История болезни: Острый первичный левосторонний серозный пиелонефрит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Нефрология >> Острый первичный левосторонний серозный пиелонефрит

История болезни: Острый первичный левосторонний серозный пиелонефрит

а) основной диагноз: Острый первичный левосторонний серозный пиелонефрит
б) осложнения: Отсутствуют
в) сопутствующие заболевания: Анемия лёгкой степени

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Острый первичный левосторонний серозный пиелонефрит':

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О.: ________________________
2. Пол: женский
3.Возраст: 31.05.1991 (22 года)
4.Постоянное место жительства: ______________________________
5. Место работы, профессия: не работает
6. Дата и время поступления: 2.09.2012 г;
7. Дата выписки: в данный момент находится на стационарном лечении
8.Кем направлен больной: урологом по месту жительства
9. Диагноз направившего учреждения: острый пиелонефрит
10. Диагноз при поступлении: острый пиелонефрит.
II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
Больная предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,5 С с ознобом, обильным потоотделением; головные боли, тошноту; боли в левой поясничной области, которые носят постоянный ноющий характер, иррадиируют в паховую область;дизурию, слабость, чувство разбитости.
IV. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
Больной себя считает с 30,08,2012, когда вечером внезапно появилась лихорадка (38,5 С),недомогание, головная боль, боль в пояснице слева с иррадиацией в пах. Чуть позднее появилась дизурия. В связи с уменьшением боли к вечеру, за медицинской помощью не обращалась. Утром 31,08,2012 появилась боль в левой поясничной области, которая носила постоянный ноющий характер, иррадиирующая в подвздошную область, сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5 ˚С, ознобом. Консультирована урологом по месту жительства, был заподозрен острый левосторонний пиелонефрит. В анализе мочи: лейкоциты: 135-200 в п/зр. В связи с чем госпитализирована в ВОКБ для дальнейшейго обследования и лечения.
V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Родилась 31,05,1991. в г.Полоцке здоровым, доношенным ребенком, в срок, 1-м по счету, находилась на искусственном вскармливании, ходить начала в 9 мес. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом, физическом и половом развитии от сверстников не отставала. Образование среднее специальное, социальное положение: благополучное.
Трудовой анамнез не работает
Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, сбалансированное, без особенностей.
Вредные привычки: не курит, наркотики не употребляет, алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания: Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, ветрянка, краснуха в детстве, Венерические заболевания отрицает, туберкулёзом не болела.
Семейный анамнез и наследственность: не замужем
Наследственность: Психическими, болезнями обмена, онкологическими, наследственными и др. заболеваниями в семье никто, со слов больной, не болел.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Переливания крови не было.
VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: Нормостеник. Осанка правильная. Рост – 173 см., вес – 65 кг, окружность грудной клетки - 87 см.
Кожа: бледно-розового цвета, влажная. Тургор сохранен. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов нет.
Видимые слизистые оболочки: бледно-розового цвета. Высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений нет.
Оволосение: Оволосение умеренно выражено, по женскому типу.
Ногти: форма правильная – овальная, ровная поверхность, прозрачные, изменения формы нет. Исчерченность, ломкость, матовость ногтей отсутствует.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 3 см.
Отёков нет.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. Мышечная система: степень развития умеренная, при пальпации мышц болезненность отсутствует, сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная, тонус мышц сохранен, судорог нет.
Костно-суставная система.
Деформации и искривления костей нет.
Суставы не деформированы, правильной конфигурации, температура кожи над суставами не повышена; флюктуация, болезненность и хруст при движениях не определяются, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Позвоночник: искривление и патологическая подвижность не выявлены, болезненность при пальпации и постукивании не определяются. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеи
Голова: овальной формы. Положение прямое, подвижность свободная. Наличие непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания отсутствует.
Лицо: выражение спокойное, кожа лица бледно-розовая.
Глаза: глазная щель правильной формы. Косоглазия, экзофтальма, западения глазного яблока, дрожания, блеска нет.
Зрачки симметричны, не расширены, реакция на свет определяется.
Веки: отеков, опущения, дрожания, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвага нет.
Нос: форма правильная, деформация отсутствует. Движения крыльев носа при дыхании нет.
Зев розового цвета. Гнойные пробки, налеты, изъязвления, кровоизлияния, сыпь отсутствуют.
Шея: длинная тонкая. Увеличения щитовидной железы нет, безболезненна при пальпации, подвижна, мягко-эластичной консистенции.
Система органов дыхания
Статический осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормальная. Надчревный угол равен 90 градусов. Ребра направляются несколько косо вниз. Межреберные промежутки выражены слабо. Надключичные ямки выражены умеренно, подключичные только намечаются. Лопатки прилегают к задней поверхности грудной клетки. Асимметрические выпячивания или западения грудной клетки отсутствуют.Динамический осмотр грудной клетки
Обе половины грудной клетки равномерно учатсвуют в акте дыхания, тип дыхания брюшной, ритм правильный. Дыхание средней глубины с частотой 17 раз в минуту, одышка отсутствует. Экскурсия грудной клетки 50 см.
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка эластичная. Болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника отсутствует.
Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия грудной клетки
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках звук ясный легочной.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
Линии правое легкое левое легкое
l. parasternalis V межреберье
l. mediaclavicularis нижний край
VI ребра
l. axilaris ventralis нижний край
VII ребра нижний край VII ребра
l. axilaris media нижний край
VIII ребра нижний край VIII ребра
l. axilaris dorsalis нижний край
IX ребра нижний край IX ребра
l. scapularis нижний край
X ребра нижний край
X ребра
l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек легких спереди справа 3 см., слева – 4 см., сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 3,5 см., слева – 4 см.
Активная подвижность нижних краев легких:
Линии правое легкое (см.) левое легкое (см.)
l. mediaclavicularis 4,5 l. axilaris media 8 7
l. scapularis 5 5
Аускультация легких
Везикулярное дыхание на симметричных участках не изменено. Бронхиальное дыхание не выслушивается.
Добавочные дыхательные шумы отсутствуют.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов
Выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб) нет.
Сердечный толчок отсутствует.
Надчревной пульсации нет.
Пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует.
Пальпация области сердца и сосудов
При пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, средней высоты, площадь около 1,5 см, резистентный. Сердечный горб, сердечный толчок, зоны гиперестезии, с-м ''кошачьего мурлыканья'' не определяются.
Пульс – одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 82 ударов в мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, артериальная стенка упругая. Дефицита пульса нет.
Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. ритмичный.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье На 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье Верхний край 3 ребра слева на уровне окологрудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье – 4 см, слева в 5 межреберье – 9,5 см, в целом 13,5 см
Граница абсолютной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
Левый край грудины на уровне IV межреберья В V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии Нижний край 4 ребра слева по окологрудинной линии
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка 5,5 см
Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца: ритмичный
Тоны сердца: приглушены
Изменения тонов нет
Наличие добавочных тонов отсутствует
Шумы сердца отсутствуют
Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушиваются
Аускультация крупных сосудов: при аускультации сонной и бедренной артерии, яремной вены шум отсутствует. Двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются.
Измерение артериального давления
Правая рука:120/80 мм.рт.ст
Левая рука:120/80 мм.рт.ст
Система органов пищеварения
Общий осмотр
Запах изо рта: обычный
Слизистая оболочка ротовой полости: бледно-розового цвета, пигментации, кровоизлияния, изъязвления отсутствуют.
Десны: бледно-розовые, разрыхленности, кровоточивости нет.
Зубы: правильной формы,не кариозные.
Язык: бледно-розовый, влажный, не обложен. Трещин, изъязвлений, отпечатков зубов, прикусов, увеличения нет. Девиации языка в сторону при высовывании нет.
Исследование живота в вертикальном положении
Общий осмотр
Живот нормальной конфигурации. Асимметрии и местные выпячивания, видимая перистальтика, расширение вен на передней брюшной стенке (“голова медузы”), рубцы, сыпь, пигментации отсутствуют.
Пальпация живота поверхностная
живот мягкий, безболезненный, локальные объемные образования, диастазы и грыжевые ворота не определяются.
Перкуссия живота
по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам над кишечником определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Аускультация эпигастральной области
После проглатывания жидкости появляется первый шум - сразу же после проглатывания и второй шум - спустя 8 секунд после первого.
Исследование живота в горизонтальном положении
Общий осмотр
В положении больной лежа живот уплощен в околопупочной области, пупок втянут. Местных выпячиваний нет.
Перкуссия живота
по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам над кишечником определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости, метеоризм не определяется.
Аускультация живота
Количество перистальтических движений 4 в минуту над тонким (точка Поргеса) и толстым кишечником (левая подвздошная точка и правая подвздошная точка).
Поверхностная ориентировочная пальпация
Болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки (диффузное, локальное), опухолевидные образования и грыжи отсутствуют. Зон гиперестезии нет.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана
При глубокой скользящей пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра шириной 3 см, безболезненного, не урчащего, с гладкой поверхностью, смещаемого в пределах 4 см; слепая кишка в форме гладкого цилиндра, шириной 3-4 см, умеренно напряженная, при надавливании безболезненная, урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, шириной 3 см, с гладкой поверхностью, безболезненного, не урчащего, легко перемещающегося вверх и вниз. Большая кривизна желудка определяется в виде валика, лежащего на 3 см выше пупка, безболезненна. Нисходящий отдел поперечно-ободочной, восходящий отдел поперечно-ободочной кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, пилорический отдел желудка не удалось пропальпировать.
Перкуссия печени
Верхняя граница печени по l. parasternalis dextra – верхний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра, по l. axillaries ventralis –VII ребро.
Нижняя граница печени: по l. axillaries ventralis – по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край реберной дуги, по l. parasternalis dextra – на 1,5 см ниже реберной дуги, по l. medianus – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister – по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra 10 см; вертикальный по l. mediana 8 см; косой - 7 см.
Пальпация печени
При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки
При перкуссии поперечник - 5 см., длинник - 8 см.
Пальпация селезенки
Не пальпируется
Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Стул ежедневный, послабляющий, 1-2 день.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области
Выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи отсутствует.
Перкуссия почек
Симптом поколачивания слабоположительный слева, отрицательный справа.
Пальпация мочеточниковых точек
Пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно–позвоночниковых, реберно–поясничных точек безболезненная.
Аускультация почек
Шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.
Диурез снижен.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании основных жалоб :на повышение температуры тела до 38,5 С с ознобом, обильным потоотделением; головные боли, тошноту; боли в левой поясничной области, которые носят постоянный ноющий характер, иррадиируют в паховую область; дизурию, слабость, чувство разбитости.
Анамнеза заболевания:
Больной себя считает с 30,08,2012, когда вечером внезапно появилась лихорадка (38,5 С),недомогание, головная боль, боль в пояснице слева с иррадиацией в пах. Чуть позднее появилась дизурия. В связи с уменьшением боли к вечеру, за медицинской помощью не обращалась. Утром 31,08,2012 появилась боль в левой поясничной области, которая носила постоянный ноющий характер, иррадиирующая в подвздошную область, сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5 ˚С, ознобом. Консультирована урологом по месту жительства, был заподозрен острый левосторонний пиелонефрит. В анализе мочи: лейкоциты: 135-200 в п/зр. В связи с чем госпитализирована в ВОКБ для дальнейшейго обследования и лечения.
Данных объективного исследования:
Симптом поколачивания слабоположительный слева;
Больной можно выставить следующий предварительный диагноз:
Острый левосторонний пиелонефрит.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Исходя из предполагаемого диагноза необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ крови; Анализ крови на RW, HBs-Ag
Общий анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко.
Проба по Земницкому.
Проба Реберга
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, креатинин, мочевина, билирубин общий, глюкоза, АЛТ, АСТ, холестерин)
ЭКГ;
УЗИ почек
IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови от 02,09,2012
Показатели Результаты Норма Ед. измерения
Гемоглобин 93 120-160 Г/л
Эритроциты 3.1 3.7-4.7 10 /л
Цвет. Показатель 0.88 0,85-1,1 СОЭ 40 2-15 Мм/ч
Лейкоциты 6.7 4,0-9.0 10 /л
Палочкоядерные 2 1-6 %
Сегментоядерные 72 47-72 %
Лимфоциты 20 19-37 %
Моноциты 5 3-11 %
Эозинофилы 1 0,5-5 %
Заключение: анемия лёгкой степени
Анализ крови на RW от 02,09,2012
Отрицательна
Анализ крови на HBs-Ag от 02,09,2012
Отрицательна
Анализ мочи общий от 02,09,2012
Показатели Результаты
Цвет Соломенно-желтая
Прозрачность Неполная
Относительная плотность 1015
Реакция кислая
Белок 0,8 г/л
Глюкоза нет
Эпителиальные клетки Много
Лейкоциты 40-50 в п/зр.
Эритроциты 1-2 в п/зр.
Заключение: лейкоцитурия, протеинурия
Анализ мочи по Нечипоренко от 3,09,2012
Лейкоциты 30,0 (2,0-4,0)
Цилиндры 0,5 (025)
Эритроциты в незначительном количестве
Заключение: лейкоцитурия
3.Проба по Земницкому от 03,09,2012
Количество Плотность
1 100 1010
2 20 м\м3 90 1010
4 100 1013
5 110 1010
6 70 1010
7 100 1009
8 140 1010
Заключение: плотность мочи 1010, суточный диурез 630 мл(дизурия)
Проба Реберга от 05,09,2012
Вид исследования Результат Норма
1 Креатинин крови 0,129 0,044-0,1 ммоль/л
2 Креатинин мочи 7,0 4,4-17,6 ммоль/сут
3 V-мочи за 1 час 30-60 мл
4 М-минутный диурез 1,0 0,5-1,0 мл/мин
5 F-клубочковая фильтрация 54,26 75-120мл/мин
6 R- реабсорбция 98,16 97-99%
Заключение: снижение F-клубочковой фильтрации, повышение уровня креатинина крови
Биохимический анализ крови от 3,09,2012
Показатели Результат Норма Ед. измерения
Общий белок 69 65-85 г/л
Альбумин 45 35-50 г/л
Креатинин 0,079 0,044-0,1 Ммоль/л
Билирубин общий 11,7 8,5-20,5 Мкмоль/л
Билирубин прямой 2,7 2,1-5,1 Мкмоль/л
АСТ 26 5-40 Е/лАЛТ 26 8-56 Е/лглюкоза 6 3,7-6,1 Ммоль/л
мочевина 3,9 2,61-8,35 Ммоль/л
холестерин 3,1 2,99-5,3 Ммоль/л
ЭКГ: Ритм синусовый, вертикальная ЭОС, 75 в минуту
УЗИ почек:
Правая почка: с четким ровным контуром, размером 11,5 на 5,5 см.
Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. Подвижность почки в пределах нормы.
Левая почка: с четким ровным контуром, размером 11,5 на 5,5 см.
Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. Подвижность почки в пределах нормы.
Заключение: без патологических изменений
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику необходимо провести сАппендицит
Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, так как в этих случаях отмечается учащение мочеиспускания - поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-подвздошной области и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о наличии острого аппендицита. Кроме того, при пальпации через прямую кишку определяется резкая болезненность. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, но при этом характер болей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно возникают в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а затем локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите внезапно повышается до 38,5 - 39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом и резко снижаясь по утрам до субнормальных цифр.
Острый холеуистит
При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.
Амилоидоз почек
Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать латентную форму...

Учебные метериалы

Прочие разделы