История болезни: Артифакия правого глаза. Возрастная незрелая катаракта левого глаза скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Офтальмология >> Артифакия правого глаза. Возрастная незрелая катаракта левого глаза

История болезни: Артифакия правого глаза. Возрастная незрелая катаракта левого глаза

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Артифакия правого глаза. Возрастная незрелая катаракта левого глаза.

Дата добавления на сайт: 11 мая 2024

Скачать работу 'Артифакия правого глаза. Возрастная незрелая катаракта левого глаза':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст: 67 лет
Национальность: русская
Семейное положение:
Образование:
Социальный статус:
Место жительства:
Время поступления в клинику:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Главные:
Правый глаз: жаловалась на резкое снижение остроты зрения, вплоть до потери предметного зрения (на расстоянии 10 см от глаза больная не могла различить предметы, стоящие как прямо перед глазом, так и в эксцентрическом положении), чувство белого сплошного тумана. Сохранялось только светоощущение (больная могла определить угол падения луча света).
Левый глаз: жалобы на снижение остроты зрения, появление движущихся и фиксированных белых «мушек» перед глазами, ухудшение зрения по периферии (сужение поля зрения); на быструю утомляемость глаза при чтении, разглядывании мелких предметов.
Дополнительные
Жалобы на повышенную утомляемость; преходящие головные боли в затылочной части головы.
ANAMNESIS MORBI:
Впервые жалобы на ухудшение зрения при чтении и работе с мелкими деталями появились у больной в 1949 году, при работе на заводе на линии по сборке радиоэлектронной аппаратуры. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей была проведена коррекция зрения - назначены очки для работы и чтения: OD: sphera concavae (-) 3.0 D OS: sphera concavae (-) 3.0 D и даны рекомендации по улучшению зрения. Но больная не придала этому значения, очки не носила. В 1984 году появились ощущение движущихся и фиксированных «мушек» в правом глазу, не проходившее в течение всего дня, утомляемость глаза при чтении; а через год аналогичные симптомы появились в левом глазу. Больная вновь обратилась в поликлинику, где ей были назначены глазные капли (название препарата больная вспомнить не смогла) и выписаны очки для чтения и работы: OD: sphera concavae (-) 4.0 D OS: sphera concavae (-) 3.5 D, но после проведенного амбулаторного лечения ощущение присутствия «мушек» перед глазами сохранилось. В 1990 году, на фоне многократных повреждений опорно- двигательного аппарата, происходило дальнейшее ухудшение зрения в OD - к феномену «мелькания мушек» присоединилось чувство пелены перед глазами; состояние OS оставалось на прежнем уровне. В сентябре 1997 года, на фоне сильного стресса, произошло резкое ухудшение зрения в правом глазу, потеря предметного зрения - больная правым глазом не могла различить предметы, находящиеся на расстоянии 10 см; она только могла определить положение источника света (visus OD= 1/~ proectio lucis certa). Состояние левого глаза оставалось стабильным. По направлению из поликлиники, больная поступила на обследование в глазное отделение БМСЧ рыбаков, где ей был выставлен диагноз возрастной незрелой катаракты обоих глаз и рекомендовано оперативное лечение по поводу катаракты OD. 25 марта 1998 года больная поступила во взрослое глазное отделение БМСЧ рыбаков для планового оперативного лечения возрастной катаракты OD. 26 марта 1998 года больной была произведена операция: экстракапсулярная экстракция возрастной незрелой катаракты правого глазного яблока с имплантацией искусственного хрусталика.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в году в станице края, третьим по счету ребенком в семье. В момент рождения возраст матери - 27 лет, отца - 32 год. В психическом и физическом развитии не отставала от сверстников. С 7-ми летнего возраста пошла в школу, имела хорошую успеваемость. После окончания седьмого класса поступила в профессионально- техническое училище.
Жилищно-бытовые условия в течение жизни больной были хорошими. В данный момент времени имеет хороший собственный дом на селе.
Начала работать с 15 лет, получила много специальностей. В настоящее время находится на заслуженном отдыхе; ведет частное хозяйство.
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, туберкулез в анамнезе отрицает. В детстве болела корью. Простудные заболевания регулярно в зимнее время года.
В феврале 1990 года перенесла травму - перелом верхней трети левого предплечья.
В сентябре 1990 года - перелом нижней трети правой голени.
В декабре 1990 года - компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника на уровне L3 - L4 вследствие автокатастрофы.
Половое созревание в возрасте 15 лет. Вышла замуж в 22 года. Имеет двоих дочерей.
Мать больной умерла в возрасте 56 лет от рака матки. Родной брат больной умер в 1974 году от рака легкого. Родная сестра больной была прооперирована по поводу новообразований в матке. Других заболеваний, передаваемых по наследству в семье больной не выявлено.
Эпидемический анамнез: контакта с инфекционными больными не имела.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на бытовые, инсектные, эпидермальные, пыльцевые производные, пищевые аллергены и лекарственные препараты не выявлено.
Не курит, наркотики и спиртные напитки не употребляет.
STATUS PRAESENS
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип - гиперстеник. Рост 157 см. Вес - 72 кг.
Питание больной повышено. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, однако отмечается несколько избыточное ее отложение на передней поверхности брюшной стенки и на бедрах.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи и влажность нормальная. Патологическая пигментация, шелушение, сыпь, сосудистые звездочки, ксантомы отсутствуют. Отеков не отмечается.
Пальпируются подмышечные лимфатические узлы, округлой формы, величиной около 1.5 см, безболезненные, эластической консистенции, подвижные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Другие группы лимфатических узлов: затылочные, заднешейные, околоушные, подчелюстные, переднешейные, над- и подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются.
Мышечная система на верхних и нижних конечностях развита равномерно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненность при пальпации и движении, дрожание отдельных мышц, спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы отсутствуют.
При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей - выявлены утолщения кости в зоне сращения переломов (в нижней трети левого предплечья и нижней трети правой голени). Других деформаций, периостита, искривлений, акромегалии не выявлено. Концевые фаланги пальцев кистей и стоп не изменены. Суставы обычной конфигурации. Движения активные и пассивные в полном объеме. Болезненности при ощупывании и движении, хруста, флюктуации, контрактур, анкилозов нет.
Органы дыхания.
Грудная клетка гиперстенического типа, эпигастральный угол больше 900. Выпячивание над- и подключичных пространств не отмечено. Патологических искривлений позвоночника нет. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки.
Грудная клетка участвует в акте дыхания. Отставания одной из половин грудной клетки в акте дыхания не отмечается. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Глубина дыхания обычная, ЧД= 17 в минуту. Видимого участия грудных мышц в акте дыхания нет. Одышка в покое не отмечена.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Ширина межреберных промежутков 1.5 см. Изменения голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки (по сегментам) не отмечено.
При проведении сравнительной перкуссии по топографическим линиям (окологрудинным, среднеключичным, передним, средним и задним подмышечным, лопаточным и околопозвоночным) выявлен легочный перкуторный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких, ширина правого и левого полей Кренига, нижние границы легких в пределах нормы; подвижность нижнего края правого легкого по средней подмышечной линии - 7 см, подвижность нижнего края левого легкого по средней подмышечной линии - 6.5 см.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы и побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца - сердечного горба нет, сердечный толчок не определяется, патологических пульсаций в области проекции камер сердца не обнаружено.
Верхушечный толчок визуально не обнаруживается. При пальпации- локализация верхушечного толчка: в V межреберье по среднеключичной линии, площадью 1,2 см2, нормальной высоты, силы и резистентности. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.
При перкуссии границы относительной тупости сердца не изменены.
В пяти классических точках аускультации выслушиваются два тона и две паузы. Тоны ясные, чистые, ритмичные, нормального тембра. Расщепления и раздвоения тонов, дополнительных тонов, ритмов «перепела» и «галопа» не выявлено. ЧСС = 67 ударов в минуту. Экстра- и интракардиальные шумы не выслушиваются.
При осмотре переднебоковой поверхности шеи видимой пульсации сонных артерий не обнаружено.
По наполнению и времени появления пульсовых вол пульс одинаков на обеих руках. ЧСС= 67 уд/мин. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Пульс ритмичный, среднего наполнения, среднего напряжения, мягкий, малый. Явлений деформаций пульса нет.
Пульс на височной, сонной, задней большеберцовой, артериях тыла стопы определяется. Капиллярный и венный пульс отрицательные.
Органы пищеварения и брюшной полости.
При осмотре полости рта слизистая бледно- розового цвета. Изъязвлений, кровоточивости десен нет. Язык розовый. Глотка и миндалины без изменений.
Живот несколько увеличен из-за избыточного отложения жировой клетчатки на передней брюшной стенке. Активно участвует в акте дыхания, симметричен. Вздутие, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Расширения подкожных вен, грыжевых выпячиваний, признаков расхождения прямых мышц живота нет.
При проведении поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову- Стражеско передняя брюшная стенка безболезненна, симптом «мышечной защиты», симптом Щеткина- Блюмберга и симптом флюктуации отсутствуют.
При проведении глубокой скользящей топографической методической пальпации кишечника и желудка по Образцову - Стражеско патологий не выявлено. Поджелудочная железа (по Гроту) не пальпируется.
При перкуссии на передней поверхности брюшной стенки определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной жидкости при исследовании не обнаружено.
При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не определяется.
При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья, эпигастральной области, ограниченного или диффузного выбухания не отмечено. Расширения кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет.
При перкуссии - верхняя граница печени находится на уровне V ребра (по правой окологрудинной, среднеключичной и передней подмышечной линиям).
Нижняя граница расположена: по правой среднеключичной - на уровне нижнего края реберной дуги; по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком; по левой реберной дуге - на уровне VII ребра. Размеры печени по Курлову: 10*8,5*7,5 см.
При пальпации печени - нижний край печени закругленный, мягкий, ровный.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье, каких-либо изменений не обнаружено: выпячивания в фазе вдоха или фиксации это области нет.
Изменений в области проекции селезенки нет. Перкуссия селезенки: длинник равен 7 см; поперечник (по перпендикуляру к середине длинника) - 5 см. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения:
Выбухание, гиперемия в области поясницы отсутствуют. Пальпация по Боткину: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь и мочеточниковые точки при пальпации безболезненны.
Эндокринная система:
Щитовидная железа в размерах не увеличена:
продольный размер - 6.5 см,
поперечный размер - 4 см.
Консистенция эластичная. Поверхность гладкая. Пальпируется перешеек щитовидной железы при глотании.
Гигантизма, акромегалии, патологической пигментации кожных покровов нет. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, экзофтальма отрицательны. Вторичные половые признаки выражены.
Нервно-психическая сфера:
Сознание ясное. Память без изменений. Сон не нарушен. Движения скоординированы, походка свободная. Судорог и параличей нет. Рефлексы сохранены. Минимальные симптомы (ригидность затылочных мышц) отсутствуют.
Status ophtalmicus
(на 27 марта 1998 года)
1. Правый глаз (OD):
Острота зрения и рефракция: visus OD = 0.1 с коррекцией sph. Concave (-) 5.0 D= 0.2.
При подборе сферических рассеивающих линз с большей оптической силой не удалось добиться полной остроты зрения. Рассеивающая линза с оптической силой 5.0 D позволила больной видеть только вторую строку в таблице Сивцева (v=0.2); больше зрение не коррегировалось. Было установлено, что плохая коррегируемость зрения не является следствием астигматизма (при использовании теста с лучистой фигурой, больная видит все лучи одинаково четко - астигматизма нет). Можно предположить, что низкая острота зрения обусловлено послеоперационными изменениями (уменьшение прозрачности роговицы), а течением (катарактная миопия).
Цветоощущение: Эритропсия- видимые предметы приобретают красноватый оттенок (по Б.С. Беляеву эритропсия часто наблюдаются после экстракции катаракты).
Положение глазного яблока в орбите: правильное
Подвижность глазного яблока: в полном объеме
Глазная щель: ширина глазной щели 1.2 см, правая глазная щель уже, чем левая (из-за отека век).
Веки: веки отечные, кожа век гладкая, напряженная, плохо собирается в складку. При спокойном взгляде прямо перед собой верхнее веко прикрывает верхний сегмент роговицы, а нижнее- нижний сегмент роговицы (в норме нижнее веко не доходит до лимба на 1-2 мм). Ресницы коротко острижены (глаз готовили к оперативному вмешательству), черного цвета; рост ресниц правильный, - на верхнем веке в три ряда, на нижнем- в два. Заднее ребро века имеет более острый край (чем переднее), плотно прилегает к глазному яблоку.
Слезный аппарат: слезные сосочки сглажены (из-за отека век), нет выраженного зияния слезных точек. При надавливании на область слезного мешка отделяемого не выявлено.
Конъюнктива век: ярко- красного цвета, гладкая, не утолщена.
Конъюнктива глазного яблока: прозрачная, - видна смешанная инъекция глазного яблока. Полулунная складка выражена слабо. Слезное мясцо красноватое, чистое, несколько деформированное.
Склера: красного цвета, имеет выраженную смешанную инъекцию.
Роговица: отечна в верхнем сегменте, влажная, сферической формы, горизонтальный диаметр 12 мм, вертикальный - 10 мм, прозрачность роговицы снижена (вследствие ее отечности); в верхнем сегменте неблестящая и незеркальная, В нижнем сегменте роговица более прозрачная, влажная, блестящая, зеркальная. Чувствительность роговицы снижена.
В области перехода верхнего сегмента роговицы в склеру (т.е. по лимбу) видны послеоперационные швы между 10 и 3 часами.
Передняя камера: заполнена прозрачной влагой, глубина передней камеры около3 мм.
Радужная оболочка: зелено-серого цвета, рисунок представлен брыжжами, лакунами на 3, 8 и 12 часах. При биомикроскопии и офтальмоскопии в обратном виде на 4, 7, 11 и 2 часах, у корня радужки, виден искусственный крепежный аппарат хрусталика. Зрачок занимает центральное положение, округлой формы, расширен, диаметр зрачка 6 мм, не реагирует на свет.
Хрусталик: при биомикроскопии имеется искусственный, имплантированный хрусталик. Он прозрачен, закреплен искусственным поддерживающим аппаратом.
Стекловидное тело: прозрачно
Глазное дно: диск зрительного нерва бледно- розовый, контуры диска четкие, ход и калибр сосудов не изменен
Внутриглазное давление: Инструментальным методом давление не было измерено. При оценке податливости склеры указательным пальцем правой руки (оценка плотности глазного яблока- tensio)- глаз нормальной плотности (Tn).
Периметрия в столь ранние сроки послеоперационного периода (1 сут. после операции) из-за дизадаптациии и быстрой утомляемости OD не была проведена.
2. Левый глаз (OS):
Острота зрения и рефракция: visus OS = 0.1 с коррекцией sph. Concave (-) 5.5 D= 0.2.
При подборе сферических рассеивающих линз с большей оптической силой не удалось добиться полной остроты зрения. Рассеивающая линза с оптической силой 5.5 D позволила больной видеть только вторую строку в таблице Сивцева (v=0.2); больше зрение не коррегировалось. Было установлено, что плохая коррегируемость зрения не является следствием астигматизма (при использовании теста с лучистой фигурой, больная видит все лучи одинаково четко - астигматизма нет). Можно предположить, что низкая острота зрения обусловлено помутнением хрусталика вследствие развития возрастной катаракты (катарактная миопизация глаза).
Цветоощущение: Нормальная трихромазия.
Положение глазного яблока в орбите: правильное
Подвижность глазного яблока: в полном объеме
Глазная щель: ширина глазной щели 1.5 смВеки: кожа век чистая, гладкая, легко собирается в складку. При спокойном взгляде прямо перед собой верхнее веко прикрывает верхний сегмент роговицы, а нижнее- не доходит до лимба на 1 мм. Ресницы черного цвета; рост ресниц правильный, - на верхнем веке в три ряда, на нижнем- в два. Заднее ребро века имеет более острый край (чем переднее), плотно прилегает к глазному яблоку.
Слезный аппарат: слезные сосочки выражены, слезные точки зияют на слезных сосочках. При надавливании на область слезного мешка отделяемого не выявлено.
Конъюнктива век: чистая, гладкая, бледно-розовая, не утолщена.
Конъюнктива глазного яблока: прозрачная. Полулунная складка выражена слабо. Слезное мясцо розовое, чистое.
Склера: бело- голубого цвета, инъекции нет.
Роговица: сферической формы, горизонтальный диаметр 11 мм, вертикальный - 10 мм, прозрачная, влажная, блестящая, зеркальная, высоко чувствительная; между 9 и 10 часами, ближе к периферии роговицы имеется помутнение в виде «облачка».
Передняя камера: заполнена прозрачной влагой, передняя камера (при гониоскопии) уменьшена, - глубина передней камеры около2 мм (из-за увеличения размеров хрусталика при катаракте, вследствие его набухания).
Радужная оболочка: зелено-серого цвета, рисунок представлен брыжжами, лакунами на 4, 8 и 12 часах. Зрачок занимает центральное положение, округлой формы, диаметр зрачка 3 мм, реагирует на свет.
Хрусталик: прозрачность снижена (помутнение), при боковом освещении области зрачка хрусталик приобретает серый оттенок. Световые рефлексы с передней и задней поверхности хрусталика (фигурки Пуркинье- Сансона) снижены. Рефлекс с глазного дна слабый.
Стекловидное тело и глазное дно: из-за помутнения хрусталика недоступны для обследования.
Внутриглазное давление: при измерении инструментальным методом (тонометр Маклакова массой 10 г) давление равно 21 мм рт ст. При оценке податливости склеры указательным пальцем правой руки (оценка плотности глазного яблока- tensio)- глаз нормальной плотности (Tn).
Периметрия: для определения границ поля зрения на белый цвет был использован объект белого цвета, диаметром 8 мм (при стандарте 3 мм). Увеличение размера объекта объясняется снижением остроты зрения у больной.
Поле зрения здорового человека
Поле зрения у данной больной (OS)
Сужение поля зрения не указывает в данном случае на патологию сетчатки. Его возникновение...

Учебные метериалы

Прочие разделы