История болезни: Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз
Диагноз клинический:
Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз.
Дата добавления на сайт: 04 января 2025
1. Общие сведения
. Казашка
. ТОО «М-Тех Сервис», оператор
. 20.02.2015, 16:10-16:25
. Направил: ЧМУ Айгерим
. Диагноз при поступлении: Желче-каменная болезнь
Диагноз клинический: Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз.
Жалобы при поступлении: на интенсивные, жгучие, давящие боли в правом подреберии никуда не ирадирующие, не меняющиеся при изменении положения, усиливающиеся при принятии пищи (неделю не питалась), продолжающиеся 3 дня, желтушность кожных покровов, потемнение мочи, тошнота без рвоты и слабость, изжога.
По ощущениям пациентки считает себя больной в течении последних трех дней, боли появились в правом подреберии и эпигастрии. Самовольно принимала Мезим, Фестал, Омез после которых характер боли не изменился, вследствие этого обратилась в ЧМУ «Айгерим», где после проведения УЗИ брюшного отдела, найдены множественные конкременты в желчном пузыре, холедох расширен до 11 мм, внутрипеченочные протоки умеренно расширены, заключение: острый калькулезный холецистит. На основе вышесказанного и показаниях биохимического анализа крови (повышен билирубин, АлТ, АсТ) направлена в приемное отделение БСМП, откуда была срочно госпитализирована в ОХО.
Родилась и росла в селе Кенькияк, шестой ребенок в семье, роды прошли без осложнений.
В детский сад не ходила, отставаний в росте не наблюдалось, училась в 2 средней школе-лицей, посещала хоровое пение, занималась вольной борьбой с 12ти до 17ти лет, менструальный цикл начался с небольшим запозданием к 14ти годам, в 1983 году поступила в Актюбинский политехнический колледж на специальность машиностроение и металлообработка, ныне не замужем, есть один сын (22 года), с 2002 года и по сей день работает оператором.
vПеренесенные заболевания: Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, онкологические болезни отрицает.
vВредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает, не ограничивает в диете
vНаследственность: Наследственных заболеваний в роду не имеется.
vАллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость отсутствует.PRAESENS:
vобщее состояние: средне-тяжелое
vсознание: ясное, беспокойное;
vположение: активное, беспрестанно меняет положение, чтобы уменьшить боль;
vтелосложения: нормостеническое.
vРост 165 см., вес 60 кг.
vКожные покровы:
vКожные покровы очень желтушные, тургор незначительно снижен. Слизистые оболочки иктеричны.
vПодкожная клетчатка:
vПодкожная клетчатка развита умерено.
vЛимфатическая система: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система: развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Костно-суставной аппарат без патологии. Движения в суставах свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.
Система дыхания:
Верхние дыхательные пути:
Паттерн дыхания не изменен (15-16 дыхательных движений в минуту)
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. Ритм дыхания правильный.
Пальпация: при пальпации болезненности не выявлено. Резистентность незначительно снижена. Голосовое дрожание, бронхофония не изменены.
А) сравнительная: Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук.
В) топографическая:
Таблица 1
| справа | слева | |||||
| Верхняя граница | ||||||
| Спереди (над ключицей) | 3 см | 3 см | ||||
| Сзади | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | ||||
| Поля Кренига | 6 см | 5 см | ||||
| Нижняя граница | ||||||
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | ---- | ||||
| Средне-ключичная линия | 6 межреберье | ---- | ||||
| Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 7 межреберье | ||||
| Средняя подмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье | ||||
| Задняя подмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье | ||||
| Лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье | ||||
| Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | ||||
| Подвижность нижнего края | ||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | |
| Средне-ключичная линия | 2 см. | 2 см. | 4 см. | ---- | ---- | ---- |
| Средняя подмышечная линия | 2 см. | 3 см. | 5 см. | 1 см. | 2 см. | 3 см. |
| Лопаточная линия | 2,5 см. | 2,5 см. | 5 см. | 1,5 см. | 1,5 см. | 3 см. |
Аускультация: Над всем легочным полем выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе в 5-м м/р по левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье справа от грудины и в яремной ямке. Пульсация легочного ствола отсутствует. Синдром \"кошачьего мурлыканья\" на верхушке и \"систолического дрожания\" над аортой отсутствуют.
АД - 120\\80
ЧСС- 82
Таблица 2
| границы сердца | относительная тупость | абсолютная тупость |
| правая | 4 межреберье по правому краю грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
| верхняя | 3 ребро слева | 4 ребро слева |
| левая | 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии | 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней |
Полость рта: запах выдыхаемого воздуха - кислый. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба; цвет нормальный.
Зубы - ровные, без налетов.
Язык сухой, густо обложен белым.
Исследование живота: При поверхностной пальпации определяется метеоризм (вздутие) живота. Гиперестезия в правом подреберье. Напряжение мышц в области живота. Пупок втянут.
Определяется болезненность в правом подреберии. Положительны: симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги) и симптом Мюсси (френикус-симптом). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, Положительный симптом Кера.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: из-за болезненности не проводилась.
Стул: редкий, жидкий, ахоличный.
Перкуссия по Курлову.
Верхняя граница: по правой средне-ключичной линии - 6 ребро, по передней срединной линии - основание мечевидного отростка.
Нижняя граница: по правой средне-ключичной линии 10 ребро, по передней срединной линии: на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок
По реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии
. План обследования
Лабораторные исследования
vОАК
vОАМ
vБАК: АСТ, АЛТ
vсахар, мочевина, билирубин, ХЛ в крови и моче
vэлектролиты крови
vкоагулограмма
vкал на я\\г
vамилаза мочи
vуреазный тест
Инструментальные исследования
vЭКГ в динамике
vУЗИ брюшной полости
vФГДС
vобзорная рентгенография брюшной полости.
Результаты исследований.
Биохимический анализ крови 20.02.04
·Белок общий 76 г./л
·Билирубин общий 130,3 мкмоль/л
·Прямой билирубин 119,2 мкмоль/л
·АЛТ 335,2 Е\\л
·АСТ 223,1 Е\\л
·Креатинин 72 ммоль/л
·Мочевина 6,7 ммоль/л
·Сахар 5,23 ммоль/л
.02.15 ЭКГ исследование.
На электрокардиограмме в отведениях отклонений не замечено, ритм нормальный, ЧСС - 82.
.02.15 УЗИ брюшного отдела.
Почки: паренхима 1,64см, кортико-медуллярные границы не четкие, ЧЛС не диллатированы, конкрементов нет.
Надпочечники: не лоцируются.
Печень: высота правой доли 13,2 см, левой доли 8,6 см, эхоструктура однородная, эхоплотность сохранена, внутрепеченочные протоки умеренно увеличены
Желчный пузырь: стенка 0,3мм, конкремент до 1,4см, желчи нет. Общий желчный проток расширен до 1,2мм
Заключение: Повышенное газообразование в кишечнике, ЖКБ, Острый калькулезный холецистит, холедолитиаз, диффузные изменения паренхимы печени, признаки хронического пиелонефрита.
.02.15 Фиброгастродуоденосопия.
Пищевод свободно проходим, z-линия смещена, кардиальный жом смыкается, угол Гиса сохранен.
В желудке натощак желчь. Складки извитые малого калибра, расправляются. Слизистая умеренно гиперемирована в области тела, по средней трети рубец по малой кривизне с периферическим воспалением в сторону субкардии. Дефекты антрального отдела 0,3см, и уплотнение полиповидное по большой кривизне 0,5см.
Луковица не 12п.к. не деформирована, просвет пуст. Пилорус функционирует вяло.
Заключение: Рубец с инфильтративным ростом возможна малигнизация. Взят материал на исследование (гистология+цитология+Hp). Уреазный тест положительный, гиперацидное состояние.
. Эпикриз
холецистит желтуха холедолитиаз дренирование
На основании выше исследованных данных:
Диспепсического синдрома: жгучие, давящие боли в правом подреберии, усиливающиеся при приеме жирной, острой пищи; положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси.
Объективных данных: желтушность склер и кожи; потемнение мочи, редкий, ахоличный стул; пальпаторно увеличение желчного пузыря.
Данных инструментального и лабораторного анализа: наличие конкрементов подтвержденных УЗИ; расширение стенки желчного пузыря, увеличение холедока; резкое увеличение прямого билирубина (119,2), АлТ(335,7), АсТ(223,1) в десятки раз в крови;
Можно предположить Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз.
Операция:
Дата операции: 24.02.2015, 9:30-11:10.
Лапаротомия, холицистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому, санация, дренирование подпеченочного пространства.
Послеоперационное состояние: уменьшение выраженности диспепсии и билиарной боли, нормализация окраски кожи и склер.