История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, легкой степени тяжести

Окончательный диагноз:
Основное заболевание: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, легкой степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Хронический первичный простой бронхит, фаза ремиссии. ДН 0.

Дата добавления на сайт: 01 апреля 2024

Скачать работу 'Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, легкой степени тяжести':

Паспортная часть
38 лет
Семейное положение не замужем
Специальность, место работы водитель
Дата поступления 3 октября 2003 года, 1100
Кем направлен больной Поликлиника №2
Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит неясной этиологии
Окончательный диагноз:
Основное заболевание: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, легкой степени тяжести.
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Хронический первичный простой бронхит, фаза ремиссии. ДН 0.
Жалобы
При поступлении:
на слабость, вялость, разбитость, плохой сон
снижение аппетита – однако без отвращения к пище
тошнота, иногда связанная с приемом пищи, однако рвоты не было; изжога, отрыжка воздухом с кислым привкусом после еды
на потемнение мочи («цвета пива»), светлый кал
на желтушность кожи, языка и склер
чувство тяжести в правом подреберье - неинтенсивное, однако достаточно постоянное ощущение)
На момент курации:
на желтушность склер
слабость, разбитость, бессонницу (тяжело заснуть)
Анамнез заболевания.
Считает себя больной примерно с середины сентября, когда появились признаки общего недомогания: слабость, вялость разбитость, нарушение аппетита. Симптомы появлялись постепенно, сама больная считала их проявлением простудного заболевания. Примерно 27-28 сенября впервые отметила потемнение мочи («цвета пива»), помутнение ее. В это же время кал, со слов пациентки, стал бесцветным, «матовым». Примерно в это же время пациентка стала отмечать желтушность склер и кожных покровов, однако резкого нарастания желтухи отметить не может, считает, что симптомы появились постепенно. При появлении признаков желтухи слабость, нарушения аппетита, тошнота и отрыжка, нарушения сна усилились; появилось ощущение тяжести, «камня» в правом подреберье. 2 октября обратилась к терапевту по месту жительства (поликлиника №2), была направлена в инфекционное отделение городской больницы №3, куда и госпитализирована 3 октября 2003 года.
Эпидемиологический анамнез.
Больная проживает в благоустроенной квартире, совместно с ней проживает сожитель, дочь 17 лет и сын 20 лет, ни у кого никогда желтуха не проявлялась, диагноз «гепатит» не ставился. Сожитель в начале сентября выписан из хирургического отделения, где перенес операцию на желудке по поводу язвенной болезни. Личную гигиену больная соблюдает, употребление немытых овощей, фруктов, не кипяченого молока и воды отрицает. Педикулез в семье отрицает.
Прививки от гриппа, дифтерии, клещевого энцефалита (последняя – 2000 год).
В последние несколько месяцев за пределы г. Томска в последние несколько месяцев не выезжала.. Речную рыбу потребляет в больших количествах; в 1990 году проходила курс лечения по поводу описторхоза, однако после проведенной терапии продолжает есть речную рыбу (в любом виде). Дома длительно лихорадящих и вообще больных нет. Профессиональные вредности – переохлаждение (водитель трамвая). Вредные привычки – курение (около 1 пачки в день), прием алкоголя эпизодически («по праздникам»). Присасывания клеща отрицает, клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом не болела.
Гепатит в анамнезе отрицает. Кровь из вены последний раз сдавала весной 2003 года, однако никаких отклонений от нормы не выявлено. Питается чаще дома. Наркотические средства, в том числе инъекционные, не употребляет. Половые контакты с сожителем, другие контакты весной 2003 года, незащищенные. Донором крови не была, реципиентом также. Медицинские вмешательства: в мае проходила лечение у стоматолога, в июне – гинеколог убрал внутриматочную спираль, в июле – удаление папилломы гинекологом.
Анамнез жизни.
Больная родилась в 1965 году в срок, вскармливалась грудью. В детстве в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Перенесла корь, краснуху, острые респираторные заболевания. Прививок в детстве не помнит. 4 раза болела пневмонией – до школы, в 1 клаасе, в 16 лет, в 1997 году. Курит с подросткового возраста, делала перерыв на время беременности и кормления грудью. Сейчас курит 0,5-1 пачку в день. Алкоголь употребляет редко, в основном вина. Менархе с 13 лет, регулярные, по 3 дня через 28 дней, безболезненные. Имеет двоих детей (сын 20 лет, дочь 17 лет),здоровых. Перенесла 4 аборта. На ФЭГДС в 2001 году обнаружен поверхностный гастрит. В течение 10 лет болеет хроническим бронхитом, обострения обычно весной и осенью, проявляются продуктивным кашлем с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты. Ревматизм, малярию, туберкулез, венерические и нервно психические заболевания у себя и ближних отрицает. Ранений, переломов и контузий не было.
Семейный анамнез.
Отец больной жив, однако о нем нет данных с 1971 года. Мать жива, страдает гипертонической болезнью. Две сестры больной здоровы. Дети здоровы.
Аллергологический анамнез.
Непереносимость лекарственных средств отрицает. Аллергические реакции (ринит, конъюнктивит, бронхоспазм) на лакокрасочные изделия.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Status praesens communis.Общий осмотр:
Состояние больной: при поступлении средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. На момент курации – удовлетворительное.
Температура: при поступлении 36,8°, на момент курации 36,7°
Пульс при поступлении 70 уд/мин, на момент курации 74 уд/мин.
Частота дыхательных движений: при поступлении 21 в минуту, на момент курации 17 в минуту.
Положение: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 168 см, вес – 65 кг.
Кожные покровы при поступлении: бледные с желтушным оттенком, тургор сохранен, кожа гладкая, умеренно влажная, эластичная; сыпи и рубцов нет. Видимые слизистые с желтоватым оттенком, склеры иктеричны. На момент курации:
Подкожная клетчатка избыточно развита в области живота. Отеков нет. Толщина кожной складки на уровне пупка 4 см.
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.
Суставы Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме. Отмечается болезненность в шейном отделе позвоночника при повороте головы вокруг вертикальной оси.
Развитие скелета положение головы нормальное, лицевой и мозговой череп развиты пропорционально. Искривления позвоночника отсутствуют, болевых точек не выявлено.
Лимфатические узлы паховые, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные не пальпируются. Подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Слизистые оболочки рта при поступлении: желтоватой окраски, влажные. Язык умеренно обложен белесоватым налетом, суховат. На момент курации: слизистые оболочки рта розовые с желтоватым оттенком, уздечка языка желтая, язык умеренно обложен белым налетом у корня.
Волосы естественной окраски, густые, выпадения и сухости не отмечается.
Глотка: отмечается умеренная гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Миндалины нормальных размеров, не гиперемированы, при прикосновении безболезненны.
Зубы: многочисленные кариозные полости, часть зубов протезирована, некоторые – запломбированы.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр грудной клетки:
- Форма цилиндрическая
симметрична
эпигастральный угол 900
ход ребер косой
межреберные промежутки нормальной ширины
над- и подключичные ямки выражены умеренно
движения грудной клетки при дыхании равномерные
Тип дыхания брюшной, глубина и ритм сохранены, частота дыхательных движений 17 в минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют
Пальпация грудной клетки
При пальпации болевые точки не определяются. Грудная клетка эластичная.
Голосовое дрожание: над симметричными участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание проводится одинаково.
Перкуссия грудной клетки
Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)
Над передними, боковыми и задними отделами легких справа и слева перкуторный звук одинаков в симметричных точках. Гамма звучности (громкая перкуссия) над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.
Топографическая перкуссия легких (тихая перкуссия)
Нижние границы
Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье-
Среднеключичная линия VI ребро -
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIIIребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Th11 Th11
Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Выслушиваются сухие «трескучие» хрипы над всеми отделами легких.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Видимых изменений в области сердца не выявлено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.
Верхушечный толчок на 1 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, ограниченный, не усилен. При пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.
Перкуссия сердца
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Левая По срединноключичной линии в V межреберьеКнутри на 1 см от срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
Правая IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины
Ширина сосудистого пучка 4 см
Аускультация сердца
Выслушиваются тоны: ясные, ритмичные
I тон на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.
II тон на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы.
Побочных шумов не выявлено.
При осмотре сосудов капиллярный, венный пульс не определяется.
Артериальное давление
На правой руке 120/70 мм рт. ст.
На левой руке 120/70 мм рт. ст.
Пульсовое давление 50 мм. рт. ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях
Отмечены следующие свойства пульса:
на обеих руках симметричный, ритмичный.
частота 74 уд. в мин
пульс умеренного напряжения
пульс нормальной величины
форма пульсовой волны правильная
сосудистая стенка не уплотнена
дефицита пульса нет
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Живот мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячиваний и послеоперационных рубцов нет.. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Подкожная венозная сеть, видимая перистальтика кишечника, метеоризм отсутствуют. Толщина кожной складки на уровне пупка 4 см.
Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости, нет.
Пальпация живота
Поверхностная пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуютГлубокая пальпация:
А) Сигмовидная кишка – расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.
Б) Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.
В) Восходящая и нисходящая ободочная кишка – не пальпируются
Г) Поперечно-ободочная кишка – не пальпируется
Исследование желудка
Перкуссия: граница нижнего края желудка находится на 2 см выше пупка.
Аускультация: граница нижнего края желудка соответствует таковой при перкуссии. Шум плеска не определяется.
Пальпация стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная, подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.
Поджелудочная железа: Зоны Шоффара и Губергрица безболезненны. Боль при пальпации в точке Мейо-Робсона отсутствует
Исследование печени
При перкуссии
При поступлении: Верхняя граница – верхний край 6 ребра. Нижняя граница: печень выступает за край реберной дуги по среднеключичной линии на 2 см, по переднеподмышечной на 2,5 см, по среднеподмышечной на 1,5 см. На момент курации: Верхняя граница – верхний край 6 ребра. Нижняя граница: печень выступает за край реберной дуги по среднеключичной линии на 1,5 см, по переднеподмышечной на 2 см, по среднеподмышечной на 1,5 см.
Размеры печени по Курлову:
Размер См
По срединно-ключичной линии от верхней границы абсолютной тупости печени до нижней границы 12,5
От основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 10
От основания мечевидного отростка до левой границы 9,5
Пальпация печени:
При поступлении: край печени ровный, немного закруглен, плотно-эластичный, умеренно болезненный. На момент курации: край печени ровный, немного закруглен, консистенция плотно-эластичная, болезненности при пальпации нет.
Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, Боаса, френикус-симптом отрицательные.
Исследование селезенки
Проведена перкуссия:
Верхняя граница Верхний край VIII ребра
Нижняя граница Уровень XI межреберьяПередний нижний полюс Не выходит за пределы linea costoarticularis
Задний верхний полюс По лопаточной линии
Поперечник 6 см, длинник 10 см.
Пальпация селезенки: не пальпируется
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Исследование почек
Не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
Исследование мочевого пузыря
При перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Цвет мочи: припоступлении холурия, «цвета пива»; на момент курацииПоловые органы: по женскому типу
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Умственное развитие соответствует норме, сон плохой (пресомническая бессонница); настроение устойчивое, реакция на окружающее адекватная. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Патологические рефлексы (Бабинского , Россолимо, Гордона, Шефера отрицательные. Ригидности мышц затылка нет, Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательные. Проба Ромберга: мелкий тремор пальцев рук, легкая неустойчивость с закрытыми глазами, покачивание в передне-заднем напрвлении. Пальце-носовая проба: мимопопадания нет. Болевая и тактильная чувствительность сохранена. Нарушения высших мозговых функций (апраксия, аграфия, афазия, агнозии) не выявлены.
Назначенный режим и терапия.
Режим палатный.
Стол №5 по Певзнеру (питание 4-5 раз в сутки, механическое и химическое щажение, жидкость до 2 литров/сут, особенно ограничить жирную и жареную пищу)
Инфузионная терапия (растворы глюкозы с аскорбиновой кислотой, «ацесоль»)
Рибоксин – по 1 таблетке 3 раза в день
Ферментные препараты: Мезим форте по 2 драже 3 раза в день во время еды.
План обследования.
ОАК. Назначаем для выявления симптомов, характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, повышение СОЭ.
ОАМ. Так как мы подозреваем патологию печени, проводим анализ для обнаружения желчных пигментов в моче (билирубин, уробилин)
Копрограммабиохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, общий белок крови, глюкоза, креатинин)
Коагулограмма (нас интересует ПТИ для определения сохранности белоксинтезирующей функции печени)
УЗИ органов брюшной полости (исключение факторов, которые могут привести к обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков – камни из желчного пузыря, скопления гельминтов, опухоли, стриктуры)
Кал на яйца глист (трехкратно)
Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, D
Реакция ВассерманаИФА на антитела к ВИЧ
Предварительный диагноз.
Острый вирусный гепатит В(?), острый гепатит С(?), желтушная форма, легкой степени тяжести.
Диагноз выставлен на основании жалоб (слабость, вялость, разбитость, плохой сон; потеря аппетита; желтушность кожи, склер и слизистых; потемнение мочи и посветление кала), анамнеза данного заболевания (характерная цикличность в развитии заболевания: постепенное начало, преджелтушный период в течение двух недель с астеновегетативными и диспепсическими расстройствами; постепенное появление симптомов желтухи; ухудшение общего состояния, более выраженная интоксикация при появлении желтушного симптомокомплекса), эпидемиологического анамнеза (активная половая жизнь, причем весной – незащищенные сексуальные контакты; несколько медицинских вмешательств – стоматологические, гинекологические), данных объективного обследования – желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых; значиетльное увеличение всех размеров печени, сглаженность ее края и болезненность при пальпации, хотия пузырные симптомы при этом отрицательные.
Лабораторные исследования.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (3.10.2003)
показатель Hb г/л Эритр 1012 л Цветной показатель Лейкоциты 109 л СОЭ мм/ч Лейкоцитарная формула
1. 10. 2002 122 4,1 0,9 6,0 23 П С Э Л М
2 50 2 30 16
Заключение: Отмечается повышение СОЭ и моноцитоз – признаки, характерные для воспалительного процесса вирусной этиологии.
Биохимический анализ крови 3.10.2003
Показатели Количество
Билирубин общий/прямой 60,8/50,4 мкмоль/л
Общий белок г/л 76,1
Глюкоза ммоль/л 4,0
АсАТ2,37
АлАТ5,77
Разведение АлАТ 1:10 3,11
Креатинин мкмоль/л 67,7
Тимоловая проба (ед.- SH) 9,6
Заключение: Значительного поышение билирубина крови в основном за счет прямого (конъюгированного билирубина, что позволяет склониться к паренхиматозному или механическому варианту желтухи; значительное повышение тимоловой пробы свидетельствует о наличии мезенхимального воспаления (диспротеинемия с увеличением доли глобулинов). Также отмечается значительная ферментемия, сильнее повышена АлАт (коэффициент де Ритиса составляет 0,41, что характерно для гепатита); кроме того, положительна проба с разведением сыворотки в 10 раз – активность АлАТ составила 53%.
Коагулограмма (4.10.2003)
показатели количество норма
ПТИ 100 % 80-105
Заключение: Протромбиновый индекс в пределах нормы.
Реакция Вассермана (4.10.2003) – отрицательная
Общий анализ мочи (3.10.2003)
Показатели Результат
Цвет Желто-коричневый
Прозрачность снижена
Удельный вес 1,018
Белок отрЛейкоциты 2-3 в поле зрения
Плоский эпителий Единичные клетки в поле зрения
Эритроциты Единичные в поле зрения
Билирубин ++
Заключение: отмечается выраженная билирубинурия с изменением окраски и прозрачности мочи, что может быть проявлением синдрома холестаза.
Реакция Вассермана (5.10.2003) – отрицательная
ИФА на антитела к ВИЧ (5.10.2003) -...

Похожие материалы:

История болезни: Острый вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести

История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести

История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +)

История болезни: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести

История болезни: Острый вирусный гепатит С (АнтиHCVIgM+, Анти HCVg+, АнтиHCcorIgM+), острая желтушная форма, средней степени тяжести