История болезни: Злокачественное образование в брюшной полости скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Онкология >> Злокачественное образование в брюшной полости

История болезни: Злокачественное образование в брюшной полости

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Злокачественное образование в брюшной полости.
Осложнения основного заболевания: Нарушение эвакуаторной функции желудка, хронический гастрит, дуоденит.
Сопутствующие заболевания: Инсулинозависимый сахарный диабет, хронический холецистит и ЖКБ, ИБС, ХОБ.

Дата добавления на сайт: 15 апреля 2024

Скачать работу 'Злокачественное образование в брюшной полости':

Паспортная часть.
Ф.И.О.: ********************************
Дата рождения: 3 ноября 1939г.
Место работы: на пенсии.
Национальность: русский.
Адрес: *********************************
Дата поступления: **********************.
Дата выписки:
Диагноз при поступлении: Язва пилорического отдела желудка.
Клинический диагноз:
основное заболевание: Злокачественное образование в брюшной полости.
осложнения основного заболевания: Нарушение эвакуаторной функции желудка, хронический гастрит, дуоденит.
Сопутствующие заболевания: Инсулинозависимый сахарный диабет, хронический холецистит и ЖКБ, ИБС, ХОБ.
Операция, обезболивание: Резекция опухоли, наложение холедохоеюнального анастомоза, межкишечного анастомоза под общей анестезией закисью азота с применением ИВЛ.
Осложнения операции: В послеоперационном периоде – механическая желтуха.
Анамнез.
Жалобы при поступлении.
Боли в эпигастральной области ноющего характера, не связанные со временем суток или приёмом пищи, периодически усиливаются или исчезают. Общая слабость.
Дополнительные жалобы.
Боли в сердце, провоцируемые нервными переживаниями. Купирует приемом корвалола.
Сердцебиения (ощущает по пульсу, ударам в голову).
Периодические повышения артериального давления до 130 mmHg, которые сопровождаются головными болями (рабочее давление – 110/70 mmHg). Боли купирует цитрамоном.
Иногда случается понижение давления до 90/60 mmHg.
Утренний кашель с небольшим количеством мокроты.
Периодические боли в суставах, связанные с переменой погоды.
Anamnesis morbi.
Впервые обратился к врачу 5 лет назад с жалобами на боли в эпигастральной области. Был поставлен диагноз язвы желудка и проведено амбулаторное лечение (больной принимал ранитидин и др.). Через месяц язва зарубцевалась.
С тех пор каждую весну и осень проходил лечение по поводу обострений язвы желудка.
В августе 2003 появились жалобы на ноющую боль в эпигастральной области. В январе они значительно усилились, в связи с чем больной проходил обследование в поликлинике. Там у него было выявлено опухолевое образование в области двенадцатиперстной кишки, и он был направлен для дальнейшего обследования в ПХК СибГМУ.
17 февраля 2004г. Был госпитализирован в плановом порядке в ПХК СибГМУ с диагнозом язва пилорического отдела желудка.
Anamnesis vitae.
Родился 3 ноября 1939г. в деревне Бакчарского района. Развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошёл с 6 лет. После окончания 8 классов бросил школу и устроился на работу. В 19 лет пошёл в армию. Служил 3 года 4 месяца. В 1990г. вышел на пенсию, после чего продолжал работать до 1998г. В октябре 2003г. переехал в Томск.
В 1959г. перенёс пневмонию.
В 1967 г. был поставлен диагноз хронический бронхит.
В 1981 г. был поставлен диагноз сахарный диабет. Сами больной предполагает у себя это заболевание с 1971 года. Тогда же была выявлена ишемическая болезнь сердца. В настоящее время постоянно принимает сахаропонижающие препараты, соблюдает диету. В результате осложнений диабета был удалён левый глаз, на правом наблюдается отслойка сетчатки.
В 1985 и в 1986гг. был прооперирован по поводу паховой грыжи справа.
В 1990г. имел место перелом двух рёбер справа, который обнаружили уже после того, как рёбра срослись.
Семейный анамнез.
Мать жива. Отец умер от осложнений операции по поводу обтурирующего эндартериита. Брат болел язвой желудка. У сына имеется заболевание желудка, какое именно – больной не знает.
Профессиональный анамнез.
Начал трудовую деятельность с 16 лет. Три года проработал в колхозе. После армии, с 1962 по 1966 г. работал в колхозе трактористом. С 1966 по 1990г. работал в бакчарском МВД начальником вневедомственной охраны. После выхода на пенсию в 1990г. продолжал работать там же. В 1998г. по рекомендации врача оставил трудовую деятельность.
Со слов больного работа была связана с постоянным эмоциональным напряжением.
Семейно-бытовой анамнез.
До октября 2003 года жил в собственном доме в Бакчаре. В настоящее время проживает в собственной квартире. На бытовые и материальные проблемы не жалуется. Режим дня и питания соблюдает.
Эпидемиологический анамнез.
Гепатит, малярию, туберкулёз отрицает. С инфекционными больными контакта не имел.
Вредные привычки.
Курил 40 лет по пачке в день. Последнее время - бросил. Злоупотребление наркотиками и алкоголем отрицает. Последние 5 лет по рекомендации врача вообще не употребляет спиртного.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на пищу и лекарственные средства отрицает.
Объективное обследование.
Рост: 180 см.
Вес: 88 кг.
Температура тела: 36,5С.
Артериальное давление: 110/70 mmHg
Пульс: Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Частота дыхательных движений: 15.
Выражение лица: без особенностей.
Состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Кожные покровы: сухие, тёплые, чистые, нормальной окраски, тургор снижен, отёков, цианоза нет.
Видимые слизистые: Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом у корня.
Ногти, волосы: Волосяной покров соответствует полу, равномерный, симметричный. Ногти чистые, нормального цвета, без трещин и «часовых стёкол».
Подкожная жировая клетчатка: умеренно развита.
Мышцы: развиты удовлетворительно, симметрично, безболезненны, тонус сохранён.
Кости: без деформации, периоститов.
Суставы: не увеличены, симметричны, движения в полном объёме, при движении безболезненны.
Лимфоузлы: не пальпируются.
Позвоночник: кифоз позвоночника.
Шея: шейные лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие.
Органы дыхания.
Грудная клетка: Грудная клетка увеличена в переднезаднем направлении, асимметрична, грудина имеет вогнутую форму. Эластичность грудной клетки снижена. Межреберные промежутки ундулируют при дыхании. Ключицы имеют косое направление, плечи приподняты. Голосовое дрожание проводится симметрично во всех точках.
Сравнительная перкуссия лёгких: перкуторный звук коробочный, в симметричных участках – одинаковый.
Аускультация лёгких: над периферическими отделами лёгких дыхание везикулярное, периодически слышны слабые сухие высокие хрипы.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация: видимой пульсации нет. В области сердца – сердечный горб.
Верхушечный толчок: не пальпируется.
Ширина сосудистого пучка: 6,5 см.
Границы сердца:
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
правая правый край грудины 3 см влево от срединной линии
верхняя 3 ребро 4 ребро
левая 2 см влево от СКЛ Длинник сердца – 20 см (должный – 15 см).
Поперечник сердца – 14,5 см (должный – 14 см).
Аускультация сердца: тоны сердца ослаблены, слабый систолический шум на верхушке.
Сосуды: без видимой пульсации.
Пульс: симметричный на обеих руках, 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Органы пищеварения.
Ротовая полость: Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Живот: Живот правильной формы, мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. При надавливании на брюшную стенку в эпигастральной области появляются резкие боли. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Херди отрицательны.
Желудок: не пальпируется.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Печень: Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Границы по Курлову 1088,5
Желчный пузырь: не пальпируется.
Тонкая и толстая кишки: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Селезёнка: Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
Почки: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Неврологический статус.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей.
Status localis morbi.
Жалобы на боли в эпигастральной области. Живот мягкий, симметричный, без внешних проявлений патологического процесса (гиперемии, видимой перистальтики и др.). Признаков асцита нет. При поверхностной пальпации в эпигастральной области наблюдается умеренная болезненность. Желудок не пальпируется.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови (18.02.04)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы п/я, %
Нейтрофилы с/я, %
Эозинофилы, %
Базофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 136
4,96
0,8
5,5
20
4
66
2
1
20
7 132 – 164
4,5 – 5,1
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
1 – 10
0 – 6
47 – 72
0,5 – 5
0 – 1
19 – 37
3 – 11
Общий анализ мочи (18.02.04)
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Микроскопия осадка светло-жёлтый
прозрачная
1007
отрицательный
единичные эритроциты и клетки плоского эпителия в полях зрения

Биохимический анализ крови (18.02.04)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Билирубин (общий/прямой), мкмоль/л
Общий белок, г/л
Глюкоза, ммоль/л
АСАТ, мккат/л
АЛАТ, мккат/л
-амилаза сыворотки, едмочевина, моль/л
креатинин, моль/л
Натрий, моль/л
Калий, моль/л
6,4/отр.
75,9
7,6
0,15
0,28
28,0
3,9
0,08
144,2
5,2 8,55 – 20,05/не более 25% от общего
65 – 85
3,5 – 5,7
0,1 – 0,42
0,1 – 0,42
12 – 32
2,5 – 8,3
0,044 – 0,12
130 – 150
3,4 – 5,3
Показатели свёртываемости крови (18.02.04)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Протромбиновый, %
АЧТВ, с
Фибриноген общий, г/л
Фибриноген В, г/л 83,3
27
4,0
отр. 80 – 105
25 – 35
2,5 – 3,5
отр.
Инструментальные исследования.
Компьютерная томография (контрастирование ЖКТ per os, 30.01.04).
Печень не выступает из-под рёберной дуги. Плотность паренхимы обычная, структура неоднородна – в S5 гиподенсное образование округлой формы до 3,8 см в диаметре. Внутрипечёночные желчные протоки не визуализируются. В зоне головки поджелудочной железы и петли ДПК определяется мягкотканое образование до 4,3×5,3 см в поперечнике. Дифференцируется от ткани головки поджелудочной железы, оттесняет и деформирует нижнюю полую вену.
Заключение: Складывается впечатление об образовании ДПК. Очаговое образование в печени (необходимо внутривенное контрастирование). Показано ЭДПС.
УЗИ (03.02.04).
Правая доля печени на 37 мм выступает из-под края рёберной дуги по СКЛ, её высота 142 мм, левая доля +27 мм из-под мечевидного отростка; её толщина 53 мм. Ткань повышенной эхогенности, неоднородной структуры. Сосудистый рисунок сохранён. Желчный пузырь нормальных размеров, с перегибом в теле, стенка утолщена до 6 мм, контуры неровные. В полости конкременты до 13 мм. Поджелудочная железа: толщина тела – 17 мм, хвоста – 34 мм, ткань неоднородной структуры. По задней поверхности головки – объёмное образование 76×49 мм, пониженной эхогенности, неоднородной структуры с чёткими неровными контурами. Образование сдавливает нижнюю полую вену.
Заключение: Объёмное образование брюшной полости, органная принадлежность которого неясна. Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический калькулёзный холецистит с деформацией желчного пузыря.
Гастродуоденоскопия (05.02.04).
Пищевод и кардия проходимы, смыкаемы. В желудке умеренное количество слизи, остатки пищи (признаки нарушения эвакуации!). Слизистая желудка с очаговой гиперемией и атрофией. Угол и складки без особенностей. В предпилорической части очаговая эрозия и катар.
Привратник смыкаем, а луковица деформирована, её просвет полностью занят поджелудочным опухолевым образованием округлой формы размером с голубиное яйцо по передней стенке и малой кривизне. С трудом удаётся провести эндоскоп в постбульбарный отдел с эрозийно изменённой поверхностью слизистой в выходном отделе луковицы ДПК (с целью верификации взята биопсия). В ДПК умеренная гиперемия.
Заключение: Очаговый субатрофический (застойный) гастрит с эрозией выходного отдела желудка. Подслизистое опухолевое образование луковицы ДПК, осложненное стенозированием, декомпенсация (щелевидный просвет). Дуоденит.
Цитологическое исследование биоптата: Комплексы клеток с признаками тяжёлой дисплазии, подозрение на умеренно-дифференцированную карциному. Хронический гастрит с выраженной инфильтрацией, умеренной активностью и дисплазией II степени.
Спирография (18.02.04).
Генерализованная обструкция бронхов в границах первой степени, признаки дискринии.
ЭКГ (18.02.04).
Нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый, ЧСС=81. Повышенная нагрузка на левый желудочек.
Обоснование диагноза.
На основании жалоб больного на ноющие боли в эпигастральной области, не связанные с приёмом пищи и временем суток, и общую слабость; данных объективного обследования (болезненность при пальпации эпигастральной области), анамнеза развития заболевания (имеется хроническая язва желудка), анамнеза жизни (курение в течение многих лет, работа, связанная с эмоциональными нагрузками, что является способствующим фактором в патологии ЖКТ); семейного анамнеза (брат и сын страдают заболеваниями пищеварительной системы); а также на основании лабораторных данных (увеличение СОЭ) и инструментальных анализов (при компьютерной томографии – мягкотканое образование, дифференцируемое от головки поджелудочной железы; при ультразвуковом исследовании – объёмное образование пониженной эхогенности; при эндоскопическом исследовании - очаговый субатрофический гастрит с эрозией выходного отдела желудка, подслизистое опухолевое образование луковицы ДПК, осложненное стенозированием, декомпенсация (щелевидный просвет), дуоденит; при исследовании биоптата – признаки гастрита, дисплазии II – III степени с подозрением на карциному) можно сделать вывод о злокачественном новообразовании ДПК.
Осложнением основного заболевания является нарушение эвакуаторной функции желудка и сдавление НПВ.
Хронический гастрит и дуоденит могут быть как фоновыми, предрасполагающими заболеваниями, так и реакцией организма на основное заболевание. Застойный характер гастрита свидетельствует в пользу того, что это последствие сдавления опухолью сосудов, т.е. осложнение основного заболевания.
Сахарный диабет, ИБС, ХОБ, ЖКБ и хронический холецистит являются сопутствующими заболеваниями, т.к. они являются самостоятельными нозологическими формами, но могут повлиять на состояние больного и течение болезни.
Дифференциальный диагноз.
Основными клиническими симптомами являются боль и болезненность в эпигастральной области. Следует исключить заболевания, сопровождающиеся болью в эпигастральной области: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК, полипы желудка, доброкачественная подслизистая опухоль желудка, саркома, туберкулёз, сифилис желудка, панкреатит, опухоль поджелудочной железы, желчекаменную болезнь, хронический колит.
Заболевание Жалобы Объективное обследование Параклинические исследования.
ЖКБ Боли чётко локализованы в правом подреберье, иррадиируют в правую руку и лопатку, непродолжительны, носят коликообразный характер. Увеличение печени, желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Захарьина, Мюсси, Бекмана, Йонаша, Мэйо-Робсона. При УЗИ – изменение размеров, формы, толщины стенки желчного пузыря, обнаружение в нём камней.
Хронический гастрит Боли в эпигастрии, изжога, рвота, отрыжка, вздутие живота Нарушения секреторной функции желудка, признаки гастрита при рентгенологическом и гастроскопическом исследовании
Язвенная болезнь желудка и ДПК Сезонность болей (преимущественно весной и осенью), обострения чередуются с периодами ремиссии, обычно боли купируются после приёма пищи, щелочного питья, рвоты. В анамнезе – хронический гастрит, нервная работа. Признаки язвы при гастроскопии и биопсии.
Хронический панкреатит Боли появляются во время еды и усиливаются к окончанию трапезы, непереносимость жира, метеоризм, неустойчивый стул Повышение уровня ферментов в крови и моче, изменения формы и размеров железы при УЗИ
Опухоль поджелудочной железы Постоянные интенсивные боли, потеря аппетита, резкое похудание. Симптомы быстро нарастают Пальпируется увеличенный желчный пузырь, признаки механической желтухи Изменение ферментного состава крови. Увеличение СОЭ.
Хронический колит Упорные длительные боли в эпигастрии, вздутие живота, расстройства стула. Болезненность в области толстой кишки. При копрологическом исследовании – большое количество воспалительных элементов, слизи, лейкоцитов и др.
Опухоль желудка и ДПК Боль не очень интенсивна, не связана с приёмом пищи. Болезненность и ригидность передней брюшной стенки. Ахилия, рано возникающая анемия, увеличение СОЭ, на рентгенограмме – дефект наполнения, обрыв складок слизистой, при гастродуоденоскопии – видимые образования, при гистологическом исследовании биоптата – признаки малигнизации.
Полипы желудка Клинически обычно не проявляются На рентгенограмме – дефекты наполнения, при гастроскопии можно увидеть сам полип.
Вывод: Туберкулёз и сифилис исключаются, т.к. в анамнезе нет указаний на эти заболевания, РВ – отрицательна. Язвенная болезнь желудка и ДПК исключаются, т.к. отсутствуют характерные клинические признаки: связь болей с приёмом пищи. Опухоли поджелудочной железы и панкреатит исключаются, т.к. нет сдвигов в биохимической картине крови. Хронический колит исключается, т.к. нет изменений стула. При УЗИ обнаружено наличие камней в желчном пузыре, но клинически у больного это не проявляется. Полипы и доброкачественные опухоли желудка исключаются, т.к. при цитологическом исследовании выявлены признаки малигнизации. Гастрит и дуоденит исключать нельзя, т.к. у данного больного они присутствуют. Однако основные клинические проявления (характер болей, отсутствие связи с приёмом пищи), а также результаты параклинических исследований указывают на опухоль двенадцатипёрстной кишки.
Лечение.
Единственным радикальным методом лечения в данном случае является хирургический. К методам консервативной терапии относятся: химиотерапия, лучевая терапия, симптоматическая терапия, он они не приводят к излечению заболевания, а только помогают продлить жизнь и облегчить страдания. Необходимы также мероприятия, направленные на мобилизацию внутренних сил организма: полноценное питание, витаминотерапия и др., а также...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Злокачественное образование в брюшной полости

Скачать работу 'Злокачественное образование в брюшной полости':

Похожие материалы: