История болезни: Послеоперационная вентральная грыжа 2 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Послеоперационная вентральная грыжа 2

История болезни: Послеоперационная вентральная грыжа 2

Клинический диагноз:
Послеоперационная вентральная грыжа.

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024

Скачать работу 'Послеоперационная вентральная грыжа 2':

Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: x
2. Возраст: 55 лет.
3. Профессия: пенсионер
4. Место жительства:
5. Дата поступления в клинику: 17.11.97г.
Жалобы.
При осмотре больная предъявляет жалобы на наличие опухолевого образования в верхней трети послеоперационного рубца, ноющие боли в области этого образования, сухость во рту.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с июня 1997 года, когда она впервые обнаружила опухолевидное выпячивание в передней трети послеоперационного рубца, которое со временем увеличивалось, стало болезненно. Ко врачу больная не обращалась. Вечером 16 ноября 1997 года после поднятия тяжести, в области рубца начались сильные схваткообразные боли, сопровождаемые вздутием живота, однократной рвотой. Опухолевидное выпячивание в области рубца перестало появляться. Больная самостоятельно принимала обезболивающие и спазмолитики. 17 ноября около 5 часов утра выпячивание исчезло, но боли в животе сохранились в связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства. Хирургом была госпитализирована в больницу Петра Великого.
Anamnesis vitae.
Родилась в г. Ленинграде. Росла и развивалась нормально. В умственном и физическом развитии от сверстников не отличалась. Окончила среднюю школу. Начала трудовую деятельность в 20 лет. Работа телефонисткой на Выборском телефонном узле. Профессиональные вредности отсутствовали. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции: ЖКБ, Гипертоническая болезнь – II ст., МКБ, сахарный диабет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ИБС, холецистэктомия 1992 г., кардиосклероз, менопауза.
Привычные интоксикации: курение, употребление алкоголя, наркотиков, злоупотребление крепким чаем, кофеем отрицает.
Семейная жизнь: жената, имеет дочь.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.
За последние 2 года за пределы С - Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ - инфицированными не имела.
Страховой анамнез:
Пенсионерка.
Status praesens objectivus.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.
Антропометрические данные: рост 162 см., вес 90 кг., окружность грудной клетки 97 см. Гиперстенический тип конституции. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - неувеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Исследование сердечно - сосудистой системы
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, по linea medioclavicularis, усиленный, разлитой, площадью 2.5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 75 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница: в 4-ом межреберье - на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3-го ребра.
Левая граница в 5-ом межреберье на linea medioclavicularis; в 4-ом межреберье на linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 1 см кнаружи от linea parasternalis.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница: в 4-ом межреберье по левому краю грудины. Верхняя граница: на 4-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis. Левая: на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации на верхушке сердца первый тон ясный, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. Выслушивается систолический шум. На основании сердца второй тон ясный, чистый, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент II тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Артериальное давление на момент осмотра 160/90
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 21 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Пальпация:
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.
Правое Левое
l. parasternslisверхний край 6-го ребра ------
l. medioclavicularisнижний край 6-го ребра ------
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро Верхний край 9-го ребра
l. axillaris posterior 9 ребро Нижний край 9-го ребра
l. sсapularis10 ребро 10 ребро
l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 6 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система.
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.
Живот увеличен значительно защет подкожной клетчатки, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах. На коже живота имеется белосоватый срединный послеоперационный рубец с дефектом апоневроза 3х4 см. При поколачивании в подкожную клетчатку входит грыжевое выпячивание, вправляемое в брюшную полость. Печень болезненна при пальпации.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпа ции определяется на 3 см. выше пупка.
Печень при пальпации не выходит из под края ребернойдуги. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.
Нервная система.
Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования у больного можно поставить клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.
План обследования
1. Клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. ЭКГ
Эзофагогастродуоденоскопия6. УЗИ
Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.
Клинический анализ крови от 17.11.97г
Hb - 128 г/л
Лейкоциты - 5.7 10*12/л
Er – 4.4 10*10 12/л
ЦПК – 0,87
Нейтрофилы - 57
Палочк. - 1
Сегм. - 56
Лимфоциты - 40
Моноциты - 2
Эозинофилы - 1
СОЭ 25 мм/ч
Биохимический анализ крови от 17.11.97г
Общ. белок – 72 гр/л.
АСТ – 0,13 ммоль/л.
АЛТ – 0,40 ммоль/л.
Глюкоза - 6 .1 ммоль/л.
Мочевина - 3.8 ммоль/л.
Кальций – 2,30 мкмоль/л.
Калий – 4,2 ммоль/л.
Билирубин общ. – 9 мкмоль/л.
Анализ мочи от 17.11.97г
Цвет - желт.
Прозрачность - прозр.
Реакция - кислая
Удельный вес - 1007
Белок - 0 г/л
Лейкоциты 0-1-2 в п/з
Эпителий ед. кл. в п/з
ЭКГ от 18.11.97г
PQ – 0.16; QRS – 0,08; QT – 0,36; ЧСС – 75 уд/мин;
Ритм – синусовый. Гипертрофия левого желудочка при повреждении электрической позиции сердца.
УЗИ от 21.11.97
Дифузно измененная печень (стеатоз?). Микроиты обеих почек.
Эзофагогастродуоденоскопия от 19.11.97
Заключение: Эрозивный гастрит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Окончательный диагноз и его обоснование.
Учитывая наличие жалоб больной на наличие опухолевого образования в верхней трети послеоперационного рубца, ноющие боли в области этого образования, сухость во рту.
Данные дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови от 17.11.97г
СОЭ 25 мм/ч
УЗИ от 21.11.97
Дифузно измененная печень (стеатоз?). Микроиты обеих почек.
Эзофагогастродуоденоскопия от 19.11.97
Заключение: Эрозивный гастрит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Можно поставить диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа
Лечение больной.
Показано оперативное вмешательство с проведением герниотомии с последующей поастикой грыжевых ворот.

R.p.: Adebiti 0.05
D.t.d. N. 50
Signa: По 1 таблетке утром и вечером после еды.
#
Эпикриз
Больная x 17.11.97г была госпитализирована в больницу Петра Великого, с жалобами на наличие опухолевого образования в верхней трети послеоперационного рубца, ноющие боли в области этого образования, сухость во рту.
Данные анамнеза заболевания:
В июне 1997 года, больная впервые обнаружила опухолевидное выпячивание в передней трети послеоперационного рубца, которое со временем увеличивалось, стало болезненно. Ко врачу больная не обращалась. Вечером 16 ноября 1997 года после поднятия тяжести, в области рубца начались сильные схваткообразные боли, сопровождаемые вздутием живота, однократной рвотой. Опухолевидное выпячивание в области рубца перестало появляться. Больная самостоятельно принимала обезболивающие и спазмолитики. 17 ноября около 5 часов утра выпячивание исчезло, но боли в животе сохранились в связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства. Хирургом была госпитализирована в больницу Петра Великого.
Данные объективного осмотра: Живот увеличен значительно защет подкожной клетчатки, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах. На коже живота имеется белосоватый срединный послеоперационный рубец с дефектом апоневроза 3х4 см. При поколачивании в подкожную клетчатку входит грыжевое выпячивание, вправляемое в брюшную полость. Печень болезненна при пальпации.
Данные дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови от 17.11.97г
СОЭ 25 мм/ч
УЗИ от 21.11.97
Дифузно измененная печень (стеатоз?). Микроиты обеих почек.
Эзофагогастродуоденоскопия от 19.11.97
Заключение: Эрозивный гастрит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
После проведенной терапии состояние больной улучшилось, состояние больной улучшилось, исчеслзи боли в животе, сухость во рту.
Прогноз на жизнь - благоприятный
Прогноз на выздоровление – благоприятный
Рекомендации: Соблюдение диеты, питание богатое витаминами . Курортно-санаторное лечение.

Учебные метериалы

Прочие разделы