История болезни: Вирусный гепатит В (HbsAg +), желтушная форма, циклическое течение, средняя степень тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Вирусный гепатит В (HbsAg "+"), желтушная форма, циклическое течение, средняя степень тяжести

История болезни: Вирусный гепатит В (HbsAg "+"), желтушная форма, циклическое течение, средняя степень тяжести

Диагноз клинический:
Вирусный гепатит В (HbsAg "+"), желтушная форма, циклическое течение, средняя степень тяжести;

Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024

Скачать работу 'Вирусный гепатит В (HbsAg "+"), желтушная форма, циклическое течение, средняя степень тяжести':

Официальные данные
ФИО:.
Возраст: 29 лет
Место работы: .
Семейное положение:.
Домашний адрес:
Дата поступления: 08.09.2001 г.
Кем направлен: доставлен бригадой скорой помощи.
Диагноз при направлении: Вирусный гепатит.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит В.
Диагноз клинический:
основной: Вирусный гепатит В (HbsAg "+"), желтушная форма, циклическое течение, средняя степень тяжести;
осложнения основного заболевания: отсутствуют;
сопутствующая патология: отсутствует.
Жалобы больного
Жалобы: на наличие желтушности кожных покровов и склер, темную окраску мочи; общую слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,2 0С.
Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен в течение недели (с 02.09.2001 г.), когда отметил появление общей слабости, недомогания, повышение температуры тела до 37,2 0С, наличие болевого синдрома в крупных суставах, тяжести в эпигастрии, тошноты и рвоты, не приносящей облегчения состояния. С 04.09.2001 г. больной отмечает появление желтушности склер, а в дальнейшем и кожных покровов. С 06.09.2001 г. отмечает появление темной окраски мочи. По данному поводу обратился за медицинской помощью. Вызванной бригадой скорой помощи 08.09.2001 г. больной доставлен в ГКИБ. Госпитализирован в гепатитное отделение.
Эпидемиологический анамнез: настоящее заболевание связать с чем-либо затрудняется. Проведение оперативных вмешательств и парентеральных манипуляций в анамнезе в течение последнего года отрицает. Наличие контактов с источниками инфекции отрицает. Вирусный гепатит в анамнезе отрицает.
Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)
Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с родителями в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические и венерические заболевания анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
Данные объективного обследования больного (Status praesens)
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 37,2 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Рост 170 см., вес 65 кг.
Кожные покровы чистые, умеренно иктеричной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Склеры умеренно иктеричной окраски. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина 1,2 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы.
Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус сохранен, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила умеренная. Конфигурация суставов конечностей не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, границы нижнего края легких и подвижность нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок ограничен, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС - 85 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст. Варикозного расширения вен, трофических язв нет.
Язык суховат, у корня слегка обложен желтоватым налетом. Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. При пальпации живот чувствительный в эпигастрии. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальные симптомы отрицательны.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот чувствительный в эпигастрии, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
Наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 1 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 10 см.
По срединной линии 9 см.
По левому краю реберной дуги 8 см.
Границы печени по опознавательным линиям
Условные линии Абсолютная печеночная тупость Относительная печеночная тупость
верхняя граница нижняя граница верхняя граница
Правая
окологрудинная Верхний край
7 ребра на 1 см. ниже края
левой реберной дуги Верхний край
5 ребра
Правая средняя ключичная Нижний край
7 ребра на 1 см ниже границы между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка. Нижний край
7 ребра
Правая передняя подмышечная 8 ребро на 2,5 см. ниже
края правой ребер-
ной дуги. 6 ребро
Селезенку пропальпировать не удалось.
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча темная. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы – преимущественно холерик. Поведение больного адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах нормы. Состояние зрения в норме.
Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз
Вирусный гепатит В.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи + анализ мочи на желчные пигменты
Анализ крови на сахар
Анализ крови на RW и ВИЧ
Анализ кала на яйца глист
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, билирубин, мочевина, креатинин, АСК, АСГ, АСЛ, тимоловая и сулемовая пробы, щелочная фосфатаза.
Флюорография органов грудной клетки
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
► Общий анализ крови (от 08.09.2001):
Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;
СОЭ - 12 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 5,3*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: анализ без изменений.
► Общий анализ мочи (от 08.09.2001):
Цвет - темный;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1023 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Желчные пигменты - (+);
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: наличие желчных пигментов.
► Анализ крови на сахар (от 08.09.2001):
сахар крови - 4,6 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.
► Анализ крови на RW и ВИЧ (от 08.09.2001):
RW - отрицательный;
ВИЧ - отрицательный.
► Анализ кала на яйца глист (от 08.09.2001):
Яйца глист не обнаружены.
► Биохимический анализ крови (от 08.09.2001):
общий белок - 69 г/л;
альбумины - 60 %;
глобулины - 40 %:
альфа-1 - 3 %;
альфа-2 - 10 %;
бета - 12 %;
гамма - 15 %;
А/Г > 1;
холестерин - 4,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 45 УЕ;
СРБ - отр;
серомукоид - 0,21;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 2,16 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 3,66 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 75 мкмоль/л;
прямой билирубин - 53 мкмоль/л;
непрямой билирубин - 22 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л;
креатинин - 0,06 ммоль/л;
щелочная фосфатаза - 2,94 мкмоль/л;
тимоловая проба - 8,6 ЕД.
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности ферментов и тимоловой пробы.
► Биохимический анализ крови (от 14.09.2001):
билирубин общий - 26 мкмоль/л;
прямой билирубин - 18 мкмоль/л;
непрямой билирубин - 8 мкмоль/л.
► Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов (от 08.09.2001):
HbsAg - (+);
АнтиCor суммарный - (+);
АнтиHBe - (+);
АнтиHCV - (отр).
► Флюорограмма органов грудной клетки (от 08.09.2001):
Заключение: патологии не определяется.
Клинический диагноз
Диагноз клинический:
основной: Вирусный гепатит В (HbsAg "+"), желтушная форма, циклическое течение, средняя степень тяжести;
осложнения основного заболевания: отсутствуют;
сопутствующая патология: отсутствует.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз: выставлен на основании:
1. Жалоб больного: на наличие желтушности кожных покровов и склер, темную окраску мочи; общую слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,2 0С.
2. Данных анамнеза настоящего заболевания: болен в течение недели (с 02.09.2001 г.), когда отметил появление общей слабости, недомогания, повышение температуры тела до 37,2 0С, наличие болевого синдрома в крупных суставах, тяжести в эпигастрии, тошноты и рвоты, не приносящей облегчения состояния. С 04.09.2001 г. больной отмечает появление желтушности склер, а в дальнейшем и кожных покровов. С 06.09.2001 г. отмечает появление темной окраски мочи. По данному поводу обратился за медицинской помощью. Вызванной бригадой скорой помощи 08.09.2001 г. больной доставлен в ГКИБ. Госпитализирован в гепатитное отделение.
Эпидемиологический анамнез: настоящее заболевание связать с чем-либо затрудняется. Проведение оперативных вмешательств и парентеральных манипуляций в анамнезе в течение последнего года отрицает. Наличие контактов с источниками инфекции отрицает. Вирусный гепатит в анамнезе отрицает.
3. Данных анамнеза жизни больного: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические и венерические заболевания анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
4. Данных объективного обследования больного: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 37,2 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Рост 170 см., вес 65 кг. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Склеры умеренно иктеричной окраски. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок ограничен, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, симметричен. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 85 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. Язык суховат, у корня слегка обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. При пальпации край печени определяется на 1 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен. Селезенку пропальпировать не удалось. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча темная. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
5. Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ мочи (от 08.09.2001):
Цвет - темный;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1023 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Желчные пигменты - (+);
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: наличие желчных пигментов.
► Биохимический анализ крови (от 08.09.2001):
общий белок - 69 г/л;
альбумины - 60 %;
глобулины - 40 %:
альфа-1 - 3 %;
альфа-2 - 10 %;
бета - 12 %;
гамма - 15 %;
А/Г > 1;
холестерин - 4,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 45 УЕ;
СРБ - отр;
серомукоид - 0,21;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 2,16 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 3,66 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 75 мкмоль/л;
прямой билирубин - 53 мкмоль/л;
непрямой билирубин - 22 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л;
креатинин - 0,06 ммоль/л;
щелочная фосфатаза - 2,94 мкмоль/л;
тимоловая проба - 8,6 ЕД.
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности ферментов и тимоловой пробы.
► Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов (от 08.09.2001):
HbsAg - (+);
АнтиCor суммарный - (+);
АнтиHBe - (+);
АнтиHCV - (отр).
Дифференциальный диагноз
Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парентеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха). Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы, артралгические - ломота в коленных суставах. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего мы не видим у больного. Окончательно дифференцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз. При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, изменены белковоосадочные пробы, что свидетельствует в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление маркеров вирусного гепатита дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и...

Учебные метериалы

Прочие разделы