История болезни: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести

История болезни: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести

Клинический диагноз:
Основной: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит

Дата добавления на сайт: 11 марта 2024

Скачать работу 'Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести':

I. Паспортные данные
1.Дата заболевания: 17 октября 2012
2. Дата поступления в стационар: 25 октября 2012 в Оршанскую городскую больницу. 6 ноября 2012 в ВОКИБ
3. ФИО: _______________
4. Возраст (полных лет): 29 лет
5. Место жительства: _____________
6. Место работы, профессия: __________
7. Диагноз при поступлении – Инфекционный мононуклеоз
8. Клинический диагноз:
Основной: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит
II. Жалобы пациента
На момент курации у пациента жалоб нет.
III. Анамнез настоящего заболевания
Заболевание началось остро 17 октября 2012 года, когда у пациента поднялась температура до 38.5C, озноб, появилась боль в горле, заложенность носа, сильная слабость, сухой кашель. Суточные колебания температуры не превышали 1С. На следующий день пациент обратился к терапевту по месту жительства. Был выставлен диагноз – ОРВИ. Пациент находился на амбулаторном лечении. В связи с не проходящей лихорадкой 25 октября 2012 пациент был госпитализирован в Оршанскую городскую больницу на стационарное лечение, где был установлен диагноз – Инфекционный мононуклеоз. В процессе лечения состояние пациента не улучшилось и 6 ноября 2012 он был направлен в ВОКИБ на стационарное лечение.
Проведённое обследование и лечение в Оршанской городской больнице:
Cefotaximi 1.0 через 12 часов с 26.10 по 5.11.12, Ciprofloxacini 0.2% - 200 через 12 часов с 31.10 по 5.11.12, Парацетамол, Амброксол, Кетотифен, Анальгин, Папаверин, Димедрол, Арпетол, Фурацилин, Витамины C, B1, B6
Мазки из зева на флору от 1.11.12 – не готов
ИФА на вирус Эпштейна-Бара от 1.11.12 – взят
Кровь на стерильность и гемокультуру взята от 1.11.12 – ответа нет
ОАК от 26.10.12 – Эр. – 4.5*1012, Hb – 139 г/л, ЦП – 0.9, Лейк. - 7.8*109, Э – 0%, палочки – 20%, юные – 1%, сегменты – 16%, лимфоциты – 61% (из них 13 широкопротоплазмен.), моноциты – 2%, СОЭ – 9 мм/час.
ОАК от 1.11.12 – Эр. – 4.7*1012, Hb – 141 г/л, ЦП – 0.9, Лейк. - 12.4*109, Э – 5%, палочки – 9%, сегменты – 27%, лимфоциты – 30% (из них 10 широкопротоплазмен.), моноциты – 1%, СОЭ – 12 мм/час.
ОАМ от 31.10.12 – Цвет – с/ж, реакция – кислая, уд. вес -1012, Белок - нет, Сахар – нет, Эритроциты – 0-1 в поле зрения, Лейкоциты – 0-1 в поле зрения.
БАК от 29.10.12 – АлТ – 74 Е/л, АсТ – 90 Е/л, Холестерин – 4.2, Билирубин – 5.9/отр, Белок – 60.7 г/л, Глюкоза – 4.52 ммоль/л, Мочевина – 3.67 ммоль/л.
ОАМокроты от 1.11.12 – Цвет – серый, Характер – слизистый, Консистенция – вязкая, Лейкоциты – 3-5 в поле зрения, Эпителиальные клетки – 4-6 в поле зрения. КУБ не обнар. 31.10, 1,2.11.12
Rg – грудной клетки от 26.10.12 №26966 – Rg-признаки хронического бронхита.
ЭКГ от 31.10.12 – Ритм синусовый, 70 в мин, вертикальное положение ЭОС.
УЗИ органов брюшной полости от 30.10.12 – Гепатомегалия, Спленомегалия.
IV. Эпидемиологический анамнез
Возбудитель - вирус Эпштейна-Барр, Источник инфекции - больной человек или вирусоноситель. Основной механизм передачи – аэрозольно-аэрогенный. Основной путь передачи – воздушно-капельный, возможен контактный, алиментарный, трансфузионный. Фактор передачи - контаминированная слюна. Выявить источник передачи инфекции сложно, т.к. данное заболевание часто протекает в лёгкой форме или вообще без клинических проявлений, и больные или вирусоносители периодически выделяют в окружающую среду возбудителя.
V. Анамнез жизни
Краткие биографические данные Колодкин Николай Фёдорович родился в 1982 г. в городе Орше. Успеваемость в школе была хорошая. Получил средне-специальное образование. Профессия - Проводник служ. собак.
Трудовой анамнез. Начал работать в 20 лет (Вредные факторы: работа на открытом воздухе, физическое и психическое напряжение). Служил в армии.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Питается регулярно 4 раза в день. В рационе преобладает рыба и растительная пища. Питается в основном дома. Физкультурой и спортом занимается. Пребывание на воздухе около 5ч. в сутки.
Вредные привычки Курение, употребление наркотиков отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, ранения. Перенесенные детские инфекции не помнит. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, Краснуху. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты отрицает.
Семейный анамнез: Со стороны отца наследственность не отягощена. Мать страдает гипертонической болезнью. Нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.
Наследственность: не отягощена.
Семейный анамнез: Женился в 20 лет. Имеет двух детей.
Аллергологический анамнез: со слов пациента, аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания, косметические средства, запахи, пыльцу различных растений, также на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, дорожной пылью, постельными принадлежностями аллергических реакций не отмечал.
Трансфузионный анамнез: переливание крови и введение сывороток не проводились.
VI. Настоящее состояние пациента
Общий осмотр
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное; бреда и галлюцинаций нет. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища.
Рост 166 см, масса тела 65 кг.
Определение индекса массы тела (И.М.Т.):
МТ
И.М.Т.= =65/(2.7556)=24
Рост²
Больной – имеет нормальную массу тела.
Система кожных покровов и видимых
слизистых.
Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - бледно-розовые. Патологической пигментации не обнаружено. Кожа эластичная, тургор сохранен. Влажность кожи умеренная. При осмотре общие отеки не выявлены. Сыпь, шелушения, рубцы, "сосудистые звездочки" не обнаружены.
Оволосение.
Оволосение выражено умеренно, по мужскому типу. Выпадение и ломкость волос не наблюдается. Поседения волос нет.
Ногти.
Форма овальная, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости не отмечается.
Подкожно-жировая клетчатка.
Выражена умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча – 2 см. Отложение жира равномерное, место наибольшего отложения жира - живот.
Периферические лимфатические узлы.
Затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.Мышечная система.
Степень развития мышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система
При исследовании костей черепа, таза, конечностей утолщений, искривлений и других нарушений не установлено. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается.
Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно-суставной системы не обнаружено. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обнаружены. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеи
Голова. округлой формы, нормальной величины, положение прямое, подвижность свободная, мозговая и лицевая части черепа развиты пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно.
Лицо. Выражение спокойное, цвет кожи лица бледно-розовый.
Глаза. глазная щель правильной формы, не сужена, зрачки нормальной величины и формы, реакция зрачков на свет равномерная, быстрая, содружественная. Блеск глаз умеренный, слезотечение отсутствует. Конъюнктива бледно-розового цвета. Экзофтальма и западения глазных век не наблюдается.
Нос. форма правильная, не деформирован. Слизистая носа бледно-розового цвета, умеренной влажности, не гипертрофирована. Выделений из носа нет. Носовое дыхание свободное.
Зев. Миндалины увеличены, гиперемированы, отёчны.
Язык. Язык влажный, обложен белым налётом.
Губы. бледно-розовые, влажность нормальная, кайма губ не сглажена, герпетических высыпаний нет, трещин в уголках рта не обнаружено.
Шея. правильной формы, симметричная, без видимых деформаций. Уплотнений, болезненности нет.
Щитовидная железа: область проекции щитовидной железы визуально не изменена.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки.
Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер прямой. Межреберные промежутки прослеживаются. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ассиметрических выпячиваний и западений грудной клетки нет. Патологического искривления позвоночника нет.
Динамический осмотр грудной клетки.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхания 18 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.
Система органов кровобращенияОсмотр области сердца.
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Сердечный горб отсутствует. Патологических пульсаций не видно.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 кв. см., нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" в области верхушки и основания сердца не обнаружен.
Исследование артериального пульса.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса - 70 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы. Дефицита пульса нет. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична. Система органов пищеварения
Осмотр полости рта.
Запах изо рта обычный. Ротовая полость санирована. Язык бледно-розового цвета, умеренной влажности, обложен белым налётом. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого неба - бледно-розовый. Слизистая рта и зева достаточной влажности. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Миндалины увеличены, гиперемированы, отёчны.
Исследование живота в вертикальном положении.
Общий осмотр.
Живот не увеличен, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка, расхождение прямых мышц живота, сыпи, стрий не выявлено.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
При поверхностной пальпации брюшной стенки в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, в пупочной области, в правом и левом фланках, в надлобковой области, в правой и левой подвздошных областях болезненности не выявлено. Симптом «мышечной защиты» и симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом флюктуации отсутствует. Пупочное и паховое кольца без патологии.
Исследование печени.
Осмотр области печени.
При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного и диффузного выбухания не выявлено. Расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.
Высота печеночной тупости
Правой передней подмышечной линии – 11 см
Правой срединно-ключичной линии – 12 см
Правой окологрудинной линии – 13 см
Пальпация печени.
При пальпации край печени округлый, мягкий, эластичный, безболезненный, выступает из-под края рёберной дуги на 2 см. Передняя поверхность печени ровная, мягкая, эластичная, безболезненная.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области.
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения и отечности не обнаружено.
Перкуссия почек.
Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет (симптом Пастернацкого).
VII. Обоснование предварительного диагноза.
На основании истории болезни (заболевание началось остро, повысилась температура до 38.5C, появились озноб, боль в горле, заложенность носа, сильная слабость, сухой кашель), истории жизни (работа на открытом воздухе, физическое и психическое напряжение), объективного осмотра (Миндалины увеличены, гиперемированы, отёчны), данных обследовния пациента из Оршансокй городской больницы (в ОАК – Лейкоцитоз, синдром ускоренного СОЭ, Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров; данных УЗИ – Гепато- спленомегалия; данных БАК – повышение АлТ, АсТ; на Rg-грамме признаки хронического бронхита) можно выставить следующий предварительный диагноз:
Основной: Инфекционный мононуклеоз.
Осложнения: нет
Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит
VIII. План обследования и лечения.
План обследования
ОАК
ОАМ
БАК (Общий белок, Асат, Алат, Мочевина, Глюкоза, Билирубин общий / прямой, Тимоловая проба)
Rg – грудной клетки
ОАМокроты
Мазки из зева на флору
ИФА на антитела к вирусу Эпштейна-Бара (IgM)
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости
План лечения
1) Диета-стол № 15.
2) Режим - палатный, во время лихорадки постельный.
3) Парацетамол по 500 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день при температуре выше 38С
4) Десенсибилизирующая терапия - Лоратадин по 10мг по 1 таблетке 1 раз в день
5) Симптоматическая терапия - обработка зева Йодинолом 3 раза в день
6) Пентоксифиллин 2% - 5мл в/в на физ. растворе 1 раз в сутки
IX. Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследований.
ОАК от 7.11.12 – Эр. – 4.51*1012, Hb – 141 г/л, ЦП – 0.94, Лейк. - 4.8*109, Э – 2%, палочки – 1%, сегменты – 42%, лимфоциты – 45%, моноциты – 10%, Тромбоциты – 284*109,СОЭ – 10 мм/час.
ОАМ от 8.11.12 – Цвет – с/ж, прозрачная, реакция – кислая, уд. вес -1020, Белок - нет, Сахар – нет, Эритроциты – нет, Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, Оксалаты +.
БАК от 8.11.12 – АлТ – 234,4 Е/л, АсТ – 80,4 Е/л, Билирубин – 14.0 / 0, Белок – 75.9 г/л, Глюкоза – 4.4 ммоль/л, Мочевина – 3.88 ммоль/л, Тимоловая проба – 4,94.
Rg – грудной клетки от 26.10.12 №26966 – Rg-признаки хронического бронхита.
ОАМокроты от 1.11.12 – Цвет – серый, Характер – слизистый, Консистенция – вязкая, Лейкоциты – 3-5 в поле зрения, Эпителиальные клетки – 4-6 в поле зрения. ИФА на антитела к вирусу Эпштейна-Бара (IgM VCA) от 6.11.12 – Отрицательно.
Мазки из зева на флору от 1.11.12 - патогенной флоры нет.
ЭКГ от 31.10.12 – Ритм синусовый, 70 в мин, вертикальное положение ЭОС.
УЗИ органов брюшной полости от 12.10.12 – Спленомегалия.
X. Динамическое наблюдение за больным.Дата Текст дневника Назначения
9.11.2012
10-00
T=36.6C
Ps=75 в мин
АД=110/70 мм рт стЖалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульс 75 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный обложен белым налётом. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затруднений. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. 1) Диета-стол № 15.
2) Режим-палатный.
3) Лоратадин по 10мг по 1 таблетке 1 раз в день
4) Пентоксифиллин 2% - 5мл в/в на физ. растворе 1 раз в сутки
12.11.2012
10-00
T=36.7C
Ps=78 в мин
АД=120/70
мм рт стЖалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульс 78 уд/мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный обложен белым налётом. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затруднений. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. 1) Диета-стол № 15.
2) Режим-палатный.
3) Лоратадин по 10мг по 1 таблетке 1 раз в день
4) Пентоксифиллин 2% - 5мл в/в на физ. растворе 1 раз в сутки
XI. Обоснование клинического диагноза.
На основании истории болезни (заболевание началось остро, повысилась температура до 38.5C, появились озноб, боль в горле, заложенность носа, сильная слабость, сухой кашель), истории жизни (работа на открытом воздухе, физическое и психическое напряжение), объективного осмотра (Миндалины увеличены, гиперемированы, отёчны), данных обследовния пациента из Оршансокй городской больницы (в ОАК – Лейкоцитоз, синдром ускоренного СОЭ, Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров; данных УЗИ – Гепато- спленомегалия; данных БАК – повышение АлТ, АсТ; на Rg-грамме признаки хронического бронхита; отрицательные серологические реакции не исключают инфекционного мононуклеоза), можно выставить следующий клинический диагноз:
Основной: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит
XII. Эпикриз.
____________ был направлен Оршанской городской больницей в _________ 6.11.2012 года. При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры до 37.5C, боль в горле, сухой кашель. Заболевание началось остро 17 октября 2012 года, когда у пациента поднялась температура до 38.5C, озноб, появилась боль в горле, заложенность носа, сильная слабость, сухой кашель. Находился на стационарном лечении в Оршанской городской больнице с 25.10 по 6.10.2012, откуда был направлен в ВОКИБ.
После проведённого обследования в ВОКИБ пациенту был выставлен следующий клинический диагноз:
Основной: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит
Результаты лабораторных исследований в динамике:
ОАК от 1.11.12 – Эр. – 4.7*1012, Hb – 141 г/л, ЦП – 0.9, Лейк. - 12.4*109, Э – 5%, палочки – 9%, сегменты – 27%, лимфоциты – 30% (из них 10 широкопротоплазмен.), моноциты – 1%, СОЭ – 12 мм/час.
ОАК от 7.11.12 – Эр. – 4.51*1012, Hb – 141 г/л, ЦП – 0.94, Лейк. - 4.8*109, Э – 2%, палочки – 1%, сегменты – 42%, лимфоциты – 45%, моноциты – 10%, Тромбоциты – 284*109,СОЭ – 10 мм/час.
БАК от 29.10.12 – АлТ – 74 Е/л, АсТ – 90 Е/л, Холестерин – 4.2, Билирубин – 5.9/отр, Белок – 60.7 г/л, Глюкоза – 4.52 ммоль/л, Мочевина – 3.67 ммоль/л.
БАК от 8.11.12 – АлТ – 234,4 Е/л, АсТ – 80,4 Е/л, Билирубин – 14.0 / 0, Белок – 75.9 г/л, Глюкоза – 4.4 ммоль/л, Мочевина – 3.88 ммоль/л, Тимоловая проба – 4,94.
Пациенту проводилось следующее медикаментозное лечение:
1) Диета-стол № 15.
2) Режим-палатный, во время лихорадки постельный.
3) Парацетамол по 500 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день при температуре выше 38С
4) Десенсибилизирующая терапия - Лоратадин по 10мг по 1 таблетке 1 раз в день
5) Симптоматическая терапия...

Учебные метериалы

Прочие разделы