История болезни: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит

Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит.
Осложнения основного заболевания: ИТШ 1 – 2 ст., ОНГМ 1 ст., ДВС 2 ст.

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Скачать работу 'Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит':

Паспортные данные
Ф.И.О.: ______
Возраст: 13 лет (д.р. 21.05.91 г.)
Домашний адрес: __________
Место работы: ________________
Дата поступления: 22.12.04 г., 14.15 (2-ой день болезни)
Диагноз направившего учреждения: Менингококковая инфекция, менингококцемия. ИТШ 1-2
Предварительный диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит. ИТШ 1 ст. (компенсированный). ДВС 2 ст. ОНГМ 0-1. Токсикоз 1 ст.
Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит.
Осложнения основного заболевания: ИТШ 1 – 2 ст., ОНГМ 1 ст., ДВС 2 ст.
Сопутствующие заболевания: Нет.

Жалобы на момент курации
(21 день болезни)
Предъявляет жалобы на наличие безболезненного язвенноподобного образования на внутренней поверхности правой коленной области диаметром 1,5 x 1,5 см, глубиной 2 мм, оставшегося на месте элементов сыпи, без признаков воспаления.
При активном расспросе: самочувствие хорошее, не лихорадит, головной боли, головокружения, сыпи нет. Видит хорошо, двоения предметов не отмечает, слух нормальный, шаткости походки нет, спит хорошо, аппетит хороший.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 8 декабря 2004 года, когда появилась общая слабость, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, заложенность носа. Температура тела оставалась нормальной. За медицинской помощью не обращалась. Мама давала девочке Травесил, ставила горчичники на грудную клетку – без улучшения. Девочка посещала учебное заведение.
21 декабря 2004 года (1 день болезни) около 12.00 появилась резкая слабость, внезапное повышение температуры тела до 39С с ознобом, сильная распирающая головная боль.
Осмотрена участковым педиатром. Поставлен диагноз: ОРВИ. Назначены жаропонижающие (аспирин) – без положительного эффекта.
К 18.00 (21.12.04 г.) температура повысилась до 40С, рвота 4-5 раз, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчение, возбуждение, учащенное сердцебиение. Осмотрена врачом «Скорой помощи». Диагноз: ОРВИ. Внутримышечно вводились анальгин, димедрол. Отмечено снижение температуры до 39С, госпитализация не предлагалась.
Около 21.00 (21.12.04 г.) появилась геморрагическая сыпь на животе, груди, шее. Сохранилась лихорадка, сильная головная боль, тахикардия. Возбуждение сменилось загруженностью.
В 22.00 (21.12.04 г.) повторно осмотрена врачом «Скорой помощи». Поставлен диагноз: Менингококковая инфекция, менингококцемия. Объем помощи на догоспитальном этапе не известен. По cito госпитализирована в ИТАР Медвежьегорской ЦРБ. АД = 80/50 мм рт. ст., ЧД = 24 в минуту; ЧСС – 112-116 ударов в минуту; ТС = 38,9С. Проводилась терапия:
Антибактериальная: Левомицетин 1г x 4 раза в день
Глюкокортикостероиды: Преднизолон 400 мл.
Инфузионная терапия: Глюкозосолевые растворы, Стабизол, Лазикс.
Состояние больной оставалось стабильно тяжелым. АД 80/50 мм рт. ст. , ЧСС – 112-116 ударов в минуту, ЧД – 24-30 в минуту; появились новые элементы сыпи.
В связи с отсутствием положительной динамики после проведенной терапии консилиумом врачей, состоявшим из врача-педиатра, врача-реаниматолога и заведующего отделением ИТАР, было принято решение транспортировать больную реанимационной бригадой в ИТАР РИБ г. Петрозаводска.
Доставлена машиной «СП» в РИБ 22.12.04 г., 14.15 (2-ой день болезни)
с диагнозом: Менингококковая инфекция, менингококцемия. ИТШ 1-2. Менингит. Температура при поступлении 36,7С; АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС – 120 в минуту, ЧД – 26 в минуту.
Объективные данные при поступлении в РИБ г. Петрозаводска 22.12.04 г., 14.15 (2-ой день болезни): Состояние очень тяжелое. В сознании, адекватна, контактна. ТС = 36,9С. Кожные покровы бледные, сухие, теплые. На туловище, лице и конечностях множественные геморрагические элементы (петехии и экхимозы) по типу «вишневой косточки» диаметром 0,3 – 0,5 см, местами сливные, при надавливании не исчезают. Склеры инъецированы, кровоизлияния в конъюнктиву обоих глаз.
В зеве умеренная гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Энантема на мягком небе, дужках. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС – 120 в минуту; Пульс – 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Перкуторные границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет.
При осмотре кашель не беспокоит. Одышка токсического характера. ЧД – 26 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипов нет.
Неврологический статус: Выраженные общемозговые и менингеальные симптомы , зрительная и слуховая гиперестезия. Функции всех ЧМН не нарушены. Со стороны других систем органов – без патологии. Физиологические отправления в норме, произвольные.
Предварительный диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит. ИТШ 1 ст. (компенсированный). ДВС 2 ст. ОНГМ 0-1. Токсикоз 1 ст.
Больная находилась в палате ИТАР РИБ г. Петрозаводска в течение 2 дней.
Дополнительно обследована:
Выявлено: - Клинический анализ крови – анемия легкой степени, умеренная тромбоцитопения, выраженный лейкоцитоз (29,1 х 10^9/л) со сдвигом влево, лимфопения, повышение СОЭ (55 мм/ч), увеличение времени свертывания крови (7 минут).
- Биохимический анализ крови – умеренная гипопротеинемия, гипокалиемия.
- Общий анализ мочи – олигурия (30 мл).
22.12.04 г. в 15.30 под местной анестезией в типичном месте произведена спинно-мозговая пункция. В анализе ликвора: белково-клеточная диссоциация (белок 0,39 г/л), цитоз нейтрофильного характера (74 м/л). При микроскопии микробных клеток не найдено, посев – микробных клеток не найдено. Кровь на толстую каплю (от 22.12.04 г.): Диплококки неясной морфологии. Кровь на стерильность (от 22.12.04 г.): материал стерилен. Мазок из носоглотки на менингококк (от 24.12.04 г.): в носоглоточной слизи менингококк не выявлен.
- ЭКГ (от 23.12.04 г.)
Заключение: Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков, выраженные диффузные мышечные изменения.
- Рентгенограмма органов грудной клетки (от 23.12.04 г.)
Заключение: В легких без инфильтративных и очаговых изменений. Корни структурные. Диафрагма на обычном уровне. Тень сердца – возрастная норма.
Осмотрена специалистами:
Окулист (от 22.12.04 г.) Заключение: Легкий мидриаз, нарушение конвергенции. Признаки внутричерепной гипертензии.
Невропатолог (от 22.12.04 г.) Заключение: Ригидность затылочных мышц (4 п/п). Симптомы Брудзинского и Кернига – отрицательные. Парез конвергенции и аккомодации с обеих сторон. Брюшные рефлексы не вызываются.
Отоларинголог (от 23.12.04 г.) Заключение: Остаточные явления острого ринита.
- Проводилась следующая терапия:
Левомицетин, в/в, 1500 x 4 раза в сутки – в течение полутора суток.
Пенициллин, в/м 5 мл x 6 раз в сутки – 11,5 суток.
Рифампицин – в течение 7 суток.
Глюкокортикостероиды: Дексон 50 мг в сутки – в течение 7 суток.
Патогенетическая инфузионная терапия с целью дезинтоксикации в режиме дегидратации, прессорная, гемостатическая, противосудорожная терапия, ноотропные препараты в течение 7 дней.
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Нормализовалась температура тела, улучшилось самочувствие, головной боли, рвоты нет, спит спокойно, кушает хорошо.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сыпь регрессировала; АД, Пульс и ЧД нормализовались, неврологический статус – без патологии: общемозговые, менингеальные и глазные симптомы исчезли. В анализах: Клинический анализ крови – исчез лейкоцитоз, нормализовалась СОЭ. Анализ ликвора в динамике не проводился.
На данный момент состояние удовлетворительное. Планируется продолжение наблюдения, решение вопроса о выписке.
Анамнез жизни
Родилась 21.05.91 г. в городе Медвежьегорске. ПМР по возрасту. Привита по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ; Ветряная оспа; Краснуха, без осложнений. Хронических заболеваний не имеет. Гепатит, сахарный диабет, туберкулез, тубконтакт отрицает. Операций и переливаний крови не было. В 2002 году черепно-мозговая травма, после чего в течение 2-х месяцев беспокоили частые, умеренные головные боли. К врачу не обращались. На ДН у невропатолога не состоит. Наследственных заболеваний нет. Вредные привычки отрицает.
Гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, установились в течение 6 месяцев, умеренные, безболезненные. Беременностей не было.
Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больная не отмечает.
Эпидемиологический анамнез
Характеристика санитарно-бытовых условий:
Проживает с родителями в двухкомнатной благоустроенной квартире, имеет отдельную комнату. Санитарное состояние жилья: Помещение сухое, светлое, теплое, чистое. Отопление центральное. Частота влажной уборки - 1 раз в 2 дня. Проветривание квартиры не регулярное.
Личная гигиена больного: Имеет отдельную постель, посуду и гигиенические принадлежности. Расческа отдельная, носовой платок отдельный. Моет руки перед едой и после туалета.
Питается дома и на учебе, не регулярно. Кратность питания: 2-3 раза в день. Диету не соблюдает.
Водоснабжение: Водопровод, горячая вода имеется, перебои в снабжении горячей водой бывают. Горячей воды на учебе нет.
Уборная канализированная, в квартире, предназначена только для членов семьи больной. Санитарное содержание: чисто. Уборная исправна, унитаз чистый, туалетная бумага имеется. Уборная на учебе канализированная, общая для всех учащихся школы. Санитарное содержание: чистая не всегда, туалетная бумага и мыло имеется не всегда.
Со слов больной, на 2-ой день ее пребывания в стационаре из ее класса были госпитализированы еще 3 человека с диагнозом: Менингококковая инфекция. Родители и другие контактные лица здоровы. До этого карантина по менингококковой инфекции в школе не было. Эпидемиологическая обстановка в местности, где проживает больная, благополучная.
Выводы: Возможный источник инфекции – менингококконоситель или
больной менингококковым назофарингитом одноклассник. Механизм передачи аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный.
Объективное обследование
(21 день болезни)
Оценка состояния больного
Cостояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение вялое, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, телосложение правильное, нормостеническое. Питание удовлетворительное. Рост – 165 см; Вес – 58 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, обычной температуры и влажности. На внутренней поверхности правой коленной области виден рубцующийся дефект ткани диаметром 15 x 15 мм, глубиной – 2 мм. («минус ткань» после некроза сливных элементов сыпи).
Кровоизлияний в конъюнктиву, гиперемии склер и энантемы нет.
Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии и зернистости нет. Миндалины не увеличены, чистые. Периферические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены, эластичной консистенции, подвижные.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
Сердечно-сосудистая система
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 86 уд/мин,
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 110 /60 мм рт. ст.
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.
Дыхательная система
Осмотр и пальпация грудной клетки
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 16 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Желудочно-кишечный тракт
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот не вздут, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, кожа живота имеет обычную окраску, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет.
При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижна, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.

Перкуссия печени по Образцову-Стражеско:
Верхняя граница абсолютной тупости печени спереди:
linea parasternalis dextra – верхний край VI ребра.
linea mediaclavicularis dextra – на VI ребре.
linea axillaris anterior dextra – на VII ребре.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
linea axillaris anterior dextra – на X ребре.
linea mediaclavicularis dextra – по нижнему краю правой реберной дуги.
linea parasternalis dextra – на 2 см ниже края правой реберной дуги.
linea mediana anterior – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка грудины.
Размеры печени:
по linea axillaris anterior dextra – 10 см.
по linea mediaclavicularis dextra – 9 см.
по linea parasternalis dextra – 8 см.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 10 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 9 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 8 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:
Продольный размер- 9 см
Поперечный размер- 4 см
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
Стул регулярный (1 раз в день), оформленный, коричневого цвета.
Мочеполовая система
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Эндокринная система
Гинекомастии и других изменений не выявлено.
Нервная система
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Интеллект соответствует полученному образованию. Память, внимание, мышление не нарушены. Психопатологические синдромы отсутствуют. Высшие корковые функции не нарушены.

Общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, рвота, признаки СВЧГ) отсутствуют. Менингеальные симптомы (Брудзинского; Кернига) отрицательные.
Черепно-мозговые нервы:
I пара – обоняние сохранено.
II пара – острота зрения не нарушена. Поля зрения и цветоощущение сохранены. Зрительных галлюцинаций нет.
III, IV, VI пары – глазные щели нормальной ширины, D=S, равномерные, птоза нет. Зрачки правильной округлой формы, без деформаций, D=S. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена. Реакции при аккомодации и конвергенции живые.
Движение глазных яблок в полном объёме. Нистагм и диплопия отсутствуют.
V пара – Чувствительность кожи лица, слизистых оболочек, передних 2/3 языка сохранена. Рефлексы: корнеальный, со слизистой носа, нижнечелюстные - живые.
VII пара – Лицо симметричное в покое и при движении. Глазные щели смыкаются полностью, равномерно. Может наморщивать лоб, нахмуривать брови, свистеть, чмокать.
VIII пара – Острота слуха сохранена. Головокружение, нистагм, шаткость походки отсутствуют.
IX, X пары – Мягкое небо подвижно, глотание не нарушено. Фонация сохранена. Рефлексы мягкого неба и глоточные рефлексы живые. Вкус на задней 1/3 языка сохранен.
XI пара – Пожимает плечами и может поворачивать голову в стороны.
XII пара – Язык по средней линии. Артикуляция не нарушена.
Вывод: Со стороны ЧМН патологии не выявлено. Двигательно-рефлекторная и чувствительная сферы без патологии.

Предварительный диагноз
На основании:
- жалоб больной на момент госпитализации (лихорадка, сильная головная боль, повторная рвота, сыпь);
- данных анамнеза заболевания ( острое начало, быстрое прогрессирование симптоматики, наличие выраженного синдрома интоксикации (повышение температуры до 40С, повторная рвота), гипертензионного синдрома, признаков поражения ЦНС (общемозговая и очаговая симптоматика), синдрома раздражения мозговых оболочек, экзантемы и энантемы геморрагического характера, признаков инфекционно-токсического шока);
- данных эпиданамнеза (наличие случаев заболевания менингококковой инфекцией в школе – возможный источник инфекции больной менингококковой инфекцией одноклассник) можно поставить предварительный диагноз:
Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит. ИТШ 1 ст. (компенсированный). ДВС 2 ст., ОНГМ 0-1 ст., Токсикоз 1 ст.
Мероприятия в очаге инфекции
Обязательной регистрации и подаче экстренного извещения в санитарно-эпидемиологическую станцию подлежат случаи генерализованной формы МИ, а также бактериологически подтвержденные менингококковые назофарингиты. При наличии групповых заболеваний генерализованной формой МИ (ГФМИ) с числом 5 и более случаев подается внеочередное донесение в Минздрав республики в установленном порядке.
Больные ГФМИ или при подозрении на нее немедленно госпитализируются в специализированные отделения инфекционных больниц, а при их отсутствии — в боксы или полубоксы.
Больные с бактериологически подтвержденным менингококковым назофарингитом, выявленные в очагах инфекции, в зависимости от тяжести клинического течения помещаются в инфекционные больницы или в специальные развернутые стационары. Они могут быть изолированы на дому, если в семье или квартире нет больше детей дошкольного возраста...

Похожие материалы:

История болезни: Паротитная инфекция, нервно - железистая форма, правосторонний паротит, cерозный менингит

История болезни: Острая респираторная вирусная инфекция. Грипп среднетяжелая форма

История болезни: Аденовирусная инфекция: острый гнойный тонзиллит

История болезни: Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение

История болезни: Ротавирусная инфекция, лёгкая форма