История болезни: Острый вирусный гепатит, клинический скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Острый вирусный гепатит, клинический

История болезни: Острый вирусный гепатит, клинический

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит, клинический.

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Скачать работу 'Острый вирусный гепатит, клинический':

Паспортная часть
Дата поступления в стационар: 09.10.12.
Ф.И.О: _________________
Возраст 25 лет(08.01.1987)
Место жительства: ______________________
Место работы: не работает
Диагноз при поступлении: вирусный гепатит неуточненный.
Клинический диагноз: (10/10) острый вирусный гепатит, клинический.
Осложнения:-
Сопутствующие: хламидиоз.
Жалобы на момент курации(10.10):
На слабость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, желтушность кожного покрова и склер, темную мочу, светлый стул.
Анамнез настоящего заболевания
Пациент считает себя больным около месяца. Отдыхал в Египте. После возращения прошел месяц. Сразу (10.09) появилась слабость, недомогание; 12.09 появился жидкий стул , сопровождающийся болями в животе, до пяти раз в сутки в течении 10 дней. Лечился самостоятельно. Принимал линекс и доксициклин 12 дней,а так же трихопол (по назначению уролога). 1.10 началась рвота до 2-х раз в день; 5.10 заметил потемнение мочи и светлый стул, в это же время появилась тяжесть в правом подреберье. 8.10 обратился в ВОКБ к ЛОР-врачупо поводу заложенности носа. Врачом была замечена желтушность кожного покрова и склер, в результате чего пациент был направлен в инфекционную больницу.
Эпидемиологический анамнез
Пациент свое заболевание связывает с отдыхом в Египте со 2.09 по 10.09, после чего и заметил ухудшение состояния. В Египте находился с другом, у которого так же появился жидкий стул. Шесть месяцев назад выполнил татуировку. Утверждает, что во время половых актов предохраняется. У родственников подобной симптоматики не наблюдается.
Анамнез жизни
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет в 2-х комнатной квартире с матерью. Питание регулярное .На данный момент нигде не работает. Курит с 16 лет, алкоголь употребляет умеренно. Отмечает из перенесённых заболеваний хламидиоз, ОРВИ ,ЧМТ в юности. Туберкулез, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не производилось.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного: средней тяжести.
Сознание: полное, ясное.
Положение пациента: активное.
Тип телосложения: нормостенический.
Рост 175 см
Вес 76 кг
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Патологического локального скопления жира не найдено.
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа бледная, слегка желтушная, особенно на лице и ладонной поверхности кистей. Тургор сохранен, эластичная. Влажность повышенная. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. В области плеча выполнена татуировка. Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны. Склеры иктеричны.
Лимфатические узлы
Подчелюстные, шейные,надключичные,подключичные,подмышечные,паховые лимфоузлы не пальпируются
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо, тонус и сила нормальные, болезненности нет. Участков гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация костей безболезненная.
Суставы
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос правильной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 20 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Сердечно-сосудистая система
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный,частота-82 пульсовых волны в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС80 в мин, Ад 110/80 мм рт. стЖелудочно-кишечный тракт
Слизистая полсти рта без особенностей, розового цвета. Язык влажный, без налета. Глотание свободное.
Живот
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щ еткина - Блюмберга отрицательный.
При поверхностной пальпации болезненности нет.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень выходит на 2,5 см из под края реберной дуги, безболезненна, края закруглены.
Мочеполовая система
Мочеиспускание произвольное, безболезненное,3-4 раза в сутки .Боли в области поясницы отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен. Окраска мочи темная.
Нервная система
Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Обоснование предположительного диагноза
Учитывая диспепсический преджелтушный период (слабость, недомогание жидкий стул, рвота до 2-х раз в день); желтушный период (потемнение мочи, светлый стул, тяжесть в правом подреберье, желтушность кожного покрова и склер); эпиданамнез (отдых в Египте со 2.09 по 10.09) можно предположить вирусный гепатит А или В.
План обследования
Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, кал на я/г)
ВИЧ, RW.
ЭКГ
Биохимия крови: билирубин общий и прямой, АсАТ, АлАТ, ЩФ, Тимоловая проба.
Маркеры вирусного гепатита (поверхностный антиген вирусного гепатита В, антитела к вирусному гепатиту С).
План лечения
Стол №5 с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров
Режим палатный
Инфузионная терапия р-р Глюкозы 5%-800,0(60 кап в мин.)
Сорбенты: Диактит 4,0 г. Внутрь по 1 пакетику 3 раза в сутки, предварительно разведя в стакане кипячёной воды.
Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови (10.10.2012г)Эритроциты- 5,27х10^12/лHb- 170 г/лЦвет. показатель- 1,03
Лейкоциты- 5,4х10^9/л палочкоядерные- 3% сегментоядерные- 50%
Лимфоцитов- 38% Моноцитов- 9%
Эозинофилы – 0%
CОЭ- 2 мм/ч
Заключение: результаты в пределах нормы
Анализ мочи общий (10.10.2012г)Цвет: темно-желтый Прозрачность: прозрачная
Реакция: щелочная
Отн плотность: 1018
Глюкоза: нет
Белок: нет Лейкоциты 2-3 в поле зренияЭпителий плоский 0-1 в поле зренияЗаключение: результат в пределах нормы
3Анализ на RW отрицательный.
Биохимический анализ крови(09.10.12)
Билирубин общий 145 мкм/л
Билирубин прямой 112 мкм/л
АЛАТ 603,о ед/л
АСАТ 142,7 ед/л
ЩФ 193,1 ед/л
Тимоловая проба 14,28едЗаключение: синдром цитолиза(повышенное содержание АлАТ), мезенхимального воспаления ( повышение тимоловой пробы), холестаза (повышение билирубина, ЩФ).
Маркеры вирусного гепатита(09.10.12)
Поверхностные антитела вирусного гепатита В -отр.
Антитела к вирусному гепатиту- С отр.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
10.10.2012 г
t 37,20С
Ps 83 уд. В минуту
ЧД 17 в минуту Состояние средней степени тяжести.
Жалобы на слабость, потерю аппетита, желтушность кожного покрова и склер, потемнение мочи и светлый кал.
В лёгких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Cor: тоны приглушены, ритмичные.
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации.
Аппетит снижен.
Стула не было.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
11.10.2012 г
t 37,10C
Ps 82 уд. в минуту
ЧД 18 в минуту Состояние средней степени тяжести.
Жалобы те же
В лёгких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Cor: тоны приглушены, ритмичные.
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.
Аппетит удовлетворительный.
Стул был,светлый.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Динамика состояния положительная.
Окончательный диагноз
Учитывая предварительный диагноз и результаты биохимического анализа крови: синдром цитолиза (повышенное содержание АлАТ), мезенхимального воспаления ( повышение тимоловой пробы), холестаза (повышение билирубина, ЩФ)можно выставить диагноз:
Основной: предположительно вирусный гепатит А или Е, редней степени тяжести, желтушная форма.
Осложнения:-
Сопутствующие: хламидиоз.
Гепатит - на основании цитолитического синдрома, синдрома интоксикации, желтухи. Острый т.к. явления возникли впервые и ярко выражены.
Желтушная форма -манифестация в виде желтухи. Средняя степень тяжести - выражен общеинтоксикационный синдром, опасности летального исхода в данное время нет. Диагностика продолжается.
Эпикриз
Пациент _____________ поступил 09.10.12 в Инфекционную больницу г. Витебска с жалабоми на слабость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, желтушность кожного покрова и склер, темную мочу, светлый стул. Из анамнеза стало ясно что после возвращения из Египта 10.09 появилась слабость, недомогание; 12.09 появился жидкий стул , сопровождающийся болями в животе, до пяти раз в сутки в течении 10 дней. Лечился самостоятельно. Принимал линекс и доксициклин 12 дней,а так же трихопол (по назначению уролога). 1.10 началась рвота до 2-х раз в день; 5.10 заметил потемнение мочи и светлый стул, в это же время появилась тяжесть в правом подреберье. 8.10 обратился в ВОКБ к ЛОР-врачу по поводу заложенности носа. Врачом была замечена желтушность кожного покрова и склер, в результате чего пациент был направлен в инфекционную больницу. Из объективного исследования выяснилось, что имеется желтушность кожного покрова, особенно лица и ладонной поверхности кистей рук, а так же увеличение печени. 09.10.12 было произведено биохимический анализ крови: отмечено значительное повышение общего ,прямого билирубина . АлАТ, АсАТ, ЩФ, Тимоловой пробы. Исследование на вирус гепатита сыворотки крови методом ИФА(09.10.12)Поверхностные антитела вирусного гепатита В –отр Антитела к вирусному гепатиту- С отр. Был выставлен диагноз: предположительно вирусный гепатит А или Е. Желтушная форма. Средняя степень тяжести. Было назначенно: стол №5 с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров, режим палатный
Инфузионная терапия р-р Глюкозы 5%-800,0(60 кап в мин.)
Сорбенты: Диактит 4,0 г. Внутрь по 1 пакетику 3 раза в сутки, предварительно разведя в стакане кипячёной воды.
Наблюдается положительная динамика. Продолжает лечиться в стационаре

Учебные метериалы

Прочие разделы