История болезни: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV

История болезни: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV

Диагноз клинический:
– основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV.
– осложнения: ХСН I ст, ФК I.

Дата добавления на сайт: 16 мая 2024

Скачать работу 'ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV':

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О.:
Год рождения:
Место работы:
Профессия:
Домашний адрес:
Дата и время поступления: 10/V – 2012
Доставлен по направлению бригады скорой помощи в срочном порядке.
Диагноз при направлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия
Диагноз клинический:
– основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV.
– осложнения: ХСН I ст, ФК I
– сопутствующие заболевания: нет.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении больной предъявлял жалобы на жжение за грудиной небольшой интенсивности, иррадиирующее в обе лопатки; на одышку при ходьбе (боли и одышка возникают при ходьбе до 250 метров), исчезающую во время отдыха; на головную боль сжимающего характера.
На момент курации больного беспокоило чувство дискомфорта в области сердца.
ANAMNESIS MORBI
Впервые боли за грудиной стали беспокоить больного в 2010 году, вначале в виде чувства дискомфорта при ходьбе до 700 метров, проходящие после отдыха, затем боли стали носить сжимающий характер. Больной отмечает повышение АД в течение 10 лет (максимальное АД = 180/мм рт. ст., «рабочее» АД = 140-130/мм рт. ст.). При повышении АД наблюдается головная боль пульсирующего характера, головокружение. В 2010 году обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение препаратами «Нифедипин», «Панангин», которое он соблюдал до настоящего времени. С 8/V – 2012 года отмечает ухудшение самочувствия в виде появления жжения за грудиной, усиления одышки, недостаточного эффекта от приема нитратов. 10/V – 2012 года был доставлен бригадой скорой помощи в 14 (кардиологическое) отделение МРКБ.
ANAMNESIS VITAE
Родился в г. ____ в семье рабочих вторым по счету ребенком. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет. После окончания 8 классов получил среднее специальное образование. Затем проходил военную службу в сухопутных войсках. Работать начал с 20 лет по специальности. Из профессиональных вредностей отмечает шум, запыленность, тяжелый физический труд. Женат, имеет сыновей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее. Сестра и сыновья здоровы. Родители умерли в кардиологическом отделении 4й городской больницы (причины назвать затрудняется). Из перенесенных заболеваний в детстве отмечает простудные, ветряную оспу, во взрослом возрасте – хронический панкреатит, хронический калькулезный холецистит (с 35 лет), хронический гастрит (с 20 лет), МКБ (с 20 лет). Оперативные вмешательства не проводились. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, контакт с инфекционными, высоколихорадящими больными в течение последних недель отрицает. Гемотрансфузии не проводились.
STATUS PRAESENS
Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,60С. Выражение лица спокойное, приветливое. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Походка размеренная, легкая, свободная. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной влажности и эластичности. Сыпи, расчесов, рубцов, шелушения нет. Ногти обычной формы, без расслоения. Волосяные покровы сохранены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, без опухолевидных образований, отеков, величина кожной складки 2 см. Изменения состояния зева отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, ЧСС=110 уд/мин, напряженный, повышенного наполнения, дефицит пульса отсутствует. Сосудистая стенка плотная, гладкая, неизвилистая. Пульсация артерий нижних конечностей сохранена. АД= 110/70 мм рт. ст. При осмотре левой половины грудной клетки сердечный горб, сердечный и верхушечный толчок не определяются.
При пальпации верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, высокий, резистентный. Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая – в IV межреберье на 1 см правее правого края грудины;
Левая – в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
Верхняя – на III ребре.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины;
Левая – в V межреберье на уровне левой среднеключичной линии;
Верхняя – на IV ребре.
Перкуссия сердца по Курлову:
Справа: II межреберье – правый край грудины;
III межреберье – правый край грудины;
IV межреберье – на 1 см кнаружи от правого края грудины;
V межреберье – правый край грудины;
Слева: II межреберье – левый край грудины
III межреберье – по левому краю грудины
IV межреберье – на уровне левой среднеключичной линии
V межреберье – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 5,5 см. Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС=110 уд/мин, отмечается легкий систолический шум на верхушке.
Система органов дыхания
Дыхание ритмичное, свободное, ЧД = 19 в мин. Форма носа и гортани не изменена.
При осмотре грудная клетка симметричная, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, без участия вспомогательной мускулатуры.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках проводится с одинаковой силой.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
Спереди на 4 см выше ключицы на 4 см выше ключицы
Сзадина уровне остистого отростка/ на уровне остистого отростка
VII шейного позвонка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига слева и справа составляет 7 см.
Нижние границы легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье –
Среднеключичная VI ребро –
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная остистый отросток остистый отросток
XI грудного позвонка XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
Вверх Вниз
Линия Слева Справа Слева Справа
Среднеключичная – 3 см – 3см
средняя подмышечная 4 см 3,5 см 4 см 3,5 смлопаточная 3 см 3 см 3 см 3 смАускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония проводится симметрично над всей поверхностью легких.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: слизистая чистая, розовая, без язв, трещин, высыпаний. Десны не изменены. Кариозных, вставных зубов нет. Язык влажный, обложен серым налетом.
Осмотр живота: живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании, без грыжевых выпячиваний, расширения подкожных вен.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук над всей поверхностью.
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, не урчащие, безболезненные.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При аускультации живота выслушивается умеренная кишечная перистальтика над всей поверхностью живота.
Печень и желчные пути
При осмотре асимметрия и деформация в области правого подреберья не определяются.
Перкуссия печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 10 смпо передней срединной линии – 9 смпо левой реберной дуге – 8 смПри пальпации край печени слегка закруглен, ровный, мягкий, безболезненный, находится у края правой реберной дуги.
Пальпация проекции желчного пузыря безболезненна.
Селезенка
Левое подреберье не деформировано. При перкуссии длинник и поперечник соответственно 6 и 4 см. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Кроветворная система
Лимфатические узлы (подключичные, шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы (Греффе, Мебиуса) отрицательные.
Нервная система
При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы, чувствительность кожи сохранены.
Опорно-двигательная система
При исследовании позвоночника, конечностей изменений (болезненности, деформаций) не обнаружено. Тонус мышц в пределах возрастных норм, мышцы без атрофии, болезненности. Кожа над суставами не изменена; суставы без изменения конфигурации, болезненности, ограничения подвижности; активные и пассивные движения в полном объеме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. ГБ III ст, риск IV. ХСН I ст., ФК I (инфаркт миокарда, аортальный порок сердца, миокардит, грудной радикулит)
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. исследования, необходимые для обоснования диагноза:
1. общий анализ крови (ОАК);
2. общий анализ мочи (ОАМ);
3. анализ крови на сахар;
4. анализ крови на РМП;
5. анализ кала на яйца глистов;
6. биохимический анализ крови: холестерин, липидный спектр, креатинин, мочевина, общий билирубин, общий белок и белковые фракции;
7. проба по Зимницкому;
8. проба по Нечипоренко;
9. ЭКГ;
10. УЗИ сердца;
11. флюорография;
12. УЗИ почек;
13. суточное мониторирование АД;
14 коронароангиография;
15. ЦДС сонных артерий;
16. холтеровское мониторирование ЭКГ;
17. консультация окулиста;
18. стресс-ЭКГ;
19. радиоизотопное исследование перфузии миокарда;
20. радиоизотопная вентрикулография;
II. Исследования, необходимые для дифференциального диагноза с инфарктом миокарда: дополнительные методы не требуются.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК (от 11/V – 2012):
Гемоглобин (Hb) – 122 г/л;
СОЭ – 35 мм/ч;
Эритроциты – 4,0*1012 /л;
Лейкоциты – 4,8*109 /л;
э – 0;
н – 68;
п – 2;
с – 66;
м – 1;
л – 31;
Тромбоциты – 200*109 /л.
Заключение: анемия, ускорение СОЭ, анэозинофилия.
2. ОАМ (от 11/V – 2012):
Цвет – желтый;
Прозрачность – прозрачная;
Удельный вес – 1019 г/л;
Реакция – кислая;
Белок – отр;
Сахар – отр;
Эпителий плоский – 0-1 в п/з;
Лейкоциты – 0-1 в п/з;
Эритроциты – 0-1 в п/з.
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
3. анализ крови на сахар (от 11/V – 2012):
сахар крови – 5, 6 ммоль/л
Заключение: результат в пределах нормы.
4. Анализ крови на RW (от 11/V-2012):
RW (№418) – отрицательный.
5. Анализ кала на яйца глист (от 11/V-2011):
Яйца глист не обнаружены.
6. биохимический анализ крови (от 11/V – 2012):
Холестерин – 7,0 ммоль/л;
Индекс атерогенности – 5, 36
ЛПНП – 6,8 ммоль/л;
Триглицериды – 2,9 ммоль/л;
ЛПВП – 1,1 ммоль/л;
Креатинин – 92 мкмоль/л;
Мочевина – 5,3 ммоль/л;
АлАТ – 34 Ед/л;
АсАТ – 26 Ед/л.
Заключение: повышение уровня общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, индекса атерогенности.
7. ЭКГ (от 10/V – 2012):
Заключение: синусовый ритм, ЧСС = 80 уд/мин. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. В I, V4, V6 сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицателен. В aVL зубец Т изоэлектричен, сегмент ST на изолинии. В V3 сегмент ST на изолинии. В V7 зубец Т изоэлектричный.
8. флюорография (от 26/II – 2012):
Заключение: легкие без видимых очагов инфильтрированных теней; корни структурированы, диафрагма не изменена. Сердечно-сосудистая тень соответствует нормальной конфигурации сердца.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
– основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV.
– осложнения: ХСН I ст, ФК I
– сопутствующие заболевания: нет.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов – выставлен на основании жалоб больного на жжение за грудиной небольшой интенсивности, иррадиирующее в обе лопатки. Из анамнеза болезни: впервые появились в 2010 году в виде чувства дискомфорта за грудиной при ходьбе до 700 метров, проходящие после отдыха, затем боли стали носить сжимающий характер. С 8/V – 2012 года отмечает ухудшение самочувствия в виде появления жжения за грудиной, усиления одышки, недостаточного эффекта от приема нитратов. Из анамнеза жизни известно, что родители умерли в кардиологическом отделении 4й городской больницы (причины назвать затрудняется). Из результатов лабораторно-инструментальных исследований:
ОАК (от 11/V – 2012):
Гемоглобин (Hb) – 122 г/л;
СОЭ – 35 мм/ч;
Эритроциты – 4,0*1012 /л;
Лейкоциты – 4,8*109 /л;
э – 0;
н – 68;
п – 2;
с – 66;
м – 1;
л – 31;
Тромбоциты – 200*109 /л.
Заключение: анемия, ускорение СОЭ, анэозинофилия.
Биохимический анализ крови (от 11/V – 2012):
Холестерин – 7,0 ммоль/л;
Индекс атерогенности – 5, 36
ЛПНП – 6,8 ммоль/л;
Триглицериды – 2,9 ммоль/л;
ЛПВП – 1,1 ммоль/л;
Креатинин – 92 мкмоль/л;
Мочевина – 5,3 ммоль/л;
АлАТ – 34 Ед/л;
АсАТ – 26 Ед/л.
Заключение: повышение уровня общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, индекса атерогенности.
Диагноз: ГБ III ст., риск IV – выставлен на основании анамнеза болезни: у больного отмечается повышение АД в течение 10 лет (максимальное АД = 180/мм рт. ст., «рабочее» АД = 140-130/мм рт. ст.). При повышении АД наблюдается головная боль пульсирующего характера, головокружение. Была проведена ЭКГ 10/V – 2012, в заключении: синусовый ритм, ЧСС = 80 уд/мин. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. В I, V4, V6 сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицателен. В aVL зубец Т изоэлектричен, сегмент ST на изолинии. В V3 сегмент ST на изолинии. В V7 зубец Т изоэлектричный.
По шкале оценки клинического состояния при ХСН мы имеем 2 балла (1 балл – одышка при нагрузке, 1 балл – уровень САД 100-120), что позволяет нам выставить ХСН I ст, ФК I.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У данного больного проводится с инфарктом миокарда.
Жалобы:
ИМ
Боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам, давящего, жгучего, душащего или раздирающего характера с локализацией за грудиной с возможной иррадиацией в плечо, шею, руки, спину, эпигастральную область
У данного больного
Жжение за грудиной небольшой интенсивности, иррадиирующее в обе лопатки, на одышку при ходьбе (боли и одышка возникают при ходьбе до 250 метров), исчезающую во время отдыха; на головную боль сжимающего характера.
Данные объективного обследования
ИМ
Температура тела 37-380С, бледность кожных покровов, гипергидроз, возбуждение, расширение границ сердца, глухие тоны, ритм галопа, систолический шум на верхушке. Артериальная гипотония, аритмии.
У данного больного
Температура тела – 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной влажности. ЧСС=110 уд/мин, АД = 110/70 мм рт. ст. Смещение влево границ относительно тупости сердца. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум на верхушке.
Лабораторно-инструментальное исследование
ИМ
ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия ускорение СОЭ. Гипергликемия, уменьшение альбуминов, повышение альфа- и гамма-глобулинов, фибриногена, серомукоида.
Появление СРБ. Повышение АлАТ, АсАТ, КФК – МВ, ЛДГ 1,2, тропонинов I и T, Миоглобина. Нередко повышение остаточного азота в крови.
ЭКГ: патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS (некроз); дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом T или переходящий в отрицательный зубец T (повреждение); отрицательный симметричный зубец T (ишемия)
У данного больного
ОАК: анемия, ускорение СОЭ, анэозинофилия. Повышение уровня общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, индекса атерогенности.
ЭКГ: В I, V4, V6 сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицателен. В aVL зубец Т изоэлектричен, сегмент ST на изолинии. В V3 сегмент ST на изолинии. В V7 зубец Т изоэлектричный.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
режим: полупостельный
2. Диета: стол №10 (Значительное ограничение количества натрия хлорида, уменьшение потребления жидкостей. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную систему, раздражающих печень и ночки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключают: трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура пищи обычная.
3. Медикаментозная терапия:
- гиполипидемический препарат с целью уменьшения выработки печенью холестерина, снижения концентрации в плазме ЛПНП, а также для улучшения функции сосудистого эндотелия:
Rp.: Tab. Atorvastatini 0,02 N. 30
D.S. По 1 таблетки 1 раз в день во время ужина
- антиангинальный препарат для купирования болевого приступа:
Rp.: Sol. Nytroglycerini 0,01% – 10,0
Sol. Natrii chloride 0,9% – 200,0
D.S. В/в капельно очень медленно под контролем АД.
- нитрат-содержащие препараты. Антиангинальный эффект нитратов обусловлен в первую очередь дилатацией вен, ведущей к уменьшению преднагрузки и давления в желудочках сердца, что способствует улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев миокарда. Усиливается он также и вследствие дилатации коронарных артерий, улучшения коллатерального кровотока и уменьшения постнагрузки.
Rp.: Tab. "Nitrosorbid" 0,01 N. 50
D.S. По 1 таблетке 4 раза в день.
- прямой...

Учебные метериалы

Прочие разделы