История болезни: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести

История болезни: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 11 апреля 2024

Скачать работу 'Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести':

Официальные данные
Ф.И.О.: **************************
Возраст: 23 года
Место жительства: г.Томск, ***************************
Место работы: ***********************
Семейное положение: незамужемДата начала заболевания: 23.03.2006г.
Дата поступления: 30.03.2006г.
Дата выписки: 21.04.06г.
Диагноз направления: острый вирусный гепатит А
Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит А, желтушная
форма, средней степени тяжести.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.
Осложнения: ----------------------
Сопутствующие заболевания: ------------------------
Жалобы больного
На момент поступления в клинику пациентка предъявляла следующие жалобы:
головная боль
слабость
повышение температуры до 38°С
ощущение тяжести и боли в правом подреберье
многократная рвота
желтушность лица и склер
На момент курации пациентка активно жалоб не предъявляет. Других жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем не выявлено.

Анамнез развития настоящего заболевания
В начале февраля 2006г. к пациентке домой приходил знакомый, у которого в последствии был выявлен гепатит. В конце февраля пациентка на фоне полного здоровья впервые отметила повышение температуры до 37,6°С, слабость, головную боль. Катаральных явлений не отмечала, лекарств не принимала. Температура спала на следующий день.
23 марта 2006г (1 день болезни) вновь отмечает повышение температуры до 37,8°С, слабость, головокружение, боли в горле. Принимала «Ринзу», но состояние не улучшалось. К врачу пациентка не обращалась. На цвет мочи и кала внимания не обратила.
28 марта 2006г (6 день болезни) на фоне сохраняющихся симптомов появились давящие боли и ощущение тяжести в правом подреберье.
29 марта 2006г (7 день болезни) ночью возникла многократная рвота съеденной пищей, утром пациентка заметила желтушность кожи лица и склер. Была вызвана «Скорая помощь», которая доставила пациентку в инфекционное отделение городской больницы №3 с диагнозом: «Острый вирусный гепатит А?». Пациентка была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Объективное обследование на момент поступления: желтушность кожи и склер средней интенсивности, печень +1 см из-под края реберной дуги.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенной квартире с гражданским мужем. Домашних животных нет, наличие грызунов и насекомых в доме отрицает. В начале февраля в гости в квартиру приходил знакомый, вместе с которым семья ужинала. Позже пациентка узнала, что данный человек был госпитализирован с диагнозом «гепатит» (какой точно диагноз был установлен, пациентка не знает). Наличие других контактов с инфекционными больными отрицает. Ранее инфекционных заболеваний небыло, профилактические прививки поставлены по графику.
Правила личной гигиены соблюдает. Питается дома, в буфет на работе не ходит. Воду для питья употребляет бутылированную или кипяченую, но не отрицает, что иногда может выпить воду «из-под крана». Молоко покупает в магазине, перед употреблением не кипятит. Овощи и фрукты моет теплой водой под краном.
Инвазивных медицинских и косметических манипуляций в последний год небыло. В парикмахерскую ходит редко, маникюр делает дома самостоятельно. Гинеколога последний раз посещала более года назад. К стоматологу последние 2-3 года не обращалась, операций, инъекций, других исследований не проводилось. Употребление наркотических средств отрицает.
Имеет одного постоянного полового партнера, с которым проживает в гражданском браке в течение 3 лет. Не предохраняется.
За последний год пределов Томской области не покидала. Речную рыбу употребляет редко, со слов пациентки всегда подвергает ее тщательной обработке. На момент курации признаков описторхоза невыявлено. Укусы клещей отрицает.
Заключение:
Источник инфекции: вероятнее всего знакомый пациентки, который был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом «гепатит»
Механизм передачи: фекально-оральный
Путь передачи: вероятнее всего алиментарный или контактно-бытовой, так как пациентка вместе с инфицированным лицом употребляла пищу. Однако нельзя полностью исключить и водный путь передачи, так как иногда пациентка употребляет сырую воду.
Анамнез жизни
*********************родилась первым ребенком в полной семье. Со слов пациентки роды и беременность у матери протекали в срок, без осложнений. О перенесенных детских инфекциях не помнит, часто болела ОРЗ и ангинами. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Закончила среднюю общеобразовательную школу, училась хорошо. В школе занималась спортом. После окончания колледжа устроилась на работу в ****************************
Менструальный цикл с 13 лет регулярный, безболезненный, выделения умеренные. Половая жизнь с 19 лет. Последние 3 года проживает в гражданском браке с постоянным партнером, не предохраняется. Детей нет. Аборты отрицает.
Хронических заболеваний не имеет, травмы и операции отрицает. Со слов пациентки алкоголь употребляет по праздникам в небольших количествах, не курит.

Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пищевые продукты, растения, бытовую химию и лекарственные препараты отрицает.
Перенесенные заболевания
В детстве часто болела ОРЗ и ангинами, о перенесенных детских инфекциях ничего не помнит. Наличие других ифекционных, венерических заболеваний, туберкулеза отрицает.

Семейный анамнез
Отец и мать пациентки здоровы, о заболеваниях бабушек и дедушек не знает. Проживает с постоянным партнером в гражданском браке. Наличие в семье инфекционных, венерических, наследственных и психических заболеваний отрицает.

Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: нормостеническийПоложение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 168см.
Вес: 52кг.
Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное, волосы седые, сухие, ломкие. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: выражен слабо, равномерно.
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка нормостенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 гр. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, крепитации нет. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений несколько уменьшен. При движениях левый коленный и тазобедренный суставы умеренно болезненны.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 12\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см.
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalisV межреберье ------------------
l.medioclavicularisVI ребро ------------------
l.axillaris anteriorVII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posteriorIX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralisОстистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularisна l.mediaclavicularisШирина сосудистого пучка составляет 6см.
Длинник сердца: 10см + 0.5см=10.5см
Поперечник сердца: 12 см
Атриовазальный угол отстоит на 0.5см справа от правого края грудины на уровне хряща III ребра.
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм, шумов нет. Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр:слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация:
слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, определяется урчание.
поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Желудок:
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации болезненная.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы Мюсси и Василенко отрицательные.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalisРазмеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 11см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 6см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 14см
Поперечник = 5см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l. scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularisМочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.
Нервная система
Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Больная ориентирована в пространстве и времени. К своему заболеванию относится адекватно.

План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
КопрограммаКал на яйца глист
Серологическое исследование на маркеры вирусных гепатитов

Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (от 31.03.2006г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
Нейтрофилы п/я, %
Нейтрофилы с/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 148
4,7
0,9
6,3
2
58
2
31
7 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
0-6
47 – 72
0-4
19 – 37
3 – 11
Заключение: общий анализ крови в пределах нормы
Общий анализ крови (от 17.04.2006г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
Нейтрофилы п/я, %
Нейтрофилы с/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 103
3,2
0,9
4,0
0
64
0
30
6 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
0-6
47 – 72
0-4
19 – 37
3 – 11
Заключение: нормохромная анемия
Общий анализ мочи (от 31.03.2006г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Уробилин
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачная
мало мочи
0,30
28%
эпителий плоский 2-4 в поле зрения, слизь +, эритроциты неизмененные - масса.
Заключение: протеинурия, билирубинурия, гематурия
5. Биохимический анализ крови (от 30.03.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Непрямой билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Разведение 1:10
Тимоловая проба, едАСАТ мккат\л
АЛАТ мккат\л 36,7
12,3
24,4
7,7
15,6
2,96
8,3 8,55 – 20,05
3,1-6,2
отрицателен
0-4
0,1-0,42
0,1-0,42
Заключение: гипербилирубинемия за счет повышения прямого и непрямого билирубина, увеличение тимоловой пробы, уровня аминотрансфераз. Коэффициент де Ритиса (АсАТ\АлАТ) 0,35 при норме 0,7.
6. Биохимический анализ крови (от 31.03.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Непрямой билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Разведение 1:10
Тимоловая проба, едАСАТ, едАЛАТ,едГлюкоза, ммоль\л 73,4
61,2
12,4
6,8
21,6
3,42
7,4
4,0 8,55 – 20,05
3,1-6,2
отрицателен
0-4
0,1-0,42
0,1-0,42
3,8-5,5
Заключение: гипербилирубинемия за счет повышения прямого и непрямого билирубина, увеличение тимоловой пробы, уровня аминотрансфераз. Коэффициент де Ритиса 0,47.
7. Биохимический анализ крови (от 10.04.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Тимоловая проба, едАСАТ, мккат\л
АЛАТ, мккат\л
α-амилаза сыворотки, ед16,8
отрицателен
1,5
50,7
169,2
83,6 8,55 – 20,05
отрицателен
0-4
до 35,0
до 35,0
12-32
Заключение: повышение уровня аминотрансфераз, α-амилазы сыворотки. коэффициент де Ритиса 0,3
8. Биохимический анализ крови (от 10.04.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Тимоловая проба, едАСАТ, едАЛАТ, ед12,4
отрицателен
1,3
1,33
2,48 8,55 – 20,05
отрицателен
0-4
0,1-0,42
0,1-0,42
Заключение: небольшое повышение уровня аминотрансфераз, коэффициент де Ритиса 0,55
9. Копрограмма (от 10.04.2006г.):
Показатель Результат
мышечные волокна +
неперевариваемая клетчатка ++
перевариваемая клетчатка +
лейкоциты 3-4 в поле зрения
эритроциты 1-2-1 в поле зрения
яйца глист не найдено
Заключение: копрограмма в пределах нормы
10. Анализ крови на антитела и антигены гепатитов (от 31.03.2006г.):
Показатель Результат
АТ ВГА-М +
HbS-Ag -
АТ к HbS-
HbE-
АТ ВГС-М сомнительные
АТ ВГД -
АТ ВГЕ -
АТ структурные к белкам ВГС -
АТ к неструктурным белкам ВГС -
АТ к HbE-Ag -
АТ Hb cor-
АТ к Hb cor M -
АТ ВГС -
Заключение: обнаружение антител к вирусу гепатита А подтверждает клинический диагноз.

Обоснование диагноза
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести, ставится на основании:
Жалоб пациентки на момент поступления на слабость, головную боль, повышение температуры до 38°С, желтушность кожи и склер, тяжесть в правом подреберье, многократную рвоту накануне ночью.
Данных анамнеза: заболевание началось у пациентки остро 23 марта 2006г. с повышения температуры, головной боли, недомогания, катаральных явлений. На 7 день болезни у пациентки появилось чувство тяжести и боли в правом подреберье, многократная рвота, желтушность кожи лица и склер. Для вирусного гепатита А характерно наличие преджелтушного периода с повышением температуры и катаральными явлениями, которые к 5-6 дню болезни сменяются желтухой.
Данных эпиданамнеза: в феврале пациентка имела бытовой контакт с человеком, который позже был госпитализирован с...

Учебные метериалы

Прочие разделы