тошнота, отмечался подъем температуры до 37,5. рвоты не было. Весь день ребенок был капризным, вялым. Воспитатель за медицинской помощью не обращалась, лекарственных препаратов ребенок в детском саду не получал. В больницу был доставлен в 19.00 с жалобами на боль в животе, тошноту. Был госпитализирован в хирургическое отделение УОДКБ.
Anamnesis vitae:
1. Антенатальный период развития:
Мальчик от второй беременности, первых родов. Экстрагенитальных заболеваний во время беременности у матери не было. Условия жизни, питание во время беременности расценивает как хорошие.
Течение беременности: токсикоз первой половины беременности.
Роды в 38 недель срочные, продолжительностью около 8 часов. Течение родов без осложнений. Акушерских вмешательств не проводилось. Окраска околоплодных вод нормальная, плацента без особенностей.
2. Период новорожденности.
Родился доношенным. Оценка по шкале Апгар 7-8. Масса ребенка при рождении 2500 г, рост 49 см. окружность головы 34 см. окружность грудной клетки 32 см.Закричал сразу, крик громкий, к груди приложен в первые сутки после рождения, сосал активно. Родовой травмы, сыпи, опрелостей не было, уродств нет. Физиологическая убыль массы новорожденного в родильном доме 200 г. Восстановление массы тела на восьмой день. Физиологической желтухи в роддоме не было. Остаток пупочного канатика отпал на 7 сутки, пупочная рана зажила ко 2-ой неделе. Срок пребывания в роддоме 6 суток, выписан домой. Масса при выписке 2300 г. БЦЖ в роддоме.
Грудное вскармливание до 1 года. Прибавка массы за первый месяц 600 г.- достаточная. Заболеваний на первом месяце жизни не было.
3. Грудной (младенческий) период
Физическое развитие:
При рождении 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 10 месяцев 12 месяцев
Масса, г
2500 2800 4400 6500 9050 9800
Длина, см
49 52 58 65.5 72 75
Окружность головы, см 34 35.5 38.5 43 45 46
Окружность груди, см 32 34 38 44 46 47
В настоящее время рост 100 см, масса 16кг, окружность головы 51 см., окружность грудной клетки 53 см.
Нервно-психическое развитие:
Развитие статических и моторных функций
-фиксация взора с 3 недель
-упирается на ножки с 2,5 мес.
-переворачивание с 5 мес.
-удерживание головы с 2,5 мес.
-сидит с 6 мес.
-ползает с 7 мес.
-стоит с 9 мес.
-ходит с 12 мес.
Психоэмоциональное развитие ребенка
-сосредоточение 1 мес.
-улыбка 1 мес.
-гуление 2 мес.
-взятие игрушки 4 мес.
-узнавать мать и близких 5 мес.
-речь 12 мес.
Заключение: развитие статических и моторных функций, психоэмоциональное развитие без патологических отклонений.
Вскармливание:
Грудное вскармливание до 1 года. Фруктовый сок с 3 мес. Фруктовое пюре с 3,5 месяцев, овощное пюре с 5 месяцев, молочная каша с 6 месяцев, кефир с 7 месяцев. В настоящее время питание соответствует возрасту.
Первые зубы прорезались в возрасте 6 месяцев, на 6 месяце 2 нижних средних резца, 8 месяц- 2 верхних средних резца, 9 месяц- 2 верхних боковых резца, 11 месяцев- 2 нижних боковых резца, к году-8 зубов.
Перенесенные заболевания на первом году жизни отрицает.
Особенности развития после первого года жизни.
Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту.
Посещает детский сад с 2 лет, адаптация происходила легко.
Особенности питания: перевод на общий стол - около 2 лет, аппетит сохранен, непереносимости пищи не отмечает.
Осмотры врача-педиатра и специалистов регулярные.
Перенесенные заболевания и операции отрицает.
Профилактические прививки проведены по принятой схеме.
Аллергию на медикаменты, бытовые и пищевые аллергены отрицает. Семейной отягощенности по аллергии нет.
Наследственность не отягощена

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез:
Семья полная. Семья проживает в отдельной квартире. Ребенок желанный, обстановка спокойная, доброжелательная, отношения между членами семьи хорошие. Материальное обеспечение удовлетворительное.
В окружении ребенка больных гепатитом, туберкулезом, сифилисом, герпесом нет, контакта с инфекционными больными за последние 2-3 недели не было.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(Status praesens)
Жалобы на день курации: на боль в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее.
Общий осмотр
Сознание ясное. Положение пациента активное. Выражение лица спокойное, доброжелателен, улыбается. Активен, играет. Сон спокойный, продолжительный. Аппетит снижен. Температура тела 37,5. стигм дисморфогенеза нет.
Оценка физического развития.
антропометрия: рост (длина) 100 см, масса 16 кг, окружность головы 51 см, окружность груди 53 смОценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.
Показатели Результаты измерений Дентальный интервал, коридор Оценка показателя
Рост (длина), см 100 4 коридор, 75 центиль Средняя величина
Масса, кг 16 4 коридор, 75 центиль Средняя величина
Окр. головы, см 51 4 коридор, 75 центиль Средняя величина
Окр. груди, см 53 4 коридор, 75 центиль Средняя величина
Индекс Эрисмана: 53-100/2=3
Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное.
Исследование органов и систем.
Кожа
Кожные покровы телесного цвета, чистые, без патологических высыпаний, при пальпации влажные, эластичные. Дермографизм белый.
Видимые слизистые оболочки и склеры.
Слизистые оболочки розового цвета, чистые, влажные, гладкие, без патологических элементов.
Склеры белые. Иктеричности, инъецированности сосудами не отмечается.
Придатки кожи
Волосы мягкие, густые, светло-русые, без патологических изменений.
Ногти бледно-розового цвета, обычной формы, патологических изменений нет.
Подкожно- жировой слой
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировых складок на животе – 1 см, на груди – 7 мм, под лопаткой – 1 см, на конечностях – 1 см, на лице – 5 мм. Тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.
Опорно-двигательный аппарат
Телосложение правильное, поза свободная, походка правильная, устойчивая в соответствии с возрастом. Объем движений полный. Осанка правильная. Визуально мышечный тонус удовлетворительный.
Костная система.
Голова.
Голова правильной формы, величина соответствует возрасту.
Глазные щели обычной формы и размера, подвижность глазных яблок нормальная. Зрачки одинакового размера, округлой формы. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Кохера, Грефе, Штельвага ) отрицательные. Носогубные складки симметричные. Ушные раковины обычной формы, симметричные. Соотношение лицевого и мозгового отделов черепа правильное.
Осмотр ротовой полости: прикус правильный, количество зубов-20 молочных зубов, кариозных зубов нет, цвет эмали -белый. Зубной возраст соответствует паспортному возрасту.
При пальпации кости черепа плотные, безболезненные.
При перкуссии кости черепа безболезненны, перкуторный звук симметричен.
Окружность головы-51 см.
Грудная клетка.
Форма коническая, над- и подключичные ямки выполнены. Ширина межреберных промежутков умеренная. Ход ребер имеет умеренно косое направление. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Соотношение переднее -заднего и бокового размеров правильное.
Костные структуры и межреберные промежутки симметричны. Деформации грудной клетки отсутствуют.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична и податлива. Целостность костей (ключицы, ребра, лопатки, грудина) сохранена. Патологические изменения отсутствуют.
Перкуссия по ключице, ребрам, грудине безболезненна.
Окружность грудной клетки 53 см.
Позвоночник
При осмотре: физиологические изгибы выражены умеренно. Плечи, углы лопаток и треугольники талии симметричны. Искривления позвоночника во фронтальной и саггитальной плоскостях отсутствуют.
Линия, проведенная по остистым отросткам позвонков прямая. Болезненность отсутствует. Западения или выпячивания остистых отростков отсутствуют.
Движения сохранены в полном объеме.
Конечности
Верхние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформации отсутствуют, положение свободное.
Нижние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформации отсутствуют, положение свободное.
Соотношения плеч, предплечий, кистей, бедер, голеней, стоп пропорциональны.
Свод стопы выражен.
При пальпации конечности безболезненны, патологических симптомов («браслетки», «нити жемчуга») нет. Целостность костей конечности сохранена.
Суставы конечностей
Осмотр симметричных суставов:
Форма правильная, величина одинаковая, объем не изменен. Кожа над суставами не изменена. Отечность мягких тканей, сглаженность контуров отсутствует.
При пальпации болезненность, отечность, местное повышение температуры не определяется.
Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Мышечная система.
Развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу. Развитие мышц одинаково на симметричных участках тела. Визуально мышечный тонус достаточный. При пальпации мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках тела. Мышечный тонус соответствует возрасту и полу. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу, достаточная.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Голос ребенка громкий. Слизистая оболочка зева, миндалин, задней стенки глотки розовая, чистая. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка правильной нормостенической формы, симметрична. Движения грудной клетки при дыхании симметричны, равномерны. Тип дыхания - грудной. Число дыхательных движений 25 в минуту. Ритм регулярный. Дыхание умеренной глубины. Соотношение вдоха и выдоха правильное.
Соотношение частоты пульса и дыхания правильное 1:4. участие в дыхании вспомогательной мускулатуры отсутствует. Одышки нет.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое. Кожно-подкожные складки на грудной клетке симметричны.
Измерение окружностей грудной клетки:
-при спокойном дыхании-53 см -на высоте глубокого вдоха-56 см -на высоте максимального выдоха-51 см -дыхательная экскурсия-5 см.
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии звук ясный легочный над всей областью легких.
Топографическая перкуссия.
Нижние границы
Топографические линии
Справа
Слева
Срединно-ключичная
VI ребро Передняя подмышечная
VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро IX ребро
Лопаточная
X ребро X ребро
Околопозвоночная
XI ребро XI ребро

Подвижность нижнего края легких.
Справа
Слева
Задняя подмышечная
5 см 5см.
Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.
Аускультация.
При аускультации над всей областью легких дыхание пуэрильное, умеренной звучности. Соотношение вдоха и выдоха правильное. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена. Патологические пульсации отсутствуют. Венозный рисунок выражен умеренно. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии ограниченный, положительный, умеренной силы, невысокий. Сердечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация, пульсация основания сердца не определяется
Измерение артериального давления методом Короткова.
АД на плечевых артериях 100/70 мм.рт.ст.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости
-Правая: кнутри от правой парастернальной линии на 0,5 см.
-Верхняя: второй межреберный промежуток.
-Левая: 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Поперечник относительной тупости: 9см.
Границы абсолютной сердечной тупости.
-Правая: левая парастернальная линия.
-Верхняя: третье ребро.
-Левая: на левой среднеключичной линии.
Поперечный размер: 4 см.
Перкуторные границы соответствуют возрастной норме.
Аускультация сердца
Число сердечных сокращений- 100 в минуту. Тоны сердца громкие, ритм правильный. В 1 и 4 точках первый тон выслушивается сильнее второго тоны ясные, ритмичные, раздвоения, расщепления и побочные шумы не выслушиваются.. Во 2 и 3 точке второй тон выслушивается сильнее первого, тоны ясные, ритмичные. В 3 точке над легочной артерией выслушивается систолический шум, не связанный с тонами, мало продолжительный, не иррадиирует, (физиологический шум: выслушивается у здоровых детей в здоровом сердце, обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы).
Исследование сосудов:
Исследование артерий: артерии (височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые и артерии тыла стопы) эластичные. Патологической пульсации не выявлено.
Артериальный пульс: пульс на обеих руках ритмичный,частота-100 уд. в мин., нормального наполнения и напряжения, синхронный, дефицита пульса нет.
Капиллярный пульс отсутствует.
Исследование вен: отсутствует видимая пульсация и набухание наружных яремных вен.
При аускультации артерий и вен, патологических шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения.
Диспепсических расстройств на момент курации нет.
Аппетит снижен.
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Язык бледно-розового цвета, влажный, умеренно обложен белым налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен.
Состояние зубов: количество-20 молочных зубов, кариеса и других дефектов нет.
Запаха изо рта нет.
Живот при осмотре стоя и лежа обычной величины, форма правильная округлая, отделы живота симметричны. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка- 52 см.
Перкуссия живота.
При перкуссии симптом Менделя отрицательный, характер перкуторного звука - кишечный тимпанит. Признаки асцита методами перкуссии и флюктуации не выявлены.
Пальпация живота.
При поверхностной ориентировачной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах больше справа, умеренное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины (Ситковского, Воскресенского, Ровзинга) положительные. Расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии живота, пупочного кольца, пахово-мошоночного кольца отсутствуют. Поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов нет. Глубокая медодическая пальпация по Образцову-Стражеско.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка безболезненная, поверхность гладкая, ширина 1-2 см., подвижная урчания нет. Эпигастральная и пилоро - дуоденальная области при пальпации безболезненны.
При аускультации живота шум перистальтики не изменен
Печень и желчевыделительная система.
При осмотре область правого подреберья без изменений.
Перкуссия границ абсолютной тупости печени по методу В.П. Образцова.
Топографические линии Границы печени
Правая парастернальная Правая срединно-ключичная Правая передняя подмышечная Передняя срединная По левой реберной дуге Пальпация живота в области проекции печени, в правом подреберье, в точке желчного пузыря и зоне Шоффара безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения печени (Ортнера, Керра, Мерфи, Мюсси, Боаса) отрицательные.
Глубокую пальпацию печени по методу Стражеско произвести не удалось из-за послеоперационной раны в правой подвздошной области.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Пальпация безболезненна в области ее проекции на брюшную стенку, а также в точках Мейо-Робсона и Де-Жардена.
Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей, количество испражнений 1-2 раза в сутки.
Осмотр ануса: патологических изменений не выявлено.
Органы кроветворения.
Кожа бледно-розового цвета. Слизистая полости рта влажная, розовой окраски, блестящая. Зев спокоен. Геморрагическая сыпь, асимметрия живота, нарушение функций опрно-двигательного аппарата отсутствуют.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые- размером 0,5 см., подвижные, не спаянные с окружающей клетчаткой, эластичные, безболезненные. Температура кожи в месте пальпируемых узлов нормальная, внешний вид кожи в месте пальпирования не изменен.
Заключение: патологии не выявлено.
Селезенка в положении на спине и на правом боку не пальпируется.
параметры Топографические границы Размер
Поперечник (по средней подмышечной линии) Верхний край на IX ребре
Нижний край на X I ребре 3 смДлинник ( по X или XI ребру) 4 см.
При пальпации грудных лимфатических узлов на уровне I I грудного позвонка определяется притупление звука (симптом Кораньи отрицательный), симптом Аркавина, Философова, Филатова отрицательный.
Мочевыделительная система.
Осмотр: кожа бледно-розового цвета, отеков и пастозности нет. Поясничная и надлобковая область без патологии. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу.
Пальпация: почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции мочевого пузыря безболезненна. Верхние и средние мочеточниковые, реберно-позвоночные, реберно-поясничные точки безболезненны.
Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря притупления перкуторного звука не выявлено. Перкуторные признаки асцита отсутствуют.
Диурез-800 мл, соответствует возрасту. Ночное мочевыделение отсутствует. Мочеиспускания свободные, нормальной частоты. Моча светло-желтая, прозрачная, без примесей и осадка.
Локальный статус: общее состояние средней степени тяжести. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах живота, больше справа, умеренный defans мышц передней брюшной стенки. По этой причине глубокая пальпация невозможна. Симптомы раздражения брюшины (Ситковского, Воскресенского, Ровзинга) положительные. Печень по правой среднеключичной линии. Желчный...

Учебные метериалы

Прочие разделы