История болезни: Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха

Диагноз клинический: Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия 2 ф. Кл. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия. Персистирующая форма мерцательной аритмии. Поверхностный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Дата добавления на сайт: 18 мая 2024

Скачать работу 'Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха':

Общие сведения о больном
Ф.И.О. больного: ______
Дата рождения (возраст): 73 года
Пол: женский
Образование: среднее
Профессия:
Место жительства:
Поступила:
Дата курации:
Диагноз клинический: Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия 2 ф. Кл. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия. Персистирующая форма мерцательной аритмии. Поверхностный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.
Жалобы в день курации: больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, распространяющееся в эпигастральную область, тошноту, сухость во рту, слабость, быструю утомляемость.
Anamnesis morbiПациентка считает себя больной с декабря 2010 года, когда впервые ее стали беспокоить интенсивные боли распирающего характера в верхней части живота, возникающие после приема жирной пищи и сопровождающиеся тошнотой, общим недомоганием, повышенной до субфебрильных цифр температурой. Находилась в стационаре с 22.12.2010 по 29.12.2010 г., где после УЗИ выявили конкременты в желчном пузыре. В операции было отказано по состоянию здоровья (персистирующая форма мерцательной аритмии. Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия). После проведенной терапии была выписана с рекомендациями в соблюдении диеты с ограничением обильного потребления жирной пищи.
Последнее ухудшение состояния больной 16.09.2011, когда после погрешности в диете появились интенсивные боли в области правого подреберья, тошнота, рвота. Подобные приступы отмечались и ранее. Амбулаторно при УЗИ выявлены конкременты желчного пузыря. Самостоятельно больная лечилась спазмолитиками без положительного эффекта. 22.09.2011. отметила пожелтение кожи и склер, потемнение мочи. Обратилась за мед.помощью и была госпитализирована в 3 ГКБ им. Миротворцева С.Р. СГМУ в ЭХО, где и прибывает на данный момент. Таким образом, заболевание:
По началу- острое;
По течению- прогрессирующее;
По патогенезу- обострение хронического.
Anamnesis vitaeРодилась 06.03.1938 года в г. Саратове в рабочей семье. Материальные и бытовые условия, в которых развивалась удовлетворительные. По физическому и психическому развитию от сверстников не отставала. Гигиенические условия и материальное обеспечение в настоящее время удовлетворительные. Замужем, имеет взрослую дочь, внуков. Вредных привычек не имеет, употребление наркотиков отрицает. Перенесенные в детстве заболевания: ОРВИ, ангина. Перенесенные в течении жизни заболевания (туберкулез и контакт с ним; болезнь Боткина; сахарный диабет; венерические- гонорея, сифилис, СПИД,; малярия) у себя и у родственников отрицает. Операции: ампутация матки в 1986 году. За пределы области в течение последнего года не выезжала. Гемотрансфузий не было. Аллергические реакции: не отмечает.
Status preasens universalisОбщее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстенического типа, рост 164 см, вес 91 кг. Температура тела 36, 7° С.
Кожные покровы желтушной окраски,сухие, теплые на ощупь. Конъюктива век и склеры иктеричны. Тургор кожи снижен, волосяной покров выражен нормально, оволосение по женскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены.
Подкожно- жировая клетчатка чрезмерно развита, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки на ногах отсутствуют.
Лимфатические узлы- доступные пальпации, не увеличены, плотно- эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена.Мышцы развиты удовлетворительно. Болезненности при ощупывании не отмечается. Тонус мышц сохранен.
Кости черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Движения в полном объеме.
Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы.
Жалоб не предъявляет.
Осмотр.
Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту.
Пальпация
Без особенностей.
Перкуссия
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких.
Правое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. scapularis – 10 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:
Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Левое лёгкое:
Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Сравнительная перкуссия.
Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.
Аускультация
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы.
Жалоб не предъявляет.
Осмотр
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.
Пальпация
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. ParasternalissinistraeЛевая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 60 уд. в мин.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы.
Жалобы на потемнение цвета мочи.
Осмотр
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ
Жалоб нет.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы (на момент курации)
Жалобы на интенсивную, распирающую боль в правом подреберье, эпигастральной области, тошноту; общую слабость. Ахоличный стул. Темный цвет мочи.
Осмотр полости рта.
При осмотре полости рта губы сухие, без трещин, изъязвлений и высыпаний. Слизистая полости рта желтушной окраски, чистая, влажная. Язык без белого налета, влажный. Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре живот округлый, мягкий, болезнен в правом подреберье и эпигастральной области, не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, выпячиваний и западений, расширения вен стенки живота нет, кожа иктерична.
Осмотр живота.
Живот округлой формы, вздут в эпигастральной и параумбиликальной области, ассиметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Расширения вен стенки живота отсутствуют.
Перкуссия.
При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Шум плеска отсутствует. Симптом Ортнера положительный.
Ориентировочная поверхностная пальпация живот.
Живот мягкий. Определяется болезненность в правом подреберье, в эпигастральной области. Симптом Кера положительный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.
При глубокой пальпации живота по методу Образцову- Стражеско:
Методом перкуссии, методом стетоаускультической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
Малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не оперделяется.
Аускультация.
При аускультации живота выслушиваются ослабленные перистальтические шумы. Шумы плеска и трения брюшины отсутствуют.
Стул ахоличен.
Границы печени по Курлову:
верхняя (по правой среднеключичной линии) - VI ребро;
нижняя по правой среднеключичной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;
нижняя по передней срединной линии - на 1 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
нижняя по левой реберной дуге - на 1,5 см левее левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 11 см;
по передней срединной линии - 10 см;
по левой реберной дуге - 8 см.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
УЗИ органов брюшной полости
ФиброгастродуоденоскопияЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Эндоскопия + эндоскопическая ретроградная холангиографияДанные лабораторных и дополнительных методов исследования
Биохимический анализ крови
28.09.2011
Общий белок 51,0 г/л
Альбумин 39,0 г/л
Креатинин 76,2 ммоль/л
Глюкоза 7,3 ммоль/л
Мочевина 6,9 ммоль/л
Общий билирубин 275,8 ммоль/л
Прямой билирубин 117,8 ммоль/л
АЛТ 100,9 ед/л
AST 147,2 ед/л
Альфа- амилаза 34,0 ед/л
Общий анализ мочи.
28.09.2011
Цвет грязно- желтый
Реакция кислая
Удельный вес 1009
Прозрачность мутная
Белок 0,09 г/л
Сахар отрАцетон отрЛейкоциты 8- 10 в п. зрЭритроциты 4- 6 в п. зр. неизмен.
Цилиндры отрСлизь немного
Бактерии нет
Соли отрОбщий анализ крови.
28.09.2011
WBC 13,0*10 3
RBC 3,86*10 6
HGB 13,3 г/дл
HCT 33,2 %
NEUT 91,9 %
LYM 5,3 %
MCV 86,0 1 mm 3
MCH 30,3 1 pg
MCHC 35,2 г/дл
PL T 203*10 3 1 mm 3
СОЭ 13 мм/ч
УЗИ органов брюшной полости.(23.10.2011)
Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенная, отмечается расширение внутрипеченочных протоков долей печени. Желчный пузырь неправильной формы, размеры 70*30 мм. Стенка 5 мм удвоена, уплотнена. Множественные конкременты диаметром от 0,5 до 1,1 см. Холедох расширен до 11- 13 мм в просвете определяются конкременты до 1,0 см.
Поджелудочная железа.: размеры: головка 27 мм, тело 11 мм, хвост 23 мм; контуры диффузно- неоднородные, эхогенность повышена, контуры не четкие, Вирсунгов проток не визуализируется.
Селезенка: размеры 9,0Ч4,3 см, структура гомогенная, не изменена.
Заключение: признаки острого калькулезного холецистита, хронического панкреатита; механической желтухи, холедохолитиаза.
Фиброгастродуоденоскопия:
Пищевод: Свободно проходим, слизистая бледно- розовая, варикозно расширенных вен нет, полипов, дивертикул нет
Желудок: перистальтика нормальная, желудочное содержимое нормальное, складки нормальные, слизистая атрофичена, эрозий и язв нет, полипов нет, дуоденогастрального рефлюкса нет, привратник нормальный.
Луковица 12- перстной кишки: деформаций нет, просвет нормальный, содержимое обычное, слизистая атрофична, эрозий и язв нет.
Заключение: Хронический атрофический гастрит, дуоденит.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 минуту, электрическая ось сердца расположена горизонтально. Гипертрофия левого предсердия, гипертрорфия левого и правого желудочков. Признаки ревматического поражения митрального и аортального клапанов.
Рентгенография органов грудной клетки: Заключение. Легочный рисунок не усилен, ткань легких гомогенна, синусы свободны от жидкости; сердечная тень не увеличена.
Эндоскопия + эндоскопическая ретроградная холангиографияДуоденоскоп введен в 12- перстную кишку, в просвете желчь, слизистая и большой дуоденальный сосочек не изменены. Устье большого дуоденального сосочка = 0,2 см конталировано- катетер проведен в холедох. Контрастированы желчевыводящие пути, они расширены. Холедох в верхней и средней трети до 1,5- 1,8 см,в средней его трети камень 1,5 до 2,0 см. плотно прилежит к стенкам, с трудом обтекаем контрастом, инструмент выше камня провести невозможно. Дистальная часть холедоха до 0,8 см из- за чего литоэкстракция невозможна, а папилотомия не целесообразна
Сводка патологоанатомических симптомов
Острые. Продолжительные, интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области, возникающие при погрешности в диете.
Тошнота.
Общая слабость.
Повышение давления 160/90 мм.рт.ст.
Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, конъюктивы и склер.
Резкая болезненность в точке желчного пузыря (симптом Кера)
Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера)
Лейкоцитоз.
На УЗИ острый калькулезный холецистит.
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание можно дифференцировать с острым инфарктом миокарда в обоих случаях боль базируется в эпигастральной области, иррадиирует за грудину, сопровождается тошнотой, рвотой. В лабораторных анализах будет N сахар крови, диастаза мочи и билирубин не повышены. Однако при остром ИМ имеется связь боли с нагрузкой. Купируется препаратами NO. Не определяются пузырные симптомы. При УЗИ нет изменений печени и желчевыводящих путей. Характерные изменения на ЭКГ. В то время, как у данной больной имеется связь боли с употреблением жирной пищи,рвота желчью приносящая кратковременное облегчение.При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера. В анализе крови имеется лейкоцитоз, что свидетельствует о воспалительном процессе. Характерные изменения по данным УЗИ.
Данное Заболевание так же можно дифференцировать с острым панкреатитом. В обоих случаях боль резкая постоянная (порой нарастающая) в эпигастральной области. Характерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, поясницу. Вскоре появляются повторная обильная рвота, Связь заболевания с приёмом алкоголя, отсутствуют характерные изменения на ЭКГ.В анализе крови имеется лейкоцитоз. Однако для острого панкреатита характерно: Не определяются пузырные симптомы. Резкое повышение диастазы мочи, а билирубин не повышен, рвота не облегчающая болей.В то время как, у данной больной рвота желчью приносила кратковременное облегчение. При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера. Диастаза не повышена. Обнаружение конкрементов в желчном пузыре по данным УЗИ.
Наличие в клинической картине синдрома нарушения общего состояния, болевого синдрома (боль в парвом подреберье, иррадиирующая в эпигастральную область), тошноту, данные УЗИ – pancreas неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Позволяют думать об остром панкреатите, как об основном заболевании, но поскольку, отсутствует повышение уровня амилазы крови, болевой синдром выражен не резко, мы можем думать об остром панкреатите только как об осложнении основного заболевания. Но уовень амилазы в крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть опровергнут.
На основании болевого (боль в правом подреберье и эпигастральной области, появление после приема жирной и острой пищи, распирающий, опоясывающий характер боли) и диспепсического (сопровождение боли тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тяжесть в правом подреберье) синдромов можно предположить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки у курируемой пациентки. Однако, отличительными особенностями болевого синдрома при язве 12- перстной кишки являются: связь с приемом пищи, её качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после приема пищи, применения тепла, холинолитический средств. В то время как у данной больной приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи, сопровождаются тошнотой, горечью во рту, рвотой, не приносящей облегчения, уменьшаются после принятия спазмолитиков и анальгетиков. Определяется болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси- Георгиевского, что отсутствует у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Данные ФГДС также подтверждают отсутствие у пациентки язвы двенадцатиперстной кишки: просвет луковицы 12- перстной кишки нормальный, содержимое обычное, слизистая атрофична, язв и эрозий нет.
На основании жалоб больной на чувство тяжести и распирающие боли в правом подреберье, тошноту позволяют сделать диагностическое предположение о наличии хронического гепатита. Однако при хроническом гепатите, даже при его доброкачественном течении, при объективном обследовании выявляется небольшое увеличение печени, а при пальпации умеренно плотный, слегка болезненный край. У нашей больной край печени находится на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, умеренно болезненный. При гепатите любой формы выявляется также небольшое увеличение селезенки, а при хроническом активном гепатите селезенка достигает значительных размеров. У данной больной селезенка не пальпируется. Ее размеры в норме. При сборе анамнеза для хронического гепатита характерно либо перенесенное инфекционное заболевание (бруцеллез, сифилис, болезнь Боткина), либо токсическое отравление (промышленными, бытовыми, лекарственными средствами). При сборе анамнеза больная контакт с вышеперечисленными инфекционными заболеваниями отрицала. Исходя из сущности заболевания (хронический гепатит), можно ожидать появления в клинической картине у больной периодов обострения, во время которых его беспокоят слабость, лихорадка, кожный зуд, желтушность кожных покровов. Но у курируемой пациентки боль появляется после приема жирной пищи. Также в клинической картине данной больной наблюдается наибольшая болезненность в точке Кера, а при хроническом гепатите наиболее болезненной точки не существует, болит вся область правого подреберья. Также желтушность кожных покровов не связана с хроническим гепатитом, так как при эндоскопической ретроградной холангиографии был обнаружен камень от 1,5 до 2,0 см. в средней трети холедох, который плотно прилежит к стенке. Также при биохимическом анализе крови было выявлено увеличение уровня общего билирубина (275,8 ммоль/л.) и фракции прямого билирубина...

Похожие материалы:

История болезни: ЖКБ. Острый гангренозный калькулезный холецистит

История болезни: ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедохолитиаз. Стеноз БДС 1 степени

История болезни: ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит

История болезни: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

История болезни: Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит