История болезни: Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести 2
Клинический диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
Дата добавления на сайт: 28 ноября 2024
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра инфекционных болезней
Заведующий кафедрой:
профессор В.М. Семенов
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного:
Возраст:
Клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести. МКБ-10 (А 09.0).
Куратор: студент 5 курса 00 группы
Л Е Р
Период курации с
Витебск, 2019
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания:.
Дата поступления в стационар:.
Фамилия, имя, отчество:
Возраст (дата рождения):
Место жительства, (адрес):
Место работы, профессия:
Диагноз направившего учреждения:
Клинический диагноз (основной) с указанием формы и тяжести заболевания, дата его установления: Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
Жалобы при поступлении: жидкий стул (до 6 раз), слабость, тошнота, боли в животе. Жалобы на момент курации: пациент жалуется на слабость, жидкий стул (до 6 раз за сутки)
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел остро 10.11.2019, днем, когда появился жидкий стул (6 раз за день), слабость, боли в животе, тошнота. Дома не лечился, вызвал скорую мед. помощь. Доставлен в ВОКИБ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Дома все здоровы. Накануне ел борщ (был с курицей), кукурузу. Пьет воду из-под крана.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез не отягощен.
Вредные привычки: нет
Прививки проведены согласно возрасту
Операций не было
Трансфузиологический анамнез не отягощен
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
Общее состояние
Средней тяжести. Сознание ясное, настроение спокойное. Очаговой и общемозговой неврологической симптоматики нет. Менингиальные симптомы отсутствуют. Телосложение правильное. Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное. Вес 72 кг, рост 184 см. Кожный покров чистый, бледно-розовый, сыпи и зуда нет. Видимые слизистые без изменений. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы.
Система органов дыхания.
Дыхание везикулярное, число дыханий - 19 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Задняя стенка глотки, миндалины, небные дужки без изменений. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки: при пальпации патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Топографическая перкуссия легких в пределах нормы. Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения.
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пульс 88 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст.
Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит снижен.
Общий осмотр: видимые слизистые бледно-розового цвета, без паталогических изменений. Рвоты нет. Язык влажный, не обложен. Глотание свободное.
Исследование живота в вертикальном положении. Живот умеренно выпяченной формы. Пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики не выявлено. Поверхностная пальпация: живот умеренно болезненный в области эпигастрия. Грыж передней брюшной стенки не обнаружено.
Исследование живота в горизонтальном положении. Живот умеренно выпяченной формы. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот умеренно болезненный в области эпигастрия, не имеет опухолевидных разрастаний и грыж.
Границы печени в пределах нормы. При пальпации: печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная, эластичная.
Селезенка не пальпируется.
Желчный пузырь не определяется.
Перистальтика кишечника обычная.
Стул послабляющий, 6 раз в день без примесей и прожилок крови.
Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области: При осмотре область поясницы не изменена. Мочевой пузырь пальпации не доступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 3-4 раза в сутки.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (жидкий стул (до 6 раз), слабость, тошнота, боли в животе); анамнеза заболевании (Заболел остро 10.11.2019, днем, когда появился жидкий стул (6 раз за день), слабость, боли в животе, тошнота); данных объективного исследования (Стул послабляющий, 6 раз в день, без примесей и прожилок крови, живот умеренно болезненный в области эпигастрия.) можно выставить диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести. МКБ-10 (А 09.0)
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования:
Общий анализ крови;
Биохимический анализ крови: К+, Na+, Cl-, мочевина, глюкоза, альфа-амилаза;
Общий анализ мочи;
ЭКГ
Кал на ПЭБ;
Копрограмма
План лечения
Госпитализация, постельный режим;
Стол П (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;
Расчет регидратации: V= ЖВО+ФП+ППП= 3000мл/сутки
ЖВО= 6*250 = 1500мл (стул дома был 6 раз)
ППП= 6*250 = 1500 мл (стул продолжается 6 раз в день)
ЖВО будем восполнять за 4 часа:
Пероральная регидратация: нормогидрон до 1000 мл; вода до 1,5л небольшими порциями;
ФП: пациент сам кушает и пьет.
ППП будем восполнять в течении суток:
Sol. Trisoli 400.0 + Sol., Glucosae 5% - 250.0 в/в капельно по 20-25 капель в минуту.
Sol. Ringeri- 500 ml
Sol. Analgini 50% - 0,2 ml + Sol. Dimedroli 1% - 0,4 ml в/м при повышении температуры более 38,5о;
Активированный уголь по 7 таблеток 4 раза в день
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И
СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови от 10.11.2019:
Эритроциты 4,26х1012 /л
Гемоглобин 141 г/л
Гематокрит 0,35
Тромбоциты 191х109 /л
СОЭ 3 мм/час
Лейкоциты 10,8х109 /л
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 18%
Сегментоядерные 52%
Лимфоциты 27%
Моноциты 2%
Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз.
Общий анализ мочи от 12.10.2017:
Цвет желтый: соломенно- желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Относительная плотность: 1010;
Реакция: слабо-кислая;
Белок: отсутствует;
Глюкоза: нет;
Лейкоциты: 0-1 в п/з
Цилиндры зернистые: 0-1 в п/з;
Слизь: отсутствует;
Бактерии: отсутствуют.
Заключение: В пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 10.11.19:
Мочевина 4,2 Мм/л
Глюкоза 5,49 Мм/л
K+ 3,91 ммоль/л
Na+ 132,6 ммоль/л
Cl- 104 ммоль/л
Альфа-амилаза: 22 Ед/л
Заключение: норма.
ЭКГ от 10.11.2019: отклонение ЭОС влево
Микроскопическое исследование кала: ожидается результат
Кал на ПЭБ: ожидается результат
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ.
| Дата 11.11.2019г. Время 11.00 T0С 37,1 °С ЧСС 88 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧД 19 в мин. | Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на жидкий стул, слабость, тошноту и боли в животе. Аппетит снижен. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Видимые слизистые без патологий. Тургор кожи в норме. Дыхание через нос свободно. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Диурез нормальный. Стул за сутки 6 раз, рвоты не было; |
| Дата 12.11.2019г. Время 11.10 T0С 36,8°С ЧСС 76 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧД 16 в мин. | Общее состояние удовлетворительное, жалобы на жидкий стул до 6 раз в сутки. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Видимые слизистые без патологий. Тургор кожи в норме. Аппетит в норме. Дыхание через нос свободное, в легких везикулярное, проводится с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Диурез достаточный. Стул в норме. |
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (жидкий стул (до 6 раз), слабость, тошнота, боли в животе); анамнеза заболевании (Заболел остро 10.11.2019, днем, когда появился жидкий стул (до 6 раз за день), слабость, боли в животе, тошнота.); данных объективного исследования (стул послабляющий, до 6 раз в день, без примесей и прожилок крови, живот умеренно болезненный в области эпигастрия,); данных лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования (ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз;) можно поставить диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, неуточненной этиологии. МКБ-10 (А 09.0).
ЭПИКРИЗ
Б С В, ХХ лет. Доставлен в ВОКИБ по
скорой. На основании жалоб пациента (жидкий стул (до 6 раз), слабость, тошнота, боли в животе); анамнеза заболевании (Заболел остро 10.11.2019, днем, когда появился жидкий стул (до 6 раз за день), слабость, боли в животе, тошнота.); данных объективного исследования (стул послабляющий, до 6 раз в день, без примесей и прожилок крови, живот умеренно болезненный в области эпигастрия,); данных лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования (ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз;) можно поставить диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, неуточненной этиологии. МКБ-10 (А 09.0).
В период нахождения в стационаре было проведено лечение:
Госпитализация, постельный режим;
Стол П (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;
Расчет регидратации: V= ЖВО+ФП+ППП= 3000мл/сутки
ЖВО= 6*250 = 1500мл (стул дома был 6 раз)
ППП= 6*250 = 1500 мл (стул продолжается 6 раз в день)
ЖВО будем восполнять за 4 часа:
Пероральная регидратация: нормогидрон до 1000 мл; вода до 1,5л небольшими порциями;
ФП: пациент сам кушает и пьет.
ППП будем восполнять в течении суток:
Sol. Trisoli 400.0 + Sol., Glucosae 5% - 250.0 в/в капельно по 20-25 капель в минуту.
Sol. Ringeri- 500 ml
Sol. Analgini 50% - 0,2 ml + Sol. Dimedroli 1% - 0,4 ml в/м при повышении температуры более 38,5о;
Активированный уголь по 7 таблеток 4 раза в день
- после чего состояние больного улучшилось.
Рекомендации:
Употреблять кипяченую, бутилированую воду.
Куриное мясо отваривать около 2х часов
Употреблять не менее 2х литров жидкости в сутки
ПРОГНОЗ
При соблюдении рекомендаций прогноз благоприятный.