История болезни: Повторный ишемический инсульт в бассейне ЛСМА. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст. ОНМК от 2003, 2004гг

Клинический диагноз:
Повторный ишемический инсульт в бассейне ЛСМА.
Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст. ОНМК от 2003, 2004гг.
АГ IIIст.IIIст., риск IV.
Правосторонний умеренный гемипарез.
Частичная моторная афазия. Дизартрия.
Атеросклероз сосудов головного мозга, сердца, аорты.
Сопутствующий:
ИБС. Стенокардия напряжения III ф.кл. ХСН IIА.

Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024

Скачать работу 'Повторный ишемический инсульт в бассейне ЛСМА. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст. ОНМК от 2003, 2004гг':

Фамилия, имя и отчество больного:
Возраст:
Пол: женский
Профессия:,
Адрес:г..
Дата и время поступления в клинику: 3.06.2007г 18:00
Кем направлен: по экстренным показаниям врачом скорой медицинской помощи
Диагноз: а) при поступлении: повторный ишемический инсульт в бассейне ЛСМА.
Правосторонний гемипарез. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.
АГ IIIст.IIIст., риск IV
б) клинический диагноз:
Основной:
повторный ишемический инсульт в бассейне ЛСМА.
Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст. ОНМК от 2003,2004гг.
АГ IIIст.IIIст., риск IV.
Правосторонний умеренный гемипарез.
Частичная моторная афазия. Дизартрия.
Атеросклероз сосудов головного мозга, сердца, аорты.
Сопутствующий:
ИБС. Стенокардия напряжения III ф.кл. ХСН IIА.

Жалобы больного при поступлении в клинику
Жалобы на нарушение речи, слабость в правой руке, диффузную тупую головную боль.
Развитие настоящего заболевания
3.06.2007г. с утра чувствовала себя удовлетворительно. Посетила поликлинику по поводу обследования перед плановой госпитализацией в неврологическое отделение, после чего около 12:00 пошла к подруге. По дороге ей стало плохо – появились нарушения речи, и отнялась правая рука. Окружающие не могли понять что она им говорила, больную отвели домой, а затем вызвали скорую помощь.
В анамнезе у больной имеются два острых нарушения мозгового кровообращения (2003 и 2004 гг.). Лечится амбулаторно и стационарно в кардиологическом и терапевтическом отделениях.
С 1987 года страдает АГ. Максимально высокое АД 240/120 мм.рт.ст. постоянно принимает гипотензивные и сердечные препараты ( эналаприл, кардикет).
Больной была оказана медицинская помощь, и она была доставлена в МУЗ ЦК МСЧ.
Анамнез
Родилась в 1938 году в благополучной семье, доношенным, здоровым ребенком. Физически и интеллектуально росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Период полового созревания без особенностей. 2 беременности, 2 родов – мальчики, выкидыши и аборты отрицает. Менопауза в возрасте 50 лет. Наличие нервных и психических заболеваний у родственников отрицает.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания.
Наследственность: отягощена .
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.
Эмоционально - нервно - психический анамнез: в последнее время, со слов больной стрессам не подвергалась, повышенной раздражительности и возбудимости не отмечала.
Характер работы и режим труда соответствовали гигиеническим нормам.
Жилищно-бытовые условия благоприятные. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.
Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии раньше не производились.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Предъявляет жалобы на ухудшение самочувствия и появление аллергических реакций в виде слезотечения и чихания в весенне-летний период на неизвестный ей аллерген. На учете не состоит, антигистаминные препараты не принимает.
Настоящее состояние больного.
Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение больной: активное (свободное).
Кожные покровы чистые, обычного цвета, тургор сохранен.
Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные.
Подкожный жировой слой развит умеренно. Определяются отеки на голенях.
Лимфатические узлы подчелюстные, подмышечные – величиной 1мм, округлой формы, мягко-эластической консистенции, подвижны, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающей клетчаткой, другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Кости и суставы без деформации, безболезненные, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.
Органы дыхания.
Осмотр.
Дыхание через нос свободное, голос сохранён, тип дыхания - смешанный. Нормостенический тип грудной клетки: эпигастральный угол равен 90, лопатки умеренно прилежат к телу, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ход рёбер косой. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация.
Поверхностная пальпация безболезненна, паравертебральные точки интактны, при пальпации безболезненны. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание определяется с одинаковой силой в симметричных точках грудной клетки.
Сравнительная перкуссия.
Над симметричными точками определяется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого лёгкого.
По l. parasternalis – 5 межреберье;
По l. medioclavicularis – 6 ребро;
По l. axillaries anterior – 7 ребро;
По l. аxillaries media – 8 ребро;
По l. аxillaries posterior – 9 ребро;
По l. scapularis – 10 ребро;
По l paravertebralis – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.
Нижние границы левого лёгкого.
По l. parasternalis – 4 ребро;
По l. medioclavicularis – 6 ребро;
По l. axillaries anterior – 7 ребро;
По l. axillaries media – 8 ребро;
По l. axillaries posterior – 9 ребро;
По l. scapularis – 10 ребро;
По l paravertebralis – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.
Верхние границы лёгких.
Спереди – на 3 см выше ключицы;
Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Аускультация
Везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система.

Осмотр. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.
Пальпация. При пальпации верхушечный толчок определяется в V м/р по среднеключичной линии, умеренной силы. Правожелудочковый толчок не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
Правая – по правой парастернальной линии
Левая – по левой среднеключичной линии
Верхняя – в III межреберье
Ширина сосудистого пучка - 6.5 см
Талия сердца выражена.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) - 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) - 15 см.
Аускультация. При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. Сердечная деятельность аритмична, наблюдаются перебои в работе сердца. ЧСС = 36 в мин. Пульс – 36 в мин.- брадиаритмия. Дефицит пульса - 0. АД на правой и левой плечевых артериях 160\80 мм рт. ст. Пульсация на тыльных артериях стопы отчетлива. При аускультации бедренной и плечевой артерии двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье, а также синдрома артериальной гипертензии на сосудах брюшной полости, почек не обнаружено. Варикозно расширенных вен нет.
Органы пищеварения.
Осмотр. Слизистая ротовой полости бледно-розовая. Склеры без особенностей. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, розовый, у корня обложен белым налетом. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Акт глотания не изменен.
Пальпация. При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
Перкуссия. При перкуссии кишечника – тимпанит. Свободная жидкость в брюшной полости лежа на спине, лежа на боку, стоя перкуторно не определяется.
Перкуссия печени:
Границы абсолютной печёночной тупости:
Верхняя граница:
По l. parasternalis – верхний край 6 ребра;
По l. medioclavicularis – на 6 ребре;
По l. axillaries anterior dextra – на 7 ребре.
Нижняя граница:
По l. parasternalis – на 10 ребре;
По l. medioclavicularis – по нижнему правой дуги;
По l. axillaries anterior dextra – на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;
По l. mediana anterior – на 3 – 6 см от нижнего края мечевидного отростка.
Ординаты по Курлову: 9, 8, 7 см. Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см, поперечник – 6см.
Страдает запорами, принимает слабительные.
Мочеполовая система.
Осмотр. Лицо телесной окраски. Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет.
Пальпация. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон. Мочеточниковые точки интактны, безболезненны.
Перкуссия. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Аускультация. Сосуды почек без изменений.
Диурез в норме.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Область щитовидной железы без видимых изменений, при пальпации нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненна, глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.
Нервная система.
Сознание: ясное.
Общемозговые явления: диффузная головная боль, тупая, ноющего характера, постоянная. Головокружение при вставании с кровати. Тошноты и рвоты нет.
Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц – 1 палец, симптомы Кер-
нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц - отсутствуют. Реакция на свет нормальная.
Психическое состояние: Ориентировка во времени, месте сохранена. Больная общительная, контактирует с соседями по палате и врачами. К своему заболеванию относится спокойно. Внимание не нарушено, память снижена.
Высшие корковые функции: Исследование речи - моторная афазия, дизартрия.
Черепно-мозговые нервы:
I пара. Обонятельный анализатор. Обоняние сохранено.
II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения снижена, поле зрения, цветоощущение в норме.Глазное дно: диск зрительного нерва розовато-желтоватого цвета, контуры четкие, с височной стороны склеротичные ободки
III, IV, VI пары. Зрачки одинакового диаметра, равномерны. Ширина и равномерность глазных щелей сохранена. Движения глазных яблок сохранены в полном объеме, конвергенция снижена слева и справа. Нистагм отсутствует.
V пара. Жевательные мышцы не напряжены, трофика не нарпушена. Движение нижней челюсти при открывании рта нормальное. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Чувствительность кожи лица – гипестезия справа по центральному типу. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы в норме.
VII пара. Лобные складки равномерны, ассиметрия носогубных складок (сглажена правая носогубная складка), глазные щели в покое одинаковы. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз – отсутствует. Вкус на передних 2-х третях языка в норме.
VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции.
Больная отрицает снижение слуха, звон, шум в ушах. Острота слуха в норме.
IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и при произношении звука "а" нормальное, глотание сохранено. Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) в норме. Рефлекс мягкого
неба, глоточный рефлекс сохранены.
XI пара. Поднимание плеч и поворот головы не нарушены. Напряжение и трофика
грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ в норме.
XII пара. Положение языка во рту и при высовывании обычное. Атрофия мышщ языка отсутствует.
Двигательные функции конечностей и туловища.
Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышц определили: мускулатура развита правильно, спастическая гипертония мышц в правых конечностях. Объем активных и пассивных движений, мышечная сила по суставам сохранены в полном объеме. Проба Баре отрицательная. Симптом зубчатого колеса отрицательный. Каталепсия отсутствует.
Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами не нарушена. Симптом Ромберга отрицательный. Пальценосовая в норме, промахивание при пяточно-коленной пробе. Симптом Бабинского справа.
Рефлексы.
Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-
ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2) сохранены, справа выше, живые.
Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8) выше справа. Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12)отрицательные, подошвенный (L5-S1)сохранены. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,
нёбный, глоточный в норме. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию,
аккомодацию сохранены.
Патологические рефлексы: пирамидные - Бабинского справа.
Чувствительность.
Субъективные жалобы: на гипестезию справа.
Поверхностная, мышечно-суставная, вибрационная снижены справа. Сложная чувствительность (определение направления движения складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз) сохранена. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва не определяется. Чувствительность кожи лица гипестезия справа по центральному типу. Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз сохранена.
Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-
равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые
отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва безболезненны. Болезненность нервных стволов не определяется. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича – отрицательные
Вегетативная нервная система.
Симптом Горнера отрицательный, кожа нормального цвета, потоотделение в норме. Трофика кожи не нарушена. Оволосение по женскому типу, развито умеренно. Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не определяется.
Лабораторные исследования
План обследования больной:
Лабораторные исследования:
ОАК
ОАМ
Биохимия крови
Анализ крови на сахар
Инструментальные исследования:
ЭКГ
Исследование глазного дна
ЭХО-ЭГ
УЗДГ МАГ
Рентгенограмма черепа
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови 04.06.07
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Erмуж. 4,0 – 5,0 х 1012
жен. 3,7 – 4,7 х 1012 5,1 х 1012 эритроцитоз
Hbмуж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 169 г/л повышен
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 5,6 х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы: Палочкоядерные1 – 4% 1% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 63% норма
Лимфоциты 18 – 40% 29% норма
Моноциты 6 – 8% 6% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 6 мм/ч норма
Заключение: эритроцитоз, повышенный уровень гемоглобина
Общий анализ мочи 08.06.07.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Количество 40 мл Удельный вес 1.010 - 1.025 1.010 норма
Цвет соломенно-желтый Соломенно-желтый норма
Прозрачность прозрачная Слабо мутная Белок отр. 0,033 г/л протеинурия
Реакция Эпителий 1 – 2 в п/зр. 3-4 Содержание повышено
L муж. до 3 в п/зржен. до 5 в п/зр2-3 норма
Соли Бактерии 2-3 бактериурия
Заключение: протеинурия, бактериурия, повышенное содержание клеток эпителия.
Биохимический анализ крови 04.06.07
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Билирубин 1,71 – 21,34 мкмоль/л 15,7 норма
AST 0 – 45 ед/л 28 Норма
ALT 0 – 68 ед/л 11 Норма
Мочевина 2,5 – 8,3 ммоль/л 9.7 уремия
Креатининмуж. - 53–106 мкМ/л
жен. - 44–97 мкМ/л 82 Норма
Заключение: уремия
Анализ крови на сахар 04.06.07.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Сахар 3,3 – 5.5ммоль/л 4,8 ммоль/л норма
Заключение: без изменений.
Данные инструментальных исследований:
Электрокардиография:
Описание:
Ритм синусовый, неправильный, ЧСС 36 в минуту (синусовая брадиаритмия), нормальная ЭОС, диффузные изменения процессов реполяризации, признаки гипертрофии левого желудочка.
Исследование глазного дна:
Диск зрительного нерва розовато-желтоватого цвета, контуры четкие, с височной стороны склеротичные ободки, артериолы чуть сужены, венулы нормального калибра.
Диагноз: фоновая ангиопатия сосудов сетчатки.
Эхоэнцефалография:
Смещение М-ЭХО не зарегистрировано. Дополнительное количество ЭХО-сигналов с обеих сторон.
Топический диагноз.
Диагноз и его обоснование
Клинический диагноз:
Основной:
повторный ишемический инсульт в бассейне ЛСМА.
На основании данных: жалоб на слабость в правой руке, нарушение речи, головную боль; данных анамнеза – заболела остро, в анамнезе 2 ОНМК в 2003 и 2004 гг., объективных данных – конвергенция ослаблена, асимметрия носогубных складок (сглажена правая), правосторонний гемипарез, сухожильные рефлексы справа больше, чем слева, симптом Бабинского справа, правосторонняя гемигипестезия, моторная афазия, дизартрия.
Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст. На основании наличия в анамнезе двух ОНМК от 2003,2004гг.
АГ IIIст.IIIст., риск IV.
На основании данных анамнезе: страдает АГ с 1987 года, постоянно принимает гипотензивные и кардиопрепараты – кардикет и эналаприл.
3 степень на основании максимального повышение АД по данным анамнеза до 240/120 мм рт ст
3 стадия на основании наличия признаков поражения органов – мишений: стенокардия, сердечная недостаточность
Правосторонний умеренный гемипарез.
На основании жалоб на слабость в правой руке и данных объективного осмотра: посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышц определили: мускулатура развита правильно, спастическая гипертония мышц в правых конечностях.
Частичная моторная афазия. Дизартрия.
На основании жалоб на нарушение речи и данных объективного осмотра.
Атеросклероз сосудов головного мозга, сердца, аорты.
На основании данных инструментального исследования
Сопутствующий:
ИБС.
так как имеют место следующие факторы:
Стенокардия
Нарушения ритма
ХНК
Длительность - в течение 20 лет.
Стенокардия напряжения III ф.кл. ХСН IIА.
так как имеет место: синдром стенокардии, характеризующийся жалобами на кратковременные (до 10 мин.) давящие боли в области сердца, возникающие при незначительной физической нагрузке, провоцируемые также эмоциональным перенапряжением, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина под язык, в течение 5 – 10 минут; синдром нарушения ритма - периодически возникающие при физическом и эмоциональном перенапряжении ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца; возникающую после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе одышку (синдром недостаточности кровообращения).
III функциональный класс, так как боли возникают при незначительной физической нагрузке – ходьбе на расстояние 100 – 200 мХСН IIА. Толерантность к физической нагрузке снижена; имеются умеренной выраженности нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения (возникающую после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе одышку,...

Похожие материалы:

История болезни: Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II

История болезни: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне церебрального атеросклероза, гипертонической болезни