История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести

История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести

Клинический диагноз – Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести':

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания –02.09.13.
Дата поступления в стационар – 03.09.13.
ФИО – __________
Возраст – 63 года
Место жительства – _____________
Место работы - пенсионер
Диагноз при поступлении – острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
Клинический диагноз – острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести
Осложнений, сопутствующих заболеваний нет.
II. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении пациент предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38.5 гр., периодические ознобы, многократную рвоту в течение дня (более 7 раз), рвота провоцируется приёмом жидкости, на водянистый стул (более 10 раз в сутки), на схваткообразные, частые, сильной интенсивности, боли внизу живота ив области эпигастрия.
На момент курации пациент предъявлял жалобы на жидкий, водянистый стул (до 5 раз в сутки).
III. ANAMNESIS MORBI
Со слов пациента, заболел остро 02.09.13 ближе к обеду ( 13 00), когда появился озноб, повысилась температура тела до 38,2 С, началась рвота до 7 раз, частый водянистый стул, до 10 раз, без патологических примесей, светло-коричневого цвета, ложных позывов к дефекации не было. Появились схваткообразные боли внизу живота без чёткой локализации и ноющие боли в области эпигастрия, сильной интенсивности. Заболевание связывает с утренним приёмом пищи (жареные куриные котлеты, жареные яйца и ветчина). В этот день пациент лечился дома, самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. Принимал активированный уголь и парацетомол. На следующий день состояние пициента не улучшилось. Рвота была более 7 раз, жидкий, водянистый стул более 10 раз. Сохранялась повышенная температура тела (38.5 гр).
Была вызвана скорая медицинская помощь, которой пациент был доставлен 03.09.13 в 15.05 в приемный покой Витебской Областной Клинической Инфекционной больницы и госпитализирован в 7 отделение для дальнейшего обследования и лечения.
IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Пациент проживает в частном доме, вместе с женой и сыном. Питается полноценно. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Контакты с инфекционными больными отрицает. В другие населенные пункты, за последнее время, не выезжал.
Накануне начала заболевания (сутра), ел жареные яйца и ветчину, котлеты куриные и борщ с курицей. Всё тоже самое если и жена с сыном, однако дома все здоровы.
V. ANAMNESIS VITAE
Ребенок родился от первой беременности. Беременность у матери протекала без осложнений. Роды в срок, без особенностей. До шести месяцев вскармливался грудным молоком. Рос и развивался гармонично. В школу пошёл в 6 лет. В умственном и психическом развитии не отставал от сверстников, учился средне. После окончания школы, учился в ПТУ. Работал в должности слесаря до пенсионного возраста. В данный момент находится на пенсии.
Перенесенные заболевания: простудные. Хронические заболевания отрицает.
Операции: перенёс операцию в 1980 году, по поводу лопнувшего сосуда головного мозга.
Наличие у себя или родственников туберкулеза, сифилиса, нервно-психических заболеваний, отрицает. Наследственность не отягощена.
Аллергии нет. Гемотрансфузий не было.
Курит с 20 лет в день по пол пачки сигарет. Алкоголь употребляет часто (facies alcoholika).
VI. STATUS PRAESENS
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести.
Сознание ясное. Состояние психики спокойное. Пациент доступен контакту.
Нормостенического типа телосложения. Рост 175 см., Вес 65 кг.
Видимые слизистые бледно-розовые, без патологических высыпаний.
Тургор и эластичность кожи в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет.
Видимые слизистые и склеры глаз без изменений.
Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Отеков нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.
Система органов дыхания
Число дыханий = 20 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений. Голос нормальный.
Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково.
Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.
Данные топографической перкуссии:
1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m. sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) - на уровне остистого отростка CVII.
2. ширина полей Кренига: слева 5 см, справа 5 см.
3. Нижние границы легких:
правое легкое левое легкое
окологрудинная линия верхний край V ребра
среднеключичная линия VI ребро
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия X ребро X ребро
паравертебральная линия на уровне остистого отростка ThXI
Перкуторный звук ясный, легочный.
Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет.
Система органов кровообращения
Частота пульса 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.
Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, локализованный, его площадь менее 1 см2, толчок нормальной величины и силы.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца:
Слева:
5-ое межреберье по среднеключичной линии;
3-е межреберье 3 см влево от левой парастернальной линии;
2-е межреберье парастернальная линия;
Справа:
4-ое межреберье 1,5 см вправо от правой парастернальной линии;
3-е межреберье 0,5 см вправо от парастернальной линии;
2-е межреберье парастернальная линия.
границы абсолютной тупости сердца:
правая: в 4-м межреберьи по левому краю грудины
левая: в 5-м межреберьи на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в V точке.
Артериальное давление на правой и левой руке 110 /70 мм рт.ст.
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Язык сухой, обложен у корня белым налетом. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, миндалины не выходят за пределы небных дужек, бледно-розовые, лакуны свободные. Глотание свободное, безболезненное.
Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Данные глубокой пальпации:
Живот мяггий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1,5 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При перкуссии: тимпанит, притупления в отлогих местах нет, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультации: перистальтика прослушивается.
Печень: Видимое выбухание и пульсация печени отсутствует. При пальпации: печень выходит за край реберной дуги на 2 см, пальпируется ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Кера отрицательные.
Поджелудочная железа: при пальпации болезненность в проекции поджелудочной железы отсутствует. Селезенка не пальпируется.
Стул ежедневный, послабляющий, водянистый, более 5 раз в сутки, обычного цвета (светло-коричневый) и запаха, без патологических примесей, объёмом 150 мл за 1 акт дефекации.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Щитовидная железа
При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна.
Неврологический статус.
Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Настроение хорошее. Сон спокойный. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет.
Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена.
VII. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента - температура 38,5°С, слабость, ознобы, пониженное давление, можно предположить, что болезнь имеет инфекционный характер, с поражением пищеварительной системы.
Признаки поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 7 раз в сутки; жидкий, водянистый стул около 10 раз, светло-коричневого цвета, без патологических примесей слизи и крови, без ложных позывов к дефекации; язык сухой, обложенный белым налетом, болезненность в области эпигастрия и внизу живота) позволяют судить о вовлечении в патологический процесс желудка и тонкого кишечника.
Так же у пациента имеется синдром дегидратации: пульс частотой 90 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, артериальное давление, как на правой, так и на левой руках – 110/70 мм. рт. ст. Язык сухой.
Состояние пациента средней степени тяжести на основании повышения температуры тела до 38,50С, частоты стула до 10 раз в сутки, рвоты до 7 раз в сутки, умеренно выражен синдром дегидратации.
Обращая внимание на все вышеперечисленное, можно предположить у пациента:
Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, без осложнений, неясной этиологии.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллез;
Копрограмма;
Биохимический анализ крови (мочевина крови, креатинин крови, натрий крови, калий крови, альфа амилаза)
6. ЭКГ
IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (03.09.13)
Эритроциты – 4.37 10 12 в л
Гемоглобин 170 г/л;
Лейкоциты 8.8 х 109/л;
СОЭ 4 мм/ч;
Лейкоцитарная формула:
Эозинофилы – 2, палочкоядерные нейтрофилы – 14, сегментоядерные нейтрофилы – 55, лимфоциты – 27, моноциты – 2.
Общий анализ мочи (03.09.13)
Цвет: желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: единичный;
Реакция: щелочная;
Удельный вес: 1020;
Лейкоциты: 1 в поле зрения;
Эпителий плоский: единичные клетки в поле зрения;
Копрограмма (04.09.2013)
Цвет: светлокоричневый;
Консистенция: кашицеобразная;
Непереваримая клетчатка: +
Переваримая клетчатка: +
Бактерии +
Мышечные волокна: единичные.
Простейшие, яйца глистов не обнаружены.
Биохимический анализ крови (4.09.13.)
Мочевина крови: 6.8 ммоль/л;
Креатинин крови: 0,06 ммоль/л;
Натрий крови: 144 мэкв/л,
Калий крови: 3,5 мэкв/л.
Альфа амилаза – 79.6 ммоль.л
Глюкоза натощак – 4.7
Глюкоза в 11 ч – 5.49.
5 . ЭКГ от 26.12.07 Синусовый ритм 88 уд. в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
6.Кал на я/г от 4.09.13
Отрицательный
X. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Учитывая острое начало заболевания и признаки интоксикации (температура 38,5°С, слабость, ознобы, пониженное давление), основываясь на данных анамнеза заболевания (тошнота, рвота более 7 раз в сутки; жидкий, водянистый стул около 10 раз, светло-коричневого цвета, без патологических примесей слизи и крови, без ложных позывов к дефекации; язык сухой, обложенный белым налетом, болезненность в области эпигастрия и внизу живота), а так же основываясь на данных лабораторных исследований – (в копрограмме: непереваримая клетчатка: +, переваримая клетчатка: +, измененные мышечные волокна +; бактерии + ), можно определить данное заболевание как:
острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, без осложнений, неясной этиологии.

XI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Уменьшение воздействия раздражителей, полупостельное содержание, удлиненный физиологический сон;
Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта);
Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация.
Сорбенты - Активированный уголь 0.25 мг по 2т 3 раза в день
При болях в животе – Tab. Drotaverini 40 мг по 1 т 2 раза в день
При температуре более 38.5 градусов –Tab. Paracetomoli 0.5 по 1 таблетке
Внутривенно капельно:
Sol. NaCl 0.9 % - 500,0
Sol. Glucosae 5% - 400,0
Sol. Trisoli 2.0 – 500.0
При температуре тела более 38.5 –
Sol. Analgini 50% - 2.0
Sol. Dimedroli 1% - 1.0
XII. ДНЕВНИКИ
Дата Дневники

05.09.13 Cостояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Пациент легко идёт на контакт. Жалобы на подъём температуры тела сутра до 37.2 градусов, жидкий, кашицеобразный стул 2 раза за сутки. Аппетит достаточный. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 81уд в минуту, АД – 100/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот доступен пальпации во всех областях, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом натяжения брюшины отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.
06.09.13 Пациент жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 79 в минуту, АД – 115/75 мм.рт.ст. Язык вляжный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы напряжения брюшины отрицательные. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул 1 раз в день. Динамика положительная.
XIII. ЭПИКРИЗ
Пациент: _______________ , 63 года, поступил на стационарное лечение в ____________ 30.09.2013г. Заболел 02.09.2013г. остро с признаков интоксикации (озноб, повышение температуры тела до 38,5С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 7 раз в сутки; жидкий, водянистый стул около 10 раз, светло-коричневого цвета, без патологических примесей и императивных позывов к дефекации, схваткообразные боли, сильной интенсивности без чёткой локализации внизу живота и боли средней интенсивности в эпигастрии).
Данные объективного обследования: Язык – сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, доступен пальпации во всех областях. Остальные органы и системы в норме.
Данные дополнительного исследования:
ОАК – без изменений
Биохимический анализ крови: без патологических изменений.
Копрограмма: нарушение пищеварения в тонком кишечнике.
Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, без осложнений.
В стационаре больной получает:
Активированный уголь 0.25 мг по 2т 3 раза в день
Tab. Drotaverini 40 мг по 1 т 2 раза в день
Tab. Paracetomoli 0.5 по 1 таблетке
Внутривенно капельно:
Sol. NaCl 0.9 % - 500,0
Sol. Glucosae 5% - 400,0
Sol. Trisoli 2.0 – 500.0
При температуре тела более 38.5 –
Sol. Analgini 50% - 2.0
Sol. Dimedroli 1% - 1.0
Лечение проводится на фоне положительной динамики состояния пациента.
На данный момент пациент продолжает лечение в стационаре.
После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.
Рекомендации:
Частично ограничить режим физической активности
Тщательное соблюдение правил личной гигиены
Регулярное питание, стол №2.
В период реконвалесценции для устранения кишечного дисбактериоза – колибактерин 2-4 недели.
Прогноз
Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности пациента благоприятный.

Учебные метериалы

Прочие разделы