История болезни: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период развернутых клинических проявлений, нарушение функции почек острого периода

Клинический диагноз:
Основной: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период развернутых клинических проявлений, нарушение функции почек острого периода.
Сопутствующий: Правосторонний катаральный гайморит, стадия реконвалесцениции.

Дата добавления на сайт: 19 апреля 2024

Скачать работу 'Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период развернутых клинических проявлений, нарушение функции почек острого периода':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Возраст: 7 лет (14.02.2001г.)
Дата поступления в клинику: 22.05.08г.
Мать:
Отец:
Ходит в детский сад №
Адрес:
Группа крови А(II); резус-фактор: положительный
Клинический диагноз:
Основной: острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период развернутых клинических проявлений, нарушение функции почек острого периода.
Сопутствующий: правосторонний катаральный гайморит, стадия реконвалесцениции
ЖАЛОБЫ.
Жалобы при поступлении в клинику: на повышение температуры до 400С, заложенность носовых ходов, покашливание, отечность области вокруг глаз, головные боли, боли в животе, снижение аппетита.
Жалобы на день курации 7.06.2008: состояние девочки удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась 14.02.2008года от I беременности, I родов на сроке 39 недель, с массой 3650г
Беременность и роды протекали без особенностей.
Отставания и нарушения в нервно-психическом и физическом развитии не было.
Детский сад посещает, в коллективе адаптируется хорошо, общительная. В семье особенностей в поведении не отмечается, послушная, отзывчивая.
Перенесенные заболевания.
Ветряная оспа в конце апреля 2008года, ОРВИ 3-4 раза в год
Диагнозы рахит и экссудативно-катаральный диатез не ставились.

Профилактические прививки.
Прививки по календарю:
1 месяц(16.02.2001) – БЦЖ м 220
7 месяцев (6.09.2001) – ГЕПАТИТ 030401
20 месяцев (15.11.2002) – ОПВ 645
6 лет (3.05.2007) – ЖКВ 00589
6 лет (3.05.2007) – ЖПВ 00589
6 лет (3.05.2007) – КРАСНУХА 488
6 лет (24.09.2007) – МАНТУ (отриц.)
7 лет (21.03.2008) - АДС-М 126-18
Семейный анамнез.
Матери 30 лет, число беременностей – 1, роды – 1. Роды срочные, через естественные родовые пути. Ребенок один: дочь.
Отцу 36 лет, работает. Страдает гипертонической болезнью, курит с 1990года по 1пачке сигарет в день.
Туберкулез, сифилис, инфекционные и аллергические заболевания, эндокринную патологию, ревматизм родители отрицают. Жидкого стула за последние 3 недели не было.
Другие близкие родственники: бабушка, дедушка, страдают гипертонической болезнью.
Материально-бытовые условия.
Удовлетворительные. Проживают в 2-х комнатной квартире, 3 человека. Комнаты светлые, теплые, сухие, проветривание регулярное. Горячая вода, паровое отопление.
Ребенок ходит в детский сад, соблюдает режим дня и правила личной гигиены. Спит 9-10 часов, дневной сон в детском саду.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
В конце апреля 2008года перенесла ветряную оспу. Контакты с инфекционными больными за последние три недели, включая грипп, острые респираторные заболевания отрицает. Больных в окружении ребенка нет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Медикаментозная аллергия - на флемоксин в виде сыпи. Пищевая аллеpгия – не отмечалась.
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Кровь, компоненты крови и кровезаменители не переливались.
НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов мамы ребенка, заболевание началось 20.05.08, когда появились жалобы на повышение температуры до 400С, заложенность носовых ходов, покашливание, отечность области вокруг глаз, головные боли, боли в животе, снижение аппетита, до этого в течение 7 дней беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились. 22.05.2008г обратились в ЗДГВ, назначено обследование: по ОАК: лейкоцитоз 43х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ОАМ не сдавали, по рентгенограмме органов грудной клетки – усиление сосудистого рисунка; по данным УЗИ органы брюшной полости – без особенностей. Направлена с диагнозом: острая бронхопневмония? Острый пиелонефрит.
Из анамнеза известно, что ребенок в конце апреля перенес ветряную оспу.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ.
Дата курации 07.06.2008г.
День болезни: 17й
Температура тела 36,7˚С
Пульс 76 уд. в мин.
Частота дыхательных движений 20 в мин.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Общее состояние ребенка. Удовлетворительное (по Кусельману 10 баллов). Сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное. Ребенок активный, дружелюбный. Поведение и реакция на окружающих адекватная. Настроение хорошее. Аппетит сохранен. Сон 10 – 12 часов в сутки, не нарушен.
Нервная система. Сознание ясное. Поведение и реакция на окружающих адекватная. Настроение хорошее. В контакт вступила охотно. Психическое развитие соответствует возрасту (7 лет). Черепно-мозговые нервы без патологий: вкус, слух, обоняние, зрение, тактильная чувствительность сохранены. Функции мимической мускулатуры в норме. Брюшные рефлексы сохранены, симметричные. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, Бехтерева) нет. Симптомы натяжения не определяются. Координаторные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная симметричны, выполняются удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Походка обычная. Дермографизм белый.
Внешний осмотр глаз. Патологического отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Конъюнктивы не гиперемированы, инъекции сосудов склер нет. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные. Светобоязни, отека век и слезотечения нет.
Внешний осмотр ушей. Патологического отделяемого из наружного слухового прохода нет, слизистая бледно-розового цвета. Надавливание на козелки безболезненно.
Физическое развитие. Масса тела: 26 кг. Рост: 124см. Окружность головы: 53см. Окружность груди: 61см. Физическое развитие соответствует возрастным и физиологическим нормам. Развитие пропорциональное, т.к. рост соответствует массе.
Кожа. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. Патологических высыпаний нет.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие, ногти нормальной формы, без продольной исчерченности, ногтевые ложа розовые.
Подкожно-жировая клетчатка. Достаточного питания. Подкожно-жировой слой развит умеренно (складка около пупка 1см, под лопаткой около 1см, на заднее – внутренней поверхности плеча и бедра 0,7см), распределена равномерно, тургор сохранен. Отеков нет.
Лимфатические узлы. Периферические лимфатические узлы –пальпируются передние шейные и подчелюстные единичные л/у диаметром до 0,8см,мягко-эластичной консистенции, подвижные, не спаянные, безболезненные .
Мышцы. Развиты умеренно, тонус сохранен. Безболезненные при пальпации, активных и пассивных движениях. Сила мышц достаточная.
Костная система. Голова округлой формы. Форма черепа без видимой деформации. Плоские и трубчатые кости без видимой деформации, безболезненны при пальпации. Подвижность позвоночника сохранена, безболезненна, видимых деформаций нет.
Форма грудной клетки. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Лопатки расположены на одном уровне, грудной отдел позвоночника не искривлен. Над - и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично. Эпигастральный угол 900. Ход ребер косо-нисходящий. Ширина межреберных промежутков 1см.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками грудной клетки.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный, легочный.
Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких 2см.
При топографической перкуссии нижние границы легких соответствуют норме:
Нижние границы правого легкого:по l. medioclavicularis- VI ребро
по l. axillaris media- VIII ребро
по l. scapuiaris- IX-X ребропо l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:по l. medioclavicularis- Отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается внизпо l. axillaris media- IX ребропо l. scapuiaris- X ребропо l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии 4см.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При бронхофонии проведение звука одинаково над симметричными отделами легких.
Система кровообращения.
Грудная клетка в области сердца без видимой деформации. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий, шейных вен и набухания шейных вен не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация и пульсация основания сердца отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечное дрожание не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости по данным перкуссии:
Верхняя - III ребро;
Правая - На 0,5см кнаружи от правого края грудины;
Левая - По среднеключичной линии в V межреберье.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, соотношение тонов правильное, над легочным стволом выслушивается слабый систолический шум.
Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, частота 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
При аускультации крупных сосудов (сонных артерий, шейных вен, плечевых и бедренных) патологических шумов (шум волчка, двойной шум Траубе, шум Флинта и др.) не выявлено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. на обеих руках.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, чистая, влажная. Язык розовый, влажный, слегка обложен у корня беловатым налетом, расположен по средней линии, не дрожит.
Зубы: молочные количество – 24; нижние средние резцы – постоянные, прорезываются верхние средние резцы. Десны розового цвета, влажные, плотные. Слизистая оболочка глотки розовая, миндалины не увеличены. Небные дужки и язычок розового цвета. Слизистые чистые. Задняя стенка глотки чистая, гладкая, бледно-розового цвета.
Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена. Жевание безболезненно.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При перкуссии тимпанический звук. Поколачивание безболезненно, локального напряжения мышц брюшной стенки нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыж белой линии живота и пупка нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная ободочная кишка в виде эластичного, подвижного, мягко урчащего цилиндра диаметром до 2,5см, безболезненная, не спаянная с окружающими тканями. При пальпации точки Дежардена, Мейо – Робсона, Кача безболезненны.
При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.
Печень и желчный пузырь.
Видимого увеличения печени нет.
При пальпации печень по краю правой реберной дуги. Край печени ровный, мягкой консистенции, поверхность гладкая, безболезненна. При перкуссии размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 8см;
по срединной линии 7см;
по левой реберной дуге 6см.
Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря (симптом Кера) безболезненна. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Селезенка. Видимого увеличения селезенки нет. Не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник 5см, поперечник 3см.
Мочевыделительная система.
Область почек без деформации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно верхняя граница не определяется.
Пальпация в мочеточниковых точках безболезненна.
Почки в положении стоя, лежа не пальпируются.
Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.
Вторичные половые признаки: не развиты.
Эндокринная система.
Щитовидна железа при пальпации мягкой эластической консистенции, безболезненна, не увеличена. Пальпируются правая и левая доли.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Предварительный диагноз (при поступлении):
Основное заболевание: острый пиелонефрит
Сопутствующее заболевание: острый гайморит
Диагноз острый пиелонефрит поставлен на основании:
1. данных анамнеза:
Со слов мамы ребенка, заболевание началось 20.05.08, когда появились жалобы на повышение температуры до 400С, заложенность носовых ходов, покашливание, отечность области вокруг глаз, головные боли, боли в животе, снижение аппетита, до этого в течение 7 дней беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились. 22.05.2008г обратились в ЗДГВ, назначено обследование: по ОАК: лейкоцитоз 43х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ОАМ не сдавали, по рентгенограмме органов грудной клетки – усиление сосудистого рисунка; по данным УЗИ органы брюшной полости – без особенностей. Направлена с диагнозом: острая бронхопневмония? Острый пиелонефрит.
Из анамнеза известно, что ребенок в конце апреля перенес ветряную оспу.
2. жалоб: на повышение температуры до 400С, отечность вокруг глаз, головные боли, боли в животе, снижение аппетита.
3. данных осмотра на момент поступления: состояние пpи поступлении тяжелое за счет интоксикации. Вялая. Наблюдается пастозность век, кожа бледная, чистая. Положительный симптом Пастернацкого положительный слева.
Диагноз острый гайморит выставлен на основании:
данных анамнеза: в течение 7 дней до госпитализации беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились.
жалоб: на повышение температуры до 400С на заложенность носовых ходов и головную боль
данных осмотра: носовое дыхание затруднено

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. ОАК
2. ОАМ, анализ мочи по Зимницкому
3. Биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, креатинин, мочевина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, натрий, калий, кальций)
4. Группа крови, резус фактор
5. исследование системы гемостаза
6. ЭКГ.
7. УЗИ органов брюшной полости: УЗИ почек и мочевого пузыря с доплером
8. Рентгенография придаточных пазух носа
9. консультация оториноларинголога
РЕЗУЛЬТАТЫ:
ОАК от 23.05.08
Показатель В норме У больного Интерпретация
Эритроциты 3,7-4,7х10¹²/л 3,1х10¹²/л снижены
Гемоглобин 120-140 г/л 96 г/л снижен
Цветовой показатель 0,8-1,1 0,92 Норма
Тромбоциты 180-320х109 189 х109 норма
Лейкоциты 4-9х109/л 29,5х109/л Резко повышен
Эозинофилы 0-5% 3% Норма
Палочкоядерные 1-4% 5% Незначительно повышен
Сегментоядерные 45-70% 82% Повышен
Лимфоциты 18-40% 6% Понижен
Моноциты 3-11% 4% норма
СОЭ 2-15 мм/ч 31 мм/ч Повышен
Длительность кровотечения 20’’
(4’10’’-4’30’’) Заключение: признаки острого воспаления, верояно бактериальной природы и сопутствующая нормохромная анемия легкой степени тяжести
ОАК от 9.06.2008г
Показатель В норме У больного Интерпретация
Эритроциты 3,7-4,7х10¹²/л 3,9х10¹²/л Норма
Гемоглобин 120-140 г/л 111 г/л снижен
Цветовой показатель 0,8-1,1 0,85 Норма
Тромбоциты 180-320 х109 270 х109 норма
Лейкоциты 4-9х10³/л 6,1х10³/л норма
Эозинофилы 0-5% 1% Норма
Палочкоядерные 1-4% 0% Сегментоядерные 45-70% 24% снижен
Лимфоциты 18-40% 61% Повышен
Моноциты 3-11% 14% Повышен
Плазматические клетки 2 Норма
СОЭ 2-15 мм/ч 15 мм/ч Норма
Длительность кровотечения 20’’
(5’00’’-5’20’’) Заключение: признаки хронического очагового процесса бактериальной природы с сопутствующей нормохромной анемии легкой степени тяжести
ОАМ от 23.05.08
Показатель В норме У больного Интерпретация
Количество 70 мл Уд. вес 1014 Норма
Цвет Соломенно-желтый Желтый Норма
Прозрачность Прозрачная Мутная Белок 0 0.099 повышен
Реакция Кислая Кислая Норма
Эпителий Единичные Единичные Норма
Цилиндры гиалиновые 0 0-1 Цилиндры зернистые 0 1-2 Лейкоциты До 5 10-15 повышен
эритроциты 0 В большом количестве повышен
Бактерии 0 +++ повышен
Заключение: микропротеинурия, пиурия, гематурия ,бактериурия, признаки свернувшегося белка, что указывает на поражение гломерулярного аппарата почек.
ОАМ от 9.06.08
Показатель В норме У больного Интерпретация
Количество 50 мл Уд. вес 1008 Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый Норма
Прозрачность Прозрачная Слабо мутная Белок 0 0,15 Повышен
Реакция Кислая Кислая Норма
Эпителий Единичные Единичные Норма
Лейкоциты До 5 4-6 Повышен
эритроциты 0 10-15 Повышен
Бактерии 0 ++ повышен
Заключение: гипостенурия, протеинурия, пиурия, гематурия, бактериурия, что указывает на поражение гломерулярного аппарата почек
Анализ мочи по Зимницкому от 6.06.08г:
Часы: относительная плотность кол-во мочи
6-9 1010 240,0
9-12 нет мочи
12-15 1012 70,0
15-18 1010 100,0
18-21 1008 160,0
21-24 1006 180,0
24-3 1010 120,0
3 1012 150,0
Дневной диурез: 410,0мл
Ночной диурез: 610,0мл
Общий диурез: 1020,0мл
Заключение: никтурия, изогипостенурия. Нарушение концентрационной функции почек.
Б/Х от 23.05.08г
Показатель В норме У больного Интерпретация
Альбумин 38-54 г/л 33,3г/л снижен
Общ. Белок 65-85 г/л 64 г/л норма
Креатинин 53-97 мкм/л 173,85 мкм/л повышен
АСТ 0-37U/l 23.5 U/l Норма
АЛТ 0-40 U/l 17,2 U/l Норма
ЛДГ 240-480 H U/l 284 H U/l норма
ЩФ 98-540 H U/l 132 H U/l норма
холестерол 3,0-5,20 ммоль/л 3,21 ммоль/л норма
билирубин 3,4-17мкм/л 6,0мкм/л норма
Мочевина 1,7-8,3 ммоль/л 19,9 ммоль/л повышена
Глюкоза 4,22-6,11 ммоль/л 4,4 ммоль/л Норма
Заключение: нарушения дезинтоксикационной функции почек
Б/Х от 5.06.08
Показатель В норме У больного Интерпретация
Альбумин 38-54 г/л 43,0т/л норма
Общ. Белок 65-85 г/л 79 г/л норма
Креатинин 53-97 мкм/л 60,63 мкм/л норма
ЛДГ 240-480 H U/l 328 H U/l норма
ЩФ 98-540 H U/l 354 H U/l норма
Мочевина 1,7-8,3 ммоль/л 4,8 ммоль/л норма
железо 6,6-26,0мкм/л 14,3 мкм/л норма
фосфор 0,87-1,45ммоль/л 1,54 ммоль/л Заключение: показатели в пределах нормы
Анализ на группу крови и резус-фактор:
Заключение: группа крови А(II); резус-фактор положительный
Исследование системы гемостаза: от 23.05.08
№ п/п тест Ед измерения результат норма
1. Протромбиновое время % 86 70-110
2. МНО ед 3. АЧТВ сек 34,6 25-40
4. фибриноген г/л 6,21 2-4
5. Тромбиновое время сек 12 3-14
6. РФМК мг% 17,0 До 4,0
7. В-фибриноген отр пол отр
8. Этаноловый тест отр пол отр
9. Фибринолитическая активность 10. Ф VIII % 11. Ф IX % Заключение: островоспалительная реакция
Исследование системы гемостаза: от 5.06.08г
№ п/п тест Ед измерения результат норма
1. Протромбиновое время % 100 70-110
2. МНО ед 3. АЧТВ сек 33,5 25-40
4. фибриноген г/л 3,91 2-4
5. Тромбиновое время сек 11,9 3-14
6. РФМК мг% 4,5 До 4,0
7. В-фибриноген отр отр Отр
8. Этаноловый тест отр отр отр
9. Фибринолитическая активность 10. Ф VIII % 11. Ф IX % Заключение: показатели в пределах нормы
ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый 105 ударов в минуту, ЭОС срединная, увеличено QRS (=+60’’) укорочено PQ (0.10’’)
УЗИ почек и мочевого пузыря с Доплером 22.05.08:
Почки типично расположены. Левая почка 88х36мм; паренхима – 17мм; правая почка 87х35 мм; паренхима 16мм. ЧЛС не расширена, эхогенность паренхимы почек повышена. При ЦДК – кровоток паренхимы обеднен.
Заключение: нарушение кровотока может свидетельствовать о воспалительных изменениях почечной ткани.
Рентгенография придаточных пазух носа от 22.05.08:
Отмечается пристеночный...

Похожие материалы:

История болезни: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений без нарушения функции почек

История болезни: Острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0

История болезни: Хронический гломерулонефрит мезангиопролиферативный вариант с фиброзом интерстиция, нефротическая форма, без нарушения функции почек

История болезни: Первичнохронический гломерулонефрит; нефротическая форма, период клиниеских проявлений

История болезни: Последствия ОНМК в вертебро-базилярном бассейне от 14/03/2006 с глазодвигательными нарушениями вестибуло-атактическим синдромом, центральным левосторонней гемиплегий острый период