История болезни: ПТФС правой н /конечности, отечно болевая форма скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> ПТФС правой н /конечности, отечно болевая форма

История болезни: ПТФС правой н /конечности, отечно болевая форма

Клинический диагноз:
ПТФС правой н /конечности, отечно болевая форма.

Дата добавления на сайт: 10 октября 2024

Скачать работу 'ПТФС правой н /конечности, отечно болевая форма':

Паспортная часть
1 Ф.И.О.: _______________
2 Возраст: 67 лет
3 Место работы: инв 2 гр
4 Домашний адрес: _____________
5 Дата поступления: 20.03.2015
6.Диагноз при поступлении: ПТФС, отечно-болевая форма.
7. Клинический диагноз: ПТФС правой н /конечности, отечно болевая форма.
Жалобы
Жалобы больного: онемение и отек правой нижней конечности, правой области паха, правой половины живота.
Анамнез настоящего заболевания
Со слов пациента онемение и отек появилось впервые около двух лет назад. Обращался в главный военный госпиталь, где был обследован и поставлен диагноз: ПТФС правой н/конечности, отечно-болевая форма. Отек усилился после лучевой терапии. Самолечением не занимался. Госпитализирован в плановом порядке.
Анамнез жизни
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: инв 2 гр.
Бытовой анамнез удовлетворительный.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Операции: по поводу открытого перелома бедренной кости правой н/ конечности, удаление мениска левой н/ конечности, удаление простаты
Переливания крови отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, ИБС, АГ 2 ст, риск 3,C-r простаты.
Общее состояние больного
1.Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное. Положение пассивное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 174 см, вес 118 кг. ИМТ= 38. Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)
2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее. Деформаций костей нет, отмечается болезненность при пальпации правой н/конечности. Суставы обычной конфигурации. Костный скелет пропорционально и симметрично развит.
3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 160/90 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Границы абсолютной сердечной тупости
правая левый край грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 4 см4 смсзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 5 смслева 5 смАускультация легких: дыхание везикулярное, прослушивает во всех легочных полях.
6.Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.
Status localis: Имеется пастозность правой стопы и голени. Кожный покров без изменений. Стопа теплая, чувствительность не нарушена. Движения в полном объеме.
Per. Rectum: ампула свободна, без патологий.
План обследования больного
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови (Общий белок ,мочевина, креатинин, холестерин общий, билирубин общий, ЩФ, АсАТ, АлАТ, амилаза)
4.Коагулограмма
5.Реовазография
6.Экг
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Клинический анализ крови.(20.03.15)
гемоглобин 123 г\л
эритроциты 4.19 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.88
количество лейкоцитов 3,4 х 10 в 9 степени на литр
палочкоядерные 3
сегментоядерные 55
эозинофилы 4
лимфоциты 25
моноциты 11
СОЭ 14 мм\ч
Анализ мочи (20.03.15)
цвет светло-желтый
мутность прозрачная
реакция кислая
удельный вес 1017
белок нет
глюкоза нет
лейкоциты 2-4 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови (20.03.15)
Общий белок 64 г/л
Мочевина(моль/л) 6.6
Креатинин(мг%) 83
Холестерин общий(моль/л) 7.1
Билирубин общий 15,8
Связанный 4,6
ЩФ
АсАТ 20 Е/л
АлАТ 32 Е/л
Амилаза 35 Е/л
Коагулограмма
АЧТВ 24 с
Активность протромбинового комплекса 1,03%
Фибриноген 2,64 г\л
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 63 в минуту. Отлонение ЭОС влево.
Реовазография (20.03.2015)
Фоновая запись в покое: Во всех сегментах магистральный тип кровообращения. Объем кровотока относительно снижен в стопе слева, достаточен в голенях и стопе справа. Во всех сегментах время распространения пульсовой волны укорочено. В стопах признаки повышения тонуса артерий, в голенях признаки повышения тонуса мелких артерий.В голенях и правой стопе признаки снижения эластичности сосудов, в левой стопе признаки нормальной эластичности сосудов. Во всех сегментах признаки нормального венозного оттока. Проба с нитроглицерином: В стопе справа отрицательная, в стопе слева значительно сниженная, в голенях сниженная.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб; онемение и отек правой нижней конечности, правой области паха, правой половины живота; данных анамнеза заболевания: со слов пациента онемение и отек появилось впервые около двух лет назад. Обращался в главный военный госпиталь, где был обследован и поставлен диагноз: ПТФС правой н/конечности, отечно-болевая форма. Отек усилился после лучевой терапии. Самолечением не занимался. Госпитализирован в плановом порядке; данных объективного исследования: имеется пастозность правой стопы и голени. Кожный покров без изменений. Стопа теплая, чувствительность не нарушена. Движения в полном объеме; данных лабораторных исследований: лейкопения незначительная.данных инструментальных исследований: Реовазография Фоновая запись в покое: Во всех сегментах магистральный тип кровообращения. Объем кровотока относительно снижен в стопе слева, достаточен в голенях и стопе справа. Во всех сегментах время распространения пульсовой волны укорочено. В стопах признаки повышения тонуса артерий, в голенях признаки повышения тонуса мелких артерий.В голенях и правой стопе признаки снижения эластичности сосудов, в левой стопе признаки нормальной эластичности сосудов. Во всех сегментах признаки нормального венозного оттока. Проба с нитроглицерином: В стопе справа отрицательная, в стопе слева значительно сниженная, в голенях сниженная.
Можно поставить следующий диагноз: ПТФС правой н\ конечности, отечно-болевая форма
План лечения:
Возвышенное положение пораженной конечности.
2. Режим в начале заболевания постельный, через 2-3 - более активный.
3. Эластическое бинтование конечности.
4. Антикоагулянты (Физ р-р 200 мл + Гепарин 5000 Ед)
5. Обезболивающее,НПВС (Диклофенак 2,5%- 3,0 в\м через каждые 12 ч)
6. ИПП (Омепразол 20мг утром за 30 мин до еды)
7. Антигипертензивные (Лизиноприл 10мг утром,)
8. Диуретик (Индап 2,5 мг в обед)
9. Препараты, улучшающие реологические свойства крови : реополиглюкин(400,0 1 р.в сутки в\в капельно)
10. витамины (В1, В6, С).
11. умеренные физические нагрузки
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный .для выздоровлении относительно благоприятный
Дневники наблюдений
24.03.15
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на онемение и отек правой н\конечности. Имеется пастозность правой стопы и голени. Кожный покров без изменений. Стопа теплая, чувствительность не нарушена. Пульсация ослаблена в правой конечности.
Движения в полном объеме.
26.03.15
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на онемение и отек правой н\конечности. Имеется пастозность правой стопы и голени. Кожный покров без изменений. Стопа теплая, чувствительность не нарушена. Пульсация ослаблена в правой конечности.
Движения в полном объеме.
Эпикриз
Сербичев Владимир Яковлевич, 67 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении 2-ую ГКБ по поводу ПТФС правой н\ конечности,отебно-болевая форма.Больной поступил с жалобами онемение и отек правой нижней конечности, правой области паха, правой половины живота.
Объективно: Имеется пастозность правой стопы и голени. Кожный покров без изменений. Стопа теплая, чувствительность не нарушена. Движения в полном объеме.
Были проведены следующие исследования:
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови (Общий белок ,мочевина, креатинин, холестерин общий, билирубин общий, ЩФ, АсАТ, АлАТ, амилаза)
4.Коагулограмма
5.Реовазография
6.Экг
Назначено следующее лечение:
Возвышенное положение пораженной конечности.
2. Режим в начале заболевания постельный, через 2-3 - более активный.
3. Эластическое бинтование конечности.
4. Антикоагулянты (Физ р-р 200 мл + Гепарин 5000 Ед)
5. Обезболивающее,НПВС (Диклофенак 2,5%- 3,0 в\м через каждые 12 ч)
6. ИПП (Омепразол 20мг утром за 30 мин до еды)
7. Антигипертензивные (Лизиноприл 10мг утром,)
8. Диуретик (Индап 2,5 мг в обед)
9. Препараты, улучшающие реологические свойства крови : реополиглюкин(400,0 1 р.в сутки в\в капельно)
10. витамины (В1, В6, С).
11. умеренные физические нагрузки
Лечение переносится без осложнений.
В результате лечения отмечено улучшение состояния. Продолжает стационарное лечение.
.

Учебные метериалы

Прочие разделы