История болезни: Послеоперационная вправимая вентральная грыжа

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Послеоперационная вправимая вентральная грыжа.
Сопутствующие заболевания: Алиментарно-конституциональное ожирение II ст. ЖКБ. Первично-хронический калькулезный холецистит. Гастрит культи желудка. Недостаточность кардии. Деформирующий остеохондроз, остеоартроз позвоночника, коленных суставов.

Дата добавления на сайт: 02 мая 2024


Скачать работу 'Послеоперационная вправимая вентральная грыжа':


ФИО: __________
Возраст: ____________
Профессия: пенсионер
Проживание:
Дата поступления в стационар: ____________
Кем направлен больной: в плановом порядке
Диагноз направившего учреждения: Состояние после грыжесечения
Диагноз при поступлении: Состояние после грыжесечения
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Послеоперационная вправимая вентральная грыжа.
Сопутствующие заболевания: Алиментарно-конституциональное ожирение II ст. ЖКБ. Первично-хронический калькулезный холецистит. Гастрит культи желудка. Недостаточность кардии. Деформирующий остеохондроз, остеоартроз позвоночника, коленных суставов.
Операция: ___________
Осложнения операции: нет
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА:
- вправимое выпячивание в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки в течение полугода, на резкие боли, усиливающиеся после физической нагрузки, с иррадиацией в левое подреберье.
- боли в эпигастральной области и правом подреберье, ноющего характера, возникающие в любом положении тела, после приема пищи.
- постоянное чувство горечи во рту, возникающее во второй половине дня, без причины, не связанное с приемом пищи, купируется чаем.
- боли тянущего характера в правом колене, возникающие при физической нагрузке, иногда без причины, иррадиирущие в тазобедренный сустав, купирующиеся диклофенаком.
- боли смешанного характера в позвоночнике на уровне шейных и поясничных позвонков, с иррадиацией в тазовую область, купирующиеся диклофенаком, вольтареном.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 1975 года (после рождения ребенка), когда начала активно набирать в весе, что было связано с перееданием и малоподвижным образом жизни. Заболевание носило прогрессирующий характер, постепенно масса тела больной на фоне малоподвижного образа жизни и несоблюдения диетического режима увеличилась. К 1990 году масса тела достигла 115 кг. В 1990г. в ФХК им. Н.Н. Бурденко выполнена операция: бандажирование желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаротомного доступа, по поводу сверхожирения (ИМТ - 46 кг/м2). В течение 2-х лет масса тела постепенно снизилась. В 1992г. масса тела при росте 160 см составила 75 кг. Однако, на фоне ненормированного, избыточного приема пищи - рецидив ожирения (масса тела 118кг). В ноябре 2005 г., в ФХК им. Н.Н. Бурденко больной выполнена операция: билиопанкреатическое шунтирование, по поводу рецидива ожирения (ИМТ - 47 кг/м2). С начала 2006 года отметила наличие грыжевого выпячивания в области срединного п/о рубца (операция билиопанкреатическое шунтирование от 2005 года), в апреле 2007 года после физической нагрузки почувствовала резкую боль в области грыжевого выпячивания. Была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом ущемленная рецидивная вентральная грыжа, осложнившаяся кишечной непроходимостью. Была выполнена лапаротомия, устранение непроходимости, висцеролиз. Приступ боли купировался. В июле появились вышеуказанные жалобы на боли и выпячивание в области п/о рубца. В настоящий момент госпитализирована в ФХК для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в срок. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла с 6 лет. Окончила 10 классов. Получила высшее образование, технолог. В настоящее время на пенсии. Профессиональных вредностей нет.
Питание регулярное, калорийное.
Семейно-бытовой анамнез: 2 детей. Бытовые условия хорошие.
Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет, беременностей – 5, аборты – 3, роды - 2.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ 1-2 раза в год
1990г.- бандажирование желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаратомного доступа по поводу ожирения
2005г. – билиопанкреатическое шунтирование, по поводу рецидива ожирения
2007г. - лапаротомия, устранение непроходимости, висцеролиз
Наследственность: не отягощена
Аллергологический анамнез: не отягощен
Вредные привычки: отрицает
STATUS PRAESENS
Общее состояние средней тяжести. Тип телосложения нормостенический (эпигастральный угол = 90º). Рост 156 см, масса тела 78 кг (ИМТ 31 кг/м2). Температура тела 36.6 º С.
Кожные покровы обычной окраски. Конъюнктива век и склеры нормальной окраски. Высыпаний на коже нет. Эластичность кожи нормальная, волосяной покров выражен нормально, оволосение по женскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Толщина кожной складки на уровне угла лопаток ≈ 6 см, в области пупка ≈ 8 см, отёков нет.
Лимфатическая система: пальпируются мелкие, около 2 мм, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы - единичные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Околоушные, шейные, ярёмные, надключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы - не пальпируются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена (отсутствуют отёк, покраснение, деформация, изъязвление кожи).
Мышечная система: Жалоб на мышечную слабость и мышечную утомляемость при выполнении различных движений нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система: Жалобы см. при поступлении. При осмотре и пальпации деформации и болезненности костей черепа, верхних и нижних конечностей, таза, грудной клетки и позвоночника не выявлено. Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют.
Суставы: Жалобы см. при поступлении. Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, коленные, голеностопные суставы обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют.
Щитовидная железа не визуализируется, мягкая, безболезненная. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные. Наличия экзофтальма, мелкого тремора пальцев вытянутых рук, повышенного блеска глазных яблок не отмечается.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Болей у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей (самостоятельных, при давлении и поколачивании) не возникает. При пальпации деформаций и припухлостей в области гортани не отмечается, болей при разговоре и глотании нет. Голос громкий, чистый.
Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, деформации не отмечается. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаково справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Грудной тип дыхания, ритм дыхания правильный. ЧД 16 в мин.
Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность в норме. Отечности и пастозности не обнаруживается. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки – одинаковой силы, не усилено.
Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается звук с коробочным оттенком. Верхушки легкого выступают над ключицей справа на 3 см, слева на 3 см. Ширина перешейка полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижние границы легких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье -
Среднеключичная линия VI ребро -
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого вдох выдох суммарно вдох выдох суммарно
Среднеключичная линия 2 2 4 - - -
Средняя подмышечная линия 2 2 4 2 2 4
Лопаточная линия 2 2 4 2 2 4
Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, голосовой шум неизменён.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет.
Сосуды шеи без патологических изменений, отмечается пульсация сонных артерий. Пульсация яремных вен не обнаруживается. При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, сердечного горба нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок не разлитой, не усиленный, умеренно резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. При осмотре и пальпации подложечной области эпигастральная пульсация не выявляется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;
Левая: на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье;
Верхняя: в 3 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Поперечник сосудистого пучка: 5 смТоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 74 уд/мин, ритм правильный. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 110/75 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, днём 4-5, ночью 0-1, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон, почки не пальпируются. Мочевой пузырь наполнен, перкуторно незначительно выступает над лонным сочленением (~ 1-2 см). Наружные половые органы развиты правильно.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Интеллект соответствует возрасту. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Сон глубокий, продолжительный. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (STATUS LOCALIS)
Жалобы см при поступлении. Аппетит повышен. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу нормальные, без затруднений. Осмотр ротовой полости: язык розового цвета, влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот округлый, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, п/о рубец – срединная лапаротомия. В области п/о рубца определяется грыжевое выпячивание, мягко-эластичной консистенции, размерами 38х36х25 мм, свободно вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота 15 см в диаметре.
Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости нет. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Видимой перистальтики и пульсации не отмечается. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. В боковых отделах живота (фланках) притупления перкуторного звука не отмечается.
Шум трения брюшины отсутствует. Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
При пальпации живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Перитонеальной симптоматики нет. Шум плеска отсутствует.
Стул оформленный, склонность к запорам. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая, новообразования в стенке прямой кишки на высоте 8 см не пальпируются.
▪ Определение границ и размеров печени
Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной тупости
Правая передняя подмышечная Нижняя граница VII ребра X ребро 11 смПравая среднеключичная VI ребро Край реберной дуги 10 смПравая окологрудинная V межреберье На 2 см ниже края реберной дуги 8 смПередняя срединная – На 4 см ниже основания мечевидного отростка 8 см (по Курлову);
косой размер (по Курлову) – 7 см.
Граница левой доли печени Не выступает за левую окологрудинную линию по краю левой реберной дуги
Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени ровный, с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Область проекции безболезненна. В панкреатической точке Дежардена, в зоне Шоффара и в точке Мейо-Робсона – болезненности нет.
Перкуссия и пальпация селезёнки
Селезенка не пальпируется. Определяются границы селезёночной тупости: верхняя граница на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник - 5 см, длинник – 8 см.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Послеоперационная вправимая вентральная грыжа.
Алиментарно-конституциональное ожирение 2 ст. Состояние после операции бандажирования желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаратомного доступа (в 1990г). Состояние после билиопанкреатического шунтирования от 28.10.2005 г. Деформирующий остеохондроз, остеоартроз позвоночника, коленных суставов.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, ACT, AJIT)
4. Определение группы крови и резус-фактора
5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов)
6. R- исследование органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта до операции дает возможность определить сращения органов брюшной полости со стенками грыжевого мешка, со стенкой рубца и прилегание к брюшной стенке тех или иных органов.
7. Электрокардиография. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
8. УЗИ органов брюшной полости. Эзофагогастродуоденоскопия. Подтверждение диагноза грыжи. Т.к. у больной имеются жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, ноющего характера и постоянное чувство горечи во рту, необходима диагностика органов ЖКТ для выявления причин подобной симптоматики.
9. Коагулограмма (определение времени свёртывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена) для определения активности системы свёртывания крови.
10. Спирограмма. Для оценки ФВД.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 20.11.07
Эритроциты 3.7 (3.4-5.2* 10*12/л)
Гемоглобин 101.9 (110-156 г/л)
Цветовой показатель 0.90 (0.85-1.05)
Гематокрит 40.19 (31.5-45.0%)
MCV (ср.объем эритроцитов) 95.4 (80-100 фл)
MCH (ср. сод. гемогл. в эритр) 32.67 (26-34 Г/л)
MCHC (ср. конц. гемогл. в эрит) 342.3 (318-368 г/л)
СОЭ 5 (до 20 мм/час)
Тромбоциты 270.5 (180-320 *10*9/л)
Лейкоциты 6.1 (4-8.8 *10*9/л)
Лимфоциты 28.30 (23-40%)
Моноциты 4.72 (3-8%)
Эозинофилы 2.47 Базофилы 0.97 Заключение: снижение уровня гемоглобина
Биохимический анализ крови от 20.11.07
Показатель Результат Норма
Кальций 9.0 (8.5-10.5 мг/дл)
Железо 72 (40-160 мкг/дл)
Щелочная фосфатаза 74 (0-115 ед/л)
Г-ГТ 12 (0-55 ед/л)
Холинэстераза 7755 (2200-11200 ед/л)
Белок общий 67.4 (57-82 г/л)
Альбумин 41 (32-48 г/л)
Креатинин 0.94 (0.7-1.4 мг/дл )
Глюкоза 78 (60-100 мг/дл)
АСТ 23 (до 40 ед/л)
АЛТ 14 (до 40 ед/л)
Мочевая кислота 203.7 (148.75-416.5 мкмоль/л)
Азот мочевины 8.0 (3.2-8.2 мг/дл)
Общий билирубин 11.3 (5.0-21.0 мкмоль/л)
Na+ 145 (135-145 мэкв/л)
K+ 4.4 (3.5-5.0 мэкв/л)
Заключение: в пределах нормы
Коагулограмма от 20.11.07
Показатель Результат Норма
АЧТВ (нормализованное отношение) 1.06 0.75-1.25
Протромбиновый индекс 103 86-110%
Фибриноген 3.53 1.8-4.0 г/л
Заключение: в пределах нормы
Электрокардиография от 20.11.07
ЧСС 69 уд/мин. Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС.
Р-28, QRS -60, T-37.
Изменение Т в пределах неспецифических сдвигов и процессов реполяризации желудочков.
Исследование мочи от 22.11.2007
Реакция рН
Удельный вес
Белок (г/л)
Глюкоза (ммоль/л)
Кетоны (ммоль/л)
Билирубин (мкмоль/л)
Уробилин (мкмоль/л)
Нитриты
Лейкоциты кислая
1015
нет
нет
нет
нет
не повышен
нет
ед в поле зрения Эритроциты
- из них измененные
Цилиндры гиалиновые
Цилиндры зернистые
Цилиндры восковидные
Эпителий плоский
Эпителий почечный
Соли
Слизь
Бактерии
Грибки Ед в редких полях зрения
нет
нет
нет
немного
нет
нет
Умеренно
Немного
много
Заключение: в пределах нормы
Рентгенологическое исследование от 22.11.07
Пищевод свободно проходим для контрастного вещества, не изменен. Кардия смыкается. Культя желудка имеет коническую форму, размеры ее равны 5x8 см, контуры ровные. Эвакуация из культи происходит медленно и малыми порциями через желудочно-тонкокишечный анастомоз диаметром не менее 1 см в отводящую петлю. Проксимальные петли тощей кишки без особенностей. В горизонтальном положении определяется рефлюкс контраста из культи желудка в дистальный отдел пищевода. Полностью пассаж по петлям тонкой кишки не прослежен, но создается впечатление, что в грыжевом выпячивании находятся петли тонкой кишки. Через 30 минут в культе еще остается более половины выпитой взвеси бария.
Заключение: состояние после операции билиопанкреатического шунтирования. Желудочно - пищеводный рефлюкс. Признаки несколько замедленной эвакуации из культи.
Ультразвуковое исследование от 22.11.07
В брюшной полости свободной жидкости не выявлено, печень - обычно расположена, не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, воротная вена до 6,8мм, кровоток гепатопетальный, фазный, диаметр нижней
полой вены до 14мм. Желчный пузырь - 93x29мм, с перетяжкой и перегибами в теле, стенки не утолщены, содержит "мягкие" конкременты размерами до Змм в диаметре, гепатико-холедох не расширен. Поджелудочная железа - нормальных размеров, контуры ровные,
нечеткие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, главный панкреатический проток не расширен, селезеночная вена до 3,2мм, кровоток гепатопетальный, фазный. Селезенка - нормальных размеров, паренхима однородной
структуры. Забрюшинные л/узлы не...

Похожие материалы:

История болезни: Послеоперационная вентральная грыжа

История болезни: Послеоперационная вентральная грыжа 2

История болезни: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа

История болезни: Вентральная послеоперационная грыжа правой подвздошной области

История болезни: Постоперационная верхушечная вправляемая вентральная грыжа передней брюшной стенки