История болезни: Острый флегмонозный аппендицит 2

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый флегмонозный аппендицит.
Осложнения основного заболевания: Тифлит, терминальный илеит.
Сопутствующие заболевания: Гастрит, последствия черепно-мозговой травмы.

Дата добавления на сайт: 22 марта 2024


Скачать работу 'Острый флегмонозный аппендицит 2':


Паспортные данные. Фамилия: xxxxxxxxxxxxxx Имя: xxxxxxxxxxxxx Отчество: xxxxxxxxxxxxx Возраст: 20 лет. День/Месяц/Год рождения: xx/04/1981 года Пол: мужской. Профессия: нет. Место работы: не работает. Семейное положение: не женат, детей нет. Домашний адрес: г. Великий Новгород, ул. xxxxxxxxxx, д. xx/x. Дата поступления в больницу: 08 марта 2001 г. Время поступления в больницу: 14 ч. 05 мин. Направлен на госпитализацию врачом скорой помощи. Доставлен по экстренным показаниям через 8 часов после начала заболевания. Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит. Клинический диагноз: Основное заболевание: острый флегмонозный аппендицит. Осложнения основного заболевания: тифлит, терминальный илеит. Сопутствующие заболевания: гастрит, последствия черепно-мозговой травмы. Жалобы больного при поступлении. Обратился с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около 6 часов утра 8 марта 2001 года. Заключение по жалобам. Режущие боли в животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать о патологии органов брюшной полости. Локализация болей в правой подвздошной области может быть следствием воспаления червеобразного отростка (?). То, что симптомы развились за небольшой срок, указывает на острое начало заболевания. Анамнез болезни (anamnesis morbi). Накануне заболевания занимался тяжелым физическим трудом (толкал машину). Со слов больного около 6 часов утра 8 марта появились сильные боли в животе режущего характера (сначала они были не локализованные, а потом локализовались в правой подвздошной области). Появилась тошнота и рвота пищей (с частотой примерно 4 раза в час). Принял 4 таблетки активированного угля. Симптомы не уменьшились. В 13 ч. 30 мин. была вызвана скорая помощь. Врач скорой помощи доставил пациента в больницу. Анамнез жизни. (anamnesis vitae). Аллергологический анамнез: лекарственной и другой аллергии нет. Эпидемиологический анамнез: Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Объективное исследование больного при поступлении. Status praesens objectivus. Оценка тяжести общего состояния больного. Состояние средней степени тяжести. Сознание сохранено. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, выслушивается в нижних отделах хорошо; хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту. АД 120/80 мм ртутного столба. Язык влажный. Живот не вздут, правая половина несколько отстает от левой при дыхании, напряжен, при пальпации болезненный. Местные изменения. (status localis). Ран, шрамов на передней брюшной стенке не обнаружено. Живот напряжен, при пальпации (особенно в правой подвздошной области) болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев) положительный. Симптом Ровзинга (собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области) положительный. Симптом Ситковского (появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку) положительный. Симптом Воскресенского положительный. Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки) положительный. Симптом Крымова отрицательный. Поясничный симптом отрицательный. Кашлевой симптом положительный. Симптом Пунина (болезненность при надавливании пальцем на область поперечного отростка II - III поясничного позвонка) отрицательный. Заключение по объективному исследованию. Исходя из осмотра больного, можно предположить наличие патологии со стороны органов брюшной полости, а также вовлечение в процесс брюшины. Об этом свидетельствуют положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области). Предварительный диагноз. На основании жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость; на основании анамнеза болезни, из которого следует, что накануне заболевания пациент занимался тяжелым физическим трудом (толкал машину), симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; прием активированного угля их не уменьшил; на основании данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области),- можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: острый аппендицит. Дифференциальный диагноз.С острым панкреатитом.
признак острый панкреатит острый аппендицит
заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе +++ -/+
злоупотребление алкоголем +++ -/+
характер и локализация боли чаще всего внезапная, резкая, порой очень сильная, в верхней половине живота, с иррадиацией в спину, в лопатку и за грудину. нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области
симптом Щеткина-Блюмберга -/+если есть, то локализуется в верхней половине живота ++++
анемия ++ -/+
протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия +++ -/+
повышение уровня ЛДГ, трансаминаз крови ++++ -
С острым холециститом.
признак острый холецистит острый аппендицит
заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе +++ -/+
характер и локализация боли возникают остро, внезапно, после обильной еды, локализуются в правом подреберье, "подложечной" области или распространяются на всю зону эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, лопатку, правую половину шеи нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области
симптом Захарьина (боль при поколачивании кончиками пальцев по области проекции желчного пузыря) +++ -/+
симптом Щеткина-Блюмберга -/+если есть, то локализуется в верхней половине живота ++++
симптом Кера (усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье) +++ -/+
симптом Мерфи (резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье) +++ -/+
симптом Ортнера (резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) +++ -/+
С острой кишечной непроходимостью.
признак острая кишечная непроходимость острый аппендицит
симптом Склярова (шум плеска в кишке при легком ее сотрясении) +++ -
наличие на Rg-грамме "чаш Клойберга" +++ -
симптом Валя (через брюшную стенку у субтильных пациентов можно увидеть перистальтику кишечника) +++ -
Симптом Кивуля (перкуторно тимпанит с металлическим оттенком) +++ -
С язвой желудка и 12-перстной кишки.
признак язвенная б-нь желудка и 12-п кишки острый аппендицит
характер и локализация боли возникают после приема пищи (язва желудка), ночные "голодные" боли нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области
исчезновение болей после рвоты, приема антацидов +++ -
изжога в анамнезе +++ +/-
рвота кровью, рвота кислым +++ -
План обследования.Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на глюкозу крови, реакция Вассермана, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи. Инструментальные исследования: измерение температуры тела в подмышечной области.Данные лабораторных и инструментальных исследований:Реакция Вассермана от 08.03.2001: отрицательная. Общий анализ крови от 08.03.2001:лейкоциты - 21,4 · 109 /лОбщий анализ мочи от 08.03.2001:кол-во 150,0 млцвет желтыймутнаяуд.вес 1,021реакция кислаябелок - нет лейкоциты - 1 - 2 в поле зренияэритроциты - нетцилиндры гиалиновые нетэпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения.t0C от 08.03.2001 14ч. 30 мин:36,80СЗаключение по данным лабораторного и инструментального исследования.Данные лабораторного исследования крови: лейкоцитоз (08.03.2001 лейкоциты - 21,4·109 /л) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.Предоперационный эпикриз.На операцию на 08 марта 2001 года подготовлен больной Беляков Евграф Вячеславович, 20 лет, с диагнозом острый аппендицит.Диагноз поставлен на основании:- жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;- данных анамнеза, из которого следует, что накануне заболевания пациент занимался тяжелым физическим трудом (толкал машину), симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени; прием активированного угля их не уменьшил; - данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области);- данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 21,4·109).Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено.Степень риска по классификации Московского общества анестезиологов и реаниматологов (1989 г.) III (значительная).Группа крови А (II),Rh (+) положительный.Согласие больного получено.Оперируют: хирург - Березкин И.Г.      ассистент - Ильин Г.М.      анестезиолог - Семенов Ю.В.Премедикация:14 часов 30 минутSolutionis Atropini sulfatis 0,1% - 0,5 подкожноSolutionis Dimedroli 1% - 1,0 подкожно.Протокол операции.Дата 08.03.2001 г. Начало 15.05 Конец 16.05.Операция: аппендэктомия, ревизия брюшной полости.Хирург - Березкин И.Г.Ассистент - Ильин Г.М. Операционная сестра - Иванова А.В. Анестезиолог - Семенов Ю.В.Вид обезболивания - комбинированный интубационный наркоз.Описание операции.Положение больного на спине.Доступ из разреза Волковича-Дьяконова. Произведен косой разрез длиной 10 см в правой подвздошной области (середина разреза проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком). Пересечены и перевязаны ветви a. epigastrica superficialis. Произведен разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами он был отслоен от подлежащих мышц и рассечен на всем протяжении кожного разреза. Далее, сомкнутыми браншами ножниц тупо были раздвинуты волокна косой и поперечных мышц, а также поперечная фасция. Края раны были разведены тупыми крючками. Далее была рассечена брюшина.Со стороны правого бокового канала была найдена слепая кишка, купол ее вместе с червеобразным отростком был выведен из операционной раны. Червеобразный отросток отечен, напряжен, слепая кишка в районе отростка плотная, терминальная часть подвздошной кишки гиперемирована.На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка был наложен кровоостанавливающий зажим, в брыжейку было введено 15 мл 0,25% раствора новокаина, после чего на нее был наложен кровоостанавливающий зажим и она была отсечена.Червеобразный отросток у основания был пережат кровоостанавливающим зажимом, перевязан кетгутом по основанию. Вокруг основания отростка был наложен серозно-мышечный кисетный шов. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, был наложен кровоостанавливающий зажим, затем между ним и лигатурой отросток был отсечен и направлен на гистологическое исследование.Культя отростка была смазана спиртовым раствором йода и погружена в ранее наложенный кисетный шов, после чего он был затянут. Кисетный шов был завязан двумя узлами, поверх него был наложен Z-образный шов. Брюшная полость была обследована на наличие выпота (в правой подвздошной области выпота нет). Брюшина была зашита непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану были наложены узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы - шелковые швы, далее были ушиты подкожная клетчатка и кожа. Наложена асептическая повязка.По окончании операции больной проснулся, в 16.25 он был переведен под наблюдение врача в хирургическое отделение. Окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, тифлит, терминальный илеит.Жалобы на момент осмотра. На момент осмотра жалуется на слабость.Жалобы со стороны нервной системы: утром, со слов больного, ощущал не сильные головные боли давящего характера, небольшое головокружение и шум в ушах. Данные симптомы отмечает на протяжении 15 лет каждое утро, после перенесенной черепно-мозговой травмы. На момент курации жалоб не предъявляет. Засыпает хорошо. Спит крепко. Настроение ровное, спокойное.Со стороны органов чувств жалоб не предъявляет. Снижения зрения и слуха, извращения вкуса не отмечает. Со стороны сердечно-сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациентка не отмечает.Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. Болей в грудной клетке, кашля, одышки не отмечает. Носовых и легочных кровотечений не отмечает.Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент осмотра жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не отмечает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не отмечает. Похудания не отмечает. Был жидкий стул после операции. Газы отходят.Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Примесей крови в моче нет. Болей в области поясницы не отмечает. Непроизвольного мочеиспускания не отмечает. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет. Болей в нижней части живота не отмечает.Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий.Со стороны опорно-двигательного аппарата жалоб не предъявляет. Болей в мышцах, костях и суставах не отмечает. Припухлостей и затруднения движения в суставах не отмечает.Заключение по жалобам.На момент курации больной жалоб не предъявляет, что может свидетельствовать о хорошем течении послеоперационного периода. Утром отмечал не сильные головные боли давящего характера, небольшое головокружение и шум в ушах. Данные симптомы появляются каждое утро на протяжении 15 лет, после перенесенной черепно-мозговой травмы (последствия черепно-мозговой травмы, нарушения циркуляции ликвора (?)).Анамнез жизни(anamnesis vitae.)Родился в 1981 году Новгороде. Возраст родителей больного при ее рождении: матери - 25 лет, отцу - 27 лет. Родился в срок. Был четвертым ребенком в семье (есть три старших сестры). Ходить и говорить начал вовремя. Со слов больного, рахитом не болел. Живет вмести с родителями и одной из сестер в частном доме (2 комнаты). Простудными заболеваниями в детстве болел редко.В 5 лет перенес черепно-мозговую травму (лечился у хирурга), после чего стал отмечать не сильные головные боли давящего характера, небольшое головокружение и шум в ушах. Данные симптомы появляются практически каждое утро, похожая симптоматика появляется и при изменении погоды. У невропатолога не консультировался. Участковый врач назначил таблетки, какие, больной сказать затрудняется. Принимает их почти каждое утро. В школу пошел с семи лет, учиться было тяжело. Причиной этого пациент считает черепно-мозговую травму, перенесенную в детстве. Закончил 10 классов. Со слов больного, перенес ветряную оспу. Два года назад сломал нос, лечился у хирурга. На учете у невропатолога не стоит.Питается нерегулярно. С 16 лет больной стал отмечать ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, особенно острой, копченой. При появлении болей не ест, выпивает активированный уголь (со слов больного, это ему помогает). Частота возникновения болей 1-2 раза в месяц. Отмечает отрыжку кислым (2-3 раза в неделю), рвоту пищей, приносящую облегчение (1-2 раза в месяц). Поносов и запоров не отмечает. Обращался по этому поводу к участковому врачу, ФГДС сделать не удалось. Лечение назначено не было.Образование среднее. Не работает, помогает по хозяйству.Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 - 2 раза в год).Семейный анамнез.Не женат, детей нет.Бытовой анамнез.Семья состоит из трех взрослых человек. Проживают в частном доме (2 комнаты), нет горячей воды. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечены удовлетворительно.Вредные привычки.Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.Эпидемиологический анамнез.Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита, малярии отрицает. Аллергологический анамнез.Лекарственной и другой аллергии нет.Наследственный анамнез:Отец 47 лет - хронический гастрит и язвенная болезнь желудка. Мать 45 лет - здорова.Сестры - здоровы.Со слов больного, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы в семье нет.Заключение по анамнезу.Исходя из наследственного анамнеза, можно сделать вывод о предрасположенности больного к развитию заболеваний желудка (у отца больного хронический гастрит и язвенная болезнь желудка). Развитию патологии ЖКТ также может способствовать нерегулярное питание. Ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, особенно острой, копченой, отрыжка кислым, рвота пищей, приносящая облегчение могут быть причиной заболевания желудка.Черепно-мозговые травмы, перенесенные пациентом в 5 и в 18 лет, могут быть причиной не сильных головных болей давящего характера, небольшого головокружения, шума в ушах, появляющихся по утрам и при смене погоды.Объективное исследование больного во время курации (12.03.2001).Status praesens objectivus.Общий осмотр больного.Общее состояние больной средней тяжести.Температура 37,7о С.Сознание ясное.Положение в постели активное.Конституциональный тип - нормостенический.Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.Рост 168см, вес 62 кг.Степень упитанности по индексу Брокка:[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)] 100%[62 / (168 - 100)] 100% = 91,2%Полученный результат соответствует норме (80 - 110%).Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.Отека век нет, косоглазия нет.Кожа смуглая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.Грудные железы симметричны,...

Похожие материалы:

История болезни: Острый флегмонозный аппендицит 3

История болезни: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка

История болезни: Острый флегмонозный аппендицит. Перитонит 1-II степени тяжести

История болезни: Острый флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит

История болезни: Острый флегмонозный аппендицит