История болезни: Вирусный гепатит А, средней тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Вирусный гепатит А, средней тяжести

История болезни: Вирусный гепатит А, средней тяжести

Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, средней тяжести.

Дата добавления на сайт: 14 марта 2024

Скачать работу 'Вирусный гепатит А, средней тяжести':

Паспортная часть
Дата поступления в стационар: 21.10.12.
Ф.И.О: __________________
Возраст 33 года(27.03.1979)
Место жительства: _______________
Место работы: ______________________
Диагноз при поступлении: вирусный гепатит неуточненный.
Клинический диагноз: (30/10 ) вирусный гепатит А, средней тяжести.
Осложнения:-
Сопутствующие: -
Жалобы на момент курации(02.11): жалоб не предъявляет
Анамнез настоящего заболевания
Пациентка считает себя больной около трех недель, когда впервые появились симптомы заболевания. С 17.10.12 : появились головная боль, головокружение, слабость, недомогание, потливость, тошнота. 19.10.12 те же симптомы сохранились, вечером появилась рвота (однократная). 20.10.12 вышеперечисленные симптомы прекратились , кроме тошноты, появилась желтушность склер, потемнение мочи (чайного цвета), кашицеобразный стул белого цвета (ночью 4 раза с интервалом в 1 час). Самостоятельно приняла лоперамид (2 мг 2 раза), самочувствие не улучшилось. Вызвала СМП. Доставлена по экстренным показаниям в _____________ в 12/45 с жалобами на тошноту ,учащенный кашицеобразный стул, потемнение мочи, появление желтушности склер.
В стационаре с 21.10.12 по 05.11.12 было проведено лечение, в связи с чем состояние пациентки улучшилось. Прекратились тошнота и рвота, нормализовался сул ( с 25.10.12 оформленный), изменился цвет мочи ( с 26.10.12 светло-желтого цвета). Улучшилсь биохимические показатели крови( на 22.10.12 билирубин общ. 112.0 Мкм/л, прямой 75,0Мкм/л, тимоловая проба 14,7, АсАТ 892,0 Ед/л, АлАТ 2500 Е/л; на 31.10.12 билирубин общ.25,1 , прямой 7,63, АсАТ 55,1 , АлАТ 207,0).
С 21.10.12 по 26.10.12 состояние пациентки средней тяжести, с 27.10.12 удовлетворительное.
Эпидемиологический анамнез
Пациентка свое заболевание связывает с отдыхом в Египте, вернулась в сентябре. В Египте однократно пила воду из-под крана. Контакт с желтушными больными не имела. Операций в последние 5 лет не было.
Наркотические средства не употребляет
Утверждает, что во время половых актов предохраняется. У родственников подобной симптоматики не наблюдается.
Анамнез жизни
Родилась 6-м ребенком в семье. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу, получила среднее специальное образование.
Начало трудовой деятельности- с 21 года.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет в 2-х комнатной квартире. Питание регулярное. Не курит с 30-го возраста. Алкоголь употребляет в небольших количествах только по торжественным датам. Отмечает из перенесённых заболеваний ОРВИ, острый цистит (3 года назад). Туберкулез, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не производилось.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение пациента: активное.
Тип телосложения: нормостенический.
Рост 166 смВес 86 кгПодкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Патологического локального скопления жира не найдено.
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожный покров бледно-розового цвета, чистые. Тургор сохранен, эластичная. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы. Склеры иктеричны.
Лимфатические узлы
Подчелюстные,шейные,надключичные,подключичные,подмышечные,паховые лимфоузлы не пальпируются
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо, тонус и сила нормальные, болезненности нет. Участков гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация костей безболезненная.
Суставы
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос правильной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 17 в минуту. При аускультации дыхание везикулярное по всем линиям. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Сердечно-сосудистая система
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота-69 пульсовых волны в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС69 в мин, Ад 110/70 мм рт. стЖелудочно-кишечный тракт
Слизистая полсти рта без особенностей, розового цвета. Язык влажный, без налета. Глотание свободное.
Живот
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavaesuperioretinferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
При поверхностной пальпации болезненности нет.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень не пальпируется.
Перкуссия печени:
- По правой передней подмышечной линии верхняя граница верхн. край 7 ребра; нижняя граница верхний край 10 ребра; размер 12,5 см.
- По правой среднеключичной линии нижний край 6 ребра; край реберной дуги; 11см.
- По правой окологрудинной линии нижний край 6 ребра; 1,5 см ниже реберной дуги; 10 см.
- По срединной линии -; на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком; -.
- По левой окологрудинной линии -; край реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая срединно-ключичная линия – 11 смПередняя срединная линия- 8, 5см
Косой размер- 7, 5 см.
Мочеполовая система
Мочеиспускание произвольное, безболезненное,3-4 раза в сутки .Боли в области поясницы отсутствуют.Симптом Пастернацкого отрицателен. Окраска мочи соломенно- желтого цвета.
Нервная система
Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Обоснование предположительного диагноза.
Основываясь на данных жалоб пациентки при поступлении на тошноту ,учащенный кашицеобразный стул, потемнение мочи, появление желтушности склер и учитывая данные истории заболевания: продромального периода (головная боль, головокружение, слабость, недомогание, потливость, тошнота в первые 3 дня) , изменение цвета мочи ( потемнение до чайного цвета), ахолии кала спустя 4 суток с начала заболевания. На основании эпиданамнеза: Отдых в Египте месяц назад, употребление там воды из-под крана. Объективного исследования: увеличение верхних границ печени при перкуссии можно предположить диагноз : вирусный гепатит, неуточненный.
План обследования:
ОАК
ОАМ
анализ кала на я/гл
БАК: содержание билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, глюкозы, гамма- глютамилтранспептидазы, тимоловая, сулемовая пробы.
УЗИ печени
ЭКГ
Маркеры вирусного гепатита:
HBsAg aHCVHBeAg aHAVaHBs aHDVaHBeaHBcВГА-АТ/ IgMИсследование крови на RW
Исследование крови на протромбин
План лечения
- Стол №П с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров
- Режим палатный
- Инфузионная терапия: р-р Глюкозы 5%-500,0(60 кап в мин.), KCl 4%-20,0, физ. р-р 0,9%- 400,0, трисоль 400,0.Всего 1300мл.
- Обильное питье 2,0 л в сутки
- Урсосан 0.25 по 4 капс. 1 раз в сутки
Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови (22.10.2012г)Эритроциты- 4,61х10^12/лHb- 152 г/лЦвет.показатель- 0,93
Лейкоциты- 5,1х10^9/лпалочкоядерные- 1% сегментоядерные- 58%
Лимфоцитов- 27% Моноцитов- 12%
Эозинофилы – 2%
CОЭ- 18мм/ч
Заключение: повышение уровня гемоглабина, СОЭ
Общий анализ крови (31.10.2012г)Эритроциты- 3,96х10^12/лHb- 126 г/лЦвет.показатель- 0,93
Лейкоциты- 5,2х10^9/лпалочкоядерные- 1% сегментоядерные- 55%
Лимфоцитов- 35% Моноцитов- 6%
Тромбоциты 356, 4
Эозинофилы – 2%
CОЭ- 15мм/ч
Заключение: тромбоцитоз
2.Анализ мочи общий (22.10.2012г)Цвет: темно-желтый Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Отн плотность: 1020
Глюкоза: нет
Белок: нет Лейкоциты 2-3 в поле зренияЭпителий плоский 2-3 в поле зренияЗаключение: результат в пределах нормы
3Анализ крови на RW отрицательный.
3.Биохимический анализ крови(22.10.12)
Белок 70,3 г/л
Белковые фракции: альбумины 53%. ,глобулины 47%, гамма-фракция 25%
Билирубин общий 112мкм/л
Билирубин прямой 75 мкм/л
АЛАТ 2500,о ед/л
АСАТ 890,0 ед/л
ЩФ 193,1 ед/л
Мочевина 2,17 Мм/л
Тимоловая проба 14,7ед
Заключение: синдром цитолиза(повышенное содержание АлАТ), мезенхимального воспаления( повышение тимоловой пробы), холестаза (повышение билирубина, ЩФ).
Биохимический анализ крови(31.10.12)
Белок 70,3 г/л
Билирубин общий 25,1мкм/л
Билирубин прямой 7,63 мкм/л
АЛАТ 207,3 ед/л
АСАТ 55,0 ед/л
ЩФ 101,1 ед/л
Мочевина 2,17 Мм/л
Тимоловая проба 18,5ед
Гамма-ГТП 97,7 Ед/л
Заключение: синдром цитолиза(повышенное содержание АлАТ,АсАТ), мезенхимального воспаления( повышение тимоловой пробы), холестаза (повышение билирубина, ЩФ).
Маркеры вирусного гепатита
ИФА ВГА-АТ/ IgM_положительный
HBsAg – (22/10/12)
antiHCV – (22\10\12)
Анализ крови на протромбин: (24.10.12)
1,05 ( норма 0,8- 1,0%)
Анализ крови на RW – (22/10/12)
Анализ кала на я/гл –
УЗИ печени: повышенная эхогенность (25.10.12)
Заключение: диффузное изменение печени
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
02.11.2012 г
t 36,90С
Ps 69 уд. В минуту
ЧД 17 в минуту Состояние удовлетворительное
Жалобы не предъявляет.В лёгких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Cor: тоны приглушены, ритмичные.
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации.
Аппетит снижен.
Стул был утром 1 раз оформленный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
05.11.2012 г
t36,70C
Ps 65 уд. в минуту
ЧД 18 в минуту Состояние удовлетворительное
Жалоб нет
В лёгких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Cor: тоны приглушены, ритмичные.
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Лимфатические узлы доступные пальпации не пальпируются.
Аппетит удовлетворительный.
Стулбыл в норме , оформленный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Динамика состояния положительная.
Назначено: стол П, режим палатный, Урсосан 4к 1 раз в сутки.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб пациентки при поступлении на тошноту ,учащенный кашицеобразный стул, потемнение мочи, появление желтушности склер.
Учитывая предварительный диагноз: продромальный период (головная боль, головокружение, слабость, недомогание, потливость, тошнота в первые 3 дня) , изменение цвета мочи ( потемнение до чайного цвета), ахолии кала спустя 4 суток с начала заболевания. На основании эпиданамнеза: отдых в Египте месяц назад, употребление там воды из-под крана. На основании бъективного исследования: увеличение верхних границ печени при перкуссии. Биохимического анализа крови: синдром цитолиза(повышенное содержание АлАТ,АсАТ), мезенхимального воспаления( повышение тимоловой пробы), холестаза (повышение билирубина, ЩФ). Анализа на маркеры вирусного гепатита: ИФА ВГА-АТ/ IgM_положительный можно выставить окончательный клинический диагноз:
Вирусный гепатит А, средней степени тяжести.
Эпикриз
Пациентка _____________ поступила в _______________ 21.10.12 в 12/45 с жалобами на тошноту и учащенный кашицеобразный стул, потемнение мочи, появление желтушности склер. Из эпидемиологического анамнеза стало ясно, что после возвращения из Египта прошел 1 месяц, когда впервые появились первые симптомы заболевания. 17.10.12 : появились головная боль, головокружение, слабость, недомогание, потливость, тошнота. 19.10.12 те же симптомы сохранились, вечером появилась рвота (однократная). 20.10.12 вышеперечисленные симптомы прекратились , кроме тошноты, появилась желтушность склер, потемнение мочи (чайного цвета), кашицеобразный стул белого цвета (ночью 4 раза с интервалом в 1 час).
Из объективного исследования выяснилось, что имеется иктеричность склер, увеличение верхних границ печени при перкуссии. 22.10.12 были произведены биохимический анализ крови с заключением: синдром цитолиза(повышенное содержание АлАТ), мезенхимального воспаления ( повышение тимоловой пробы), холестаза (повышение билирубина, ЩФ) и выявлены маркеры вирусного гепатита: ВГА-АТ/ IgM_положительный
HBsAg –
antiHCV –
Был выставлен диагноз: предположительно вирусный гепатит,неуточненный.
Было назначено:
- Стол №П с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров
- Режим палатный
- Инфузионная терапия: р-р Глюкозы 5%-500,0(60 кап в мин.), KCl 4%-20,0, физ. р-р 0,9%- 400,0, трисоль 400,0.Всего 1300мл.
- Обильное питье 2,0 л в сутки
- Урсосан 0.25 по 4 капс. 1 раз в сутки
Наблюдалась положительная динамика. Выписана из стационара 06.10.12.

Учебные метериалы

Прочие разделы