История болезни: Инфекционный гастроэнтероколит, средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Инфекционный гастроэнтероколит, средней степени тяжести

История болезни: Инфекционный гастроэнтероколит, средней степени тяжести

Диагноз клинический: Инфекционный гастроэнтероколит, средней степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 08 марта 2024

Скачать работу 'Инфекционный гастроэнтероколит, средней степени тяжести':

Паспортная часть
Дата заболевания: 19.09.2012 г.
Дата поступления в стационар: 20.09.2012 г.
Ф.И.О.: ________________
Возраст (дата рождения): 42 года (01.04.1970 г.)
Место жительства: _____________________________
Место работы, профессия: _________________________
Диагноз при поступлении: Инфекционный гастроэнтерит.
Диагноз клинический: Инфекционный гастроэнтероколит, средней степени тяжести.
Жалобы больного
На момент курации жалоб нет.
Анамнез настоящего заболевания
Заболел остро. 19.09.2012г. ночью (около 23 ч.) появились слабость, тошнота, рвота (2 раза, которая принесла кратковременное улучшение состояния). Температура тела – 400С. Для снижения температуры, было произведено обтирание кожного покрова раствором уксуса. После достижение эффекта, пациент уснул. Утром наблюдалось повышение температуры тела до 400С, слабость, тошнота, постоянные тянущие боли в животе, жидкий водянистый стул (3 раза), без примеси слизи и крови, появилась жажда. Обратился за медицинской помощью 20.09 около 12:00. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ВОКИБ с диагнозом острый гастроэнтерит.
Эпидемиологический анамнез
Со слов пациента 19.09.12 вечером (около 22 часов) ел сырые яйца, картофель, грибы, через некоторое время у него появились боль в животе, рвота, поднялась температура тела. Ни у кого из родственников сходных симптомов не наблюдалось.
Анамнез жизни
Родился 01.04.1970 г. Рос и развивалась нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В настоящее время работает лесником в ОАО «Витебский лесхоз», лосвидское лесничество. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки не употребляет, не курит. Аллергоанамнез не отягощен. Медикаментозной аллергии нет. Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36,6 0С. Сознание ясное. Положение больного активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет, движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Отёков не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.Система органов дыханияДыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберьи на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации живот безболезненный.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 1,5 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 2см)
Нисходящая кишка безболезненная, подвижная.
Восходящая кишка безболезненная, подвижная.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 2см в диаметре, подвижная.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена.
Перкуссия. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень у края реберной дуги.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Размеры по Курлову:
срединно-ключичная линия - 9см,
передняя срединная линия - 8см,
по реберной дуге - 7см.
Селезенка не пальпируется.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 6см.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
Менингеальный синдром не определен (симптом Кернига, верхний,средний,нижний симптомы Брудзинского отрицательны). Зрение D=S, фотореакция сохранена. Реакция зрачков на свет сохранена. Лицо симметричное, язык по средней линии, мышечная сила в полном объеме. Сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено. Тазовых расстройств не наблюдается. Больной устойчив в позе Ромберга. Пальценосовую пробу выполняет правильно.
Обоснование предположительного диагноза
На основании анамнеза заболевания (заболел остро, появилось чувство тошноты, рвота (2 раза которая принесла кратковременное улучшение состояния), слабость, температура тела – 40, 0 С, постоянные тянущие боли в животе, жидкий водянистый стул (3 раза), без примеси слизи и крови), данных эпидемиологического анамнеза (ел сырые домашние яйца, картофель, грибы), состояния больного в момент поступления (осмотр врача) умеренная боль в эпигастрии. Артериальное давление 100/60, чсс 95, аускультативно обнаружено ускорение перестальтики) можно выставить предварительный диагноз острый инфекционный гастроэнтерит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (мочевина крови, альфа-амилаза, глюкоза, ионы Натрия, калия, кальция, хлора);
Микроскопические исследование кала;
Анализ кала на ПЭБ;
Анализ крови на RW.
Данные лабораторных, инструментальных
и специальных методов исследования
Общий анализ крови (20.09.2012г.)
Эритроциты ––––– 4,22 х 109/л;
Гемоглобин ––––– 128 г/л;
Гематокрит ––––– 0,91;
Лейкоциты –––––– 6,0 х 109/л;
Палочкоядерные –– 22%;
Сегментоядерные – 61%;
Лимфоциты ––––– 14%;
Моноциты –––––– 3%;
СОЭ ––––––––––– 6 мм/ч;
Заключение: увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов.
Общий анализ мочи (21.09.2012г.)
Цвет:...................................... соломенно-желтый;
Прозрачность: ......................прозрачная;
Реакция: ................................кислая;
Относительная плотность: 1010;
Белок: ...................................отсутствует;
Глюкоза: ..............................отсутствует;
Плоский эпителий: ..............1-2.
Лейкоциты: ..........................2-4 в поле зрения.
Заключение: Без отклонений от нормы
Копроцитограмма (21.09.2012 г.)
Эритроциты –––––––––– 1-2 в поле зрения.
Лейкоциты ––––––––––– 13-15 в поле зрения.
Кишечный эпителий –––– 1-3 в поле зрения.
Слизь ++
Простейшие не обнаружены.
Наличие лейкоцитов в кале,слизи.
Обоснование клинического диагноза
На основании анамнеза заболевания (заболел остро, появилось чувство тошноты, рвота (2 раза которая принесла кратковременное улучшение состояния), слабость, температура тела – 40, 0 С, постоянные тянущие боли в животе, жидкий водянистый стул (3 раза), без примеси слизи и крови), данных эпидемиологического анамнеза (ел сырые домашние яйца, картофель, грибы), состояния больного в момент поступления (осмотр врача) умеренная боль в эпигастрии. Артериальное давление 100/60, чсс 95, аускультативно обнаружено ускорение перестальтики), данных лабораторных исследований (ОАК: увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов – 22% (норма 1-5%), Наличие лейкоцитов в кале,слизи (в норме не должно быть)) можно выставить диагноз: инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
План лечения
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
1. Постельный режим.
2. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье, не менее 2.5 литров.
3. Медикаментозное лечение
Rp. S.Trisoli 800,0
Sol. NaCl 0,9% 500,0
S. в/в капельно по 80 в мин.
Rp.:Carbonis activati 0.5
S. По 6 таблеток 3 раза в день.
Rp: Ciprofloxacini 0,25
S. По 2 таблетки 2 раза в день.
Rp.: Drotaverini 0,04
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
Динамическое наблюдение за больным
25.09.12г. 11:00
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.
Температура тела 36,6 0С. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 80 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
Отмечается положительная динамика.
26.09.12г. 10:00
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.
Температура тела 36,7 0С. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 80 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул в норме.
Отмечается положительная динамика.
Эпикриз
Больной ________________, 42 года был доставлен 20.09.12г в ______________ бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом острый гастроэнтерит. На основании анамнеза заболевания (заболел остро, появилось чувство тошноты, рвота (2 раза которая принесла кратковременное улучшение состояния), слабость, температура тела – 40, 0 С, постоянные тянущие боли в животе, жидкий водянистый стул (3 раза), без примеси слизи и крови), данных эпидемиологического анамнеза (ел сырые домашние яйца, картофель, грибы), состояния больного в момент поступления (осмотр врача) умеренная боль в эпигастрии. Артериальное давление 100/60, чсс 95, аускультативно обнаружено ускорение перестальтики), данных лабораторных исследований (ОАК: увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов – 22% (норма 1-5%), Наличие лейкоцитов в кале,слизи (в норме не должно быть)) был выставлен диагноз: инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
В период нахождения в стационаре было проведено лечение, получал дротаверин, тризол, актевированный уголь, ципрофлоксацин, после чего состояние больного улучшилось. Нормализовался стул, пропала боль в эпигастрии. В связи с полным выздоровлением
выписан 26.09.12г.
Рекомендации:
1.Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);
2.Соблюдение правил личной гигиены.
Исход заболевания: полное выздоровление.

Учебные метериалы

Прочие разделы