История болезни: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.
Дата добавления на сайт: 11 апреля 2024
Официальные данные
Ф.И.О.: **************************
Возраст: 23 года
Место жительства: г.Томск, ***************************
Место работы: ***********************
Семейное положение: незамужем
Дата начала заболевания: 23.03.2006г.
Дата поступления: 30.03.2006г.
Дата выписки: 21.04.06г.
Диагноз направления: острый вирусный гепатит А
Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит А, желтушная
форма, средней степени тяжести.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.
Осложнения: ----------------------
Сопутствующие заболевания: ------------------------
Жалобы больного
На момент поступления в клинику пациентка предъявляла следующие жалобы:
головная боль
слабость
повышение температуры до 38°С
ощущение тяжести и боли в правом подреберье
многократная рвота
желтушность лица и склер
На момент курации пациентка активно жалоб не предъявляет. Других жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем не выявлено.
Анамнез развития настоящего заболевания
В начале февраля 2006г. к пациентке домой приходил знакомый, у которого в последствии был выявлен гепатит. В конце февраля пациентка на фоне полного здоровья впервые отметила повышение температуры до 37,6°С, слабость, головную боль. Катаральных явлений не отмечала, лекарств не принимала. Температура спала на следующий день.
23 марта 2006г (1 день болезни) вновь отмечает повышение температуры до 37,8°С, слабость, головокружение, боли в горле. Принимала «Ринзу», но состояние не улучшалось. К врачу пациентка не обращалась. На цвет мочи и кала внимания не обратила.
28 марта 2006г (6 день болезни) на фоне сохраняющихся симптомов появились давящие боли и ощущение тяжести в правом подреберье.
29 марта 2006г (7 день болезни) ночью возникла многократная рвота съеденной пищей, утром пациентка заметила желтушность кожи лица и склер. Была вызвана «Скорая помощь», которая доставила пациентку в инфекционное отделение городской больницы №3 с диагнозом: «Острый вирусный гепатит А?». Пациентка была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Объективное обследование на момент поступления: желтушность кожи и склер средней интенсивности, печень +1 см из-под края реберной дуги.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенной квартире с гражданским мужем. Домашних животных нет, наличие грызунов и насекомых в доме отрицает. В начале февраля в гости в квартиру приходил знакомый, вместе с которым семья ужинала. Позже пациентка узнала, что данный человек был госпитализирован с диагнозом «гепатит» (какой точно диагноз был установлен, пациентка не знает). Наличие других контактов с инфекционными больными отрицает. Ранее инфекционных заболеваний небыло, профилактические прививки поставлены по графику.
Правила личной гигиены соблюдает. Питается дома, в буфет на работе не ходит. Воду для питья употребляет бутылированную или кипяченую, но не отрицает, что иногда может выпить воду «из-под крана». Молоко покупает в магазине, перед употреблением не кипятит. Овощи и фрукты моет теплой водой под краном.
Инвазивных медицинских и косметических манипуляций в последний год небыло. В парикмахерскую ходит редко, маникюр делает дома самостоятельно. Гинеколога последний раз посещала более года назад. К стоматологу последние 2-3 года не обращалась, операций, инъекций, других исследований не проводилось. Употребление наркотических средств отрицает.
Имеет одного постоянного полового партнера, с которым проживает в гражданском браке в течение 3 лет. Не предохраняется.
За последний год пределов Томской области не покидала. Речную рыбу употребляет редко, со слов пациентки всегда подвергает ее тщательной обработке. На момент курации признаков описторхоза невыявлено. Укусы клещей отрицает.
Заключение:
Источник инфекции: вероятнее всего знакомый пациентки, который был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом «гепатит»
Механизм передачи: фекально-оральный
Путь передачи: вероятнее всего алиментарный или контактно-бытовой, так как пациентка вместе с инфицированным лицом употребляла пищу. Однако нельзя полностью исключить и водный путь передачи, так как иногда пациентка употребляет сырую воду.
Анамнез жизни
*********************родилась первым ребенком в полной семье. Со слов пациентки роды и беременность у матери протекали в срок, без осложнений. О перенесенных детских инфекциях не помнит, часто болела ОРЗ и ангинами. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Закончила среднюю общеобразовательную школу, училась хорошо. В школе занималась спортом. После окончания колледжа устроилась на работу в ****************************
Менструальный цикл с 13 лет регулярный, безболезненный, выделения умеренные. Половая жизнь с 19 лет. Последние 3 года проживает в гражданском браке с постоянным партнером, не предохраняется. Детей нет. Аборты отрицает.
Хронических заболеваний не имеет, травмы и операции отрицает. Со слов пациентки алкоголь употребляет по праздникам в небольших количествах, не курит.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пищевые продукты, растения, бытовую химию и лекарственные препараты отрицает.
Перенесенные заболевания
В детстве часто болела ОРЗ и ангинами, о перенесенных детских инфекциях ничего не помнит. Наличие других ифекционных, венерических заболеваний, туберкулеза отрицает.
Семейный анамнез
Отец и мать пациентки здоровы, о заболеваниях бабушек и дедушек не знает. Проживает с постоянным партнером в гражданском браке. Наличие в семье инфекционных, венерических, наследственных и психических заболеваний отрицает.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: нормостенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 168см.
Вес: 52кг.
Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное, волосы седые, сухие, ломкие. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: выражен слабо, равномерно.
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка нормостенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 гр. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, крепитации нет. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений несколько уменьшен. При движениях левый коленный и тазобедренный суставы умеренно болезненны.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 12\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см.
| Нижние границы легких | ||
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| l.parasternalis | V межреберье | ------------------ |
| l.medioclavicularis | VI ребро | ------------------ |
| l.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
| Топографическая перкуссия границ сердца | ||
| Граница | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Правая | IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | III ребро | IV ребро |
| Левая | на l.mediaclavicularis | на l.mediaclavicularis |
Ширина сосудистого пучка составляет 6см.
Длинник сердца: 10см + 0.5см=10.5см
Поперечник сердца: 12 см
Атриовазальный угол отстоит на 0.5см справа от правого края грудины на уровне хряща III ребра.
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм, шумов нет. Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр:слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация:
слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, определяется урчание.
поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Желудок:
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации болезненная.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы Мюсси и Василенко отрицательные.
Границы печени:
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| верхняя | V ребро | VI ребро |
| нижняя | На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка | |
| левая | Не выходит за левую l.parasternalis |
Размеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 11см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 6см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 14см
Поперечник = 5см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l. scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.
Нервная система
Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Больная ориентирована в пространстве и времени. К своему заболеванию относится адекватно.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Копрограмма
Кал на яйца глист
Серологическое исследование на маркеры вирусных гепатитов
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (от 31.03.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л Нейтрофилы п/я, % Нейтрофилы с/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 148 4,7 0,9 6,3 2 58 2 31 7 | 115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 0-6 47 – 72 0-4 19 – 37 3 – 11 |
Общий анализ крови (от 17.04.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л Нейтрофилы п/я, % Нейтрофилы с/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 103 3,2 0,9 4,0 0 64 0 30 6 | 115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 0-6 47 – 72 0-4 19 – 37 3 – 11 |
Общий анализ мочи (от 31.03.2006г.)
| Показатель | Полученные данные |
| Цвет Прозрачность Удельный вес Белок Уробилин Микроскопия осадка | светло-желтый прозрачная мало мочи 0,30 28% эпителий плоский 2-4 в поле зрения, слизь +, эритроциты неизмененные - масса. |
5. Биохимический анализ крови (от 30.03.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Общий билирубин, мкмоль\л Непрямой билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Разведение 1:10 Тимоловая проба, едАСАТ мккат\л АЛАТ мккат\л | 36,7 12,3 24,4 7,7 15,6 2,96 8,3 | 8,55 – 20,05 3,1-6,2 отрицателен 0-4 0,1-0,42 0,1-0,42 |
6. Биохимический анализ крови (от 31.03.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Общий билирубин, мкмоль\л Непрямой билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Разведение 1:10 Тимоловая проба, едАСАТ, едАЛАТ,едГлюкоза, ммоль\л | 73,4 61,2 12,4 6,8 21,6 3,42 7,4 4,0 | 8,55 – 20,05 3,1-6,2 отрицателен 0-4 0,1-0,42 0,1-0,42 3,8-5,5 |
7. Биохимический анализ крови (от 10.04.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Тимоловая проба, едАСАТ, мккат\л АЛАТ, мккат\л α-амилаза сыворотки, ед | 16,8 отрицателен 1,5 50,7 169,2 83,6 | 8,55 – 20,05 отрицателен 0-4 до 35,0 до 35,0 12-32 |
8. Биохимический анализ крови (от 10.04.2006г.)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Тимоловая проба, едАСАТ, едАЛАТ, ед | 12,4 отрицателен 1,3 1,33 2,48 | 8,55 – 20,05 отрицателен 0-4 0,1-0,42 0,1-0,42 |
9. Копрограмма (от 10.04.2006г.):
| Показатель | Результат |
| мышечные волокна | + |
| неперевариваемая клетчатка | ++ |
| перевариваемая клетчатка | + |
| лейкоциты | 3-4 в поле зрения |
| эритроциты | 1-2-1 в поле зрения |
| яйца глист | не найдено |
10. Анализ крови на антитела и антигены гепатитов (от 31.03.2006г.):
| Показатель | Результат |
| АТ ВГА-М | + |
| HbS-Ag | - |
| АТ к HbS | - |
| HbE | - |
| АТ ВГС-М | сомнительные |
| АТ ВГД | - |
| АТ ВГЕ | - |
| АТ структурные к белкам ВГС | - |
| АТ к неструктурным белкам ВГС | - |
| АТ к HbE-Ag | - |
| АТ Hb cor | - |
| АТ к Hb cor M | - |
| АТ ВГС | - |
Обоснование диагноза
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести, ставится на основании:
Жалоб пациентки на момент поступления на слабость, головную боль, повышение температуры до 38°С, желтушность кожи и склер, тяжесть в правом подреберье, многократную рвоту накануне ночью.
Данных анамнеза: заболевание началось у пациентки остро 23 марта 2006г. с повышения температуры, головной боли, недомогания, катаральных явлений. На 7 день болезни у пациентки появилось чувство тяжести и боли в правом подреберье, многократная рвота, желтушность кожи лица и склер. Для вирусного гепатита А характерно наличие преджелтушного периода с повышением температуры и катаральными явлениями, которые к 5-6 дню болезни сменяются желтухой.
Данных эпиданамнеза: в феврале пациентка имела бытовой контакт с человеком, который позже был госпитализирован с диагнозом «гепатит». Появление клиники гепатита А чрезе 4-5 недель после контакта соответствует инкубационному периоду вирусного гепатита А.
Объективных данных на момент поступления: желтушность кожи и склер, увеличение печени на 2 см ниже реберной дуги. На момент курации объективных симптомов нет.
Лабораторных данных: гипербилирубинемия в биохимическом анализе крови за счет повышения уровня прямого и непрямого билирубина, повышение уровня аминотрансфераз, коэффициент де Ритиса менее 0,7, повышение тимоловой пробы, обнаружение антител к вирусу гепатита А при серологическом исследовании крови, билирубинурия в ОАМ.
Желтушная форма гепатита А ставится на основании клинический выраженной желтухи у пациентки на момент поступления. Средняя степень тяжести устанавливается на основании умеренно выраженной желтухи, повышения уровня билирубина до 73,6 мкмоль\л, повышения уровня АсАТ более чем в 5 раз по сравнению с нормой.
Дифференциальный диагноз
В дожелтушном периоде вирусный гепатит А необходимо дифференцировать с острыми респираторными и кишечными инфекциями, однако эта диагностика очень трудна, так как специфических симптомов вирусного гепатита еще не наблюдается. В желтушном периоде вирусный гепатит А дифференцируют с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, протекающими с желтухой.
Лептоспироз.
Сходство: из эпиданамнеза пациентки установлено, что она периодически употребляет сырую воду из-под крана, которая могла послужить источником заражения (водный путь). При лептоспирозе возможна желтушная форма заболевания, желтуха возникает на 1 неделе заболевания, как и у данной пациентки. Также возможно увеличение печени, жалобы на слабость, недомогание, тяжесть и боли в правом подреберье, повышение температуры, на что жаловалась пациентка при поступлении. Сходными чертами с вирусным гепатитом А являются потемнение мочи и обесцвечивание кала, отсутствие увеличения периферических лимфоузлов, протеинурия и уробилин в моче.
Отличие: Лептоспироз является природно-очаговой инфекцией, распространяемой грызунами. Томская область не является природным очагом лептоспироза, а пациентка за последний год за пределы области не выезжала. Также пациентка отрицает наличие грызунов в квартире, которые чаще всего и являются источником инфекции. Начало у лептоспироза как правило острое, температура сразу повышается до 39,5-40°С с выраженными симптомами интоксикации, сильными болями в мышцах. У нашей пациентки начало заболевания постепенное, температура выше 38°С не повышалась, общее состояние значительно не страдало, болей в мышцах не отмечала, что больше характерно для вирусного гепатита А. При лептоспирозе с 3-4 дня болезни как правило появляется экзантема уртикарного или петехиального характера, кровоизлияния в слизистые, чего у пациентки также не отмечалось. Желтуха для лептоспироза характерна более интенсивная, чем была у пациентки, яркого желто-шафранового цвета. При лептоспирозе желтуха появляется на 3-4 день заболевания, тогда как у пациентки желтуха возникла на 7 день от начала заболевания, что также больше характерно для гепатита А. В ОАК отсутствует лейкоцитоз, характерный для лептоспироза.
ИерсиниозСходство: из эпиданамнеза установлено, что пациентка при употреблении сырых фруктов и овощей не всегда достаточно их обрабатывает, что могло послужить источником иерсиниоза (пищевой путь передачи). Для иерсиниозов также характерна желтуха небольшой интенсивности, как и у нашей пациентки, может увеличиваться печень. Сходно начало заболеваний - повышение температуры, наличие катаральных явлений, слабость, недомогание, тошнота и рвота.
Отличие: Для иерсиниоза характерно более острое начало, чему нашей больной, с повышением температуры выше 38°С, сильные артралгии. Желтуха развивается с 3дня от начала заболевания, тогда как у нашей пациентки желтуха появилась только на 7 день от начала заболевания, что больше характерно для вирусного гепатита. Для иерсиниозов также характерна обильная мелкоточечная сыпь с 1-6 дня заболевания, чего у нашей пациентки не отмечается. В ОАК отсутствует лейкоцитоз, характерный для иерсиниоза.
Инфекционный мононуклеоз
Сходство: так как источником заболевания чаще всего является человек с манифестной или стертой формой заболевания (протекают с симптомами ОРЗ), а пациентка по роду деятельности общается с большим количеством людей, нельзя исключить заражение инфекционным мононуклеозом (воздушно-капельный или контактный путь). Сходным с гепатитом А является подострое начало заболевания с наличием катаральных явлений. При мононуклеозе возможно развитие желтухи средней интенсивности. Совпадают также сроки развития желтухи - примерно 6 день от начала заболевания. При мононуклеозе также может увеличиваться печень, в моче появляться уробилин.
Отличие: при мононуклеозе температура обычно поднимается до более высоких цифр, чем у нашей пациентки. Характерным признаком мононуклеоза является увеличение периферических групп лимфоузлов (шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые), чего у пациентки также не отмечалось. В ОАК при мононуклеозе отмечаются лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, а также характерные клетки широкоплазменные одноядерные клетки - атипичные мононуклеары, которых у пациентки также нет.
Описторхоз
Сходство: из эпиданамнеза установлено, что пациентка употребляет в пищу речную рыбу. И хотя пациентка утверждает что речную рыбу употребляет тщательно приготовленной. диагноз описторхоза исключить нельзя. Бассейн реки Обь является эндемичным по развитию описторхоза. В редких случаях при описторхозе возможно развитие гепатита с умеренно выраженной желтухой. Начало заболевания как правило подострое, как и у нашей пациентки, температура может повышаться до различных цифр, сопровождаться слабостью, недомоганием, тошнотой, рвотой, болями в правом подреберье, увеличением печени.
Отличие: пациентка всю жизнь прожила в Томской области, а для коренных жителей острое и подострое течение заболевания нехарактерно. При описторхозе обычно выявляют умеренное нарушение функций печени, тогда как у нашей пациентки аминотрансферазы были повышены в 20 раз более нормы. а билирубин в 3,5 раза. Также для описторхоза характерны различные аллергические реакции и эозинофилия, чего у нашей пациентки нет. При исследовании кала на яйца глист яиц описторхов также не найдено, однако учитывая что яйца описторхов не всегда обнаруживаются в кале, рекомендуется провести пациентке дуоденальное зондирование для уточнения диагноза.
Малярия
Сходство: при малярии развивается гепатолиенальный синдром с развитием желтухи и увеличением печени на фоне лихорадки, длящейся более 5 дней.
Отличие: из эпиданамнеза установлено, что пациентка за последние 3 года в районы эндемичные по малярии не выезжала, кровь и препараты крови не переливались, малярией никогда не болела. При малярии лихорадка имеет характерное фазное течение - приступы лихорадки сменяются одно- или двухдневными приступами апирексии. Для малярии характерно резкое увеличение печени и селезенки, гемолитическая анемия, чего у нашей пациентки нет.
Орнитозы
Сходство: острая форма заболевания сопровождается лихорадкой, слабостью, головными болями, катаральными явлениями, тошнотой и рвотой. При формировании гепатолиенального синдрома развивается желтуха средней интенсивности, боли и тяжесть в правом подреберье. Сходной чертой является нормолейкоцитоз в ОАК у пациентки.
Отличие: пациентка отрицает контакт с дикими или домашними птицами, которые являются источником орнитоза. Однако полностью отрицать возникновение орнитоза нельзя, так как возможен пылевой путь инфицирования от городских птиц. Лихорадка при орнитозе более высокая, сильнее выражены явления интоксикации. Заболевания чаще всего сопровождается конъюнктивитом, чего у нашей пациентки нет. На 3-4 день болезни появляются признаки поражения легких - кашель, одышка, так как основой заболевания является хламидийная пневмония. У нашей пациентки кашля и одышки небыло, объективные симптомы поражения легких на всем периоде заболевания отсутствуют.
Лечение
Лечение заболевания комплексное.
Госпитализации подлежат пациенты декретированных групп, со средней тяжести и тяжелым течением, с тяжелой сопутствующей патологией.
Постельный режим назначается на период выраженной интоксикации и лихорадки для профилактики осложнений.
Диета №5
Эта диета энергетически полноценна, содержит белков - 100 г, жиров - 80 г, углеводов - 450 г, энергетическая ценность 2800-3000 ккал. Количество белка 100-110 г в сутки обеспечивает пластические потребности гепатоцитов. Содержание жира соответствует физиологической норме, причем 2/3 должны составлять жиры животного происхождения, а 1/3 - растительного. Растительные масла обеспечивают желчегонный эффект, липолитическое действие, улучшают обмен холестерина. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда; острые закуски; соленые и копченые продукты; изделия из мяса гуся, утки, баранины, жирной свинины; мясо внутренних органов, сало; мозги; бараний жир; бобовые, шпинат, щавель; кислые фрукты; крепкий кофе, какао. Пища термически и физически щадящая, принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.
Инфузионная детоксикационная терапия
Назначается при средней и тяжелой степени тяжести заболевания, сочетается с пероральной регидратацией. Является патогенетической терапией, направленной на связывание и выведение токсинов, что усиливает борьбу организма с инфекцией и ускоряет выздоровление. Механизм действия гемодеза обусловлен способностью низкомолекулярного поливинилпирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Препарат быстро выводится почками (до 80 % за 4 ч) и частично через кишечник. Он усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез. Вводят гемодез внутривенно капельно со скоростью 40 - 80 капель в минуту
Rp: Sol. Haemodesi 400.0
D.S. Вводить внутривенно капельно.
Аскорбиновая кислота
Является препаратом патогенетической терапии, применяемым для профилактики геморрагического синдрома. Аскорбиновая кислота участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, образовании стероидных гормонов, синтезе коллагена. Также препарат нормалиует проницаемость капилляров. При легком течении вирусного гепатита витамин С назначается в таблетках, при среднем и тяжелом - в инъекциях.
Rp.: Sol.Acidi ascorbinici 5%-1ml
D.t.d. №20 in ampullis
S.: вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день
Полиферментные препараты
Также являются препаратами патогенетической терапии. Панзинорм - комплексный ферментный препарат, содержащий экстракт слизистой оболочки крупного рогатого скота, экстракты желчи, панкреатин, аминокислоты. Выпускается в виде драже. Наружный слой, растворяющийся в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка (пепсин, катепсин), гидрохлориды аминокислот. Кислотоустойчивое ядро рассасывается в кишечнике и включает панкреатин и экстракт желчи. Экстракт желчи действует желчегонно, ускоряет переваривание жиров, белков и углеводов, возбуждает выделение панкреатической липазы. Аминокислоты стимулируют выделение желудочного сока, ферментов кишечника и поджелудочной железы.
Rp.: Dragee «Panzynorm-forte»
D.t.d. №100
S.: принимать по 1 драже 3 раза в день во время еды с небольшим количеством жидкости
Гепатопротекторы.
Гепатопротекторы являются препаратами патогенетической терапии, способствуя восстановлению функций печени. Препарат Лив-25 - комплексный препарат, изготовленный из соков и отваров ряда растений. Применяют для улучшения функции печени при инфекционных и токсических гепатитах, хроническом гепатите и других заболеваниях печени. Препарат повышает также аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника.
Rp: Tab. «Liv-52» № 50
D.S. Принимать по 2 таблетки 2 раза в день.
Прогноз
Прогноз благоприятный при полном соблюдении пациенткой всех рекомендаций врача. При выписке пациент подлежит диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства в течении 3-6 месяцев.
Температурный лист
| 19.04.06. | 20.04.06 | 21.04.06 | ||||
| утро | вечер | утро | вечер | утро | вечер | |
| 36,4 | ||||||
| 36,5 | ||||||
| 36,6 | ||||||
| 36,7 | ||||||
| 36,8 | ||||||
| 36,9 | ||||||
| 37,0 | ||||||
| 37,1 |
Выписной эпикриз
Пациентка **********************. поступила в инфекционное отделение Городской больницы №3 30 марта 2006г. в порядке «скорой помощи». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на головная боль, слабость, повышение температуры до 38°С, ощущение тяжести и боли в правом подреберье, многократную рвоту, желтушность лица и склер. При сборе анамнеза установлено, что около месяца назад пациентка имела бытовой контакт с человеком, который позже был госпитализирован с диагнозом гепатита. Пациентке проведено объективное и лабораторные исследования. С учетом всех данных выставлен диагноз: острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.
Назначено лечение: диета №5, гемодез, аскорбиновая кислота, панзинорм-форте, лив-25.
21 апреля 2006г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение инфекциониста поликлиники по месту жительства.
Дневник курации
| Дата курации, пульс, давление, частота дыхания, температура | Течение болезни | Назначения |
| 19.04.2006г. АД= 125\80 мм.рт.ст. Пульс 82 уд\мин t утро=36,7 t вечер=36,6 ЧД=12\мин | Знакомство с больной, сбор жалоб и анамнеза. Пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сон и аппетит нормальные. Физиологические отправления в норме. | Режим палатный, стол №5. Rp.: Sol.Acidi ascorbinici 5%-1ml D.t.d. №20 in ampullisS.: вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день Rp.: Dragee «Panzynorm-forte» D.t.d. №100 S.: принимать по 1 драже 3 раза в день во время еды с небольшим количеством жидкости Rp: Tab. «Liv-52» № 50 D.S. Принимать по 2 таблетки 2 раза в день. |
| 20.04.2006г. АД= 120\80 мм.рт.ст. Пульс 72 уд\мин t утро=36,6 t вечер=36,6 ЧД=12\мин | Объективное обследование пациентки. На момент курации никаких объективных симптомов нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сон и аппетит нормальные. Физиологические отправления в норме. | Назначения те же |
| 21.04.2006г. АД= 125\85 мм.рт.ст. Пульс 70 уд\мин t утро=36,6 ЧД=14\мин | Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-инфекциониста в поликлинике по месту жителства. | Назначения те же |
Список литературы
В.И. Покровский «Инфекционные болезни и эпидемиология», М: «Гэотар-Мед», 2003 г.
Н.Д. Ящук «Лекции по инфекционным болезням», М: «ВУНМЦ», 1999 г.
М.Д. Машковский «Лекарственные средства», М: «Медицина», 2002 г.
В.Ф. Учайкин «Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов», статья размещена на www.liveinternet.ru
Б.С. Виленский «Дифференциальная диагностика заболеваний печени», М.: «Медицина», 1987г.
В.И. Бородулин «Справочник практического врача», М: «Рипол-Классик», 2001г.
Похожие материалы:
История болезни: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести. Hepatitis virosa A
История болезни: Вирусный гепатит «А», «А» Ig – М «+», желтушная форма, средней степени тяжести
История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +)
История болезни: Острый вирусный гепатит С (АнтиHCVIgM+, Анти HCVg+, АнтиHCcorIgM+), острая желтушная форма, средней степени тяжести
История болезни: Острый вирусный гепатит «В», HBsAg положительный, желтушная форма с цитолитическим и холестатическим синдромом, средней степени тяжести
История болезни: Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести
История болезни: Острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Средней степени тяжести