История болезни: Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести

История болезни: Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести

Клинический диагноз:
Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 16 июня 2024

Скачать работу 'Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести':

ГБОУ ВПО Росздрава «Алтайский Государственный Медицинский университет»
Кафедра инфекционных болезней
Зав. Кафедрой, профессор, к.м.н. Гранитов В.М.
Преподаватель: ассистент, к.м.н. И.А. Хорошилова
Куратор: ст. 520 гр. А.Н. Манишин
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная П.М.Л. 20 лет.
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.
Начало курации: 16.01.14 г.
Окончание курации: 22.01.14 г.
Барнаул, 2014 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О.: П.М.Л.
Возраст: 20 лет.
Место жительства: г. Барнаул.
Место работы: студентка АлтГПА 3 курс
Дата заболевания: 06.01.14.
Дата поступления: 10. 01.14.
Дата курации: с 16.01.14. по 22.01.14
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.
Предварительный диагноз: Вирусный гепатит.
Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.
ЖАЛОБЫ:
На момент курации: на небольшую слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер.
На момент поступления: На желтушность склер и кожных покровов, общую слабость, потемнение мочи, снижение работоспособности и аппетита, дискомфорт в правом подреберье.
Вывод: из жалоб на момент поступления можно судить о том что поражена гепатобиллиарная система.

Anamnesis morbi:
В понедельник (06.01.14) утром, на фоне полного здоровья появилась тошнота, затем однократная рвота. 7 января появилась желтушность кожных покровов, снижение аппетита, слабость, пациентка обратилась к участковому врачу терапевту, который направил машиной скорой помощи в инфекционное отделение ГБ № 5 для диагностики и определения дальнейшей тактики ведения. На всём протяжении болезни до госпитализации повышение температуры тела больная не наблюдала.
Вывод: из анамнеза заболевания выявлены острое начало, цикличность заболевания.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Больная проживает в частном доме с родителями. Личную гигиену соблюдает всегда, моет руки перед едой; питается регулярно.
Следует отметить, что во время новогодних праздников пациентка употребляла в пищу большое количество (более 2 кг). немытых мандаринов.
Больная является студенткой. По месту учёбы и у проживающих родственников желтушности и другой похожей симптоматики не отмечает.
Прием наркотиков отрицает. Медицинский осмотр проходит 1 раз в год. Гемотрансфузии отрицает. Оперативные вмешательства отрицает. Донором не является. Контакт с больными гепатитом отрицает половой жизнью не живет.
Вывод: выявлен возможный фекально-оральный механизм заражения, пищевой путь – немытые мандарины.
Anamnesis Vitae:
Больная родилась в городе Барнауле. Семья состоит из трёх человек. В настоящее время все члены семьи здоровы. Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В данный момент является студенткой.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Хронические заболевания: отрицает.
Операции: отрицает
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Вывод: предрасполагающих к заболеванию факторов не выявлено.
STATUS PRAESENS COMMUNIS:
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Кожные покровы желтушные, видимые слизистые оболочки и склеры иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА
l. parasternalis 4 м/р -
l. medioclavicularis 5 м/р -
l. axilaris anterior 6 м/р 6 м/р
l. axilaris media 7 м/р 7 м/р
l. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р
l. scapularis 9 м/р 9 м/р
l. paravertebralis 10 м/р 10 м/р
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
l. medioclavicularis 4 см-
l. axilaris media 5 см5 смl. scapularis 4 см4 смАускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Вывод: со стороны органов дыхания патологии не выявлено.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 70 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).
Перкуссия: относительной тупости сердца:
правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя - 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Вывод: со стороны сердечно – сосудистой системы патологии не выявлено.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре ротовой полости язык влажный, без трещин и изъязвлений, обложен сероватым налетом в области тела языка; уздечка языка и небо желтушного цвета.
Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, сосудистого рисунка, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.
Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Живот мягкий, безболезненный в области эпигастрия в проекции желчного пузыря; расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа диаметром 3-4 см. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Размеры печени по Курлову 9/ 9,5/ 9 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Вывод: при перкуссии и пальпации, увеличение печени на 2 см, то можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Моча, со слов больной, тёмного цвета («цвета пива»).
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки - по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб и амнестических данных заболевания:
-появление слабости, снижение работоспособности можно выделить астеновегетативный синдром
-снижение аппетита, эпизодическую тошноту, однократную рвоту, ощущение дискомфорта в правом подреберье, можно сделать вывод о наличии диспептического синдрома.
На основании данных объективного осмотра:
-увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненность при пальпации, что говорит о наличии синдрома гепатомегалии.
Также на основании анамнеза заболевания можно сделать вывод о цикличности развития заболевания т.е. произошла смена предыдущих симптомов (астеновегетативный, диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность склер.
На основании эпидемиологических данных выявлено, что у больная употребляла в пищу немытые мандарины.
Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить:
Предварительный диагноз: вирусный гепатит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок, АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
Кал на яйца глистов.
Кровь на RW, ВИЧ.
Кровь на маркеры вирусных гепатитов:
А: антитела к вирусу гепатита «А» - анти-HAV, класса IgM;
В: HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-HBe и анти-HBc класса IgM, IgG;
С: РНК HCV, анти-HCV - класса IgM, IgG.
УЗИ гепатобилиарной системы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Биохимический анализ крови (11.01.14)
Наименование показатели
Общий белок г/л 62 (65- 85)
Билирубин общий мкмоль/л 32 (8,5 – 20,5)
Прямой мкмоль/л 27 (до 5,1)
Непрямой мкмоль/л 15 (6,3- 15,4)
Трансаминазы: АЛТ Ед/л 284 (до 40)
АСТ Ед/л 209 (до 31)
Холестерин ммоль/л 3,9 (до 5)
Фибриноген г/л 3,7 (2-4)
ПТИ % 78(80-100)
Щелочная фосфатаза ЕД/л 775 (до 260)
ГГТ ЕД/л 372 (до 38)
Мочевина ммоль/л 3,6 (1,7- 8,3)
Креатинин ммоль/л 79 (53-97)
Альбумин г/л 34 (35-50)
Заключение. Повышение ферментов АСТ (209 Ед/л), АЛТ (284 Ед/л), снижение уровня ПТИ (78%), снижение синтеза альбумина (34г/л) – что говорит о наличии цитолитического синдрома. Повышение уровня билирубина (32 ммоль/л) за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы (775 Ед/л), ГГТ (372 Ед/л)- что также соответствует наличию холестатического синдрома.
Общий анализ крови (11.01.14)
Наименование Результат
Гемоглобин 130г/л
СОЭ 46 мл/час
Базофилы 0
Эозинофилы 0
Палочкоядерные 0
Сегментоядерные 75
Лимфоциты 37
Моноциты 6
Заключение. Отмечается нейтрофиллёз, что может, говорить о наличие возбудителя заболевания в организме в данном случае вируса Гепатита. а также ускоренное СОЭ, что может служит наличие воспалительного процесса.
Общий анализ мочи 11.01.14
Наименование Результат
Цвет Темно-желтый
Прозрачность Прозрачная
Реакция Кислая
Удельный вес 1023
Белок Нет
Сахар -
Лейкоциты 3-4 в п/з
Эритроциты -
Эпителий плоский 3-4 в п/з
----- почечный -
Соли -
Заключение. Показатели в пределах нормы.
Исследование маркеров гепатита «C»
антитела к вирусу «С» Ig – G отр.
Антитела к вирусу «С» Ig – М отр.
ПЦР вирус гепатита С не выявлен
Исследование маркеров гепатита «В»
НВs Ag отр.
анти НВе Ag IgG положит.
анти НВcor IgG положит.
анти НВcor IgМ отр.
АТ НВs Ag положит.
АТ НВs Ag (количественно) >150 мМЕ/мл (0-10)
Исследование маркеров гепатита «А»
Антитела к вирусу «А» Ig – М положительные!
Кал на яйца глистов
Результат – отрицательный.
ИФА на антитела к ВИЧ
Отрицательно.
УЗИ
Диффузно однородные изменения печени. Увеличение размеров печени. Диффузно однородные изменения стенок внутрипечоночных протоков и желчного пузыря, утолщение стенок желчного пузыря. Диффузно однородные изменения поджелудочной железы не лоцируются.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб и амнестических данных заболевания:
-появление слабости, снижение работоспособности можно выделить астеновегетативный синдром
-снижение аппетита, эпизодическую тошноту, однократную рвоту, ощущение дискомфорта в правом подреберье, можно сделать вывод о наличии диспептического синдрома.
На основании данных объективного осмотра:
-увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненность при пальпации, что говорит о наличии синдрома гепатомегалии.
На основании результатов лабораторных исследований:
-по биохимическим анализам крови можно судить о наличии:
цитолитического синдрома: повышение ферментов АСТ (209 Ед/л), АЛТ (284 Ед/л), снижение уровня ПТИ (78%), снижение синтеза альбумина (34г/л).
Воспалительного процесса: повышение СОЭ.
Холестатического синдрома: повышение уровня билирубина (32 ммоль/л) за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы (775 Ед/л), ГГТ (372 Ед/л).
На основании эпидемиологических данных можно предположить, что заражение произошло при употреблении немытых продуктов питания.
В том числе обнаружены положительные Антитела к вирусу «А» Ig – М, что окончательно подтверждает предварительный диагноз.
Таким образом, клинический диагноз звучит так:
Острый вирусный гепатит «А», «А» Ig – М «+», желтушная форма, средней степени тяжести.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Дифференциальный диагноз вирусного гепатита «А» проводят с другими вирусными гепатитами, с желтушными формами псевдотуберкулеза, гемолитическими желтухами, инфекционным мононуклеозом.
Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии между собой проводится в настоящее время в основном по результатам наличия тех или иных маркеров в крови.
Другие вирусные инфекции, протекающие с поражением печени, в отличие от вирусных гепатитов характеризуются развитием системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени, но и других органов и систем.
При инфекционном мононуклеозе так же, как и при гепатите «А», могут наблюдаться такие симптомы как: желтушность склер и кожи, увеличение размеров печени, снижение аппетита, тошнота, потемнение мочи. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное увеличение активности ферментов, увеличение показателя тимоловой пробы. Но в отличие от гепатита «А» при инфекционном мононуклеозе присутствует ряд других симптомов, позволяющих провести дифференциальную диагностику: это, прежде всего, наличие в периоде разгара острого тонзиллита (боль в горле, наличие налета на миндалинах), полилимфаденопатии с избирательным заднешейным лимфаденитом, выраженной лихорадки, выявление в крови атипичных мононуклеаров, не свойственных гепатиту «А» и другим вирусным гепатитам. Диагностически информативно отсутствие специфических маркеров HBV.
При генерализованной форме псевдотуберкулеза имеется увеличение печени практически у всех больных, появляется желтуха, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холиурия и ахолия. Но в отличие от гепатита «А» при псевдотуберкулезе имеются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (гиперемия кистей и стоп). Также одним из отличительных признаков псевдотуберкулеза является наличие точечной сыпи (как бледно-розовой, так и ярко-красной). Со стороны пищеварительной системы отмечается наличие увеличенного в размерах, гиперемированного «малинового языка», имеется болезненность при пальпации в правой подвздошной области, отмечаются положительные симптомы Падалки и Штернберга, могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы, что не характерно для гепатита.
При гемолитических желтухах, в отличие от гепатита «А», редко наблюдается увеличение печени. При гемолитических желтухах в биохимическом анализе крови преобладает непрямая фракция билирубина, тогда как при гепатите преобладает прямая фракция; активность ферментов не изменена, может наблюдаться анемия и другие изменения красной крови (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов).
ЛЕЧЕНИЕ:
Госпитализация больного в инфекционное отделение.
Полупостельный режим.
Диета № 5.Диета должна быть щадящей, калорийной и содержать 90-100 г белков, 80 г – жиров, 350-400 г – углеводов, при общей калорийности до 3000 ккал в день. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов, химические элементы (железо, фтор, кальций, магний) и обязательно должны содержать легко эмульгируемые жиры. Количество свободной жидкости составляет 1,5-2 литра в сутки при некотором ограничении поваренной соли (10 г).
Все блюда должны быть химически щадящими. Из рациона питания исключают жареные блюда. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Супы готовят вегетарианские с овощами, крупами, молочные, фруктовые. Из мясных продуктов исключают баранину, свинину, мясные консервы; из птицы – гуся, утку, жирную курицу. Из молочных продуктов рекомендуется творог (лучше обезжиренный), кефир, простокваша, ацидофильное молоко, неострые сыры. Овощи с высоким содержанием клетчатки (морковь, капуста, свекла) подаются в протертом виде. Из овощей исключают бобовые – горох, фасоль, чечевица; богатые эфирными маслами – чеснок, редька, редис. Также противопоказаны маринады, копчености, грибы, острые приправы. Больному со среднетяжелой формой в острую фазу ограничивают жиры до 70 г, все блюда подают в протертом виде до окончании фазы ахолии, после которой диету расширяют.
Этиотропная терапия – направлена на подавление репликации вирусов-возбудителей, их элиминацию и санацию организма. Химопрепараты:
Реаферон – назначается 2 раза в сутки по 1000 000 МЕ 5-6 дней, затем 5 дней по 1000 000 МЕ 1 раз в сутки.
Rp.: Sol. «Reaferonum» 1000 000 МЕ
D.t.d. № 10
S.: По 1000 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней.
Патогенетическая терапия – направлена на купирование нарушений, лежащих в патогенетической основе болезни, а также предупреждение их развития.
А) Дезинтоксикационная терапия применяется ограниченное время на высоте интоксикации. Используют:
Капельные инфузии изотонических растворов;
5% раствор глюкозы; можно чередовать с реополиглюкином;
гемодез – используется в борьбе с интоксикацией. Детоксическое действие основано на способности адсорбировать токсины и выводить их с мочой; легко покидает сосудистое русло, улучшая микроциркуляцию, а также обладает реологическим действием и стимулирует почечный кровоток;
реополиглюкин – улучшает микроциркуляцию в паренхиматозных органах;

Учебные метериалы

Прочие разделы