История болезни: Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, неактивная фаза. Недостаточность аортального клапана умеренной степени, регургитация 2-3 ст скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, неактивная фаза. Недостаточность аортального клапана умеренной степени, регургитация 2-3 ст

История болезни: Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, неактивная фаза. Недостаточность аортального клапана умеренной степени, регургитация 2-3 ст

Клинический диагноз:
Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, неактивная фаза. Недостаточность аортального клапана умеренной степени, регургитация 2-3 ст.

Дата добавления на сайт: 28 апреля 2024

Скачать работу 'Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, неактивная фаза. Недостаточность аортального клапана умеренной степени, регургитация 2-3 ст':

Общие сведения
ФИО: __________
Возраст: 38 лет
Место работы: не работает
Место жительства: ___________
Направлен: ВГЦП
Дата поступления: 24.03.2015
Диагноз при поступлении: Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, подострое течение, иммуновоспалительная стадия, акт. I ст. Аортальная регургитация II ст.
Жалобы
Жалоб при поступлении и на момент курации не предъявляет.
История развития настоящего заболевания
В октябре 2014 г. перенес инфекционный эндокардит, сопровождавшийся высокой лихорадкой. Проводился курс антибиотикотерапии и гормональной терапии. При контрольном УЗИ сердца выявлена недостаточность аортального клапана. Направлен в кхо для оперативного лечения.
История жизни
Родился в 1977 году в Витебске. Женат, имеет 1 ребенка. Условия труда и быта удовлетворительные.
Экспертно-трудовой анамнез: инвалидность 3 гр. с 24.12.2014 по 01.01.2016, не работает.
Перенесенные заболевания: простудные.
Венерические заболевания, туберкулез, СПИД - отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови не производилось.
Вредные привычки отрицает.
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7ºС. Сознание ясное, адекватное, ориентирован во времени и пространстве. Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип - гиперстенический. Телосложение правильное. Рост 172 см, масса 85 кг, ИМТ – 27 (преожирение).
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется.
Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена, без патологии.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочной звук.
Аускультативная картина: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы сердца расширены влево.
Тоны сердца, ритмичные, приглушены. Диастолический шум во всех точках аускультации, больше во 2-й и 5-й.
АД – 120/45 мм рт.ст. Пульс 74 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Система органов пищеварения
Осмотр
Слизистая оболочка полости рта : слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, чистая; небные миндалины обычных размеров, бледно-розового цвета, налеты отсутствуют. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, не обложен.
Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, доступен во всех отделах. Перистальтика удовлетворительная.
Стул 1 раз в сутки, оформленный.
Пальпация
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется.
Печень : нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая, желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Прямая кишка – ампула прямой кишки свободна, слизистая подвижна.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по краю реберной дуги слева 7 см.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система
Сознание ясное, пациент ориентирован во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Двоения в глазах, птоза нет, движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Сухожильные рефлексы без патологии.
План обследования
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Коагулограмма
4.Биохимический анализ крови: сахар, белок, мочевина, креатинин, холестерин, электролиты.
5. ЭКГ
6. ЭхоКГ
7. Коронарография (Показание: наличие депрессии сегмента ST при ХМ)
8. Группа крови, Rh-фактор
9. Проба Реберга
10. Осмотр кардиолога

Результаты исследования
ОАК от 25.03.15г.
Hb -167 г/л
Эритроциты 5,6 x 10¹² /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты 240 х 109/л
Лейкоциты – 7,8 х 109/л
Палочки - 4%
Сегменты - 44%
Лимфоциты - 43%
Моноциты -3 %
Эозинофилы 5%
Базофилы 1%
СОЭ - 10 мм/ч
ОАМ от 25.03.15г.
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1017
Белок - нет
Плоский эпителий - 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Коагулограмма от 25.03.15г.
АЧТВ 27сек.
ПТИ 1,11
Фибриноген 3.4
Биохимический анализ крови от 25.03.15г.
Общий белок- 83 г/л
Глюкоза – 6.6 ммоль /л
Билирубин общий - 10.7 мкмоль/л
Мочевина- 5,7 ммоль/л
Креатинин - 0,1 мкмоль/л
АЛТ- 17 Е/л
АСТ- 21 Е/л
Холестерин – 4,2 ммоль/л
Триглицериды – 4,2 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 236 ЕД/л
Натрий 142
Кальций 2,2
Калий 4,4
Хлориды 98
Фосфор 1,2
Магний 0,73
Железо 11
Проба Реберга от 25.03.15 г. Реабсорбция 98%, клубочковая фильтрация 84 мл/мин, объем мочи за час – 63, минутный – 1,05.
ЭКГ от 25.03.15 г. Синусовый ритм, 76 в минуту. Гипертрофия и изменения левого желудочка. Выраженная субэндокардиальная ишемия миокарда боковой области. Умеренная ГЛП.
ЭхоКГ от 25.03.15 г. Аорта на уровне клапана 39 мм, в восходящем 34, дуга 28, нисходящий 15 мм. Аортальный клапан регургитация 2-3 ст. Средняя скорость кровотока 1,46 м/с. Состояние створок: фиброз есть. Максимальный градиент 23 мм.рт.ст. Максимальная скорость 2,38 м/с. Лж. КДР 61 мм, КСР 40 мм, КДО 189 мл, КСО 71 мл, ФВ 62%, УО 117 мл, ФУ 34%. Нарушения локальной сократимости: нет. Индекс локальной сократимости миокарда: 1,0. ММЛЖ 282 г. ЛП 36 мм. Митральный, трикуспидальный клапан, клапан легочной артерии - регургитация 1 ст. МЖП (9 мм), МПП (16 мм) без видимых перерывов. Изменения перикарда: нет.
Заключение: Расширение корня аорты. Аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности от легкой до умеренной степени. Гипертрофия ЛЖ эксцентрическая с ускорением внутрижелудочкового кровотока в покое. Максимальный внутрижелудочковый градиент давления 15 мм.рт.ст. ЛЖ дилатирован незначительно. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ, гипертрофический тип.
ХМ от 11.03.15 г. СА блокада 2 степени. Косонисходящая депрессия сегмента ST в отведениях 2,3 на 1-2 мм, преимущественно при физической активности.
Группа крови от 25.03.15 г. A (II), Rh+.
Коронарография от 27.03.15 г. Правый тип кровоснабжения миокарда.
Обоснование диагноза
На основании:
– анамнеза (в октябре 2014 г. перенес инфекционный эндокардит);
– данных объективного исследования (диастолический шум во 2 и 5 точках аускультации, АД 120/45 мм.рт.ст.);
– лабораторно-инструментальных методов обследования (ЭхоКГ: Аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности от легкой до умеренной степени. Аортальный клапан регургитация 2-3 ст. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ, незначительная дилатация ЛЖ)
был выставлен диагноз:
Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, неактивная фаза. Недостаточность аортального клапана умеренной степени, регургитация 2-3 ст.
Лечение
Консервативное лечение:
Медикаментозное лечение не требуется. (Показано при ХСН, АГ или противопоказаниях к хирургическому лечению)
Оперативное лечение:
Больному планируется клапанная коррекция (протезирование аортального клапана).
Показания (рекомендации Европейского общества кардиологов ESC, 2007): Больные с градиентом на клапане (<40 мм рт. ст.), дисфункцией ЛЖ и хорошим резервом сократимости имеют класс рекомендаций и уровень доказательности IIa C.
Дневники наблюдения
01.04.2015 г.
Жалоб не предъявляет.
Об-но: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров обычного цвета. Дыхание везикулярное, 18 раз в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки.
02.04.2015 г.
Жалоб не предъявляет.
Об-но: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров обычного цвета. Дыхание везикулярное, 18 раз в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки.
Эпикриз
Задков Александр Николаевич, 1977 года рождения, находится на стационарном лечении в ВОКБ. Поступил по направлению ВГЦП с диагнозом: «инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, подострое течение, иммуновоспалительная стадия, акт. I ст. Аортальная регургитация II ст.»
Жалоб при поступлении не предъявлял.
Было проведено: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови: сахар, белок, мочевина, креатини, холестерин, электролиты, ЭКГ, ЭхоКГ, коронарография, проба Реберга.
Клинический диагноз:
Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, неактивная фаза. Недостаточность аортального клапана умеренной степени, регургитация 2-3 ст.
Планируется протезирование аортального клапана.

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: