История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +)

История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +)

Клинический диагноз:
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +).

Дата добавления на сайт: 30 апреля 2024

Скачать работу 'Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +)':

Фамилия Имя Отчество:
Возраст: ________
Пол: мужской
Семейное положение: ______
Место работы: __________
Домашний адрес: ___________
Дата поступления: _________
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +).
Жалобы при поступлении:
На пожелтение кождных покровов, слизистых, глаз.
На повышение температуры до 37-38 С, сопровождающееся тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита.
На слабость, утоиляемость, чувство разбитости.
Жалобы на момент осмотра (36 день болезни):
На момент курации больной жалуется на сохраняющуюся желтушность склер, быструю утомляемость и сниженный аппетит.
История заболевания:
Со слов больного, 27.02.03 появились повышение температуры тела до 37-38 С, кашель, резкая слабость, отвращение к курению. что связывал с переохлаждением на работе. К врачу не обращался, лечился самостоятельно без выраженного эффекта: сохранялось повышение темепературы. 5.02.03 отметил пожелтение склер, 6.02.03 – появились потемнение мочи и скудные носовые кровотечения по утрам. 12.02.03 обратился в поликлиннику по месту жительства, откуда был госпитализирован в отделение вирусных гепатитов инфекционной больницы №2, где и находится до настоящего времени. За время пребывания и лечения в стационаре больной отметил улучшение своего состояния: исчезновение температуры, появление аппетита, уменьшилась слабость, уменьшилась желтушность кожных покровов и склер. Однако, на 22.02-23.02 на фоне проводимой терапии отмечалось усиление желтушности кожных покровов, повышение температуры тела до 37,3 С. В день поступления у больного был взят анализ крови для подтверждения поликлинического диагноза и были получены следующие результаты: HBsAg + ; igM anti HBe +.
Эпидемиологический анамнез
Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имел. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещал. При активном распросе удалось выяснить, что в октябре 2002 года посещал стоматологическую поликлиникуКак возможный источник заражения нельзя исключить случайную половую связь. Предохранительных прививок от гепатита не делал. Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болел. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болел и с больными контакта не имел.
Общий анамнез (история жизни больного)
Общие данные:
Родился в срок в городе Санкт-Петербурге. Рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Родители здоровы, был единственным ребенком. В возрасте 7 лет пошел учиться в школу, учеба особых трудностей не вызывала, после армии получил среднее техническое образование. В настоя щее время работает шофером.
Семейный анамнез:
Холост. Живет в отдельной 2-х комнатной квартире центрального отопления. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.
Вредные привычки:
Курит с 15 лет по пачке в день. Употребление алкоголя: умеренно (возможно эпизодичное злоупотребление).
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
Детские инфекции: ветряная оспа, корь, краснуха.
1-2 раза в год болеет ОРВИ в осенне-зимний период.
В детстве оперирован по поводу водянки правого яичка.
Аллергологический анамнез:
На эритромицин в виде эритемы, зуда кожных покровов, рвоты.
Наследственность: не отягощена
Настоящее состояние больного на 14 апреля (36 день болезни)
На момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное. В сосзнаии, ориентирован, контактенормостенической конституции. Рост 170 см., вес 72 кг.
Кожные покровы:
На момент поступления: Кожные покровы ивидимые слизистые желтушной окраски, суховаты.Склеры иктеричны.
На момент осмотра: Кожные покровы умеренно желтушные, нормальной влажности. Сыпей и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Имеются послеоперационные рубцы: в типичном месте – операция по поводу водянки правого яичка. Расчесы, кровоизлияния, телеангиоэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на животе 2 см. Визуально подкожные вены не выявляются.
Видимые слизистые умеренно эктеричные, влажные, отмечается краевая иктеричность склер.
Лимфатическая система:
Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Пальпаторно лимфоузлы безболезненные, кожа над ними не гиперемирована, узлы подвижны, с кожей не спаяны.
Мышечная система:
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.
Костная система и суставы:
Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Симптомы «барабанных палочек» и оссалгии отрицательные. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.
Система дыхания
Жалобы:
На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна. Носовых кровотечений не наблюдалось.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо). Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук, границы легких в норме.
Аускультация:
Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы:
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены.
Аускультация:
Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС – 76 .в минуту. Патологические шумы отсутствуют.
Исследование сосудов:
Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные.
Пульс:
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 76 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 110/70 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы:
На момент осмотра больной предъявил жалобы на сниженный аппетит.
Объективно: Аппетит на момент осмотра снижен, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие кишечника самостоятельное. Отхождение газов свободное, без запаха.
Осмотр полости рта
Слизистая оболочка внутренней поверхности ротовой полости розовой окраски; высыпания изъязвления отсутствуют, запах обычный. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Язык влажный, не увеличен, полностью помещается в ротовой полости. География языка без видимой патологии, центральная борозда выражена не сильно, не рифленая, доходит до кончика языка. По всей поверхности обложен белым налетом. Больше у корня, сосочки не атрофированы. Пятнистости на языке нет. Сосочки выражены достаточно.
Осмотр живота
Живот не вздут, округлой формы, участвует в акте дыхания, симметричен. Пупочное кольцо втянуто. Подкожные вены на передней поверхности живота не ярко выражены. Локальных выбуханий на передней стенки живота не определяется.
Пальпация живота.
Поверхностная пальпация:
Симптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Печень пальпируется на +1,5 см от нижнего края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени плотноватый, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Палипируется края селезенки – слабо болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Аускультация живота.
При аускультации кишечная моторика активная, шума плеска нет.
Перкуссия живота
Безболезненная, в латеральных каналах притупления не определяется, свободной жидкости в брюшной полости нет.
Исследование печени и желчного пузыря:
ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ
Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая
Средне-ключичная правая
Окологрудинная правая
Передняя срединная
VII межреберье
VI межреберье
V межреберье
--------------------- X ребро
По краю реб. дуги
2 см. ниже р. дуги
3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка 10 см.
11 см.
9 см.
----------------------
Граница левой доли Не выступает за левую окологрудинную линию
ПО КУРЛОВУ
I размер (прямой) II размер (прямой) III размер (косой)
Размеры 11 см. 8 см. 7 см.
Перкуссия селезенки: 76 см.
Мочевыделительная система
Жалобы:
Жалоб нет. Симптом поколачивания с обеих сторон, отрицательный. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек, а также поясничных мышц отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно не выступает на лонным сочленением. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, активное, безболезненное, тонкой струей пять раз в сутки. Ночное мочеиспускание 2 раза в сутки.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. При осмотре области щитовидной железы асимметрии, отклонения трахеи, выпячивания, изменения вен не наблюдается. Щитовидная железа пальпаторно определяется – мягкая, безболезненная, эластичная, не спаянная с кожей.
Нервно-психическая сфера
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Контактен. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, поведение адекватное.
Парезов и параличей нет. Тактильная и болевая чувствительность локальная и общая не нарушена. Менингиальных симптомов нет.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований
Клинический анализ крови (12.03.03.)
Показатели Результаты Норма Ед. измерения
Гемоглобин 160 120-160 Г/л
СОЭ 5 2-15 Мм/ч
Лейкоциты 5,8 4,0-10,8 10 /л
Палочкоядерные 5 1-6 %
Сегментоядерные 52 47-72 %
Лимфоциты 32 19-37 %
Моноциты 10 3-11 %
Эозинофилы 1 0,5-5 %
Клинический анализ крови (7.04.03.)
Показатели Результаты Норма Ед. измерения
Гемоглобин 135 120-160 Г/л
СОЭ 4 2-15 Мм/ч
Лейкоциты 11,8 4,0-10,8 10 /л
Палочкоядерные 5 1-6 %
Сегментоядерные 67 47-72 %
Лимфоциты 26 19-37 %
Моноциты 2 3-11 %
Эозинофилы 1 0,5-5 %
Анализ крови на определение Антител (ИФА) и HIV (ВИЧ) (12.03.03)
Показатели Результат
Реакция в ИФА Отрицательно
Анализ крови – реакция Вассермана (12.03.03)
Показатели Результат
Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном Отрицательно
Биохимический анализ крови (12.03.03.)
Показатели Результат Норма Ед. измерения
Общий белок 7.1 65-85 Г/дл
Альбумин 4.1 32-52 Г/дл
Креатинин 2.1 Г/дл
Билирубин общий 1.0 8,5-20,5 Билирубин прямой 0.2 Калий 4,4 3,8-5,3 Мэкв/л
Натрий 116 135-152 Мэкв/л
Глюкоза 4,5 3,0-6,1 Ммоль/л
НеоргР 3,2 Мг/дл
Азот мочевины 47 10-20 Мочевая кислота 7,5 2,5-7,0 Г-ГТ 52,7 Ед/л
АСТ 8,9 Ед/л
АЛТ 8 Ед/л
Протромбиновый индекс (ПИ)
От 27.03.2002 От 28.03.2002 От 11.04.2002
80% () 79% () 79% ()
Заключение: Наблюдается снижение ПИ, что можно объяснить печеночно-клеточной недостаточностью и снижением белково-синтетической функции печени – изменениями, возникающие при остром вирусном гепатите.
Биохимический анализ крови (13.03.03.)
Показатели Результат Норма Ед. измерения
Общий белок 79 65-85 Г/дл
Билирубин общий 273,0 8,5-20,5 Билирубин прямой 122.4 ЩФ 293 Г-ГТ 83 Ед/л
АСТ 705 Ед/л
АЛТ 1437 Ед/л
Биохимический анализ крови (7.04.03.)
Показатели Результат Норма Ед. измерения
Общий белок 69 65-85 Г/дл
Билирубин общий 119,8 8,5-20,5 Билирубин прямой 77,5 ЩФ 232 Г-ГТ 81 Ед/л
АСТ 98 Ед/л
АЛТ 549 Ед/л
Заключение: Значительное повышение уровня ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, -ГТ) свидетельствует о нарушении биохимических процессов в печени, что также подтверждается высокими цифрами непрямого и прямого билирубинов. Наблюдается положительная динамика уровня названных показателей на фоне проводимой терапии.
Иммуносерологические исследования(13.03.03)
HbsAg – положительный
AntiHBcor Ig – положительный
Anti HAV IgM - отрицательный
HbcorIgM – положительный
НсVIgG - отрицательный
Заключение: Острый вирусный гепатит В.
Анализ мочи от 26.03.2002 Анализ мочи от 08.04.2002
Количество: 150
Цвет: темно-желтый
Реакция: рН щелочная
Удельный вес: 1029
Прозрачность: полная
Белок: 0,03г/л
Сахар: ---
Ацетон: ---
Билирубин - + (!!!)
Плоские эпителиальные клетки: немного
Лейкоциты: нет
Эритроциты: 1-3 в п.з.
Цилиндры: ---
Слизь: немного
Бактерии: --- Количество: 150
Цвет: желтый
Реакция: рН кислая
Удельный вес: 1012
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: нет
Ацетон: нет
Билирубин: + (!!!)
Плоские эпителиальные клетки: немного.
Лейкоциты: нет
Эритроциты: единичные в препарате.
Цилиндры: ---
Слизь: немного
Бактерии: ---
Заключение: Появление в моче билирубина (прямого) свидетельствует о нарушении функции печени по его элиминации из организма с желчью.
Дневник наблюдений
14.04.2002 г. Жалобы на сниженный аппетит, сохраняющуюся легкую утомляемость, желтушность кожи и склер. При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы умеренно эктеричны, нормальной влажности, склеры субэктеричны, язык влажный, равномерно обложен беловатым налетом, тоны сердца ясные, пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 121/70 мм рт ст, дыхание везикулярное, при поверхностной пальпации живота- живот мягкий безболезненный, при глубокой пальпации печень мягкоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 1,5 см ниже рёберного края, размеры печени по Курлову- 11*8*7 см, отёков нет, диурез сохранён, адекватен, моча светлая, стул самостоятельный, обычной окраски.
Выполнятся плановые назначения. Больной отмечает улучшение своего состояния по сравнению с предыдущими днями болезни.
16.04.2002 г. За прошедший период состояние больного без существенной динамики. Предъявляет жалобы на легкую слабость и сниженный аппетит. При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы телесного цвета с желтушным оттенком, нормальной влажности, склеры субиктеричны, язык влажный, розовый, тоны сердца ясные, пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт ст, дыхание везикулярное, при поверхностной пальпации живота- живот мягкий безболезненный, при глубокой пальпации печень мягкоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 1,5 см ниже рёберного края, размеры печени по Курлову- 11*8*7 см, отёков нет, диурез сохранён, моча светлая, стул самостоятельный, обычной окраски.
Коррекций в проводимую терапию не вносилось, выполняются плановые назначения.
Дифференциальный диагноз
Проводится между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), артралгические - ломота в коленных суставах. У больного преджелтушный период протекал по типу гриппоподобной симптоматики, что для лептоспироза также не свойственно. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на тошноту. При лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком...

Учебные метериалы

Прочие разделы