История болезни: Вирусный гепатит типа В, средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Вирусный гепатит типа В, средней степени тяжести

История болезни: Вирусный гепатит типа В, средней степени тяжести

Клинический диагноз: Вирусный гепатит типа В, средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, ф.к .2.

Дата добавления на сайт: 22 марта 2024

Скачать работу 'Вирусный гепатит типа В, средней степени тяжести':

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О. : _________________
2. Пол: женский
3. Возраст: 62 года (10.07.1951г.)
4. Постоянное место жительства: _____________________
5. Место работы, профессия: пенсионерка
6. Дата и время поступления в стационар: 16.09.2013г. в 11:30
7. Дата выписки из стационара: ―
8. Кем направлен больной: ____________________
9. Диагноз направившего учреждения: Гепатит неуточненной этиологии.
10 Диагноз при поступлении: Гепатит неуточненной этиологии.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер и кожи, на потемнение мочи и осветление кала, снижение аппетита.
На момент курации больная не предъявляет жалоб.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
За 2 недели до обращения к врачу больная почувствовала тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. Появилась желтушность склер и кожи, потемнение мочи и осветление кала. В связи с этим обратилась в УЗ «ВОДЦ». После обследования была направлена на госпитализацию в УЗ «ВОКИБ» с предварительным диагнозом: «Гепатит неуточненной этиологии». За время пребывания в стационаре самочувствие больной улучшилось: чувство тяжести в правом подреберье исчезло, снизилась желтушность кожи и склер, изменился цвет мочи(до обычного) и отмечается потемнение кала, появился аппетит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
В контакте с инфекционными больными не находилась. Живет в квартире с коммунальными услугами, питается регулярно, домашних животных нет.. Гемотрансфузии отрицает. Случайных половых контактов не было. За месяц до госпитализации производилась блокада локтевого сустава.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Не курит. Алкоголь употребляет умеренно, нерегулярно. Питание сбалансированное, регулярное. Жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, ветряная оспа. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергию на лекарственные вещества и пищевые продукты отрицает.
Сопутствующие заболевания: ―
Перенесенные операции: Аппендэктомия в 1991г., ампутация правой конечности в 1989г. Гемотрансфузии отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение: нормостеническое, осанка не нарушена, рост 165 см, вес 64 кг.
Кожа: желтоватого цвета. Влажность кожи нормальная. Эластичная. Не имеет очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов – нет.
Видимые слизистые оболочки: Бледно-розового цвета. Без высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений.
Оволосение: умеренное, по женскому типу, выпадения волос, ломкости не отмечается.
Ногти: правильной формы – овальные, с ровной поверхностью, прозрачные. Наличие исчерченности, ломкости, матовости ногтей не наблюдается.
Подкожная жировая клетчатка: развита удовлетворительно, распределена равномерно. Толщина подкожной жировой клетчатки на животе 1см, на груди, спине, конечностях и лице 0,5см. Тургор тканей в норме.
Отёков нет.
Периферические лимфатические узлы Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, подключичные, подмышечные, паховые – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные, с кожей и между собой не спаяны.
Мышечная система: степень развития умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная, тонус мышц в норме, судорог нет.
Костно-суставная система.
Деформации и искривления костей не наблюдается.
Суставы: Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные при пальпации, активные и пассивные движения в суставах осуществляются в полном объеме, хруста в суставах при движениях не отмечается.
Позвоночник: Позвоночник имеет все физиологические изгибы, деформации не выявлено. Подвижность при сгибании, разгибании, боковых движениях в норме, безболезненная, болезненности отдельных позвонков при ощупывании и постукивании не отмечается. Походка нормальная.
Зев
Цвет розовый. Гнойные пробки, налеты, изъязвления, кровоизлияния, сыпи отсутствуют.
Щитовидная железа
Увеличения нет. Без бугристости, нормальной плотности, безболезненная, подвижная при глотании и пальпации.
Система органов дыхания
Дыхание свободное, через нос. ЧД=17 в'
Аускультация легких
Дыхание везикулярное над всеми легочными полями.
Крепитация, шум трения плевры не выявлены.
Система органов кровообращения
Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС=80 уд. в мин. Пульс на бедренной артерии, артерии тыла стопы положительный с обеих сторон.
Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные. Шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Экстракардиальные шумы отсутствуют.
Аускультация крупных сосудов: патологических тонов или шумов не обнаружено.
Измерение артериального давления
Классическое положение пациента Левая рука
Систолическое АД, мм рт.ст. 110
Диастолическое АД, мм рт.ст. 70
Положение пациента «стоя» Систолическое АД, мм рт.ст. 115
Диастолическое АД, мм рт.ст. 75
Система органов пищеварения
Запах изо рта: обычный
Слизистая оболочка ротовой полости: розового цвета, влажная, чистая, без пигментации, кровоизлияний, изъязвлений, молочницы.
Десны: нормальные, патологических изменений не выявлено.
Зубы: кариозных зубов не выявлено.
Язык: Язык влажный, обложен бело-желтым налетом., наличие трещин, изъязвлений, отпечатков зубов, прикусов, увеличения не выявлено, сосочки хорошо выражены. Девиации языка в сторону при высовывании нет.
Общий осмотр
Живот овальной, правильной формы, обычных размеров, симметричный, пупок втянут. Местных выпячиваний не обнаружено, пупка втянут.
Перкуссия живота
Над областью желудка выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется, наличие признаков метеоризма не выявлено.
При пальпаторном исследовании методом флюктуации асцит не выявлен.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Расхождения прямых мышц живота и грыж нет.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
Определение размеров печени по Курлову по:
правой срединно-ключичной линии 11см
передней срединной линии 10см
левой реберной дуге 9см
Пальпация печени
При пальпации печени определяется нижний край правой доли на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Край острый, ровный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки
Верхняя граница селезеночной тупости определяется на уровне нижнего края 9 ребра, нижняя граница - на уровне верхнего края 11 ребра, передняя граница находится на 1 см левее передней подмышечной линии. Поперечник составляет 4 см, длинник - 6см.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области
Выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи не выявлено.
Перкуссия почек
Симптом поколачивания отрицательный.
Пальпация мочеточниковых точек
При пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно–позвоночниковых, реберно–поясничных точек болезненности не отмечается.
Аускультация почек
Наличие шума в реберно-позвоночном углу не обнаруживается.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании основных жалоб (желтушность кожи и склер, потемнение мочи и обесцвечение кала, тяжесть в правом подреберье на протяжении 2 недель-холестатический синдром), данных истории болезни и жизни, а так же данных объективного осмотра (Желтушность кожных покровов и склер, а также явление гепатомегалии (печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см)) можно выставить предварительный диагноз: Гепатит неуточненной этиологии.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
УЗИ органов брюшной полости
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
ЭКГ
КоагулограммаВирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим 2
2. Диета № 5 по Певзнеру
3. Дезинтоксикационная терапия:
Rp: Sol Glucosi 5%- 400.0ml
DS: внутривенно, капельно. В течение 5 дней
Sol Ac. Ascorb 5%-10.0ml
DS: внутривенно, струйно. В течение 5 дней
Sol Riboxini2% – 10.0ml
DS: внутривенно, струйно. В течение 5 дней
.Гепатотропные препараты:
Rp: Essentiale – 5.0 ml
DS: по 5 мл внутримышечно. В течение 10 дней
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1) УЗИ органов брюшной полости 16.09.2013г.:
Заключение:
•Диффузные изменения печени
•Увеличение лимфоузлов брюшной полости
•Киста(ы) левой почки
2) Общий анализ крови(16.09.2013г.)
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 157 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 2%
сегментоядерные- 49%
Лимфоцитов- 18%
Моноцитов- 12%
CОЭ- 7 мм/ч
Заключение: В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите, преимущественно В.
3) Общий анализ мочи(16.09.2013г.)
Цвет: насыщено-желтый
Белок:0
Прозрачность: Прозрачная
Сахар
Реакция: кислая
Уробилиноиды:2
Уд. вес:1,028
Билирубин:2
Лейкоциты:3-4 в поле зрения
Эпителий плоский:0-1 в поле зрения
Заключение: Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Присутствуют уробилин и желчные пигменты, которые дают темный цвет мочи.
4) Биохимическое исследование крови(16.09. 2013г.):
Общий белок:60г/л
Альбумин:26г/л
Глобулины:альфа-9%, бета-14%
гамма-фракция:25%
Белковые фракции 28,8%
Мочевина 2,7 ммоль/л
Креатинин 0,07 мкмоль/л
АсАт 982Е/л
АлАт 296Е/л
Кальций 2,35ммоль/л
Натрий 148,6ммоль/л
Калий 5,2 ммоль/л
Хлориды 102 ммоль/л
Билирубин прямой 107,2мкмоль/л
Билирубин общий 262,6мкмоль/л
Гамма-глутамил-транспепт.291 Ед/л
Щелочная фосфатаза141 Ед/л
Лактатдегидрогеназа2268 Ед/л
Тимоловая проба 25,2 ЕдЗаключение: Биохимические показатели характерны для цитолитического, холестатического синдромов. Выявляются повышение активности АлАТ, АсАт, гипербилирубинэмия, увеличение показателей гамма-глутамил-транспептидазы, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, тимоловой пробы и гамма-фракции, гипоальбунемия.
5)ЭКГ(16.09.2013г.): Ритм синусовый, ЧСС –81 удар в минуту. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
6) Коагулограмма(17.09,2013г.):
ПТИ:0,91%
МНО:1,11
Заключение: Без патологии.
7) Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.(16.09.2013г.)
Геп. А - HAV IgM (-) отрицательный
Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В - HBsAg (+) положительный
Заключение: Нахождение HBsAg подтверждает диагноз вирусного гепатита В.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНОЙ
Дата Состояние больной Назначения
09.10.2013г Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык обложен бело-желтым налетом. Пульс 75 уд/мин., АД=115/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. ЧД=17 в' Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см, поверхность печени гладкая. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча темная. Стул светлый, кашицеобразный-1 раз в день.
t° тела=36,6°С. Режим 2
Диета № 5 по Певзнеру
Rp: Sol Glucosi 5%- 400.0ml
DS: внутривенно, капельно
Sol Ac. Ascorb 5%-10.0ml
DS: внутривенно, струйно
Sol Riboxini2% – 10.0ml
DS: внутривенно, струйно.
Rp: Essentiale – 5.0 ml
DS: по 5 мл внутримышечно.
10.10.2013г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык обложен бело-желтым налетом. Пульс 69 уд/мин., АД=110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. ЧД=18 в' Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1 см, поверхность печени гладкая. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета. Стул светлый, кашицеобразный-1 раз в день.
t° тела=36,5°С. Режим 2
Диета № 5 по Певзнеру
Rp: Sol Glucosi 5%- 400.0ml
DS: внутривенно, капельноSol Ac. Ascorb 5%-10.0ml
DS: внутривенно, струйноSol Riboxini2% – 10.0ml
DS: внутривенно, струйно.
Rp: Essentiale – 5.0 ml
DS: по 5 мл внутримышечно.
11.10.2013г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык обложен бело-желтым налетом. Пульс 69 уд/мин., АД=90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. ЧД=17 в' Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 1,5 см, поверхность печени гладкая. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета. Стул обычного цвета, колбасовидный-1 раз в день.
t° тела=36,6С.
Б/х крови:
АлАт 115,0 Е/л
АсАт 68,3 Е/л
Билирубин общий 71,0 мкмоль/л
Билирубин прямой38,5 мкмоль/л
Режим 2
Диета № 5 по Певзнеру
Rp: Sol Glucosi 5%- 400.0ml
DS: внутривенно, капельноSol Ac. Ascorb 5%-10.0ml
DS: внутривенно, струйноSol Riboxini2% – 10.0ml
DS: внутривенно, струйно.
Rp: Essentiale – 5.0 ml
DS: по 5 мл внутримышечно.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании основных жалоб (желтушность кожи и склер, потемнение мочи и обесцвечение кала, тяжесть в правом подреберье на протяжении 2 недель-холестатический синдром), данных истории болезни и жизни, а так же данных объективного осмотра (Желтушность кожных покровов и склер, а также явление гепатомегалии (печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см)), а также данных лабораторных исследований: УЗИ органов брюшной полости (16.09.2013г).: Заключение: Диффузные изменения печени; данных общего анализа крови (Заключение: В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите, преимущественно В.); данных общего анализа мочи(Заключение: Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Присутствуют уробилин и желчные пигменты, которые дают темный цвет мочи.); данных биохимического анализа крови(Заключение: Биохимические показатели характерны для цитолитического, холестатического синдромов. Выявляются повышение активности АлАТ, АсАт, гипербилирубинэмия, увеличение показателей гамма-глутамил-транспептидазы, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, тимоловой пробы и гамма-фракции, гипоальбунемия.); а также данных серологических реакций(Заключение: Нахождение HBsAg подтверждает диагноз вирусного гепатита В.), можно выставить диагноз: Вирусный гепатит типа В, средней степени тяжести. Осложнения:―; Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, ф.к .2.
ЭПИКРИЗ
Больная _______________ (10.07.1951г.) 16.09.2013г. поступила в ___________ по направлению ____________ с диагнозом: Гепатит неуточненной этиологии. После обследовании в УЗ «ВОКИБ» был выставлен диагноз: Вирусный гепатит типа В, средней степени тяжести. Осложнения:―; Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, ф.к .2. Проводилось дезинтоксикационная терапия(: Sol Glucosi 5%- 400.0ml; Sol Ac. Ascorb 5%-10.0 ml; Sol Riboxini – 10.0 ml), а так же проводилось лечение гепатотропным препаратом(Essentiale – 5.0 ml ). На данный момент. Результаты биохимического исследования крови от 11.10.2013г. (АлАт 115,0 Е/л
АсАт 68,3 Е/л, Билирубин общий 71,0 мкмоль/л, Билирубин прямой38,5 мкмоль/л) ,а так же улучшение состояния больной (исчезновение тяжести в правом подреберье, появление аппетита, нормализация цвета стула и мочи), свидетельствуют о положительной динамике. Больная будет выписан из стационара при нормализации биохимических показателей. Больной рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста в поликлиники минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жаренного.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больной, отсутствие у неё пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больной, при соблюдении ею должной диеты. Но гепатит В часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больной в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами.

Учебные метериалы

Прочие разделы