История болезни: ОРВИ, острый ларинготрахеит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> ОРВИ, острый ларинготрахеит

История болезни: ОРВИ, острый ларинготрахеит

Клинический диагноз:
ОРВИ, острый ларинготрахеит.

Дата добавления на сайт: 16 июня 2024

Скачать работу 'ОРВИ, острый ларинготрахеит':

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова
Кафедра педиатрии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Зайцева Ольга Витальевна
Преподаватель: асс. Кузнецов Георгий Борисович
История болезни
_____________,12 лет
Подготовила студентка: 5 курса
26 гр., лечебного факультета дневного отделения
Меньщикова Е.В.
Москва 2013
ФИО: ______________,12 лет
Возраст: 12 лет ( 27.04.2001)
Место жительства: г. Москва, школа – интернат № 53
Дата поступления: 22 апреля 2013 г.
Анамнез жизни:
Росла в доме-интернате - информация о раннем развитии отсутствует.
Девочка от 1 беременности, 1 родов.
Вес при рождении 3630 г., рост 53 см.
Привита по возрасту в срок.
На учете у специалистов не стоит.
Перенесенные инфекционные заболевания: ветряная оспа.
Со слов девочки ангиной, бронхитом и пневмонией ранее не болела, частота ОРЗ составляет 3-4 раза в год.
Травмы, переломы, вывихи отрицает.
Наследственность: мать страдала алкоголизмом.
Социально-бытовые условия: живет в школе – интернате № 53 в комнате с другими девочками.
Алергоанамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, запахов, сывороток, вакцин и т.д. отрицает.
Анамнез заболевания:
Со слов ребенка: считает себя больной с 18.04.13, когда ночью спала при открытом окне, и на утро появилась головная боль, боль в горле, насморк, повышение температуры тела до 38,2 С. В течение 4 дней медсестра школы – интерната № 53 давала симптоматические средства от боли в горле и от кашля, жаропонижающие. Ребенок почувствовал себя лучше, температура уменьшилась до 36,8 С. 22.04.13 девочке снова стало хуже, кашель и боль в горле усилились, в связи с чем больная была госпитализирована бригадой СМП в больницу Св. Владимира в 16 инфекционное педиатрическое отделение с подозрением на ОРВИ, острый ларинготрахеит.
Настоящее состояние больной:
Общее состояние: средней тяжести
Жалобы: На грубый сухой приступообразный кашель, осиплость голоса, насморк, затруднение дыхания, боль в горле.
Состояние сознания: ясное
Положение: активное
Телосложение: правильное, соответствует возрасту.
Питание: умеренного питания.
Конституция: нормостеническаяОсанка: сутулая
Походка уверенная
Рост 162 см, вес 56 кг, температура тела 36,5
Общий осмотр
Осмотр лица
Выражение нормальное, патологическая маска отсутствует, форма носа правильная, носогубная складка симметричная, при осмотре глаз выявлено отсутствие отечности, темной окраски век, птоза, ширина глазной щели в норме, при осмотре глазных яблок экзо- и эндофтальма не было обнаружено, окраска конъюнктив бледно-розовая, окраска склер – белая, форма зрачка правильная, анизокория отсутствует, реакция на свет в норме, пульсация и кольца отсутствуют.
Осмотр головы и шеи
Симптом Мюссе, гидро- и микроцефалия, квадратная форма головы, «башенный» череп отсутствуют. Искривления или деформация шеи отсутствуют, набухание яремных вен и пульсация сонных артерий, воротник Стокса отсутствуют.
Кожные покровы
Цвет бледно-розовый, влажность умеренная, тургор сохранен, пигментации и высыпания отсутствуют, сосудистых, трофических изменений, кровоизлияний, рубцов, видимых опухолей нет.Придатки кожи
Оволосение по женскому типу, волосы блестящие; цвет ногтей розовый, исчерченность продольная.
Видимые слизистые
Зев гиперемирован , остальные слизистые розового цвета, умеренной влажности, высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка
Пожкожно-жировой слойразвит умеренно, распределен равномерно. Толщина складки на животе 1 см под углом лопатки 1 см, место наибольшего отложения жира – живот. Пастозность и отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы
Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные лимфатический узлы – единичные, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающей тканью, мягко-эластической консистенции, размерами до 0,5 см.Мышцы
Степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила мышц достаточная, болезненность и уплотнения при ощупывании отсутствуют.
Кости
Деформации костей отсутствуют. Видимые опухоли костей не выявляются. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Кисти и стопы: симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствуют.
Суставы
Конфигурация правильная, припухлость, болезненность при ощупывании и гиперемия отсутствуют, температура кожи над суставами в норме, движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений в суставах достаточный, контрактуры и анкилозы отсутствуют.
Система органов дыхания
Осмотр
Форма грудной клетки правильная, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний размер грудной клетки приближается к боковому, грудная клетка симметрична, искривления позвоночника и деформации грудной клетки отсутствуют.
Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, ЧД – 20/мин, дыхание средней глубины, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, дыхание ритмичное, соотношение вдоха и выдоха правильное.
Пальпация
грудная клетка эластичная, болезненность при пальпации отсутствует. Голосовое дрожание над всеми отделами легких не изменено.
Перкуссия
Перкуторный звук ясный легочный над всеми отделами легких.
Верхняя граница легких Справа Слева
Высота стояния верхушек
Спереди 4 см от верхнего края
ключицы 4 см от верхнего края ключицы
Высота стояния верхушек
Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига7 см 7 см
Нижняя граница легких По около грудинной линии VII межреб. Не определяется
По среднеключичной линии VII ребро Не определяется
По передней подмышечной VIII ребро VIII ребро
По средней подмышечной IX ребро IX ребро
По задней подмышечной X ребро VIII ребро
По лопаточной XI ребро IX ребро
По околопозвоночной Остистый отросток XII грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Окружность грудной клетки спереди (на уровне IV ребра):
при спокойном дыхании – 63 см
на высоте глубокого вдоха – 65 см
на высоте максимального выдоха – 61 см,
экскурсия грудной клетки 4 см
Подвижность нижнего легочного края справа 3 см, слева 2 см
Аускультация
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхания, а также сухие проводные хрипы.
Система органов кровообращения
Осмотр
Сердечный горб, верхушечный и сердечный толчки, пульсация во II межреберьях, эпигастральной области, патологическая эпигастральная пульсация, расширение вен в области груди не обнаружены, пульсация артерий и вен шеи не наблюдается.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева, на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, область верхушечного толчка не расширена. Сердечный толчок не определяется, синдрома «кошачьего мурлыкания» нет.
Перкуссия
Границы сердца не расширены
Границы относительной тупости :Справа - IV межреберье по окологрудинной линии
Слева – V межреберье, 1см кнаружи от среднеключичной линии
Сверху – III межреберье по левому краю грудины
Аускультация
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 88 в минуту. Шумы не выслушиваются.
АД на верхних конечностях одинаковой величины 120/80 мм.рт.ст., Пульс умеренного наполнения, равномерный на обих конечностях. Дефицит пульса не определяется.
1 точка: первый тон сильнее второго примерно в два раза, расщепления и раздвоения тонов не выслушивается, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается
2 точка: второй тон громче первого примерно в 2 раза, раздвоения и расщепления тонов, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается.
3 точка: второй тон громче первого, раздвоения и расщепления тонов, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается
4 точка: первый тон сильнее второго примерно в два раза, расщепления и раздвоения тонов не выслушивается, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается.
Шум трения перикарда не выслушивается
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта: язык по срединной линии, чистый, умеренной влажности, сосочковый слой без изменений. Язв, трещин, налета не выявлено. Десна, мягкое и твердое небо розового цвета, без налета, геморрагий и изъязвлений нет. Зубная система в норме. Окраска остальной слизистой - гиперемия слизистой задней стенки глотки, без налета. Небные миндалины рыхлые , увеличены, округлой формы, гиперемированы, без налета.
Живот: мягкий, безболезненный не увеличен в объеме, симметричный, форма правильная, участвует в акте дыхания, пупок втянут, рисунок подкожных вен не просматривается. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, рубцы отсутствуют.
Перкуссия
Перкуторный звук тимпанический, жидкость в брюшной полости отсутствует, симптома флюктуации нет.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненности брюшной стенки нет, расхождения прямых мышц живота, грыж и опухолевидных образований нет, симптом Щеткина отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация:
Сигмовидная кишка: безболезненная, гладкая, плотная, цилиндрической формы, пассивно подвижная, окружность 3-4 см.
Слепая кишка: безболезненный цилиндр мягко-эластичной консистенции, шириной 3-4 см, умеренной подвижности, урчащий под рукой.
Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется
Восходящая ободочная кишка не пальпируется
Нисходящая ободочная кишка: безболезненный цилиндр мягко-эластичной консистенции, шириной 4-5 см, подвижный, не урчащий под рукой
Желудок не пальпируется
Нижняя граница желудка находится на 3 см ниже мечевидного отростка
Аускультация
Выслушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины отсутствует, прослушивается брюшная аорта – два тона без дополнительных шумов. Почечные артерии не прослушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр
Выпячивание в области правого подреберья отсутствует, пульсация брюшной стенки в правом подреберье и венозный рисунок отсутствуют.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Пальпация
Нижний край печени ровный, плотный, безболезненный, печень не увеличена, желчный пузырь не прощупывается, симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси отсутствуют.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр: выпячивание в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании отсутствуют
Перкуссия: длинник по X ребру – 6 см, поперечник – 4 см
Пальпация: не прощупывается
Аускультация: шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пальпация: не пальпируется
Со слов ребенка стул регулярный, один раз в день, нормального цвета и консистенции.
Мочеполовая система
Количество мочи за сутки около 1,5 л, мочеиспускание не затруднено, цвет мочи соломенно-желтый. Непроизвольные и ложные позывы мочеиспускания отсутствуют. Рези, жжения, болей во время мочеиспускания нет, никтурия не выявлена.
Развитие вторичных половых признаков соответствует полу и возрасту.
Осмотр
Поясничная область: гиперемия кожи, припухлость, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют.
Надлобковая область: выбухания в надлобковой области нет
Перкуссия
Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: перкуторный звук тупой
Пальпация
Поясничная область: почки не пальпируются
Надлобковая область: мочевой пузырь не пальпируется.
Нервная система
Сознание ясное, в месте времени и собственной личности ориентирована. Настроение спокойное, контактна. Интеллект развит. Память и сон без нарушений. Речь внятная. Выражение лица спокойное, движение глазных яблок в полном объеме.
Положение активное, походка уверенная, симптом Ромберга отрицательный; тики, парезы, параличи отсутствуют.
Менингеальные симптомы отрицательные.
Дермографизм розовый.
Чувствительная сфера: изменения чувствительности нет;
Рефлексы: коленный, ахиллова сухожилия сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Нервно-психическое развитие соответствует полу и возрасту.
Вывод: физическое и нервно-психическое развитие ребенка соответствует полу и возрасту.
Заключение:
_____________, 12 лет ( 27.04.2001)
Из анамнеза заболевания известно со слов ребенка: считает себя больной с 18.04.13, когда ночью спала при открытом окне, и на утро появилась головная боль, боль в горле, насморк, повышение температуры тела до 38,2 С. В течение 4 дней медсестра школы – интерната № 53 давала симптоматические средства от боли в горле и от кашля, жаропонижающие. Ребенок почувствовал себя лучше, температура уменьшилась до 36,8 С. 22.04.13 девочке снова стало хуже, кашель и боль в горле усилились, в связи с чем больная была госпитализирована бригадой СМП в больницу Св. Владимира в 16 педиатрическое отделение с подозрением на ОРВИ, острый ларинготрахеит.
Общее состояние: средней тяжести
Предъявляет жалобы на грубый сухой приступообразный кашель, осиплость голоса, насморк, затруднение дыхания, боль в горле.
План обследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Рентгенограмма грудной клетки
ЭКГ
Консультация отоларинголога
Бактериологический посев из зева ( возможны ИФА мазков со слизистой носа, серодиагностика.)
Риноскопия
Ларингоскопия
После получения данных основного обследования и наблюдения за состоянием пациентки в динамике будет решен вопрос о дальнейшем наблюдении и комплексном лечении.

Учебные метериалы

Прочие разделы