История болезни: Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести
Клинический диагноз:
Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.
Дата добавления на сайт: 16 июня 2024
ГБОУ ВПО Росздрава «Алтайский Государственный Медицинский университет»
Кафедра инфекционных болезней
Зав. Кафедрой, профессор, к.м.н. Гранитов В.М.
Преподаватель: ассистент, к.м.н. И.А. Хорошилова
Куратор: ст. 520 гр. А.Н. Манишин
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная П.М.Л. 20 лет.
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.
Начало курации: 16.01.14 г.
Окончание курации: 22.01.14 г.
Барнаул, 2014 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О.: П.М.Л.
Возраст: 20 лет.
Место жительства: г. Барнаул.
Место работы: студентка АлтГПА 3 курс
Дата заболевания: 06.01.14.
Дата поступления: 10. 01.14.
Дата курации: с 16.01.14. по 22.01.14
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.
Предварительный диагноз: Вирусный гепатит.
Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.
ЖАЛОБЫ:
На момент курации: на небольшую слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер.
На момент поступления: На желтушность склер и кожных покровов, общую слабость, потемнение мочи, снижение работоспособности и аппетита, дискомфорт в правом подреберье.
Вывод: из жалоб на момент поступления можно судить о том что поражена гепатобиллиарная система.
Anamnesis morbi:
В понедельник (06.01.14) утром, на фоне полного здоровья появилась тошнота, затем однократная рвота. 7 января появилась желтушность кожных покровов, снижение аппетита, слабость, пациентка обратилась к участковому врачу терапевту, который направил машиной скорой помощи в инфекционное отделение ГБ № 5 для диагностики и определения дальнейшей тактики ведения. На всём протяжении болезни до госпитализации повышение температуры тела больная не наблюдала.
Вывод: из анамнеза заболевания выявлены острое начало, цикличность заболевания.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Больная проживает в частном доме с родителями. Личную гигиену соблюдает всегда, моет руки перед едой; питается регулярно.
Следует отметить, что во время новогодних праздников пациентка употребляла в пищу большое количество (более 2 кг). немытых мандаринов.
Больная является студенткой. По месту учёбы и у проживающих родственников желтушности и другой похожей симптоматики не отмечает.
Прием наркотиков отрицает. Медицинский осмотр проходит 1 раз в год. Гемотрансфузии отрицает. Оперативные вмешательства отрицает. Донором не является. Контакт с больными гепатитом отрицает половой жизнью не живет.
Вывод: выявлен возможный фекально-оральный механизм заражения, пищевой путь – немытые мандарины.
Anamnesis Vitae:
Больная родилась в городе Барнауле. Семья состоит из трёх человек. В настоящее время все члены семьи здоровы. Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В данный момент является студенткой.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Хронические заболевания: отрицает.
Операции: отрицает
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Вывод: предрасполагающих к заболеванию факторов не выявлено.
STATUS PRAESENS COMMUNIS:
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Кожные покровы желтушные, видимые слизистые оболочки и склеры иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
| ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
| l. parasternalis | 4 м/р | - |
| l. medioclavicularis | 5 м/р | - |
| l. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| l. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| l. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| l. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| l. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
| l. medioclavicularis | 4 см | - |
| l. axilaris media | 5 см | 5 см |
| l. scapularis | 4 см | 4 см |
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Вывод: со стороны органов дыхания патологии не выявлено.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 70 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).
Перкуссия: относительной тупости сердца:
правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя - 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Вывод: со стороны сердечно – сосудистой системы патологии не выявлено.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре ротовой полости язык влажный, без трещин и изъязвлений, обложен сероватым налетом в области тела языка; уздечка языка и небо желтушного цвета.
Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, сосудистого рисунка, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.
Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Живот мягкий, безболезненный в области эпигастрия в проекции желчного пузыря; расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа диаметром 3-4 см. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Размеры печени по Курлову 9/ 9,5/ 9 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Вывод: при перкуссии и пальпации, увеличение печени на 2 см, то можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Моча, со слов больной, тёмного цвета («цвета пива»).
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки - по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб и амнестических данных заболевания:
-появление слабости, снижение работоспособности можно выделить астеновегетативный синдром
-снижение аппетита, эпизодическую тошноту, однократную рвоту, ощущение дискомфорта в правом подреберье, можно сделать вывод о наличии диспептического синдрома.
На основании данных объективного осмотра:
-увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненность при пальпации, что говорит о наличии синдрома гепатомегалии.
Также на основании анамнеза заболевания можно сделать вывод о цикличности развития заболевания т.е. произошла смена предыдущих симптомов (астеновегетативный, диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность склер.
На основании эпидемиологических данных выявлено, что у больная употребляла в пищу немытые мандарины.
Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить:
Предварительный диагноз: вирусный гепатит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок, АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
Кал на яйца глистов.
Кровь на RW, ВИЧ.
Кровь на маркеры вирусных гепатитов:
А: антитела к вирусу гепатита «А» - анти-HAV, класса IgM;
В: HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-HBe и анти-HBc класса IgM, IgG;
С: РНК HCV, анти-HCV - класса IgM, IgG.
УЗИ гепатобилиарной системы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Биохимический анализ крови (11.01.14)
| Наименование | показатели |
| Общий белок г/л | 62 (65- 85) |
| Билирубин общий мкмоль/л | 32 (8,5 – 20,5) |
| Прямой мкмоль/л | 27 (до 5,1) |
| Непрямой мкмоль/л | 15 (6,3- 15,4) |
| Трансаминазы: АЛТ Ед/л | 284 (до 40) |
| АСТ Ед/л | 209 (до 31) |
| Холестерин ммоль/л | 3,9 (до 5) |
| Фибриноген г/л | 3,7 (2-4) |
| ПТИ % | 78(80-100) |
| Щелочная фосфатаза ЕД/л | 775 (до 260) |
| ГГТ ЕД/л | 372 (до 38) |
| Мочевина ммоль/л | 3,6 (1,7- 8,3) |
| Креатинин ммоль/л | 79 (53-97) |
| Альбумин г/л | 34 (35-50) |
Заключение. Повышение ферментов АСТ (209 Ед/л), АЛТ (284 Ед/л), снижение уровня ПТИ (78%), снижение синтеза альбумина (34г/л) – что говорит о наличии цитолитического синдрома. Повышение уровня билирубина (32 ммоль/л) за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы (775 Ед/л), ГГТ (372 Ед/л)- что также соответствует наличию холестатического синдрома.
Общий анализ крови (11.01.14)
| Наименование | Результат |
| Гемоглобин | 130г/л |
| СОЭ | 46 мл/час |
| Базофилы | 0 |
| Эозинофилы | 0 |
| Палочкоядерные | 0 |
| Сегментоядерные | 75 |
| Лимфоциты | 37 |
| Моноциты | 6 |
Заключение. Отмечается нейтрофиллёз, что может, говорить о наличие возбудителя заболевания в организме в данном случае вируса Гепатита. а также ускоренное СОЭ, что может служит наличие воспалительного процесса.
Общий анализ мочи 11.01.14
| Наименование | Результат |
| Цвет | Темно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Удельный вес | 1023 |
| Белок | Нет |
| Сахар | - |
| Лейкоциты | 3-4 в п/з |
| Эритроциты | - |
| Эпителий плоский | 3-4 в п/з |
| ----- почечный | - |
| Соли | - |
Заключение. Показатели в пределах нормы.
Исследование маркеров гепатита «C»
антитела к вирусу «С» Ig – G отр.
Антитела к вирусу «С» Ig – М отр.
ПЦР вирус гепатита С не выявлен
Исследование маркеров гепатита «В»
НВs Ag отр.
анти НВе Ag IgG положит.
анти НВcor IgG положит.
анти НВcor IgМ отр.
АТ НВs Ag положит.
АТ НВs Ag (количественно) >150 мМЕ/мл (0-10)
Исследование маркеров гепатита «А»
Антитела к вирусу «А» Ig – М положительные!
Кал на яйца глистов
Результат – отрицательный.
ИФА на антитела к ВИЧ
Отрицательно.
УЗИ
Диффузно однородные изменения печени. Увеличение размеров печени. Диффузно однородные изменения стенок внутрипечоночных протоков и желчного пузыря, утолщение стенок желчного пузыря. Диффузно однородные изменения поджелудочной железы не лоцируются.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб и амнестических данных заболевания:
-появление слабости, снижение работоспособности можно выделить астеновегетативный синдром
-снижение аппетита, эпизодическую тошноту, однократную рвоту, ощущение дискомфорта в правом подреберье, можно сделать вывод о наличии диспептического синдрома.
На основании данных объективного осмотра:
-увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненность при пальпации, что говорит о наличии синдрома гепатомегалии.
На основании результатов лабораторных исследований:
-по биохимическим анализам крови можно судить о наличии:
цитолитического синдрома: повышение ферментов АСТ (209 Ед/л), АЛТ (284 Ед/л), снижение уровня ПТИ (78%), снижение синтеза альбумина (34г/л).
Воспалительного процесса: повышение СОЭ.
Холестатического синдрома: повышение уровня билирубина (32 ммоль/л) за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы (775 Ед/л), ГГТ (372 Ед/л).
На основании эпидемиологических данных можно предположить, что заражение произошло при употреблении немытых продуктов питания.
В том числе обнаружены положительные Антитела к вирусу «А» Ig – М, что окончательно подтверждает предварительный диагноз.
Таким образом, клинический диагноз звучит так:
Острый вирусный гепатит «А», «А» Ig – М «+», желтушная форма, средней степени тяжести.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Дифференциальный диагноз вирусного гепатита «А» проводят с другими вирусными гепатитами, с желтушными формами псевдотуберкулеза, гемолитическими желтухами, инфекционным мононуклеозом.
Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии между собой проводится в настоящее время в основном по результатам наличия тех или иных маркеров в крови.
Другие вирусные инфекции, протекающие с поражением печени, в отличие от вирусных гепатитов характеризуются развитием системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени, но и других органов и систем.
При инфекционном мононуклеозе так же, как и при гепатите «А», могут наблюдаться такие симптомы как: желтушность склер и кожи, увеличение размеров печени, снижение аппетита, тошнота, потемнение мочи. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное увеличение активности ферментов, увеличение показателя тимоловой пробы. Но в отличие от гепатита «А» при инфекционном мононуклеозе присутствует ряд других симптомов, позволяющих провести дифференциальную диагностику: это, прежде всего, наличие в периоде разгара острого тонзиллита (боль в горле, наличие налета на миндалинах), полилимфаденопатии с избирательным заднешейным лимфаденитом, выраженной лихорадки, выявление в крови атипичных мононуклеаров, не свойственных гепатиту «А» и другим вирусным гепатитам. Диагностически информативно отсутствие специфических маркеров HBV.
При генерализованной форме псевдотуберкулеза имеется увеличение печени практически у всех больных, появляется желтуха, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холиурия и ахолия. Но в отличие от гепатита «А» при псевдотуберкулезе имеются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (гиперемия кистей и стоп). Также одним из отличительных признаков псевдотуберкулеза является наличие точечной сыпи (как бледно-розовой, так и ярко-красной). Со стороны пищеварительной системы отмечается наличие увеличенного в размерах, гиперемированного «малинового языка», имеется болезненность при пальпации в правой подвздошной области, отмечаются положительные симптомы Падалки и Штернберга, могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы, что не характерно для гепатита.
При гемолитических желтухах, в отличие от гепатита «А», редко наблюдается увеличение печени. При гемолитических желтухах в биохимическом анализе крови преобладает непрямая фракция билирубина, тогда как при гепатите преобладает прямая фракция; активность ферментов не изменена, может наблюдаться анемия и другие изменения красной крови (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов).
ЛЕЧЕНИЕ:
Госпитализация больного в инфекционное отделение.
Полупостельный режим.
Диета № 5.Диета должна быть щадящей, калорийной и содержать 90-100 г белков, 80 г – жиров, 350-400 г – углеводов, при общей калорийности до 3000 ккал в день. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов, химические элементы (железо, фтор, кальций, магний) и обязательно должны содержать легко эмульгируемые жиры. Количество свободной жидкости составляет 1,5-2 литра в сутки при некотором ограничении поваренной соли (10 г).
Все блюда должны быть химически щадящими. Из рациона питания исключают жареные блюда. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Супы готовят вегетарианские с овощами, крупами, молочные, фруктовые. Из мясных продуктов исключают баранину, свинину, мясные консервы; из птицы – гуся, утку, жирную курицу. Из молочных продуктов рекомендуется творог (лучше обезжиренный), кефир, простокваша, ацидофильное молоко, неострые сыры. Овощи с высоким содержанием клетчатки (морковь, капуста, свекла) подаются в протертом виде. Из овощей исключают бобовые – горох, фасоль, чечевица; богатые эфирными маслами – чеснок, редька, редис. Также противопоказаны маринады, копчености, грибы, острые приправы. Больному со среднетяжелой формой в острую фазу ограничивают жиры до 70 г, все блюда подают в протертом виде до окончании фазы ахолии, после которой диету расширяют.
Этиотропная терапия – направлена на подавление репликации вирусов-возбудителей, их элиминацию и санацию организма. Химопрепараты:
Реаферон – назначается 2 раза в сутки по 1000 000 МЕ 5-6 дней, затем 5 дней по 1000 000 МЕ 1 раз в сутки.
Rp.: Sol. «Reaferonum» 1000 000 МЕ
D.t.d. № 10
S.: По 1000 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней.
Патогенетическая терапия – направлена на купирование нарушений, лежащих в патогенетической основе болезни, а также предупреждение их развития.
А) Дезинтоксикационная терапия применяется ограниченное время на высоте интоксикации. Используют:
Капельные инфузии изотонических растворов;
5% раствор глюкозы; можно чередовать с реополиглюкином;
гемодез – используется в борьбе с интоксикацией. Детоксическое действие основано на способности адсорбировать токсины и выводить их с мочой; легко покидает сосудистое русло, улучшая микроциркуляцию, а также обладает реологическим действием и стимулирует почечный кровоток;
реополиглюкин – улучшает микроциркуляцию в паренхиматозных органах;
полиионные буферные растворы, которые также улучшают гемодилюцию, реологические свойства крови, уменьшают ее вязкость, происходит коррекция нарушений кислотно-основного и электролитного баланса: «Трисоль», «Ацесоль», «Кватрасоль» и т.п.
Глюкоза является наиболее доступным источником энергии, легко усваивается, быстро включается в обменные процессы, что особенно важно для энергетического обеспечения печени, мозга, сердечной мышцы, почек. Для лучшей утилизации глюкозы при проведении инфузий и предупреждения развития электролитного дисбаланса добавляют 1-2 г калия на 1 литр раствора глюкозы и инсулин (1 ЕД на 4 г глюкозы).
Rp.: Sol. «Glucosae» 5% - 400 ml
D.t.d. № 5
S.: Внутривенное капельное введение 1 раз в день.
Б) Энтеросорбенты: микрокристаллическая целлюлоза, полифепан (на ночь через 2 - 3 часа после последнего приема пищи или лекарств, иначе разовьется синдром "обкрадывания").
В) Ферментные препараты : панкреатин, креон, мезим-форте, фестал, энзистал, панзинорм - во время или после приема пищи.
Препараты, стимулирующие метаболические процессы: рибоксин – он легко проникает в гепатоциты, повышая их энергетический потенциал, обладает функциями антигипоксанта.
Rp.: Sol. «Riboxini» 0,2
D.t.d. № 50
S.: По 2 таблетки 3 раза в день.
ДНЕВНИК
| Дата | Течение болезни. |
| 16.01.14 | Жалобы: на небольшую слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6 ˚С кожные покровы субиктеричны, склеры иктеричны.. Печень по краю реберной дуги, стул оформлен, окрашен, моча темная утром. Частота дыхания 17 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 74 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное. Лечение получает. |
| 17.01.14. | Жалобы: на небольшую слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6 ˚С кожные покровы субиктеричны, склеры иктеричны.. Печень по краю реберной дуги, стул оформлен, окрашен, моча темная утром. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 64 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное. Лечение получает. |
| 20.01.14. | Жалобы: на небольшую слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6 ˚С кожные покровы субиктеричны, склеры иктеричны.. Печень по краю реберной дуги, стул оформлен, окрашен, моча темная утром. Частота дыхания 16 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное. Лечение получает. |
| 21.01.14 | Жалобы: на небольшую слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6 ˚С кожные покровы субиктеричны, склеры иктеричны.. Печень по краю реберной дуги, стул оформлен, окрашен, моча темная утром. Частота дыхания 17 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 72 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное. Лечение получает. |
| 22.01.14. | Жалобы: на небольшую слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6 ˚С кожные покровы субиктеричны, склеры иктеричны.. Печень по краю реберной дуги, стул оформлен, окрашен, моча темная утром. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 110/80 мм рт. ст. ЧСС = 66 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное. Лечение получает. |
| 23.01.14. | Жалобы: на небольшую слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6 ˚С кожные покровы субиктеричны, склеры иктеричны.. Печень по краю реберной дуги, стул оформлен, окрашен, моча темная утром. Частота дыхания 17 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 70 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное. Лечение получает. |
ПРОГНОЗ:
Прогноз для жизни благоприятный. Самый частый исход острого вирусного гепатита «А» - выздоровление.
При соблюдении рекомендаций врача по режиму питания, образу жизни и медикаментозному лечению прогноз для учебы, работоспособности и выздоровления благоприятный. Через 3-4 недели после выписки из стационара больная может приступить к учёбе.
ЭПИКРИЗ
Больная П.М.Л находилась на стационарном лечении с 10.01.14.
Больная поступила с жалобами на иктеричность склер, желтушность кожных покровов, слабость, темный цвет мочи, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, ощущение дискомфортав правом подреберье. При объективном обследовании выявлено: желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер; нижний край печени выступает на 2 см из-под края реберной дуги, контур ровный плотно-эластической консистенции, безболезненный; размеры печени по Курлову 9/ 9,5/ 9 см. Исходя из анамнеза жизни, и можно предположить, что заражение произошло при употреблении контаминированной вирусом гепатита А продуктов питания а конкретно мандаринов (А произрастание продаваемых в нашем регионе мандаринов это преимущественно: Китай, Марокко).
При дополнительном обследовании выявлены:
Биохимический анализ крови (11.01.14)
| Наименование | Результат |
| Общий белок г/л | 62 (65- 85) |
| Билирубин общий мкмоль/л | 32 (8,5 – 20,5) |
| Прямой мкмоль/л | 27 (до 5,1) |
| Непрямой мкмоль/л | 15 (6,3- 15,4) |
| Трансаминазы: АЛТ Ед/л | 284 (до 40) |
| АСТ Ед/л | 209 (до 31) |
| Тимоловая проба | 10,0 |
| Холестерин ммоль/л | 3,9 (до 5) |
| Фибриноген г/л | 3,7 (2-4) |
| ПТИ % | 100 (80-100) |
| Щелочная фосфатаза ЕД/л | 775 (до 260) |
| ГГТ ЕД/л | 372 (до 38) |
| Мочевина ммоль/л | 3,6 (1,7- 8,3) |
| Креатинин ммоль/л | 79 (53-97) |
Заключение. Повышение ферментов АСТ (209 Ед/л), АЛТ (284 Ед/л), снижение уровня ПТИ (78%), снижение синтеза альбумина (34г/л) – что говорит о наличии цитолитического синдрома. Повышение уровня билирубина (32 ммоль/л) за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы (775 Ед/л), ГГТ (372 Ед/л)- что также соответствует наличию холестатического синдрома.
Общий анализ крови (11.01.14)
| Наименование | Результат |
| Гемоглобин | 130г/л |
| СОЭ | 46 мл/час |
| Лейкоциты | |
| Базофилы | 0 |
| Эозинофилы | 0 |
| Палочкоядерные | 0 |
| Сегментоядерные | 75 |
| Лимфоциты | 37 |
| Моноциты | 6 |
Заключение. Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может говорить о наличие воспалительного процесса.
Общий анализ мочи
| Наименование | Результат |
| Цвет | Темно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Удельный вес | 1023 |
| Белок | Нет |
| Сахар | - |
| Лейкоциты | 3-4 в п/з |
| Эритроциты | |
| Эпителий плоский | 3-4 в п/з |
| ----- почечный | - |
| Соли | - |
Заключение. Показатели в пределах нормы.
Исследование маркеров гепатита «C»
антитела к вирусу «С» Ig – G отр.
Антитела к вирусу «С» Ig – М отр.
ПЦР вирус гепатита С не выявлен
Исследование маркеров гепатита «В»
НВs Ag отр.
анти НВе Ag IgG положит.
анти НВcor IgG положит.
анти НВcor IgМ отр.
АТ НВs Ag положит.
АТ НВs Ag (количественно) >150 мМЕ/мл (0-10)
Исследование маркеров гепатита «А»
Антитела к вирусу «А» Ig – М положительные!
Кал на яйца глистов
Результат – отрицательный.
ИФА на антитела к ВИЧ
Отрицательно.
УЗИ
Заключение: Диффузно однородные изменения печени. Увеличение размеров печени. Диффузно однородные изменения стенок внутрипечоночных протоков и желчного пузыря, утолщение стенок желчного пузыря. Диффузно однородные изменения поджелудочной железы.
На основании этих данных поставлен диагноз: Острый вирусный гепатит «А» (Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.
После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает уменьшение симптоматики: стала менее выражена слабость, стул и моча приняли обычную окраску, желтушность стала менее интенсивной. Объективно после проведенного лечения отмечается: значительное уменьшение желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при пальпации в области мезогастрия и области проекции желчного пузыря болезненности нет.
Список используемой литературы:
1.Гранитов В.М., Орлов В.И., Никулина М.А. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням. – Барнаул, 2004. – 28 с.
2.Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: Учеб. пособие для вузов. Под ред. Е.П. Шуваловой/Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 2001. – 960 с.
3.Врачебное дело. – 1990. - №5.
Похожие материалы:
История болезни: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
История болезни: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести. Hepatitis virosa A
История болезни: Вирусный гепатит «А», «А» Ig – М «+», желтушная форма, средней степени тяжести
История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +)
История болезни: Острый вирусный гепатит С (АнтиHCVIgM+, Анти HCVg+, АнтиHCcorIgM+), острая желтушная форма, средней степени тяжести
История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести
История болезни: Острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Средней степени тяжести