История болезни: ОНМК? Состояние после ОНМК (1998г.) в бассейне a.vertebralis posterior, межполушарная киста
Клинический диагноз: ОНМК ?
Основное заболевание: Состояние после ОНМК (1998г.) в бассейне a.vertebralis posterior, межполушарная киста.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии, риск I.
Дата добавления на сайт: 11 апреля 2024
Паспортная часть
Ф.И.О.: ***************************
Дата рождения: 1956г.
Место жительства: г. Томск
Место работы: ****************
Дата поступления: 03.10.2004г.
Дата выписки: 06.10.2004г.
Диагноз направления:
Госпитализация: в экстренном порядке по «Скорой помощи»
Клинический диагноз: ОНМК ?
Основное заболевание: состояние после ОНМК (1998г.) в бассейне a.vertebralis posterior, межполушарная киста.
Осложнение основного заболевания:
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии, риск I.
Сопутствующие заболевания:
АНАМНЕЗ
Жалобы при поступлении:
Постоянные головокружения
Слабость, снижение работоспособности
Снижение зрения на оба глаза
Головная боль
Тошнота, рвота
Болезненность при ярком свете
Анамнез развития заболевания:
Начало заболевания острое, в 1998г. Больная внезапно почувствовала головокружение (окружающие предметы поплыли перед глазами), потеряла сознание в квартире, при падении ударилась головой. После того как пациентку привел в себя муж, она почувствовала сильную головную боль, головокружение, резко снизилось зрение на оба глаза. Парестезий, параличей и другой симптоматики больная не отмечала. К врачам больная не обращалась, симптомы через несколько дней уменьшились самостоятельно. Сохранилось ослабление зрения.
С данного времени пациентка отмечает резкое снижение работоспособности, при небольшом переутомлении возникали головокружения и слабость, которые проходили после кратковременного отдыха в горизонтальном положении. От головной боли пациентка принимала энам и цитрамон. Возникао еще несколько приступов головокружения, при которых больная сознания не теряла, к врачу не обращалась.
03.12.2004г. больная дома внезапно потеряла сознание, после чего бригадой «Скорой помощи» была доставлена в клинику нервных болезней СибГМУ с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения?».
Анамнез жизни:
Руденко Л.Н. родилась 19 сентября 1956г. в республике Беларусь, первым ребенком в полной семье. В возрасте 2 лет с родителями переехала в г.Томск. Первые годы проживала в неблагоустроенной квартире в плохих санитарно-гигиенических условиях, с пониженным питанием. Затем переехали в благоустроенную отдельную квартиру, достаток семьи повысился. Физически и умственно развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Месячные с 13 лет, регулярные, безболезненные. В детстве переболела корью, скарлатиной, ветрянкой. Со слов больной, простудными заболеваниями болел редко. В 1973г. окончила среднюю школу, поступила в торговый техникум. В 1976г. Окончила техникум по специальности «продавец-кассир». С 1976г. работала продавцом, с 1980г. и по сегодняшний день - работает заведующей складом. Работа преимущественно сидячая, воздействие вредных производственных факторов отрицает. Замуж вышла в 1979г., в 1980г. родила дочь. Со слов пациентки, других травм, ранений, инфекционных заболеваний у нее небыло.
Семейный анамнез:
О болезнях бабушек и дедушек с материнской и отцовской стороны не знает. Отец и мать умерли от старости, хроническими заболеваниями не страдали. Муж и дочь здоровы. Со слов пациентки, нервных, психических, обменных, онкологических и других наследственных болезней в семье нет.
Аллергический анамнез: со слов больной аллергических реакций на продукты, лекарства, пыль, растения нет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
I. Общий осмотр
Дата исследования: 04.10.2004г.
Вес:56 кг
Рост:162 см
Дыхание: 16\\мин
Тип телосложения: нормостенический
Положение: активное
Сознание: полное
II. Исследование нервной системы.
Черепные нервы.
Обонятельный (первая пара).
Ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
Зрительный (вторая пара)
центральная острота зрения D 1,0=S 1,0
3275330595630002824480122682000327533050546000399669023495000291465032512000-15113068580000-6096077597000-42164014071600057023032512000 поля зрения на белый и красный цвета
-42164024003000Левый глазПравый глаз
цветоощущение: цвета различает правильно
Глазодвигательный, блоковой, отводящий нерв (III, IV, V пары).
Глазные щели равной ширины
односторонне исследование объема движений
Правый глаз: односторонний объем движений полный
Левый глаз: односторонний объем движений полный
совместные (конъюгированные) движения глаз:
Фиксация взора на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого (проверяется задний продольный пучок): больной следит за движущимся предметом при неподвижной голове.
Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого (проверяется связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом, т.е. с ядром Дейтерса): фиксирует молоток при движении головы.
произвольные движения (проверяется связь коры головного мозга с задним продольным пучком) Произвольные движения глаз возможны. S=D
двойное изображение: диплопии нет
конвергенция: ослаблена
аккомодация: сохранена
нистагм
Горизонтальный: отсутствует
Вертикальный: отсутствует
Ротаторный: отсутствует
зрачки округлой формы, средней величины, равные
реакция зрачков на свет
Прямая: снижена, равная
Перекрестная: снижена, равная
На свет гемиопическая: гемианопсия
Гемианопическая реакция: при аккомодации и конвергенции сохранена
Тройничный нерв (пятая пара)
Лицо: поверхностная чувствительность сохранена. Уколы воспринимает и дифференцирует S=D
Язык: уколы воспринимает и дифференцирует Вкус соленого, кислого, сладкого на передних двух третях языка воспринимает и дифференцирует
Двигательная ветвь (жевательные мышцы)
Открывание рта не нарушено. Движение нижней челюсти в стороны сохранено в полном объёме. Сила сжатия челюстей достаточная, мышечный валик образуется S=D. Атрофии жевательных мышц нет.
Лицевой нерв
верхняя ветвь: Складки на лбу образует S=D. Глаза зажмуривает плотно. Симптома ресниц нет.
нижняя ветвь: Носогубные складки в покое симметричные. При оскаливании зубов носогубные складки одинаковы S=D.Щеки надувает одинаково. Симптом Хвостека отрицательный. Мигание синхронное. Корнеальные рефлексы живые, равные. Надбровные рефлексы живые, равные. Патологические содружественные лицевые движения отсутствуют.
Вестибулокохлеарный нерв (восьмая пара)
острота слуха на высокие тона:
Правое ухо: воспринимает с 6 метров
Левое ухо: воспринимает с 6 метров
острота слуха на шепотную речь:
Правое ухо: шёпотную речь воспринимает с 6 метров
Левое ухо: шёпотную речь воспринимает с 6 метров
Проба Вебера: восприятие звука по средней линии.
Имеется несистемное головокружение.
Языкоглоточный и блуждающий нервы (девятая и десятая пары)
Вкус горького на задней трети языка воспринимает, дифференцирует. Глотание сохранено. Глоточный рефлекс сохранён. Голос звучный. Дыхание: 16 в минуту.Пульс: 70 уд\\мин. Небные дужки симметричны, мягкое нёбо фонирует
Добавочный нерв (одиннадцатая пара)
Трапециевидная мышца: объем активных движений полный с обеих сторон, сила 5 баллов с обеих сторон. Атрофии мышц нет.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца: объем активных движений полный с обеих сторон, сила 5 баллов с обеих сторон. Атрофии мышц нет.
Подъязычный нерв (двенадцатая пара)
Язык при его высовывании расположен по средней линии, обе половины симметричны, атрофии нет. Дрожания нет. Анартрии, дизартрии нет.
Афазия
Моторная: речь возможна.
Сенсорная: обращенную речь понимает
Амнестическая: существительные называет
Апраксия
Моторная: целенаправленные движения выполняет последовательно
Идеаторная: целенаправленные движения выполняет последовательно
Конструктивная: целенаправленные движения выполняет последовательно
Чувствительность
Поверхностная
Тактильная: прикосновение воспринимает одинаково хорошо с обеих сторон
Болевая: укол воспринимает как острое одинаково хорошо с обеих сторон
Температурная: горячее и холодное воспринимает хорошо с обеих сторон
Способность локализовать ощущение: место прикосновения указывает правильно с обеих сторон
Двумерно-пространственное чувство: простые фигуры воспринимает правильно с обеих сторон
Глубокая
Мышечно-суставное чувство: направление движения пальцев указывает правильно с обеих сторон
Вибрационное чувство: звучание камертона воспринимает одинаково долго с обеих сторон
Стереогностическое чувство
Предметы на ощупь определяет правильно.
Чувствительность нервов и мышц к давлению сохранена.
Пальпация мышц и нервных стволов безболезненна.
Симптомы натяжения
Ласега: отрицательный
Нери: отрицательный
Дежерина: отрицательный
Менингеальный синдром
Ригидности затылочных мышц нет.
Симптом Кернига нет.
Симптом Брудзинского нет.
Двигательный аппарат
Походка
При открытых глазах: уверенная, руками пенделирует
При закрытых глазах: неуверенная
Стояние:
При открытых глазах: в позе Ромберга неустойчива
При закрытых глазах: в позе Ромберга заваливание
Верхние конечности:
объем активных движений: полный справа и слева
сила: справа и слева 4 балла
тонус мышц: сохранен справа и слева
атрофия: нет
координация: справа и слева промахивание при пальценосовой пробе
диадохокинез: справа и слева нет
Нижние конечности:
объем активных движений: полный справа и слева
сила: справа и слева 5 баллов
тонус мышц: сохранен справа и слева
атрофия: нет
координация: справа и слева пяточно-коленную пробу выполняет уверенно
Спинные мышцы: атрофии нет
Фибриллярных сокращений мышц нет
Судорог (тонических, клонических) нет.
Дрожание (интенционное, паркинсоновское) отсутствует
Контрактур нет
Патологических содружественных движений нет
Позвоночник
При перкуссии остистых отростков и пальпации паравертебральных точек позвоночник безболезненен
Рефлексы
кожные рефлексы:
Подошвенные: живые, S=D
Брюшные: верхний, средний, нижний брюшные рефлексы средней выраженности S=D
сухожильные рефлексы:
двухглавой мышцы: живые, S=D
трехглавой мышцы: живые, S=D
коленный живые:, S=D
Ахиллова сухожилия: живые, S=D
В периостальные рефлексы: с лучевой кости: живые, S=D
клонусов коленной чашечки и стопы нет.
Патологические рефлексы
Экстензорные:
Бабинского: отрицательный справа и слева
Оппенгейма: отрицательный справа и слева
Гордона: отрицательный справа и слева
Шефера: отрицательный справа и слева
Флексорные:
Жуковского: отрицательный справа и слева
Россолимо: отрицательный справа и слева
Мендель-Бехтерева: отрицательный справа и слева
Рефлексы орального автоматизма:
Хоботковый рефлекс: отрицательный справа и слева
Ладонно-подбородочный: отрицательный справа и слева
Хватательный рефлекс: отрицательный справа и слева
Функция мочевого пузыря и прямой кишки
Задержка мочи: спастической, паралитической, парадоксальной задержки мочи нет.
Недержание мочи: нет
Императивные позывы на мочеиспускание: нет
Автоматизм мочевого пузыря: нет
Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства
Пролежни: нет
Дермографизм: розовый, стойкий
Потоотделение: умеренное, гипергидроз ладоней
Акроцианоз: нет
Пульс: 68
Ортостатический 68/78
Клиностатический76/70
Глазосердечный рефлекс 72/66
Психика
Сознание ясное, контакту доступна. Свое состояние воспринимает адекватно, отношение доброжелательное.
Внутренние органы.
Кожа, слизистые оболочки: кожа телесного цвета, тургор сохранён, влажность умеренная, волосяной покров соответствует полу, ногти и волосы без особенностей. Подкожный жировой слой развит умеренно, равномерно. Отеков нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Жалоб не предъявляет.
Дыхательная система: дыхание везикулярное, одинаковое над симметричными отделами легких. Хрипов нет. Жалоб не предъявляет.
Пищеварительная система: Жалоб не прдъявляет. Печень не выходит из-под края реберной дуги.
Мочеполовая система: Жалоб не предъявляет. Почки не пальпируются, мочеиспускание не нарушено.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (от 03.10.2004г.)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Нейтрофилы п/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 123 4,37 0,9 7,0 12 70 2 -- 22 6 | 115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 2-15 47 – 72 0-6 0-5 19 – 37 3 – 11 |
| Показатель | Полученные данные |
| Цвет Прозрачность Удельный вес Белок Микроскопия осадка | светло-соломенный прозрачная 1012 отрицательный Еденичные лейкоциты и клетки эпителия в полях зрения |
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Глюкоза, ммоль\\л α-амилаза сыворотки, ед Мочевина, ммоль\\л Креатинин,ммоль\\л Мочевая кислота, моль\\л Общий билирубин, мкмоль\\л Прямой билирубин, мкмоль\\л Общий белок г\\л Холестерин, моль\\л АСАТ мккат\\л АЛАТ мккат\\л Натрий, моль\\л Калий, моль\\л СР | 4,8 11,0 7,6 0,11 0,29 11,9 отрицателен 75,9 3,9 0,28 0,35 140,0 4,2 отрицателен | 3,5-7,5 12-32 2,5-8,3 0,044-0,12 0,08-0,31 8,55 – 20,05 отрицателен 65-85 3,5-5,2 До 35,0 До 35,0 130-150 3,4-5,3 отрицателен |
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Протромбиновый, % АЧТВ, сек Фибриноген общий, г/л Фибриноген В, г/л | 81,1 28 3,4 отр. | 80 – 105 25 – 35 2,5 – 3,5 отр. |
Заключение: отрицательный
Компьютерная томография головы (от 03.10.2004г.): междолевое кистообразное новообразование головного мозга.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Топический диагноз
Отсутствие изменений со стороны корковых функций (речь, гнозис, праксис и др.) и признаков центральных двигательных расстройств позволяет исключить нарушения со стороны коры.
Отсутствие нарушений поверхностной и глубокой чувствительности говорит об интактности чувствительных анализаторов.
Жалобы больного:
Постоянные головокружения
Слабость, снижение работоспособности
Снижение зрения на оба глаза
Головная боль
Тошнота, рвота
Болезненность при ярком свете
Данные объективного исследования:
правосторонняя тактусовая гемианопсия
статическая атаксия (заваливание в позе Ромберга)
динамическая атаксия (невозможность выполнения пяточно-коленной и пальце-носовой проб с обеих сторон)
трактусовая гемианопсия
Жалобы больной на постоянные головокружения могут быть связаны с хронической церебральной ишемией в бассейне задней мозговой артерии и обкрадывание мозжечка и всетибулярного аппарата. Жалобы на момент поступления (потеря сознания, голвокружение, тошнота, рвота) могут указывать на ОНМК в бассейне задней мозговой артерии. Снижение зения на оба глаза скорее всего связано с перенесенным в 1998г. ОНМК и образованием кисты, которая сдавливает зрительный анализатор. Уровень сдавления указать невозможно, т.к. отсутствует детальное описание локализации новообразования на КТ. При объективном обследовании выявляется статическая и динамическая атаксия, что указывает на поражение мозжечка (ишемия в бассейне задней мозговой артерии). Трактусовая гемианопсия указывает на поражение зрительных путей в области наружных коленчатых тел. Болезненность на яркий свет связана со снижением реакции зрачков, что возможно при тактусовой гемианопсии. Гипотония также может быть связана с поражением мозжечка, т.к. он участвует в формировании тонуса мышц.
Клинический диагноз
Клинический диагноз:
Основное заболевание: состояние после ОНМК (1998г.) в бассейне a.vertebralis posterior, межполушарное кистовидное новообразование
Осложнение основного заболевания:-----------------------------
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии, риск I.
Сопутствующие заболевания-------------------------------
Ствится на основании:
Жалоб больной на:
Постоянные головокружения
Слабость, снижение работоспособности
Снижение зрения на оба глаза
Головная боль
Болезненность при ярком свете
Данных анамнеза:
В 1998г. больная перенесла ОНМК с потерей сознания, после которого возникли поятонные головокружения, головные боли, резко ухудшилось зрение.
Данных лабораторных и инструментальных исследований:
Компьютерная томография головы (от 03.10.2004г.): междолевое кистообразное новообразование головного мозга.
Для уточнения диагноза и выявления возможных осложнений необходимо:
Консультация нейрохирурга со взятием биопсии новообразования
Повторное проведение КТ или МРТ с контрастированием
Консультация окулиста с осмотром глазного дна
Консультация ЛОР-врача для исключения патологии со стороны вестибулярного анализатора
Проведение ЦСЖ для микроскопии клеточного осадка на предмет диагностики новообразования
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данную патологию необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Острое нарушение мозгового кровообращения
Сходство: для острого нарушения мозгового кровообращения типичным является внезапное начало приступа с потерей сознания. После восстановления сознания - тошнота, рвота, головокружение, головные боли.
Отличие: для ОНМК характерно появление и постепенное нарастание очаговой симптоматики после восстановления сознания пациента, чего у данной пациентки не наблюдается. Вся неврологическая симптоматика у пациентки имелась и до момента обращения к врачу. Нехарактерна ранняя стабилизация состояния и начало активных передвижений. На КТ отсутствуют очаги ишемического поражения.
Патологии внутреннего уха
Сходства: постоянное наличие у больной головокружений, нарушения равновесия, промахивание при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах. Периодические приступы головокружения с потерей сознания, тонотой, рвотой по типу вестибулярных атак.
Отличие: при патологии вестибулярного аппарата заболеванию, как правило, предшествуют перенесенный менингит или острый средний отит, что больная отрицает. При поражении вестибулярного аппарата также обычно выявляется нистагм и более выраженная вегетативная симптоматика при вестибулярных атаках. Глазные симптомы по типу гемианопсии и снижения зрения нетипичны. Для уточнения диагноза рекомендуется проведение консультации ЛОР-врача и окулиста.
Закрытая черепно-мозговая травма (ушиб голвоного мозга)
Сходства: кратковременная потеря сознания, рассеянная неврологическая симптоматика с отсутствием очаговых симптомов поражения. Больная быстро пришла в сознание и активизировала движения. На первом плане остаются субьективные жалобы.
Отличия: больная отрицает зналичие травм или падений, отсутствуют следы возможной травмы. Для ЗЧМТ нехарактерно нарушение зрения по типу гемианопсии. Для уточнения диагноза рекомендуется консультация окулиста с осмотром глазного дна.
ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Если при обследовании в отделении нейрохирургии будет подтвержден диагноз кисты головного мозга на месте гематомы (после ОНМК), лечение больной будет включать следующие принципы:
Дегидратация головного мозга с применением мочегонных средств (манит, фуросемид, диакарб)
Улучшение мозгового кровообращения (кавинтон, винпоцетин, циннаризин)
Ноотропные препараты (пирацетам, аминалон)
При наличии показаний - возможно оперативное лечение (пункция кисты с опорожнением полости или полное удаление)
Симптоматическое лечение: анальгетики, Н1-блокаторы для улучшения кровообращения во внутреннем ухе, противорвотные средства и т.д.
Для профилактики повторных ОНМК рекомендуется проведение следующей терапии:
изменение образа жизни (диета, избегать стрессов, нагрузок)
коррекция АД (предпочтительны ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл)
ежедневный контроль АД с коррекцией лечения
постоянный прием антиагрегантов (аспирин)
наблюдение участкового терапевта
Если при обследовании будет подтвержден диагноз злокачественного новообразования, возможны следующие методы терапии:
Оперативное лечение - я вляется при отсутствии противопоказаний максимально радикальным и наиболее предпочтительным
Лучевая терапия - предоперационная, интраоперационная и послеоперационная при выявлении радиочувствительных опухолей
Химиотерапия - при выявлении химиочувствительных опухолей
Симптоматическое лечение:
дегидратация
обезболивание
улучшение мозгового кровообращения
противорвотные средства
транквилизаторы и т.д.
ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО
За период нахождения в стационаре ************** получала следующее лечение:
Sol. Mannithi 10%-400ml внутривенно капельно (осмотический диуретик).
Tab. Cavintoni 0,005mg по 1 таблетке 3 раза в день
Sol.Nootropili 20% - 5ml вводить внутримышечно по 10 ml (ноотропный препарат)
Tab.Captoprili 25mg по 1 таблетке утром и вечером (ингибитор АПФ)
Поливитаминный комплекс «Аевит»
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
А.В. Триумфов «Топическая диагностика заболеваний нервной системы», М: «Мед-пресс информ», 2003г.
Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд. «Нервные болезни», М: «Медицина», 1988г.
В.И. Бородулин «Справочник практического врача» в 2 томах, М: «Рипол классик», 2001г.
М.Д. Машковский «Лекарственные средства» в 2 томах, М: «Медицина», 1993г.
В.Я. Гапанович, П.А. Тимошенко «Болезни уха, горла и носа». Минск: «Высшая школа», 2002г.
Г.Д. Вейс «Опухоли», публикация на сайте
http://max.1gb.ru/neurology
Блек П.М. «Опухоли головного мозга», Англия, 1991г.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| Дата курации, пульс, давление, частота дыхания, температура | Течение болезни | Назначения |
| 23.12.2004г. АД= 160\\85 мм.рт.ст. Пульс 80 уд\\мин t утро=36,6 t вечер=36,6 ЧД=16\\мин | Знакомство с больной. Сбор жалоб, анамнеза. Больная предъявляет жалобы нагловокружения, снижение зрения с обоих сторон, нарушение равновесия, боль в глазах при ярком свете, головные боли. Состояние удовлетворительное, положение активное. Аппетит нормальный, физиологические отправления в норме. | Режим палатный. Стол № 15. Sol. Mannithi 10%-400ml внутривенно капельно Tab. Cavintoni 0,005mg по 1 таблетке 3 раза в день Sol.Nootropili 20% - 5ml вводить внутримышечно по 10 ml Поливитаминный комплекс «Аевит» |
| 24.12.2004г. АД= 130\\80 мм.рт.ст. Пульс 80 уд\\мин t утро=36,6 t вечер=36,6 ЧД=16\\мин | Жалобы те же. Проведение общего осмотра и неврологического обследования. При осмотре заваливание в позе Ромберга с закрытыми и открытыми глазами. Снижение реакции зрачков на свет, гемианопсия. Снижение тонуса в верхних конечностях. Выявляется статическая и динамическая атаксия.Состояние удовлетворительное, положение активное. Аппетит нормальный, физиологические отправления в норме. | Назначения те же. Рекомендована консультация окулиста и ЛОР-врача. |
| 25.12.2004г. АД= 135\\85 мм.рт.ст. Пульс 80 уд\\мин t утро=36,6 t вечер=36,6 ЧД=18\\мин | Жалобы те же. Состояние удовлетворительное, положение активное. Аппетит нормальный, физиологические отправления в норме. | Больная переведена в отделение нейрохирургии 1 гор.больницы |