История болезни: ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К., ХНК II А скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К., ХНК II А

История болезни: ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К., ХНК II А

Диагноз клинический:
ОСНОВНОЙ:
ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К., ХНК II А.
ГБ: III ст. (ИБС, ГЛЖ, сахарный диабет, ожирение, ангеоретинопатия ) ремиссия. Атеросклероз ветвей аорты.
Дисцеркуляторная энцефалопатия II ст.
СОПУТСТВУЮЩИЙ:
Бронхиальная астма, аллергическая, средней степени тяжести, состояние субремиссии. ДН II ст.
Сахарный диабет II типа, легкой степени тяжести, компенсация.
Ожирение по абдоминальному типу, III степени.

Дата добавления на сайт: 26 марта 2024

Скачать работу 'ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К., ХНК II А':

Паспортные данные
Ф.И.О
Возраст:
Место жительства
Место работы:
Группа крови: В (III), Rh +
Лекарственная непереносимость:
Гемотрансфузии:
Дата поступления в больницу: 30.10.02. г.
Время курации: с 3 ноября 2002 по 13 ноября 2002
Кем направлена:
Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет
Диагноз клинический:
ОСНОВНОЙ:
ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К., ХНК II А.
ГБ: III ст. (ИБС, ГЛЖ, сахарный диабет, ожирение, ангеоретинопатия ) ремиссия. Атеросклероз ветвей аорты.
Дисцеркуляторная энцефалопатия II ст.
СОПУТСТВУЮЩИЙ:
Бронхиальная астма, аллергическая, средней степени тяжести, состояние субремиссии. ДН II ст.
Сахарный диабет II типа, легкой степени тяжести, компенсация.
Ожирение по абдоминальному типу, III степени.
Жалобы
Ведущие жалобы:
При поступлении:
на боли в области сердца.
ощущения сердцебиения.
одышку.
кашель.
головную боль.
головокружение.
мелькание «мушек» перед глазами.
шум в голове.
общую слабость, недомогание, быстрая утомляемость.
периодически возникающие отеки на ногах, боли в ногах, перемежающаяся хромата при ходьбе.
снижение памяти.
Детализация жалоб:
Периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 1-й этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 150-200м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальном приемом нитроглицирина 1-2 таб.
Одышка возникает на вдохе при физической нагрузке (подъем на 1-й этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 150-200м.), проходит самостоятельно в покое.
Периодические головная боль, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (рабочее 140/90), редкие приступы полуобморочного состояние (3 раза за последние 2 месяца). Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области, резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, частое в это время ощущение перебоев в работе сердца (чередование нормальных по частоте сокращений с эпизодами резкого учащения сокращений) чувство переворота в груди. Это состояние длится в течении 20-30 мин. На этом фоне однократно отмечает потерю сознания (однократно в течении нескольких секунд), после приступа появляется тошнота, АД не измеряла.
Система органов дыхания.
Носовое дыхание свободное. Боли в грудной клетке связанной с дыханием нет. Кашель постоянный, влажный с отделением мокроты. При перемене положения тела из горизонтального в вертикальное по утрам происходит усилении кашля с выделением мокроты (прозрачная 50-70мл). Приступы удушья по ночам 2-3 раза в месяц (трудно выдохнуть, слышны хрипы на расстоянии).
Система органов кровообращения.
Выявлено наличие одышки при физической нагрузки (подъем на 1-й этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 150-200м.). Отеки, постозноть голени периодически появляющиеся к вечеру, проходящие к утру. Отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног. Ощущение перебоев в работе сердца (чередование нормальных по частоте сокращений с эпизодами резкого учащения сокращений) чувство переворота в груди, исчезают после приема анаприлина или новокаинамид.
Система органов пищеварения.
Аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Тошноты и рвоты нет. Жалобы на боль в правом подреберье, которая носит периодический характер, ноющая. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, не изменен.
Система органов мочевыделения.
Боли в поясничной области не отмечает, мочеиспускание не затруднено.
Половая система.
Больная в климактерическом периоде, болей внизу живота нет, выделений нет.
Эндокринная система.
Масса тела выше нормы (115 кг), в последний месяц без изменений, отмечает потливости, слабость постоянная, температура не повышена, однако отмечает периодически возникающее познабывание.
Нервная система:
Сон спокойный не нарушен, настроение спокойное, зрение в норме. Периодически головная боль, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (рабочее 140/90), редкие приступы полуобморочного состояние (3 раза за последние 2 месяца). Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области, резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, частое в это время ощущение перебоев в работе сердца (чередование нормальных по частоте сокращений с эпизодами резкого учащения сокращений) чувство переворота в груди. Это состояние длится в течении 20-30 мин. На этом фоне однократно отмечает потерю сознания (однократно в течении нескольких секунд), после приступа появляется тошнота, АД не измеряла.
Система опорно-двигательного аппарата.
Боли в области суставов, костя, мышцах не наблюдается Параличей и порезов нет.
Вывод:
На основании жалоб больной можно предположить, что в патологический процесс вовлечены:
сердечно-сосудистая система (боли за грудиной, повышение АД, отеки на нижних конечностях, ощущение перебоев в работе сердца).
масса тела выше нормы (115 кг), эндокринная система (общая слабость, быстрая утомляемость, потливость при повышении АД).
нервная система (головная боль, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в затылочной и височной области, редкие приступы полуобморочного состояние).
Anamnesis morbi
Больной считает себя с 1996 года, когда после физической нагрузке начали появиться одышка, систематические боли в области сердца сжимающего характера, приступ купировала приемом нитрогицирина. Постепенно заболевание прогрессировало, снижалась толерантность к физической нагрузке. С1996 года постоянно принимает нитросорбид.В 1998 году случайно на приеме у врача было зарегистрировано повышение АД до 180/100. После обследования был поставлен диагноз "Гипертоническая болезнь". Было назначено лечение Нитросорбид20мг-2р.в.д., верапамил 80мг 1р.в.д.
В 2001 году резкое ухудшение состояния, была госпитализирована с диагнозом ИБС, прогессирующяя стенокардия, Гипертоническая болезнь ухудшение.
Последнее время около 3-х месяцев отмечает перебои в работе сердца. Трижды эпизоды нарушения сознания. Последнее время без назначения принимает Адельфан.
В настоящее время поступила в связи с ухудшением состояния для постановки диагноза и подбора терапии.
Вывод: Анамнестические данные свидетельствуют, что боли за грудиной сжимающего характера, возникающие в результате нервных и физических нагрузок появились впервые около 6 лет назад, учитывая то, что за это время н первые симптомы заболевания, одышка, сердцебиение. Можно сказать о том что заболевание носит хронический, медленно прогрессирующий характер,.
Anamnesis vitae
Родилась в 1934 году Алтайском крае Усть-Калманский район с. Мехайловское. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 8 классов средней школы. В 29 лет вышла замуж, переехала в город Барнаул. С20 лет работала на Меланжевом комбинате контролером суровой ткани (сквозняки, пыль). С 45 лет работала на БЛВЗ фильтровальщицей. С 55 лет вышла на пенсию. Социальные условия, находит удовлетворительными: проживет в 2-х комнатной квартире с 1964 года.
Менструации с 18 лет, регулярные. Две беременность, одни роды, течение без особенностей. Климакс с 55 лет.
Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, инфекционный вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не переносит Энап.
Вредных привычек нет. Судимость отрицает
Перенесенные ранее заболевания:
1. ОРЗ 2-3 раза в год.
Хронические заболевания:
Гипертоническая болезнь II степени.
Хронический гастродуоденит.
Бронхиальная астма, неатопическая средне степени тяжести.
ИБС: стенокардия напряжения, ФКIII/
Сахарный диабет, II типа средней степени тяжести.
Генеалогическое древо:
375729586995Р
00Р
35744151784350033915351784350032086558699500
I
4031615135255003482975135255003574415438150061347354381500604329513525500101409543815009226551352550010140954381500
320865522225003848735222250036658552222500 II
384873518351500549465518351500220281518351500220281518351500
595185514478000540321514478000211137514478000156273514478000 Ш
192849548895001562735488950017456154889500558609548895005768975488950037572954889500
211137511874500147129511874500613473510160000531177510160000522033519304000604329519304000531177510160000
50374559715500467169557150048545759715500 IV
494601516700500
V
5568951079500болезни сердца
Легенда:
I 1,2 – отец и мать пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдали, мать умерла от неизвестного заболевания, отец умер от рака легких)
II 1,4 – сестра и брат пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдали, брат перенес пневмонию)
II 2,3 – пробанд (страдает заболеванием сердечнососудистой системы) и муж пробанда
III 2,4 – сыновья пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдают, старший сын (III 2) страдает хр. панкреатитом)
III 3 – искусственный аборт
IV 1,2,4,5 – внуки пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдают)
V 1 – правнучка пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдает)
Заключение по наследственности: На основании анализа генеалогического древа выявлено наследственный характер заболевания.
Заключение по анамнезу жизни: Из анамнеза жизни следует, что передраспологающими факторами развития ИБС и ГБ являются: отягощенная наследственность и способствующие факторы.
Status praesens communis
Общее состояние больной:
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение больной в постели активное, выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Рост больного 162 см, вес 115кг.
Кожные покровы и слизистые.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, участков пигментации и гипопигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Отеков на фоне проводимой терапии нет, одноко, отмечается некоторая пастозность голеней. Сыпь на коже отсутствует. Цвет лица обычный. Отмечается умеренный цианоз губ. Кожные покровы обычной влажности. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.
Подкожно жировая клетчатка.
Выражена сильно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 5 см).
Периферические лимфоузлы
Доступные пальпации не увеличены, гладкие, безболезненные, не спаянны с окружающими тканями, мягко-эластичной консистенции. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.
Косто-суставно-мышечный аппарат:
Общее развитие мышечной системы и тонус мышц нормальнный. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена. Объем активных движений полный. Контрактур и анкилозов нет.
Органы дыхания.
При осмотре: форма грудной клетки бочкообразная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково, межреберные промежутки слегка расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. Частота дыхания 23 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания смешенный. Отмечается одышка смешенного типа в покое в положение лежа на спине и стоя, а так же при разговоре. Носовое дыхание свободное.
При пальпации: резистентность грудной клетки нормальная, безболезненна; голосовое дрожание на симметричных участках одинакова, в целом в норме, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.
Сравнительная перкуссия: перкуторно над легкими отмечается слегка коробочный звук в 9-ти парных точках, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия:
I Высота стояния верхушек легких над ключицами:
а) справа5см. над ключицей
б) слева5,5см. над ключицей.
II Ширина полей Кренига:
слева5см.
справа6см.
III Топография нижних границ легких.
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
L.sternalis V м/р ----
L.parasternalis Vм/р ----
L.medioclavicularis VIм/р ----
L.axillaris anter VIIм/р VII м/р
L.axillaris med VIIIм/р VIII м/р
L.axillaris poster IXм/р IX м/р
L.scapularis Xм/р X м/р
L.paravertebralis Остистый отросток XI
IV Подвижность легочного края

Топографические линии Подвижность нижнего края легкого, см.
Правое Левое
На вдохе На выдохе Суммарное На вдохе На выдохе Суммарное
L.medioclavicularis 1,5 2,5 4 --- --- ---
L.axillaris med 3,5 3,5 7 3 4 7
L.scapularis 2,5 2,5 5 3 2 5
Аускультация: Над легочной тканью определяется жесткое дыхание. Крепитации, шума трения плевры, пенвмокардиального шума не обнаружено. Бронхофония отсутствует
Органы кровообращения
Осмотр: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra,толчок разлитой, низкий, сильный, резистентный площадь =2 см. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и основания сердца нет, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: IV межреберье на 1,5см. кнаружи от правого края грудины.
Левая: V межреберье на 2,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Конфигурация сердца аортальная: левая граница относительной сердечной тупости смещена в лево, угол Боткина- Эрба острее чем в норме, площадь треугольника Боткина увеличена, так называемая форма в виде «башмака», талия сердца подчеркнута.
Размер поперечной относительной тупости сердца 14,5см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 8см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая:IV межреберье 1,5 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
Левая:V межреберье на 2,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя:IV межреберье по l. sternalis sinistra.
Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный, акцент второго тона над аортой. Расщепление и раздвоение тонов, ритма галопа и ритма перепела не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
ЧСС75 ударов минуту.
АД 120\80.
Исследование сосудов: Видимой патологической пульсации сосудов в области яремной ямки, шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации артерий: височных, лучевых, бедренных, подключичных, патологических изменений, извитости, уплотнения их стенок не выявлено. Стенки сосудов эластичны, гладкие, безболезнины. Аорта в яремной ямки не пальпируется. Над проекции аорты патологической пульсации нет.
Пульс на обоих лучевых артериях равномерный, твердый, хорошего наполнения и напряжения : частота 75 в мин.,
АД одинаково на обеих руках 120/80 рт. ст. Дефицит пульса отсутствует.
Система пищеварения.
Осмотр:
Полость рта: Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, язык влажный обложен белым налетом, десны не воспалены.
Акт глотания не нарушен. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Зубная формула:
О О К О О О К О О О О О О О О О
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
О О О К О О О О О О О К О О К О
О - отсутствие зуба
К - корень
Живот: правильной округлой формы, несколько увеличен в размере за счет чрезмерно развитой ПЖК, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут, занимает среднее положение. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Вены передней брюшной стенки не изменены.
Поверхностная пальпация: кожа живота одинаковой температуры и влажности на симметричных участках живота. Живот мягкий, наличие распространенной и локальной болезненности, напряжение брюшных мышц, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.
Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 2см., очень вяло и редко перистальтирующего, безболезненна; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3см. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Другие органы брюшной полости (селезенка, поджелудочная железа, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.
При пальпации печени консистенция ее потная, безболезнена, поверхность гладкая, выступает за край реберной дуги на 2 см.
Граница абсолютной тупости печени.
Верхняя:
по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.
по l.medioclavicularis dextraVI ребро.
по l.axillaris ant. DextraVII ребро.
по l.scapularis dextraIX ребро.
по l.paravertebralis dextraX
Нижняя:
по l.parasternalis sinistraкрай ребрной дуги.
по l.medialis anterior на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
по l.parasternalis dextraна 2см. ниже реберной дуги.
по l.medioclavicularis dextraреберная дуга.
по l.axillaris anterior dextraX ребро.
Высота печеночной тупости:
по l.axillaris anterior dextra10см.
по l.medioclavicularis dextra9см.
по l.parasternalis dextra8см.
Размеры печени по Курлову: 11/ 9,5 / 8,5 см.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется.
Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.
Границы селезенки:
Верхняяпо l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.
Нижняяпо l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.
Передняяна 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.
Ширина селезёночной тупости 6см.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система
При осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено, припухлосте и пререферических отеков нет. Почки в пяти положениях не палпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны. Физиологические отправления 3-4 раза в сутки. Суточный диурез - 1,5л. мочеиспускание свободное.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена п пальпации безболзена, мягко-элостичной консистенции. Симптомов гипертериоза нет. Вторичные половые признаки развит по женскому типу. Молочные железы одинакового размера, уплотнений и опухолевых образований не выявлено. Отмечается повышенная влажность кожных покровов, потливость. Других расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.
Нервная система
Поведение больной адекватное, речь правильная, мышление логичное, больная спокойна полностью орентированна во времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Проба Ромберга отрицательна, тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет.
Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена.
Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная,...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К., ХНК II А

Скачать работу 'ИБС: стенокардия напряжения III Ф.К., ХНК II А':

Похожие материалы: