История болезни: Незрелая катаракта правого глаза. Артифакия левого глаза
Клинический диагноз.
Незрелая катаракта правого глаза. Артифакия левого глаза.
Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024
Общие данные.
1.Ф.И.О.:
2.Возраст:
3.Пол:
4.Национальность:
5.Место работы:
6.Дата и час поступления в клинику: 31.10., 12:35
Жалобы больного.
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной в течение нескольких лет, когда впервые без причины ухудшилось зрение: мушки перед глазами, помутнение при рассматривании удаленных предметов. Очки не носила. В дальнейшем ухудшение зрения прогрессировало и к 2007 году больная отмечает резкое снижение остроты зрения, вплоть до полного отсутствия предметного зрения левым глазом, зрительные функции левого глаза сводились к светоощущению. По этому поводу была направлена в отделение микрохирургии глаза ГУЗ УОКБ №1, где была произведена операция – ультразвуковая факоэмульсификация катаракты левого глаза с имплантацией искусственного хрусталика 1.11.2007г.
STATUS LOCALIS.
Oculus dexter
острота зрения и рефракция:
0,4; рефракция эмметропическая.
цветоощущение:
трихромазия
положение глазных яблок в орбите, их подвижность:
положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы. Движения глаз в полном объеме. Конвергируют симметрично.
глазная щель, веки:
размеры глазной щели: длина-30мм, ширина-10мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Край века шириной около 3 мм. рост ресниц правильный.
слезопроводящий аппарат:
слезная железа не пальпируется. Слезотечение отсутствует. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
конъюнктива век, глазного яблока:
конъюнктива век: гладкая, блестящая, прозрачная.
Полулунная складка выражена умеренно.
склера:
Белого цвета, поверхность гладкая, сосудистая инъекция отсутствует.
роговица:
Влажная, блестящая, гладкая, прозрачная, сферической формы. чувствительность сохранена. Размер 10*11 мм.
передняя камера глаза:
средней глубины (3мм), влага передней камеры прозрачна.
10) радужка:
темно-коричневого цвета, рисунок четкий. Зрачок в центре радужки, круглый, 3 мм. в диаметре, пигментная кайма сохранена. Прямая и содружественная реакция на свет, аккомодацию сохранены.
11) ресничное тело – чувствительность глазного яблока при пальпации:
пальпация безболезненная.
12) хрусталик:
На черном фоне зрачка видно интенсивное серое помутнение в виде полосы. При боковом освещении образуется полулунная тень от радужки
стекловидное тело:
прозрачное.
глазное дно:
Диск зрительного нерва бледно – розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологических изменений нет.
внутриглазное давление:
пальпаторно в пределах нормы.
С помощью аппарата Маклакова 20 мм. рт. ст.
поле зхрения:
| 70º 90º | |
50º |
Т
Oculus sinister
острота зрения и рефракция:
1,0; рефракция эмметропическая.
цветоощущение:
трихромазия
положение глазных яблок в орбите, их подвижность:
положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы. Движения глаз в полном объеме. Конвергируют симметрично.
глазная щель, веки:
размеры глазной щели: длина-30мм, ширина-10мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Край века шириной около 3 мм. рост ресниц правильный.
5) слезопроводящий аппарат:
слезная железа не пальпируется. Слезотечение отсутствует. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
конъюнктива век, глазного яблока:
конъюнктива век: гладкая, блестящая, прозрачная.
Полулунная складка выражена умеренно.
склера:
белого цвета, поверхность гладкая, в области медиального и латерального угла конъюнктивальные сосудистые инъекции.
роговица:
влажная, блестящая, гладкая, прозрачная, сферической формы. Чувствительность сохранена. Размер 10*11 мм.
9) передняя камера глаза:
средней глубины (3мм), влага передней камеры прозрачна.
10) радужка:
темно-коричневого цвета, рисунок четкий. Зрачок в центре радужки, круглый, 3 мм. в диаметре, пигментная кайма сохранена. Прямая и содружественная реакция на свет, аккомодацию сохранены.
11) ресничное тело – чувствительность глазного яблока при пальпации:
пальпация безболезненная.
12) хрусталик:
отсутствует. Имплантирован искусственный хрусталик. Прозрачный, положение правильное, блестит.
13) стекловидное тело:
прозрачное.
глазное дно:
диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологических изменений нет.
внутриглазное давление:
пальпаторно в пределах нормы.
С помощью аппарата Маклакова 20 мм. рт. ст.
поле зхрения:
| 55º 60º | |
90º |
N
Предварительный диагноз.
Незрелая катаракта правого глаза. Артифакия левого глаза.
Дифференциальный диагноз.
| Катаракта | Глаукома |
| Снижение зрения: преимущественное снижение центрального зрения | Снижение зрения: преимущественное снижение периферического зрения |
| Исследование при боковом освещении: симптом «тень от радужки» | Исследование при боковом освещении: возможно без изменений. |
| Исследование в проходящем свете: рефлекс с глазного дна серый | Исследование в проходящем свете: рефлекс с глазного дна розовый |
| Глазное дно: не определяется из-за помутнения хрусталика | Глазное дно: отмечается краевая экскавация диска зрительного нерва |
| ВГД: Не изменено | ВГД: Обычно повышено |
| Нагрузочные пробы (позиционная, темновая) отрицательные. | Нагрузочные пробы (позиционная, темновая) положительные. |
| Эффект от назначения миотиков: продолжающееся снижение зрения | Эффект от назначения миотиков: стабилизация процесса |
| Обратимость снижения зрения: улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты) | Обратимость снижения зрения: Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса |
| Афакия | Артифакия |
| Этиология: врожденная, постоперационная. | Только в результате операции по замене хрусталика. |
| Выраженная гиперметропия, отсутствие аккомодации. | Рефракция зависит от имплантированного хрусталика, возможна минимальная аккомодация. |
| Выраженное углубление передней камеры глаза. | Глубина камеры в норме. |
| Иридодонез при движении глазного яблока. | Как правило, отсутствует, у данного больного наблюдается легкое дрожание в оперированном глазу. |
| При фокальном освещении зрачок может быть абсолютно черным, без блеска. | Блеск от искусственного хрусталика |
| При биомикроскопии определяется капсула хрусталика. | Определяется структура искусственного хрусталика. |
| При двухмерном УЗИ глазного яблока хрусталик не лоцируется. | Хрусталик может лоцируется. |
Незрелая катаракта правого глаза. Артифакия левого глаза.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз поставлен на основании объективного обследования: операция ультразвуковая факоэмульсификация катаракты левого глаза с имплантацией искусственного хрусталика в анамнезе, постоперационные явления в левом глазу (в области медиального и латерального угла сосудистые инъекции), признаков наличия искусственного хрусталика (наличие блеска от искусственного хрусталика), признаков наличия незрелой катаракты (на черном фоне зрачка видно интенсивное серое помутнение в виде полосы, при боковом освещении образуется полулунная тень от радужки), дифференциальной диагностики.
Лечение.
Больной требуется послеоперационное лечение и профилактика осложнений:
1. Сульфацил-натрий 30% по 2 капли 2 раза в день в левый конъюнктивальный мешок.
С целью профилактики развития посттравматической инфекции
2. в качестве профилактики воспалительных явлений после операции – глюкокортикостероиды
Дексаметазон 0,1% субконъюктивально по 0,3мл 1 раз в день
3. для профилактики инфекции, включая вторичную - антибиотики
Гентамицин 4% субконъюнктивально по 0,3 мл 1 раз в день
4. антигистаминные препараты:
Супрастин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день
По поводу незрелой катаракты правого глаза – в последующем рекомендовано оперативное лечение.