История болезни: Острый вирусный гепатит С (АнтиHCVIgM+, Анти HCVg+, АнтиHCcorIgM+), острая желтушная форма, средней степени тяжести

Окончательный диагноз:
Острый вирусный гепатит С (АнтиHCVIgM+, Анти HCVg+, АнтиHCcorIgM+), острая желтушная форма, средней степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 08 мая 2024

Скачать работу 'Острый вирусный гепатит С (АнтиHCVIgM+, Анти HCVg+, АнтиHCcorIgM+), острая желтушная форма, средней степени тяжести':

1. Жалобы
На момент поступления в стационар больная предъявляет жалобы на: тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, посветление кала, повышение температуры тела, пожелтение кожи и склер, кожный зуд, отсутствие аппетита, тошноту, общую слабость, вялость.
На момент курации больная активных жалоб не предъявляет.
2. Анамнез болезни (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 24.10.12, когда заметила потемнение мочи, обратила внимание на быструю утомляемость, общую слабость.
27.10.12 Появилась тяжесть и тупая боль в правом подреберье, пропал аппетит. Появилась тошнота, не сопровождающаяся рвотой.
29.10.12 пожелтела кожа и видимые слизистые, повысилась температура тела, стул стал кашицеобразным и светлым. Стал беспокоить кожный зуд.
30.10.12 обратилась к участковому врачу за медицинской помощью в ЦРБ, где она была направлена на госпитализацию во вторую инфекционную больницу с предварительным диагнозом «Вирусный гепатит».
До поступления в стационар принимала омез, панкреатин, диазолин без положительной динамики.
Возможной причиной заражения является профилактическое посещение врача гинеколога по месту жительства, где был проведен осмотр в зеркалах.
3. Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Родилась вторым ребенком в семье. Состояние здоровья родителей на момент рождения пациентки было удовлетворительным. Росла и развивалась нормально, от сверстников в психическом и физическом развитии не отставала. В школу пошла с 7 ми лет, училась хорошо. После школы окончила институт по специальности экономист.
Трудовую деятельность начала с 23х лет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, одежда соответствует времени года.
Питание 3 раза в день, в еде преобладает жирная пища.
В течение жизни болела: ОРВИ, обструктивный бронхит, ветряная оспа, мочекаменная болезнь, невралгия, холецисто-панкреатит, гастродуоденит, ВГА в 1951 г.
Вредных привычек нет.
Наследственность не отягощена.
4. Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Проживает в квартире. В семье 2 человека, муж здоров.
Иногда пьет сырую воду. Продукты питания покупает на рынке и в супермаркете. Питается в основном в кафе «Челентано», «Свеча», «Макдональдс».
Медицинские манипуляции за последние 6 месяцев: профилактическое посещение врача гинеколога по месту жительства, где был проведен осмотр в зеркалах.
Из города не выезжала.
Контакт с грызунами, другими животными отрицает.
Привита по возрасту.
Свое заболевание больная ни с чем не связывает.
5. Аллергологический анамнез
Имеет место аллергическая реакция на фуросемид – спазм сосудов, на цитрусовые, кофе – кожный зуд, сыпь.
Объективное обследование пациента
(Status presents)
Осмотр проводится на 10-й день болезни.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Движения свободны.
Телосложение гиперстеническое. Рост 163 см, вес 85 кг.
Кожа и видимые слизистые желтого цвета. Беспокоит кожный зуд, на животе и в области спины видны следы расчесов. Кожа эластичная, тургор сохранен. Сыпи нет. Ногтевые ложа и губы розового цвета. Склеры иктеричны. Оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
Слизистая оболочка ротоглотки иктерична, миндалины чистые, не увеличены. Язычок – по центру.
Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц достаточна, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует. Контрактуры, фибриллярные подергивания, гиперкинезы отсутствуют.
Форма костей не изменена, припухлости, утолщения, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.
Конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, в полном объёме.
Система органов дыхания
При осмотре: носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, кожа над ними не изменена, осиплости голоса нет.
Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные пространства выражены умеренно. Ширина межрёберных промежутков 1,5 см, направление рёбер косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Подгрудинный угол – 900. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерное. Число дыхательных движений – 21 в минуту. Дыхание неглубокое, ритмичное, одышки нет.
При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких. Шума трения плевры не ощущается.
При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон.
Данные топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек лёгкого
Лёгкое Спереди Сзади
Правое на 3 см выше ключицы на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка
Левое на 3 см выше ключицы на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижние границы лёгкого (по ребрам)
Линии Справа Слева
Парастернальная линия 4 низ 4 низ
Среднеключичная линия 6 верх 6 верх
Передняя аксиллярная линия 7 низ 7 низ
Средняя аксиллярная линия 8 верх 8 верх
Задняя аксиллярная линия 9 низ 9 низ
Лопаточная линия 10 низ 10 низ
Околопозвоночная линия 11 низ 11 низ
Экскурсия нижних краев легких
Линия Справа Слева
на вдохе на выдохе на вдохе на выдохе
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная 1 см2 см1 см1 см2 см1 см1 см2 см1 см1 см2 см1 смПри аускультации легких над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре: сердечного горба, верхушечного и сердечного толчков, видимой пульсации сосудов, «пляски каротид», пульсация шейных вен, пульсации яремной ямки не наблюдается.
При пальпации: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии площадью 2 см2, высокий, сильный. Пульсации во втором межреберье слева и справа нет. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости
Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьиЛевая на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьиВерхняя по верхнему краю 3 ребра по левой окологрудинной линии
Границы абсолютной сердечной тупости
Граница Локализация
Правая по левому краю грудины в 4 межреберьиЛевая на уровне левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьиВерхняя хрящ 4 ребра по левой окологрудинной линии
Ширина сосудистого пучка 7 см.
При аускультации сердца: деятельность ритмичная, ЧСС 80 в мин. Тоны сердца ясные, сохранены. Расщепления, раздвоения тонов, шумов сердца, шума трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов: при осмотре видимой пульсации нет, при пальпации артерии плотные, не извитые. Артериальная пульсация пальпируется на височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых артериях и на тыльной артерии стопы; пульсация симметричная не ослабленная. При аускультации артерий патологических звуковых явлений не обнаружено.
Пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, 80 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, достаточного наполнения и напряжения. Венный и капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения
Полость рта: запах изо рта отсутствует. Слизистая полости рта желтого цвета, умеренно влажная, губы бледно-розовые. Пятен Филатова-Коплика нет. Зубы: кариозных изменений не обнаружено.
Язык, влажный, обложен белым налетом, сосочковый слой выражен умеренно, язв и трещин нет. Десны не изменены, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо желтые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Зев и задняя стенка глотки желтой окраски, чистые. Миндалины не увеличены, лакуны чистые.
Живот при исследовании стоя и лёжа не увеличен, обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании равномерно. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Пупочное кольцо не изменено.
При поверхностной ориентировочной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные во всех отделах). Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет.
При глубокой проникающей методической пальпации в левой подвздошной области сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 7 см в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, смещающегося в пределах 3 см; в правой подвздошной области слепая кишка прощупывается в виде несколько расширяющегося книзу цилиндра с закруглённым дном, диаметром 4 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного, нижний край её расположен на 0,5 см выше межостной линии; в левой боковой области нисходящая ободочная кишка прощупывается на протяжении 10 см в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; в правой боковой области восходящая ободочная кишка пальпируется на протяжении 10 см в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного; большая кривизна желудка и поперечная ободочная кишка не пальпируются; поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии доступной части живота выявлен громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет).
При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено.
Стул регулярный, оформленный.
Печень внешне увеличена,+2,5 см пульсации нет. Нижний край печени закруглен, ровный, мягкооэластичный, болезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2,5 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус – отрицательные.
Размеры печени по Курлову
По правой срединно-ключичной линии 13 смПо срединной линии 10 смПо рёберной дуге 8 смСелезёнка не пальпируется
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервно-эндокринная система
Больная контактна, в пространстве и времени ориентирована, мыслит логически. Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Сон хороший, память сохранена. Ширина глазных щелей одинаковы справа и слева, зрачки округлой формы, одинаковой величины. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция сохранены. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Движения координированы, в позе Ромберга устойчива, пальценосовая проба положительная. Дермографизм чёткий, красный.
При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный.
6. Предварительный диагноз и его обоснование
На основании:
– жалоб больной (тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, посветление кала, повышение температуры тела, пожелтение кожи и склер, кожный зуд, отсутствие аппетита, тошноту, общую слабость, вялость.);
– данных анамнеза болезни: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больной ухудшается – появляются болезненность и тяжесть в правом подреберье;
– эпидемиологического анамнеза (профилактическое посещение врача гинеколога по месту жительства, где был проведен осмотр в зеркалах. Иногда пьет сырую воду. Продукты питания покупает на рынке и в супермаркете. Питается в основном в кафе «Челентано», «Свеча», «Макдональдс»);
– данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 2,5 см, ее болезненности при пальпации.
Можно заподозрить вирусный гепатит.
7. План обследования
Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
Анализ кала на яйца глистов.
Группа крови, Rh.
RW.
Серологические методы диагностики.
обнаружение в сыворотке крови HBs Ag путем постановки РНГА, ИФА, в динамике.
определение антител к поверхностному антигену гепатита В – anti-HBs.
anti-HBs – total
anti-HBs – IgManti-HBs – IgGисследование сенсибилизации Т-лимфоцитов к HBsAg.
определение антител к ядерному антигену вируса гепатита В – anti-HBc.
anti-HBc – total
anti-HBc – IgManti-HBc – IgGопределение HBcAg и anti-HBc – IgM.
выявление ДНК вируса в сыворотке крови и печеночной ткани методом молекулярной гибридизации.
выявление ДНК-полимеразы в сыворотке крови.
определение полиальбуминсвязыающей активности сыворотки и антител к рецепторам полимеризированного альбумина.
Ультразвуковое исследование печени.
8. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови
Показатели 02.11.12 16.11.12 Норма
Эритроциты 4,5 ·1012/л 4,4·1012/л 4,0–5,0
Гемоглобин 125 г./л 140 г./л 130–160
Цветной показатель 0,9 0,9 0,85–1,05
Лейкоциты 5,1·109/л 4,0·109/л 4–9
СОЭ 10 мм/час 4 мм/час 1,0–10,0
Эозинофилы 5% 1% 0–5
Палочкоядерные2% 1% 1–6
Сегментоядерные 44% 44% 45–70
Лимфоциты 42% 51% 18–40
Моноциты 7% 3% 2–9
Заключение: наблюдается лимфоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительном процессе.
Общий анализ мочи от 05.11.12.
Цвет: насыщенный
Прозрачная
Удельный вес: 1014
Реакция: нейтральная
Белок: не обнаружен
Глюкоза: не обнаружена
Желчные пигменты: положительно
Уробилин: положительно
Эпителий плоский: 2–3 в п/з
Лейкоциты: 2–3 в п/з
Заключение: насыщенный цвет и наличие уробилина и желчных пигментов свидетельствуют в пользу острого гепатита.
Анализ белковой фракции сыворотки крови от 15.11.12.
Показатель Результат Норма
Общий белок 65,2 г/л 65–85
Альбумин 61% 50–65
Глобулины: а1 3% 3–6
а2 8% 6–12
Я 13% 8–12
Υ 15% 15–20
А/Г коэффициент 1,56% 1,5–2,3
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.
КоагулограммаПоказатель 03.11.12 11.11.12 Норма
Протромбиновый индекс 107% 65% 85–110
АКТ 85% 62% 93–103
Свободный гепарин 0,10 мг% 0,26 мг% 0,02–0,06
Фибриноген 3,1г/с 1,9г/с 2,0–4,0
Фибриноген Б ++ Отр. Отр.
Заключение: 11.11.12 протромбиновый индекс ниже нормы, что может говорить о низком содержании К в организме.
Печеночные пробы
Показатель 03.11.12. 14.11.12. 23.11.12. Норма
Общий билирубин 237,2 мкмоль/л 70,6 мкмоль/л 39,4 мкмоль/л 8,5–20,5
Прямой билирубин 146,8 мкмоль/л 40,9 мкмоль/л 15,7 мкмоль/л 2,5–5,0
АЛТ 5,8 ммоль/ч л 5,58 ммоль/ч л 3,4 ммоль/ч л 0,1–0,68
Щелочная фосфатаза 4426,66 ммоль/с л 740–2100
ИТТ 187,8 Е/л 10–66
Тимоловая проба 1,77 ед. 2,2 ед. 1,9 ед. 0–4
Холестерин 71,9 ммоль/л 2,4–5,0
Глюкоза 4,0 ммоль/л 4,2–6,1
Заключение: повышенное содержание общего и прямого билирубина, АЛТ, холестерина, ИТТ свидетельствует об остром гепатите. Мы видим, что в динамике эти показатели снижаются, благодаря чему можно думать о правильности проводимой терапии.
Исследование крови на сифилис от 02.11.12 – отрицательно.
Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов методом ИФА от 02.11.12
HbsAg – отр.
АнтиBcorIgM – отр.
АнтиHAVIgM – отр.
АнтиHCVIgM – «+»
АнтиHCVg – «+»
АнтиHCcorIgM – «+»
Заключение: этот анализ позволяет нам сделать вывод, что пациентка болеет вирусным гепатитом С.
УЗИ от 06.11.12
Диффузные изменения печени. Портальная гипертензия.
9. Дифференциальный диагноз
Данное заболевание следует дифференцировать с такими заболеваниями, как:
Вирусные гепатиты А, В, D, Е;
Желчекаменная болезнь;
Описторхоз печени;
Псевдотуберкулез;
Малярия (желтушная форма);
Цирроз печени.
10. Окончательный клинический диагноз
На основании:
– жалоб больной (тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, посветление кала, повышение температуры тела, пожелтение кожи и склер, кожный зуд, отсутствие аппетита, тошноту, общую слабость, вялость.);
– данных анамнеза болезни: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больной ухудшается – появляются болезненность и тяжесть в правом подреберье;
– эпидемиологического анамнеза (профилактическое посещение врача гинеколога по месту жительства, где был проведен осмотр в зеркалах. Иногда пьет сырую воду. Продукты питания покупает на рынке и в супермаркете. Питается в основном в кафе «Челентано», «Свеча», «Макдональдс»);
– данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 2,5 см.
– данных лабораторных методов исследования: насыщенный цвет и наличие уробилина и желчных пигментов свидетельствуют в пользу острого гепатита; повышенное содержание общего и прямого билирубина, АЛТ, холестерина, ИТТ свидетельствует об остром гепатите; ИФА: АнтиHCVIgM – «+», АнтиHCVg – «+», АнтиHCcorIgM – «+»; УЗИ от 06.11.12: Диффузные изменения печени. Портальная гипертензия.
Можно поставить окончательный диагноз: Острый вирусный гепатит С (АнтиHCVIgM+, Анти HCVg+, АнтиHCcorIgM+), острая желтушная форма, средней степени тяжести.
11. Современные методы лечения вирусного гепатита С
В основе лечения больных с вирусными гепатитами лежит принцип сдержанности терапии, который предполагает ограждение больной печени от дополнительных энергетических затрат, а также защиту от медикаментов с сомнительной или недоказанной эффективностью.
Больным назначают базисную терапию:

Похожие материалы:

История болезни: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести

История болезни: Острый вирусный гепатит «В», HBsAg положительный, желтушная форма с цитолитическим и холестатическим синдромом, средней степени тяжести

История болезни: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести. Hepatitis virosa A

История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +)

История болезни: Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести