История болезни: ОРВИ, назофарингит, ларинготрахеит. Острый бронхит с обструктивным синдромом средней тяжести

Клинический диагноз:
1) ОСНОВНОЙ: ОРВИ, назофарингит, ларинготрахеит. Острый бронхит с обструктивным синдромом средней тяжести.
2) ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО: Дыхательная недостаточность I степени.

Дата добавления на сайт: 17 апреля 2024

Скачать работу 'ОРВИ, назофарингит, ларинготрахеит. Острый бронхит с обструктивным синдромом средней тяжести':

I. Паспортная часть:
ФИО больного: *************************
Возраст 1 год 2 мес. (27.07.02г.)
Дата поступления в клинику: 4 октября 2003г.
Занятия родителей: мать – ***************************, 43 года
Ребенок находится дома
Адрес: Новгородский район, д. Нильское, д.36
Клинический диагноз:
1) ОСНОВНОЙ: ОРВИ, назофарингит, ларинготрахеит. Острый бронхит с обструктивным синдромом средней тяжести.
2) ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО: Дыхательная недостаточность I степени.
II. ЖАЛОБЫ:
Жалобы при поступлении в клинику: на плохое самочувствие, потерю аппетита, капризность, нарушение сна, на грубый приступообразный кашель, надсадного характера, на повышение температуры до тела 36,8 0С, жалобы на судороги, потерю сознания, на акроцианоз.
Жалобы на день курации: на грубый кашель с мокротой слизистого характера, светлого цвета, на слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания.
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Антенатальный период.
Состояние здоровья матери во время беременности удовлетворительное. Токсикозов в первой и второй половине беременности не было. Во время первой половины беременности перенесла два легких простудных заболевания, которые не лечила, во второй половине беременности – анемия, лечилась стационарно. Условия жизни, труда и питания удовлетворительные, проживает в сельской местности.
Роды данным ребенком – 7-ые, в 2002 году, нормальные, через естественные родовые пути. Осложнений в послеродовом периоде не было. Домой выписана на 6 день.
Характеристики новорожденного.
Ребенок доношенный, срок беременности к началу родов – 40 недель, соответствует норме. Оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов, что соответствует норме – 8-10 баллов. Масса тела при рождении – 3200 г, окружность головы, окружность груди соответствует норме, длина тела – 52 см (соответствует норме).
Пуповина отпала на 5 сутки, заживление пупочной ранки произошло на 3-4 неделе, заживление протекало в соответствии с нормой, без гнойного отделяемого. Кожные покровы чистые, розовые, без опрелостей. Первое прикладывание к груди – через несколько часов после рождения, сосала активно.
Вскармливание.
Первые 3 месяца после рождения мать кормила ребенка только грудным молоком. На 3 месяце у матери резко уменьшилось количества молока. После чего мать кормила ребенка грудным сцеженным молоком с прикормом цельным кипяченым коровьим молоком. С этого времени ребенок стал капризным, плаксивым, нарушился сон, снизился аппетит. В 3,5 месяца ребенок заболел, лечились в клинике, где выставлен диагноз – аллергический бронхит (на молоко). После выздоровления ребенка по рекомендации врачей мать перешла на искусственное вскармливание адаптированными смесями.
Прикорм: с 3 месяцев ребенок систематически получал каши на воде, с 5 месяцев
яблочный сок, с 7 месяцев – фруктовое пюре.
Профилактика рахита – проводилась /масляный раствор вит. D2 по 1 капле 1 раз в день в течение 30 дней на 3, 6 и 10 месяце/.
Перевод на общий стол: с 9 месяцев.
Характеристика питания в данный момент: питание удовлетворительное. Аппетит хороший.
Стул: регулярный, устойчивый. В настоящее время: стул регулярный – 1 раз в сутки, оформленный.
4. Показатели развития ребенка.
Масса тела в постнатальном периоде – набирала массу тела хорошо, соответственно норме. Удвоила массу тела к 5 месяцу, к концу первого года масса тела – почти утроилась. Первый зуб прорезался – в 6 месяцев. К 1 году прорезалось 6 зубов. Держит голову с 2,5-3 месяцев, с 6 месяца – переворачивается в постели, сидит, ходит с 1 года. К 3 месяцам – активно улыбается и гулит, хватает игрушки, фиксирует взгляд.
Перенесенные заболевания.
В 3 месяца ребенок перенес судорожный синдром, с этого времени частые ОРВИ, бронхиты, тяжелые, длительного течения. С 3 месяцев до настоящего времени ребенок перенес 5 судорожных синдромов на фоне «утомления».
Аллергические реакции на цельное молоко, цитрусовые, клубнику, шоколад. С этого времени, по совету врачей, ребенку данные продукты не дают. Аллергических реакций на лекарственные препараты и другие средства мать не отмечает.
Профилактические прививки.
3-7 дней БЦЖ, реакция нормальная, уплотнение в месте инъекции держалось в течение 1,5 недель.
3 месяца – первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Реакция нормальная, без изменений кожных покровов, без подъема температуры.
4,5 месяца – вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Реакция: небольшая общая реакция в виде подъема температуры до 37, 5 градусов.
6 месяцев – третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Реакция: нормальная.
12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита, реакция нормальная, без подъема температуры, сыпи.
Заключение: профилактические прививки проведены в полном объеме в соответствии с возрастом.
Семейный анамнез.
Мать – 43 года. Отец – 39 лет. Состояние здоровья родителей – удовлетворительное. Отец страдает хроническим бронхитом. Мать страдает частыми «простудными» заболеваниями, острыми респираторными вирусными инфекциями. До 9 класса мать имела склонность к частым «простудным» заболеваниям.
Сифилис, гепатит, туберкулез, хронические заболевания и интоксикации, ревматизм, аллергические заболевания – родители отрицают. Здоровье родственников удовлетворительное. Наследственность не отягощена.
Число беременностей у матери – 7, каждая закончилась нормальными родами. Все дети живы. Данная больная родилась от 7 беременности. Беременность закончилась срочными родами, через естественные родовые пути.
8. Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи – удовлетворительные. Отец работает, мать не работает. Общий заработок семьи – удовлетворительный, число членов семьи – 10, из них – 7 детей и бабушка. Жилищные условия: частный дом из трех комнат, дом старой постройки, без удобств, теплый, сухой, с печным отоплением. За ребенком ухаживает мать и бабушка. Ребенок находится, имеет отдельную кровать, купание регулярное 12 раза в неделю. Прогулки регулярные, ежедневные, длительные. Режим дня соблюдается, длительность дневного сна – 2 часа, ночного с 21 часа до 8 часов утра.
IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острое респираторное заболевание мать отрицает. Больных родственников, соседей в окружении ребенка не было.
Наличие в семье больных туберкулезом, вирусным гепатитом В, мать отрицает.
V. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ВЕРМЕНИ:
Ребенок родился в многодетной семье, седьмым ребенком. Возраст матери на момент родов 43 года, что является неблагоприятным прогностическом признаком в отношении врожденной патологии. Ребенок растет в большой семье из 10 человек, которая имеет стесненные бытовые условия (частный трехкомнатный дом без удобств). Мать нигде не работает, что является показателем неудовлетворительного финансового положения семьи, и, следовательно, неудовлетворительного питания: скудный рацион, однообразие пищи, преимущественно углеводной, отсутствие витаминов. С 3 месячного возраста ребенок переведен на смешанный тип скармливания в связи с резким уменьшением количества материнского молока, а уже с 3,5 месячного возраста – на полное искусственное вскармливание, в основном искусственными смесями. Прикорм с 3 месяцев молоком, кашами, кефиром. Ранний переход на искусственное вскармливание является благоприятным фоном для развития дисбактериоза и ранней аллергизации организма.
В 3 месяца ребенок перенес судорожный синдром, диагноз – аллергический бронхит. С этого времени частые ОРВИ, бронхиты, тяжелые, длительного течения. С 3 месяцев до настоящего времени ребенок перенес 5 судорожных синдромов. Данные факты свидетельствуют о ранней сенсибилизации организма чужеродными антигенами по аллергическому типу и угнетение ещё несформированных иммуннокомпетентных органов, так как в данный период развития происходит ослабление пассивного (материнского) гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. На большинство антигенов (инфекции) развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом Ig M-антител, не оставляющим иммунологической памяти, что ведет к очень высокой чувствительности детей к респираторному синцитиальному вирусу, вирусам парагриппа, аденовирусам (пневмонии, бронхиты).
VI. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Заболевание протекает на протяжении 9 месяцев, началось в сентябре 2002, когда ребенку исполнилось 3 месяца, с частыми рецидивами. В три месяца мать ввела прикорм ребенка коровьим молоком в связи с резким уменьшением собственного. У ребенка появилось плохое самочувствие, наблюдалась потеря аппетита в течение нескольких дней, ребенок стал капризничать, плохо спать, что проявлялось дневной сонливостью и отсутствием сна ночью, появилась плаксивость. Через неделю неожиданно появился грубый приступообразный кашель после кормления, надсадного характера, повысилась температура тела до 36,8 0С, у ребенка неожиданно появились судороги во всем теле, лицо резко побледнело, на конечностях появился акроцианоз, ребенок кратковременно потерял сознание. Мать вызвала скорую, на которой ребенка доставили в Пролетарскую ЦРБ, где выставлен диагноз – острый бронхит с обструктивным синдромом. С этого времени ребенок наблюдается в Пролетарской ЦРБ. За 9 месяцев заболевания у ребенка было 5 случаев судорожного синдрома.
На данную госпитализацию ребенок поступил экстренно 4.10.03г по направлению Пролетарской ЦРБ. Заболевание началось 2.10.03г. вечером у ребенка появился резкий кашель, повышение температуры до 36,8 0С, 3.10.03г. ребенок был госпитализирован в Пролетарскую ЦРБ в 1540 часов. В 2340 появился резкий надсадный кашель, затем судороги во всем теле с потерей сознания и акроцианозом. Введено: преднизолон 25 мг внутримышечно, фенобарбитал 10 мг перорально, проведено отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. 4.10.03г. на скорой помощи в сопровождении медсестры ребенок доставлен в Новгородскую Областную Детскую Клиническую Больницу.
НА ДЕНЬ ПОСТУПЛЕНИЯ, ОБЪЕКТИВНО:
Рост: 72 смВес: 9600 гТемпература: 36,8 0С
Состояние средней тяжести: грубый частый кашель, затруднено носовое дыхание. Самочувствие удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные, чистые, в носовых ходах слизь. Зев гиперемирован, налетов нет. Менингиальный симптомы отрицательные. ЧСС 120/мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, шум по левому краю грудины. Пульс 132 уд/мин. Дыхание жесткое, низкокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Пальпаторно печень выходит за край реберной дуги на 2 см, безболезненная, селезенка увеличена на 2 см, безболезненная.
Стул оформленный. Недержание мочи.
На рентгенограмме грудной клетки явления бронхита. В анализе крови – лейкоцитоз 14,8109 /л, нейтрофилез, СОЭ 16 мм/ч.
ДИНАМИКА ДО ДНЯ КУРАЦИИ: динамики нет.
Состояние на 14.10.03г. (10 день болезни):
Рост: 72 смВес: 9440 г (уменьшение массы)
Температура: 36,6 0С (нормализация температуры)
Состояние средней тяжести: сохраняется непродуктивный кашель с выделением мокроты слизистого характера, носовое дыхание по-прежнему затруднено. Самочувствие удовлетворительное. Состояние активное. Сохранена бледность кожных покровов и слизистых. ЧСС 120 в минуту. Пульс 130 в минуту. ЧДД 32/мин. Дыхание жесткое, в обоих легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, проводятся во все отделы. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена: пальпируется ниже края реберной дуги на 2 см. Селезенка увеличена на 2 см. Стул оформленный. Недержание мочи.
VI. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ:
15.10.03г.
Рост: 72 см.
Вес: 9430 г.
Температура: 36,6 0С.
Общее состояние ребенка: состояние средней тяжести, у ребенка грубый непродуктивный кашель, отмечается бледность кожных покровов. Самочувствие удовлитворительное. Сознание ясное, положение активное. Ребенок подвижен, немного беспокоен.
Нервная система: Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Ребенок капризничает, раздражителен, возбужден, не сидит на месте, вертится на руках, психическое развитие соответствует возрасту – 1 год. Походка неуверенная, с помощью мамы.
Черепно-мозговые нервы: носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Сухости во рту не наблюдается. Плечи симметричны. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского - верхний и нижний) отсутствуют. Рефлекс Бабинского отрицательный. Поверхностная чувствительность D = S. Тремор рук отсутствует. Дермографизм смешанный. Повышенной потливости не наблюдается. Внешний осмотр глаз. Глазные щели симметричные с обеих сторон. Отечность век не наблюдается. Косоглазия нет. Зрачки симметричные. Светобоязни нет. Слезотечения или сухости глаз не наблюдается. Гнойного отделяемого, корочек в углах глаз нет. Конъюнктива бледная. Сосуды склеры не инъецированы.
Внешний осмотр ушей. Ушная раковина правильной формы, контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины и козелка безболезненна. Патологического отделяемого в наружном слуховом проходе нет.
Вывод: отклонений со стороны нервной системы не отмечено.
Физическое развитие:
РЕБЕНОК В НОРМЕ Сравнительная характеристика
ВОЗРАСТ 1 год 2 мес 1 год РОСТ (см) 72 77-78 Рост незначительно снижен
МАССА (гр.) 9430 10500 Уменьшенна масса тела
ОКРУЖНОСТЬ ГОЛОВЫ (см) 45 46 Незначительное уменьшение окружности головки
ОКРУЖНОСТЬ ГРУД. КЛЕТКИ (см) 48 50 Незначительное уменьшение окружности грудной клетки
Окружность плечиков – 56 см.
Окружность верхней трети плеча правой руки – 14,5 см.
Окружность верхней трети плеча левой руки – 14,0 см.
Окружность верхней трети бедра правой ноги – 25 см.
Окружность верхней трети бедра левой ноги – 25 см.
ВЫВОД: равномерно отстает в весе и росте.
Кожа. Кожные покровы бледные, сухие, эластичные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации и депигментации не наблюдается. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет.
ВЫВОД: бледность кожных покровов может быть признаком снижения уровня перфузии кровью, сосудистого спазма, анемии, лейкоза, интоксикации, хронических заболеваний легких и др.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие, тусклые. Кончики пальцев на ощупь мягкие теплые - цианоза не определяется. Пальцы правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости ногтевых пластинок не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
ВЫВОД: патологии не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка. Питание удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см, на груди 1 см, на плечах 1,5 см, на бедрах 1,8 см. Отёков, пастозности не выявлено. Тургор тканей хороший.
ВЫВОД: изменений со стороны подкожно-жировой клетчатки не выявлено.
Лимфатические узлы. Группы лимфоузлов доступные пальпации: шейные – подчелюстные, подбородочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, затылочные пальпируются как безболезненные, единичные, эластичные, подвижные, не спаянные между собой образования, диаметром около 0,5 см; подмышечные (в глубине подмышечных ямок), локтевые (над локтевым суставом, в бороздке двуглавой мышцы), торакальные (вдоль нижнего края большой грудной мышцы), паховые (над пупартовой связкой) – при пальпации безболезненные, единичные, эластичные, подвижные, не спаянные между собой образования, диаметром около 0,5-0,6 см.
ВЫВОД: лимфатические узлы не увеличены.
Мышцы развиты соответственно возрасту, сила мышц в кистях удовлетворительная, тонус нормальный, безболезненны при пальпации, при активных и пассивных движениях. Тонус нормальный. Участков атрофии не выявлено, без уплотнений.
ВЫВОД: со стороны мышечной системы патологических изменений не выявлено.
Костная система. Голова округлая, определяется некоторое выбухание лобных и теменных бугров. Затылочный отдел немного утолщен. Большой родничок закрыт. Сглажены поясничный, шейный лордозы, грудной кифоз, патологических изгибов нет. Болезненности при поколачивании по позвоночнику не отмечено. Углы лопаток направлены вниз.
Грудная клетка конической формы, симметричная, четки на ребрах не пальпируются. Над- и подключичные ямки выражены в достаточной степени, симметричные справа и слева. Ключицы расположены на одном уровне. Эпигастральный угол около 90o. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой части нет.
Суставы при пальпации безболезненны, не увеличены, повышенно подвижны лучезапястные, пястно-фаланговые, коленные, голеностопные суставы. При движении хруст и боль отсутствуют. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
ВЫВОД: костные проявления рахита в виде увеличения лобных и теменных бугров, повышенной подвижности суставов.
Система дыхания.
Осмотр: Дыхание пуэрильное, затруднено, носом. Дыхательные движения симметричны и ритмичны. Тип дыхания – брюшной. ЧДД = 32/мин. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины симметричны и в равной степени участвуют в акте дыхания.
Пальпация: При поверхностной пальпации грудная клетка болезненных участков не имеет, межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание не изменено, симметрично и равномерно проводится на поверхность левой и правой половин грудной клетки.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется высокий ясный, со слегка коробочным оттенком, легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено. Симптом Кораньи (притупление перкуторного звука при перкуссии по позвоночнику на уровне С4 - C7) отрицательный.
Топографическая перкуссия:
Топографическая граница Левое легкое Правое легкое
Верхняя (над ключицей) 2 см2 смВысота верхушки VII ш.п. VII ш.п.
Поля Кренига 2,3 см3 смОпределение нижних границ легких:
Линия Справа Слева
l. parasternalis 4 ребро --
l. medioclavicularis 5 ребро --
l. axillaris anterior 6 ребро 6 ребро
l. axillaris media 6 ребро 7 ребро
l. axillaris posterior 7 ребро 8 ребро
l. scapularis 8 межреберье 9 межреберье
l. paravertebralis Ост. отр. 10 гр. Позвонка ост. отр. 10 гр. позвонка
Подвижность нижнего края легких:
Правое легкое Левое легкое Суммарное знач.
вдох выдох вдох выдох правое левое
l. medioclavicularis 2 см 2 см-- -- 4 см--
l. axillaris media 2,5 см3 см2,5 см2,5 см5,5 см5 смl. scapularis 2 см2 см2 см2 см4 см4 смАускультация легких: дыхание жесткое, над всей поверхностью легких выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы.
ВЫВОД: влажные звучные мелкопузырчатые хрипы свидетельствуют о поражении бронхов.
Система кровообращения.
Осмотр: при осмотре области верхушки сердца пульсации не обнаружено. При осмотре шеи патологической пульсации, набухания шейных вен и артерий нет.
Пальпация: при поверхностной пальпации грудной клетки патологических выпячиваний не обнаружено, верхушечный толчок расположен в 4 межреберье на срединно-ключичной линии. Площадь верхушечного толчка составляет около 1 см2, верхушечный толчок высокий, усиленный, резистентный.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Граница Местонахождение
Правая Правая парастернальная линия
Верхняя На уровне 2 ребра
Левая На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Похожие материалы:

История болезни: ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0

История болезни: ОРВИ, средней степени тяжести, острый ринофарингит

История болезни: Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени

История болезни: Острый вирусный гепатит «В», HBsAg положительный, желтушная форма с цитолитическим и холестатическим синдромом, средней степени тяжести

История болезни: Аденовирусная инфекция средней степени тяжести, острый обструктивный бронхит, ДНI, острый ринофарингит, острый энтерит