История болезни: Хронический пиелонефрит, первичный, левосторонний, в фазе обострения. Почечная колика слева

Диагноз клинический:

Основное заболевание:
Хронический пиелонефрит, первичный, левосторонний, в фазе обострения. Почечная колика слева.

Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь IIIст, IIIст, риск IV.
осложнение: хроническая сердечная недостаточность IIА (III ф.к. по NYHA)
Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Дата добавления на сайт: 18 апреля 2024

Скачать работу 'Хронический пиелонефрит, первичный, левосторонний, в фазе обострения. Почечная колика слева':

I. Паспортная часть:
1) ФИО:
2) Дата рождения:
3) Национальность:
4) Место работы: »
5) Должность:
6) Место жительства
7) Дата поступления в стационар:.
8) Дата начала курации:
9) Дата окончания курации:
10) Диагноз при поступлении: Хронический пиелонефрит, обострение. Почечная колика слева. Гипертоническая болезнь IIIст, риск IV, сердечная недостаточность IIА.

11) Диагноз предварительный:
Основное заболевание:
Хронический пиелонефрит, обострение. Почечная колика слева.
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь IIIст, IIIст, риск IV.
Хроническая сердечная недостаточность IIА.
Сахарный диабет II типа, легкой степени, стадия компенсации.
Бронхиальная астма, легкое интермитирующее течение, период ремиссии.
Ожирение III степени.
12) Диагноз клинический:
Основное заболевание:
Хронический пиелонефрит, первичный, левосторонний, в фазе обострения. Почечная колика слева.
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь IIIст, IIIст, риск IV.
осложнение: хроническая сердечная недостаточность IIА (III ф.к. по NYHA)
Дисциркуляторная энцефалопатия IIст
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, люмбалгия.
Язвенная болезнь с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки впервые выявленная, стадия обострения.
Сахарный диабет II типа, легкой степени, стадия компенсации.
Бронхиальная астма, легкое интермитирующее течение, период ремиссии.
Ожирение III степени.
II.Жалобы, предъявляемые больной:
На день курации: на тупые боли в левой поясничной области, тянущие боли внизу живота (за лоном), частые мочеиспускания малыми порциями, хромоту на левую ногу.
2.При поступлении: на приступообразные боли в левой поясничной области, головные боли, слабость, озноб, повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст учащенное сердцебиение при умеренной физической нагрузке и одышку, отечность нижних конечностей к вечеру и после ходьбы (проходят после отдыха). Частые мочеиспускания малыми порциями, общее количество мочи за сутки по словам больной 1000мл.
III. Anamnesis morbid.
Считает себя больной со 2.12.2007, когда впервые появились резкие, приступообразные боли в левой поясничной области, усиливающиеся при движении. Лечилась самостоятельно Спазмалгоном – боли стали не такими острыми, но постоянными. Направлена в ЦГКБ.
В течение 10-15 лет беспокоит повышение АД. Максимально до 210/100мм.рт.ст. В связи с этим принимает Энам по 5мг утром.
8.11.2006 года впервые выставлен диагноз: Сахарный диабет II типа (сахар – 7,5 ммоль/л). Сахара корригирует только диетой
В 2006 году верифицирован диагноз бронхиальная астма. Ингаляторами не пользуется, последний приступ, по словам больной, был в марте 2007года.
IV.Anamnesis vitae.
Родилась в 1956 году доношенным, пятым по счету ребенком в г. Казани, воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Вскармливание естественное. В семье росла и воспитывалась с четырьмя братьями и сестрами. Задержки или ускорения физического или умственного развития не было. Период полового созревания протекал без особенностей.
Трудовую деятельность начала в 18лет.
Проф. вредности – переохлаждение, тяжелые физические нагрузки.
В настоящее время жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное 3 раза в день.
Гинекологический анамнез:
Менструации начались с 13 лет, регулярные, безболезненные по 5 дней через 28 дней.
9 беременностей
2 родов
7 абортов
Менопауза с 39 лет (с 1996 года)
Перенесенные заболевания, операции:
Аппендэктомия 1976 год
Экзартикуляция дистальной фаланги I пальца правой ноги (производственная травма) 1981 год
Холецистэктомия 2004 год
Хронический гастрит
Бронхиальная астма
Сахарный диабет
Данные о наследственности:
Наследственность не отягощена
Привычные интоксикации:
Курение и употребление алкоголя отрицает
Аллергологический анамнез:
Отмечает чувствительность к никотиновой кислоте и Салаполу.
Трансфузионный анамнез:
Переливания крови, компонентов и препаратов крови не было.
Эпидемиологический анамнез:
Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы
отрицает.
За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с
инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный,1 раз в день.
V. STATUS PRAESENS COMMUNIS. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Наружный осмотр:
Общее состояние: относительно удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Тип телосложения: гиперстенический
Выражение лица: обычное
Температура тела:
Рост: 168 смВес: 112 кгИндекс массы тела по Кетле: 36.68 (N 20,0-26,4)
Кожные покровы:
Кожа чистая, без высыпаний физиологической окраски, умеренной влажности и хорошей эластичности. Местные пигментации и патологические элементы кожи отсутствуют. При пальпации безболезненна.
Видимые слизистые оболочки:
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет, кариозные зубы санированы. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет. Десны ярко розового цвета. Не кровоточат, не воспалены.
Подкожная жировая клетчатка:
Развита избыточно, отеков нет.
Лимфатические узлы:
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы безболезненные, эластичные, не спаяны с окружающей клетчаткой, размером около 1-го см. Остальные группы лимфатических узлов (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются, что соответствует норме.
Мышечная система:
Развитие мышечной системы умеренное.
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус мышц удовлетворительный. Активные движения в полном объеме. Мышцы брюшного пресса слегка напряжены.
Костная система:
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей сформированы правильно, не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии
Суставы обычной конфигурации, кожа над ними обычной температуры и влажности. Движения суставов в полном объеме. Искривлений позвоночника нет. Осанка правильная. Плоскостопия нет.
Вследствие перенесенной операции по поводу производственной травмы отмечается отсутствие дистальной фаланги I пальца правой ноги.
Нервная система:
Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Сухожильные и периферические рефлексы соответствуют норме. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. В позе Ромберга устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
2. Система органов дыхания:
2.1 Осмотр:
Дыхание через нос свободное. Голос не изменен.Грудная клетка гиперстенической формы, обе половины груднойклетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол более 900, межреберные промежутки сглажены. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково. Частота дыхательных движений - 18 в минуту, тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное глубокое. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено. При пальпации грудная клетка умеренной эластичности.
2.2 Пальпация:
грудная клетка эластична. Болезненность при пальпации отсутствует. Пальпаторно ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.
2.2 Перкуссия:
при перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.
При топографической перкуссии.
нижняя граница легких: левое легкое правое легкоеокологрудинная линия - 5-е ребросреднеключичная - 6-е межреберьепередняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребросредняя подмышечная 9-е ребро 8-е реброзадняя подмышечная 10-е ребро 9-еребролопаточная 11-е ребро 10-е реброоколопозвоночная ост. отр.12-го гр. ст.отр. 11-го гр.Высота стояния верхушек легких:высота стояния верхушек легких левое легкое правое легкоеспереди 4 см. 3 см.сзади 3 см. 3 см.2.3 Аускультация:
выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются.
3. Система органов кровообращения.
3.1 Осмотр:
Область сердца без деформаций. Сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация в области сердца и сосудов шеи отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяются.
3.2 Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, положительный, ослабленный, локализованный. Сердечный толчок и сердечное дрожание не определяются. Пульс симметричный, частотой 84 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
3.3 Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости: правая в 5-м межреберье правый край грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l.parasternalis sinistrae и l.medioclavicularis sinistrae; левая в 5-м межреберье, по левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины; верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Ширина сосудистого пучка 4 см.
3.4 Аускультация:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологические тоны и шумы, акценты не выслушиваются. При аускультации крупных периферических сосудов патологических тонов и шумов не выявлено. ЧСС – 84 в минуту. АД на правой руке – 190/90 мм. рт. ст.
АД на левой руке – 190/100 мм рт ст
4. Пищеварительная система:
4.1 Осмотр:
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, зубы санированы, десны без патологии. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Язык – влажный, чистый. Глотание не нарушено.
Живот нормальной конфигурации, симметричный, видимой перистальтики нет, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
4.2 Пальпация:
При поверхностной пальпации:
Живот мягкий, безболезненный, защитное мышечное напряжение, грыжи отсутствуют.
При глубокой пальпации:
отделы толстой кишки нормальной формы и консистенции, безболезненны. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
4.3 Перкуссия:
Перкуторный звук тимпанический. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.
4.4 Аускультация:
Перистальтика умеренная.
Гепатолиенальная система:
Исследование печени:
Осмотр: выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширение кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
Пальпация: печень не пальпируется.
Перкуссия: верхняя граница определяется по правой окологрудинной лини – VI межреберье, по среднеключичной - VI межреберье, по передней подмышечной линии - на уровне VI I ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии на 5 см. выше пупка.
По Курлову: по средней линии – 11см
по средне-ключичной –9см
по левой реберной дуге – 8 смРазмеры печени: 11х9х8см
Исследование селезенки:
Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.
Перкуссия селезенки: длинник 6см., поперечник 4 см.
5. Система мочеотделения:
5.1 Осмотр:
Бледности, пастозности лица, параорбитальных отеков не выявлено. Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей, гиперемии нет. Область мочевого пузыря без деформаций.
5.2 Пальпация:
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный слева. Пальпация мочеточников безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
5.3 Перкуссия:
Верхняя граница мочевого пузыря не определяется.
5.4 Аускультация:
при аускультации почечных артерий шумы отсутствуют.
6. Нервная система:
Сознание: ясное.
Общемозговые явления. Головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами отсутствуют.
Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные, напряжения брюшных мышц нет. Общая гиперестезия, реакция на свет отсутствуют.
Высшие корковые функции. Не нарушены.
Черепные нервы.
Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели симметричны, зрачки не расширены, на свет реагируют, конвергенция и аккомодация не нарушены. Острота зрения не снижена. Слух не нарушен, в пространстве ориентируется. Речь, чтение, письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Рефлексы со слизистых оболочек, кожные, брюшные и сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют.
7. Эндокринная система:
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.
VI. Предварительный диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз:
Основное заболевание:
Хронический пиелонефрит, обострение. Почечная колика слева.
Выставлен на основании:
Жалоб:
на приступообразные боли в левой поясничной области, частые мочеиспускания малыми порциями, общее количество мочи за сутки по словам больной 1000мл.
Анамнеза:
считает себя больной со 2.12.2007, когда впервые появились резкие, приступообразные боли в левой поясничной области, усиливающиеся при движении. Лечилась самостоятельно Спазмалгоном – боли стали не такими острыми, но постоянными.
Данных общего осмотра:
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный слева.
частые мочеиспускания малыми порциями. Диурез в норме.
Сопутствующее заболевание:
Гипертоническая болезнь IIIст, IIIст, риск IV.
Хроническая сердечная недостаточность IIА.
Сахарный диабет II типа, легкой степени, стадия компенсации.
Бронхиальная астма, легкое интермитирующее течение, период ремиссии.
Ожирение III степени.
Выставлено на основании:
Жалоб:
На головные боли, слабость, повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст учащенное сердцебиение при умеренной физической нагрузке и одышку, отечность нижних конечностей к вечеру и после ходьбы (проходят после отдыха)
Анамнеза:
В течение 10-15 лет беспокоит повышение АД. Максимально до 210/100мм.рт.ст. В связи с этим принимает Энам по 5мг утром.
8.11.2006 года впервые выставлен диагноз: Сахарный диабет IIтипа (сахар – 7,5 ммоль/л). Сахара корригирует только диетой
В 2006 году верифицирован диагноз бронхиальная астма. Ингаляторами не
пользуется, последний приступ по словам больной был в марте 2007года.
Данных общего осмотра:
ЧСС – 84 в минуту. АД на правой руке – 190/90 мм. рт. ст.
АД на левой руке – 190/100 мм рт ст
Рост: 168 смВес: 112 кгИндекс массы тела по Кетле: 36.68 (N 20,0-26,4)
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, отеков нет.
VII. План обследования.
Лабораторные методы обследования:
ОАК
ОАМ
Б/Х крови (общий белок, холестерин, мочевина, креатинин, ЛПНП, ЛПВП, СКФ)
Гликемический профиль
Реакция Вассермана
Исследование мочевого осадка по методу Нечипоренко
Проба по Зимницкому
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
Гликемический профиль
Инструментальные методы обследования:
ЭКГ
УЗИ почек
Экскреторная урография
Спондилограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника
ФГДС
Консультация невролога
VIII. Результаты проведенного обследования
ОАК от 6.12.2007г
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больной Er муж. 4,0 – 5,0 х 1012
жен. 3,7 – 4,7 х 1012 4,8 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 162 г/л повышен
ЦП 0,8 - 1,1 1,0 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 12,5ч109 повышены
Эозинофилы 0 – 5% 1% норма
Нейтрофилы: базофилы 0-0,5% 0,5 Палочкоядерные 1 – 4% 3% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 70% норма
Лимфоциты 18 – 40% 22% норма
Моноциты 6 – 8% 3% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 6 мм/ч норма
Заключение: гипергемоглобинемия. Лейкоцитоз.
ОАК от 9.12.2007г
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больной Er муж. 4,0 – 5,0 х 1012
жен. 3,7 – 4,7 х 1012 4,5 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 164 г/л повышен
ЦП 0,8 - 1,1 1,0 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 8,9ч109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1% норма
Нейтрофилы: базофилы 0-0,5% 0,5 Палочкоядерные 1 – 4% 3% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 70% норма
Лимфоциты 18 – 40% 22% норма
Моноциты 6 – 8% 3% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 8 мм/ч норма
Заключение: гипергемоглобинемия.
Биохимический анализ крови 06.12.2007
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Билирубин 1,71 – 21,34 мкмоль/л 21 мкмоль/л норма
AST 0 – 45 ед/л 30,6 ед/л Норма
ALT 0 – 68 ед/л 41,9 ед/л Норма
Мочевина 2,5 – 8,3 ммоль/л 8,0 ммоль/л норма
Креатинин муж. - 53–106 мкМ/л
жен. - 44–97 мкМ/л 70 мкМ/л Норма
Холестерин 3,1 – 6,5 ммоль/л 6,92 ммоль/л повышен
В – липопротеиды 35 -55 ед. 53 ед. Протромбин 66-87 74,3 норма
Заключение: гиперхолестеринемия.
Анализ крови на сахар 6.12.2007
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Сахар 3,3 – 5.5ммоль/л 4,6 ммоль/л норма
Заключение: показатель в пределах нормы
Анализ крови на RW 5.12.2007
Заключение: отрицательно
Общий анализ мочи от 6.12.2007г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Количество 100 мл Удельный вес 1010 - 1025 1012 норма
Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Белок отр. отр. норма
Реакция 4,5-8,8 кислая норма
Эритроциты 0-2 в п\зр. 0 - 1 норма
Эпителий 1 – 2 в п/зр. 1-2 норма
Лейкоциты до 6 в п/зр
3-5 норма
Заключение: показатели в пределах нормы
Общий анализ мочи от 9.12.2007г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Количество 100 мл Удельный вес 1010 - 1025 1018 норма
Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Белок отр. отр. норма
Реакция 4,5-8,8 кислая норма
Эритроциты 0-2 в п\зр. 1-2 норма
Эпителий 1 – 2 в п/зр. 1-2 норма
Лейкоциты до 6 в п/зр
3-4 норма
Заключение: показатели в пределах нормы
Исследование мочевого осадка по методу Нечипоренко от 6.12.2007г
Лейкоциты: 10,75х109/л (норма 0-4,0х109/л)
Эритроциты: 0,25х109/л (норма 0-1,0х109/л)
Заключение: лейкоцитурия
Проба по Зимницкому:
№п/п Время Относительная плотность мочи Количество мочи, мл
1. 6-9 1014 40
2. 9-12 1008 320
3. 12-15 1004 400
4. 15-18 - -
5. 18-21 1012 260
6. 21-24 1011 50
7. 24-3 1011 50
8. 3-6 м/м 20,0
диурез 1220мл (норма для женщины 600-1600мл)
дневной диурез 840,0мл
ночной диурез 380,0мл
Заключение: гипостенурия
ЭКГ от 6.12.2007:
PQ=0.132c
QRS = 0.080
P=0.092
QT= 0.337
ЧСС=69 ударов в минуту
ЭОС N (46 0)

Похожие материалы:

История болезни: Хронический пиелонефрит слева в фазе обострения. УГН слева. Очаговые изменения паренхимы правой почки неясного происхождения

История болезни: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель

История болезни: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе обострения

История болезни: МКБ. Камни лоханочно-мочеточниковой системы левой почки. Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит. Обострение

История болезни: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение