История болезни: ИБС: стабильная стенокардия функциональный класс III. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс I скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС: стабильная стенокардия функциональный класс III. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс I

История болезни: ИБС: стабильная стенокардия функциональный класс III. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс I

Клинический диагноз:
I. Основное заболевание: ИБС: стабильная стенокардия функциональный класс III. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс I.
II. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III степени, группа риска IV.
III. Осложнения фонового заболевания: ЦВБ, гипертрофия левого желудочка, гипертензивная ангиопатия сосудов сетчатки.
IV. Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Узловой зоб II-III правой доли щитовидной железы. Незрелая катаракта правого глаза. Начальная катаракта левого глаза.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'ИБС: стабильная стенокардия функциональный класс III. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс I':

Паспортная часть
Ф.И.О.: ***************************
Дата рождения: 4 мая 1933г. (71 год)
Место жительства: г. Томск
Место работы: на пенсии.
Дата поступления: 30 марта 2005 года
Дата выписки:
Диагноз направления: ИБС: стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь II степени.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: стабильная стенокардия функциональный класс III. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс I.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III степени, группа риска IV.
Осложнения фонового заболевания: ЦВБ, гипертрофия левого желудочка, гипертензивная ангиопатия сосудов сетчатки.
Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Узловой зоб II-III правой доли щитовидной железы. Незрелая катаракта правого глаза. Начальная катаракта левого глаза.

Анамнез
Жалобы больного.
I. Предъявленные
Боли за грудиной сжимающего, давящего характера, возникают при физической нагрузке (ходьба до 200 метров). Боли усиливаются на холоде, при волнении. Боль не иррадиирует, сопровождается сердцебиением и чувством страха. Интенсивность болей различная. Боли купируются приемом 1 таблетки нитросорбида и не купируются нитроглицерином.
Головные боли в затылочно-височной области, давящего характера, возникают при физической нагрузке и эмоциональном напряжении. Возникновение головных болей связано с подъемом артериального давления до 180-220\ 90-100 мм.рт.ст. Головные боли сопровождаются шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами. Боли уменьшаются в покое и купируются в течении 30-60 минут после приема нитросорбида и антигипертензивных препаратов.
Выявленные
Общая слабость, повышенная утомляемость
Ухудшение памяти
III. Дополнительные
Боли в эпигастральной области колящего характера. Боли возникают как на голодный желудок, так и после приема пищи, особенно жирной или грубой. Боли усиливаются при физической нагрузке и тряске, уменьшаются в покое.
Анамнез развития настоящего заболевания
***************** считает себя больной с 1988 года, когда врачом в поликлинике отметил у нее повышенное АД до 220\110 мм.рт.ст. Субъективно при этом больная отмечала ощущение сердцебиения, головные боли при эмоциональном напряжении, которым предшествовало «лихорадкоподобное состояние». В течении последующих нескольких лет случаи головных болей участились. Боли пульсирующего характера локализовались в височно-затылочной области, не уменьшались в покое и положении лежа. Лекарственных средств для купирования головных болей пациентка не принимала.
Примерно через 6 лет у пациентки стали возникать боли в груди при повышенной физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении. Боли носили давящий, сжимающий характер, сопровождались чувством страха и дискомфорта в загрудинной области. Первые 1-2 года боли длились до 10 минут, затем продолжительность увеличилась до 30 минут.
12 марта 2005г. пациентка обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии гор. больницы №3, где ей было произведено вскрытие гнойника верхней челюсти. Со слов больной, операция прошла под недостаточным обезболиванем, во ремя процедуры у нее возникли сильные боли в загрудинной области, которые сопровождались слабостью, сердцебиением, чувством страха. Лекарственных препаратов больная не принимала, к врачам не обращалась. Точную продолжительность болевого приступа больная назвать затрудняется. После этого боли в грудной клетке также стали возникать при ходьбе на небольшие расстояния, при выходе на холодный воздух. Пациентка была вынуждена принимать таблетку нитросорбида перед выходом на улицу. После этого в течении месяца артериальное давление у пациентки держалорсь на уровне 180\90 мм.рт.ст., беспокоили постоянные сильные головные боли. Больная принимала самостоятельно нитросорбид перед физической нагрузкой, что значительно усиливало гловные боли.
28 марта 2005г. Больная обратилась в КДЦ СибГМУ к терапевту, и была направлена в клинику пропед.терапии в плановом порядке для проведения обследования и леченияечала ощущение повышенное АД до 220\
Анамнез жизни
***************** родилась 4 мая 1933 года в Омской области, пятым ребенком в полной семье. Со слов больной, беременность и роды протекали нормально. В детстве перенесла корь, о других инфекциях и заболеваниях больная не помнит. Умственно и физически развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. С 6 лет посещала среднюю общеобразовательную школу, окончила 10 классов. В 1953г. переехала в г. Томск, работала кладовщиком на предприятии «Вторчермет». Затем после окончания бухгалтерских курсов была переведена на должность экономиста в плановый отдел.
Менструальный цикл с 14 лет, регулярный, безболезненный, количество выделений умеренное. В климаксе с 45 лет.
В 1954г. в возрасте 21 года вышла замуж, в 1955 и 1956г.г. родила двух сыновей. Третья беременность закончилась криминальным абортом в домашних условиях. Со слов больной, осложнений, септических состояний после аборта у нее не наблюдалось.
В 1974г. была произведена холецистэктомия.
В 2005г. вскрытие гнойника верхней челюсти.
В настоящее время пациентка проживает в г.Томске в частном неблагоустроенном доме с внуком и его женой. Питание в семье регулярное, неполноценное, специальных диет пациентка не соблюдает. Больная не курит, злоупотребление алкоголем, наркотиками и психотропными веществами отрицает.

Семейный анамнез.
Бабушек и дедушек по материнской и отцовской линии не знает. Мать умерла в 1985 году от патологии легких , предположительно рака легких или тяжелой пневмонии. Отец умер в 1989 году, о причине смерти больная не знает. Муж умер в 2003 году. Сыновья здоровы, хронических заболеваний не имеют. Наличие у близких родственников случаев сифилиса, туберкулеза, нервных, психических, обменных и других наследственных болезней отрицает.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: гиперстенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 164см.
Вес: 85кг.
Кожа, слизистые оболочки: кожа бледная, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное. волосы седые, сухие, ломкие. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, равномерно. Имеются незначительные признаки отечности подкожной жировой клетчатки.
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены. Справа пальпируется подчелюстной узел, гладкий, эластичный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, мелкобугристая. Правая доля 4×3×3, левая доля 3×3×2.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка гиперстенического типа, по форме приближается к бочкообразной. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер горизонтальный, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол более 90°. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, крепитации нет. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений несколько уменьшен. При движениях левый коленный и тазобедренный суставы умеренно болезненны.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер горизонтальный, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 14\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см. (второй метод).
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalis V межреберье ------------------
l.medioclavicularis VI ребро ------------------
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание (затянутый выдох), побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет. видимой пульсации сосудов и аорты нет. На ногах в области голеней имеются узлы варикозного расширения вен, расширенная сеть подкожных капилляров.
АД=140\80
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis
Ширина сосудистого пучка составляет 6см.
Длинник сердца: 11см + 0.5см=11.5см ( норма 12 см)
Поперечник сердца: 14 см (норма 13 см)
Атриовазальный угол отстоит на 0.5см справа от правого края грудины на уровне хряща III ребра.
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм. I тон на верхушке сердца выслушивается после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, громче и ниже по тональности, чем II тон.
II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, по громкости равен I тону (ослаблен), выше и короче, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии. Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 84 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр:слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий. безболезненный. Глубокая пальпация:
слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.
поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Желудок:
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации болезненная.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы Мюсси (болевая точка между ножками m.sternocleidomastoideus), Василенко (поколачивание по реберной дуге справа), Айзенберг I (поколачивние под углом правой лаптки), Мерфи (пальпация в точке желчного пузыря на вдохе), Керра (пальпация в точке желчного пузыря) отрицательные.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis
Размеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 10см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 7см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 14см
Поперечник = 5см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l. scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом Пастернацкого с обоих сторон отрицателен.
Нервная система
Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Больная ориентирована в пространстве, но при расспросе с трудом ориентируется во времени. К своему заболеванию относится адекватно.
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (от 31.03.2005г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы с/я, %
Базофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 130
3,92
0,9
4,8
19
68
1
16
3 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
2-15
47 – 72
0-1
19 – 37
3 – 11
Заключение: умеренное увеличение СОЭ
Общий анализ мочи (от 31.03.2005г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачная
1010
отрицательный
единичные клетки эпителия в полях зрения, лейкоциты 2-4 в поле зрения
Заключение: анализ мочи без отклонений
Биохимический анализ крови (от 31.03.2005г.)
Показатель Полученные данные Норма
Глюкоза, ммоль\л
α-амилаза сыворотки, ед
Мочевина, ммоль\л
Креатинин,ммоль\л
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Общий белок г\л
Тимоловая проба, ед
Холестерин, моль\л
АСАТ, ед
АЛАТ, ед
Натрий, моль\л
Калий, моль\л
Кальций, моль\л
СРБ 4,9
35,0
4,5
0,09
14,5
отрицателен
70,0
0,7
6,2
21,0
14,0
144,9
4,5
2,44
отрицателен
3,5-7,5
12-32
2,5-8,3
0,044-0,12
8,55 – 20,05
отрицателен
65-85
0-4
3,5-5,2
до 35,0
до 35,0
130-156
2,5-8,3
2,3-2,75
отрицателен
Заключение: повышение α-амилазы сыворотки, уровня холестерина.
Показатели свертываемости крови (от 31.03.2005г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Протромбиновый, %
АЧТВ, сек
Фибриноген общий, г/л
Фибриноген В, г/л 81,8
33
2,5
отр. 80 – 105
25 – 35
2,5 – 3,5
отр.
Заключение: анализ свертываемости крови без особенностей
Анализ мочи по Нечипоренко (от 01.04.2005г.)
Количество лейкоцитов в 1мл мочи 500, эритроциты отсутствуют.
Заключение: анализ мочи в пределах нормы
Анализ кала на яйца глист (от 31.03.2005г.)
Заключение: яйца глист не найдены.
Данные инструментальных исследований
ЭКГ (от 31.03.2005г.)
Горизонтальное положение ЭОС. Синусовая брадикардия (58 в минуту). Еденичные предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка с признаками перегрузки.
Консультации узких специалистов
Консультация окулиста:
Заключение: незрелая катаракта правого глаза, начальная катаракта левого глаза. Гипертензивная ангиопатия сетчатки. Рекомендовано: оперативное лечение катаракты, капли «Квинакс» по 1 капле 3 раза в день в левый глаз.

Обоснование диагноза.
На основании жалоб больной, данных анамнеза, результатов объективного исследования и лабораторно-инструментальных исследований можно выделить следующие синдромы:
Стенокардитический (простой субъективный)
субъективно – боли в области сердца сжимающего характера, возникающие в покое и усиливающиеся при волнении и физической нагрузке. Иррадиируют в левую лопатку и левый бок, сопровождаются сердцебиением, чувством страха, онмением пальцев на левоц руке и ноге. Купируются приемом нитроглицерина.
Гипертензионный (сложный субъективно-обьективно-параклинический синдром)
субъективно – жалобы на головную боль в лобно-теменной области давящего характера, сопровождающуюся тошнотой, головокружением, шумом в ушах, сердцебиением, усиливающуюся при физической нагрузке.
объективно – твердый пульс, усиление II тона на аорте, смещение верхушечного толчка влево, перкуторное увеличение левой границы сердца
параклинически – повышение артериального давления до 180\110 мм.рт.ст., при осмотре глазного дна – гипертензионный артериолосклероз. На ЭхоКГ гипертрофия левого...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: ИБС: стабильная стенокардия функциональный класс III. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс I

Скачать работу 'ИБС: стабильная стенокардия функциональный класс III. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс I':

Похожие материалы: