История болезни: Вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести

История болезни: Вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести

Клинический диагноз:
Вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 31 марта 2024

Скачать работу 'Вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести':

Паспортные данные:
Ф.И.О.:
Возраст: 20 лет (дата рождения: 8 ноября 1982 г.)
Место жительства:
Место работы:
Семейное положение: Замужем
Дата заболевания: 21 сентября 2003 г.
Дата обращения за медицинской помощью: 22 сентября 2003 г.
Дата поступления в больницу: 3 октября 2003 г.
Время курации: с 22 октября 2003 по 27 октября 2003
Кем направлена: поликлиника № 4
Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит

Диагноз при поступлении: вирусный гепатит
Клинический диагноз: Вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести.
Жалобы
Ведущие жалобы:
Больная предъявляет жалобы на умеренно выраженную общую слабость, дискомфорт в области правого подреберья.
Дополнительные жалобы:
Дополнительных жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
Больной считает себя с 21 сентября 2003 года, когда появились общая слабость и боли в большинстве групп мышц, которые значительно усилились к вечеру того дня. Кроме того, больная в тот же день время отмечала чувство горечи во рту. Перед сном больная заметила, что на коже тела (передняя брюшная стенка) и конечностей (область колен) появилась уртикарная сыпь: безболезненная, не зудящая, не обильная. Приняла Супрастин.
Утром 22 сентября при подъеме с кровати почувствовала сильную слабость и тошноту, при попытке встать потеряла сознание. После того, как пришла в сознание, больная измерила температуру тела (+37,5 0 С) и вызвала бригаду скорой помощи. По скорой помощи с подозрением на острый аппендицит была доставлена в хирургическое отделение больницы шинного завода. После осмотра хирургом диагноз был снят. Больная была отпущена домой. Вечером того дня больная отметила ухудшение состояния: усилилась слабость, появились интенсивные боли в спине и пояснице, особенно справа. Больная вновь вызвала бригаду скорой помощи. С диагнозом «Почечная колика» больная была направлена в стационар. После осмотра специалистом диагноз был снят и, поскольку больная отмечала улучшение состояния, она была отправлена домой. Врачом стационара была рекомендована консультация невропатолога (исключить остеохондроз).
На следующий день состояние больной несколько улучшилось (уменьшились боли, слабость), больная была проконсультирована невропатологом в поликлинике, которым был рекомендован прием Баралакса, Диклофенака и мазь Феналгон на поясницу. Больная начала прием препаратов, состояние несколько улучшилось. Болей в мышцах и суставах не было, однако, сохранялась слабость, снизился аппетит. До 29 сентября динамики в состоянии не отмечала.
29 сентября вечером больная почувствовала сильную слабость, дискомфорт в эпигастральной области, тошноту. Температура тела была +37,50С. Через 3 часа температура тела самостоятельно снизилась до +36,00С. Больная отметила, что моча приобрела цвет «крепкого чая». За помощью к врачу не обращалась. К утру 30 сентября состояние несколько улучшилось, сохранялись слабость, анорексия.
2 сентября больная сама заметила, что появилась иктеричность склер. Общее состояние было без изменений.
3 сентября самостоятельно обратилась в кабинет инфекционных заболеваний поликлиники. После осмотра врачом-инфекционистом больная своим ходом была направлена в инфекционное отделение ГБ № 5.
При поступлении: состояние больной удовлетворительное, температура тела + 37,50С. Предъявляла жалобы на общую слабость, анорексию, дискомфорт в эпигастральной области. С 3 по 10 сентября на фоне проводимой терапии больная отметила значительное улучшение состояния: уменьшилась слабость, появился аппетит, склеры приобрели нормальный цвет, моча просветлела. С 10 сентября до начала курации больной динамики состояния не отмечает.
Эпидемиологический анамнез
Живет в благоустроенной однокомнатной квартире вдвоем с мужем. Домашних животных нет, присутствия грызунов не замечала.
Работает в ООО «Лодья», продавец мебели. Завтракает и ужинает дома, обедает на работе пищей, принесенной из дома. Больных с подобным заболеванием в окружении (дома и на работе) не отмечает.
В детстве прививалась в соответствии с календарем, с 16 лет прививок не получала.
Подобного заболевания в анамнезе не отмечала.
Парентеральный анамнез: гемотрансфузии и крупные операции отрицает, муж подобным заболеванием не страдал, получала стоматологическую помощь (удаление зубного камня) в июле месяце сего года.
Anamnesis vitae
Родилась в 1982 году в селе Маралиха Алтайского края, в 1995 году переехала на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Воспалительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончили 11 классов средней школы. В 1998 году перенесла острые тонзиллит, по поводу которого проходила лечение в стационаре. В 18 лет поступила в училище БГПУ на заочное отделение. Работает в ООО «Лодья» продавцом.
Больная не страдает какими-либо хроническими заболеваниями.
Беременностей и родов не было.
Туберкулез, вирусный гепатит А в анамнезе, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция (по типу крапивницы) на цветение картофеля.
Вредных привычек нет. Судимость отрицает.
Status praesens communis
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильные. Больная нормального питания. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 161 см, вес 61 кг.
Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы и склеры субиктеричные. Кожа теплая, повышенной влажности. Тургор кожи не снижен. Отеков и сыпи нет. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Опорно-двигательный аппарат:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см
ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см
границы легких в пределах нормы.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка. Шума трения плевры и хрипов не отмечается.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, нормальных свойств.
При осмотре области сердца атипическая пульсации не обнаружена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок нормальный, не разлитой, мягкий (1,5 см в диаметре).
Границы относительной тупости сердца
Правая В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины
Левая В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая Левый край грудины в IV межреберье
Левая На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя У левого края грудины в IV межреберье
Конфигураци сердца - нормальная. Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области. Селезенка не увеличена, безболезненна.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 9/ 10/ 10 см. Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 1 см, закруглен, плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.
Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз
На основании цикличности течения заболевания, наличия интоксикационного синдрома в анамнезе (повышение температуры до +380 С, общая слабость) можно предположить, что данной процесс инфекционной этиологии.
Из анамнеза болезни известно, что начало заболевания носило острый характер. Заболевание началось 21 сентября 2003 года, с появления общей слабости, миалгии, чувства горечи во рту, уртикарной сыпи. Состояние больной ухудшалось: через сутки к указанным симптомам присоединились сильная слабость и тошнота. Через два дня состояние больной несколько улучшилось (уменьшились боли), однако, сохранялась слабость, снизился аппетит. Приблизительно через неделю больная перенесла вторую волну интоксикации (повышение температуры тела, усиление слабости), появились симптомы диспепсии, моча приобрела цвет «крепкого чая». Через 4 дня появилась иктеричность склер. Это говорит о наличии синдрома желтухи в анамнезе. При осмотре больной во время курации выявлено увеличение печени, закругленность ее края.
Т.о., учитывая цикличность процесса (безжелтушный период в течение 2 недель, затем - период желтухи), наличие характерной симптоматики (интоксикация на протяжении всего периода болезни; миалгия, уртикарная сыпь, горечь во рту и анорексия в начале заболевания, желтуха и увеличение печени в последующем) можно предположить, что больная страдает вирусным гепатитом, желтушной формой. Анализируя анамнез болезни, выявляем, что начало заболевания имело острый характер, и достаточно выраженные клинические проявления, что более характерно для энтеральных гепатитов и вирусного гепатита B.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что санитарная обстановка дома и на работе больной удовлетворительная, питается домашними продуктами, в окружении пациентки больных с подобным заболеванием не было (что говорит против энтерального пути передачи вирусного гепатита), больная получала стоматологическую помощь в июле месяце сего года (что может свидетельствовать о парентеральном пути передачи вируса гепатита). Т.о., учитывая характерную клинику и данные эпиданамнеза, можно предположить о наличии у больной вирусного гепатита В.
Из анамнеза заболевания известно, что интоксикационный синдром носил умеренно выраженный характер: температура тела поднималась до +380С, больная отмечала выраженную слабость, при поступлении состояние больной средней степени тяжести. Это говорит о среднетяжелом течении заболевания.
Таким образом, можно поставить следующий предварительный диагноз: вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
Дополнительные методы исследований
План дополнительного обследования:
Общий клинический анализ крови
Общий клинический анализ мочи
Исследование крови на ВИЧ
Биохимический анализ крови в динамике (для установления степени тяжести процесса, формы процесса, эффективности применяемой терапии)
Исследование крови на наличие HBs Ag (для подтверждения диагноза)
Ультразвуковое исследование печени (для установления степени морфологических изменений в паренхиме печени, для дифференциальной диагностики)
Результаты дополнительного обследования:
Общий анализ крови от 6.10.03:
Гемоглобин 130 г/л
СОЭ 4 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 6,7х109/л
Эозино-филыБазо-филымиело-цитыМетами-елоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфо-цитымоно-циты3 - 0 0 1 65 28 9
Заключение: в общем анализе крови выявлен умеренный относительный лимфоцитоз (возможно из-за активности вирусной инфекции).
Кровь на ВИЧ от 6.10.03: отрицательно
Заключение: патологических отклонений не выявлено
Общий клинический анализ мочи от 6.10.03:
Количество: 240 мл
Плотность: 1008 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицЛейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0-1 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: в большом количестве
Слизь: отрицСоли: отрицЗаключение: В общем анализе мочи наблюдаются эпителиальные клетки в большом количестве, что может быть связано с реакцией почек на общую интоксикацию.
Биохимический анализ крови от 6.10.03:
Билирубин общий: 102 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 46 мкмоль/л
Билирубин прямой: 54 мкмоль/л
Тимоловая проба 16,0 ед. SH
АлАТ: 4,4 мкмоль/л
АсАТ: 2,6 мкмоль/л
ПТИ: 80%
Заключение: В биохимическом анализе крови определяется повышенное содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого, что говорит в пользу паренхиматозной желтухи; отмечается значительное повышение трансаминаз, в большей степени АлАТ, что говорит о наличии цитолитического синдрома у больной; тимоловая проба положительная, это свидетельствует о развитии мезенхимально-воспалительного синдрома.
Биохимический анализ крови от 9.10.03:
Билирубин общий: 40 мкмоль/л
Билирубин прямой: 16 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 24 мкмоль/л
АлАТ: 3,5 мкмоль/л
АсАТ: 1,6 мкмоль/л
β-липопротеиды: 70 ед
Заключение: В биохимическом анализе крови сохраняется повышенное содержание общего билирубина, преимущественно за счет непрямого, что говорит в пользу паренхиматозной желтухи; отмечается значительное повышение трансаминаз, в большей степени АлАТ, что говорит о наличии цитолитического синдрома у больной.
Биохимический анализ крови от 24.10.03:
Билирубин общий: 16 мкмоль/л
Билирубин прямой: 2 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 14 мкмоль/л
АлАТ: 4,1 мкмоль/л
АсАТ: 0,7 мкмоль/л
Заключение: В биохимическом анализе крови сохраняется повышение уровня трансаминаз, в большей степени АлАТ, однако, их уровень значительно снизился по сравнению с предыдущими днями, что говорит о положительной динамике.
Кровь на HBs Ag от 6.10.03:
НВs Ag положительный
Ультразвуковое исследование печени от 14.10.03:
Печень:
Не выступает из-под реберной дуги
Край закруглен
эхогенность не изменена
эхоструктура однородна
Желчный пузырь:
Размеры в норме
Форма: деформаций нет
Стенка: тонкая
Эхогенность стенок: не измененаКонкрементов нет
Печеночные протоки: не изменены, не утолщены, эхогенность не повышена.
Общий печеночный проток: не изменен
Печеночные вены: не изменены
Воротная вена: не изменена
Заключения: структурных изменений не выявлено.
Клинический диагноз
На основании клинико-эпидемиологических данных (цикличность течения заболевания, наличие интоксикационного синдрома в анамнезе, сыпи, анорексии, миалгии, гепатомегалии, периода желтухи, положительного эпиданамнеза) был поставлен предварительный диагноз.
Предварительный диагноз подтверждают данные дополнительных методов исследования. В общем анализе крови от 6.10.03 г. выявлен умеренный относительный лимфоцитоз, что возможно из-за активности вирусной инфекции. В общем анализе мочи от 6.10.03 г. - эпителиальные клетки в большом количестве, что подтверждает интоксикационный синдром.
На основании биохимического анализа крови подтверждаются следующие синдромы, присущие ВГВ:
А) цитолитический: повышение активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ) в плазме крови.
В) мезенхимальновоспалительный: на основании повышения тимолового индекса.
Кроме того, на основании этих данных можно сделать вывод, что у ВГВ у больной протекает с цитолитическим синдромом.
При поступлении состояние больной средней степени тяжести, температура субфебрильная, в биохимическом анализе крови от 6.10.03 общий билирубин 102 мкмоль/л. Это подтверждает предположение о средней степени тяжести заболевания.
Анализ крови на HBs Ag положителен от 6.10.03 г. Это подтверждает инфицированность больной вирусом гепатита В.
Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз:
Основное заболевание: вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести.
Дифференциальный диагноз
Острый вирусный гепатит В следует дифференцировать от:
Острый вирусный гепатит С (ВГС): Для данной патологии является характерной стертая картина течения заболевания. Достаточно часто встречаются субклинические формы заболевания. В случае развития манифестной формы ВГС, которую мы можем заподозрить у данной больной, начало болезни будет трудно проследить, т.к. крайне редко ВГС начинается остро. У данной пациентки заболевание имело острое начало. При ВГС явления интоксикации чаще выражены умеренно, температура тела повышается редко, что не соответствует течению болезни пациентки. При ВГС практически не встречаются такие проявления, как сыпь, интенсивные миалгии, выраженная желтуха, что отмечала больная в анамнезе. В целом течение ВГС отличается стертостью проявлений, в то время как в данном случае наблюдалась яркая клиническая картина. Опровергнуть данный диагноз (ВГС) возможно в случае лабораторного подтверждения того, что в крови больной отсутствуют маркеры ВГС, а есть маркеры острого вирусного гепатита В. В данном случае имеются положительные результаты теста на наличие HBs Ag.
Инфекционный мононуклеоз (ИМ): В...

Учебные метериалы

Прочие разделы