Лекция: АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз—хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового об-мена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового отложения в интиме липидов и белков, а также реактивного разрастания соединительной ткани.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'АТЕРОСКЛЕРОЗ':

Тема 12. АТЕРОСКЛЕРОЗ
Атеросклероз—хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового отложения в интиме липидов и белков, а также реактивного разрастания соединительной ткани. Основным морфологическим выражением атеросклероза является бляшка, суживающая просвет артерии, в результате чего возникает недостаточность кровоснабжения органов.
• Атеросклероз — наиболее часто встречающаяся разновидность артериосклероза, отражающая нарушение метаболизма липидов и белков (метаболический артериосклероз).
• Атеросклероз и связанная с ним патология — ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни вышли на первое место среди причин смерти в экономически развитых странах.
• Атеросклероз — полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, из которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые.
Факторы риска.
а. Возраст (частота увеличивается с возрастом).
б. Пол (чаще встречается у мужчин).
в. Семейная предрасположенность.
г. Гиперлипидемия ( гиперхолестеринемия) и дислипопротеидемия:
увеличивается соотношение атерогенных (липопротеиды низкой и очень низкой плотности — ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных (липопротеиды высокой плотности — ЛПВП) липопротеидов, составляющее в норме 4:1;
у 2/3 больных дислипопротеидемия связана с повышением уровня ЛПНП и ЛПОНП, у '/3 — со снижением уровня ЛПВП.
д. Гипертензия.
е. Курение.
ж. Сахарный диабет.
• Кроме того, имеют значение стресс, гиподинамия, тучность, гиперурикемия.
Патогенез. Из многочисленных теорий патогенеза атеросклероза наибольшего внимания заслуживают липопротеидная теория и теория реакции на повреждение.
А. Липопротеидная теория объясняет развитие атеросклероза нарушением систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, развитием гиперлипидемии, образованием модифицированных (измененных) ЛПНП и ЛПОНП и переводом регулируемого рецепторного процесса захватам липопротеидов на нерегулируемый.
• Большая часть холестерина циркулирует в крови в составе ЛПНП. Существуют два пути доставки эндогенного холестерина в клетки: ЛПНП-рецепторный регулируемый и внеЛПНП-рецепторный нерегулируемый эндоцитоз.
• В норме большая часть (более 2/3) ЛПНП удаляется из крови и утилизируется клетками с помощью ЛПНП-рецепторов, которые имеются как на печеночных, так и на внепеченочных клетках и при загрузке лигандом автоматически прекращают синтез холестерина. С помощью ЛПНП-рецепторного регулируемого эндоцитоза клетки контролируют потребность в холестерине, который необходим прежде всего для синтеза мембран.
• Меньшая часть ЛПНП утилизируется клетками, минуя ЛПНП-рецепторы. Нерегулируемый, т.е. ненасыщаемый, эндоцитоз осуществляется в основном клетками моноцитарно-макрофагальной (ретикулоэндотелиальной) системы с помощью скавенджер-рецепторов (рецепторов “клеток-мусорщиков” ).
Значение нерецепторного нерегулируемого пути выведения ЛПНП резко возрастает при гиперлипидемии, когда блокируется большая часть ЛПНП-рецепторов и образуются модифицированные ЛПНП. Нерегулируемый захват ЛПНП (а также модифицированных b-ЛПОНП) в этих условиях приводит к несостоятельности систем выведения холестерина, излишнему накоплению его и образованию пенистых, или ксантомных, клеток (от греч. xantos — желтый), с которыми связан атерогенез.
Б. Теория реакций на повреждение, в качестве инициального фактора атерогенеза, (возникновения атеросклеротической бляшки) рассматривает повреждение сосудов, которое может быть вызвано разнообразными факторами: гиперлипидемией, механическим воздействием, стрессом, иммунными механизмами, токсинами, вирусами или другими инфекционными, агентами, гемодинамическими факторами (гипертензией, повторными спазмами, неправильными турбулентными потоками крови в области ветвления сосудов и др.).
Стадии патогенеза атеросклероза, учитывая его многофакторность, можно представить следующим образом:
1. Развитие атерогенной дислипопротеидемии (в большинстве случаев), сопровождающейся появлением модифицированных липопротеидов, которые усиленно захватываются эндотелиальными клетками (с помощью рецепторов к b-ЛПОНП и скавенджер-рецепторов) и переносятся в субэндотелиальное пространство.
2. Повреждение эндотелия модифицированными липопротеидами или другими факторами (вирусы, иммунные комплексы, бактериальные токсины и пр.).
3. Повышение сосудистой проницаемости и инссудация плазменных компонентов, в том числе липопротеидов, в интиму.
4. Адгезия тромбоцитов и моноцитов к эндотелию (под влиянием адгезинов, экспрессируемых при его повреждении); миграция моноцитов в интиму, превращение их в активированные макрофаги и продукция многочисленных цитокинов (интерлейкин-1, тромбоцитарный фактор роста, фактор некроза опухоли), усиливающих миграцию и пролиферацию клеток.
5. Миграция в интиму и пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК) под влиянием тромбоцитарного фактора роста, выделяемого макрофагами, эндотелием и самими ГМК, которые принимают синтетический фенотип (обычно преобладает сократительный фенотип), синтезируют коллагеновые и эластические волокна, протеогликаны, т.е. создают основу атеросклеротической бляшки.
6. Дальнейшая модификация липопротеидов в интиме (преимущественно пероксидация под воздействием факторов, вырабатываемых макрофагами), образование комплексов с протеогликанами, захват их макрофагами, которые при истощении систем утилизации и выведения (прежде всего лизосом) заполняются липидами и превращаются в ксантомные клетки. Часть ксантомных клеток образуется из ГМК, которые, обладая рецепторами к модифицированным b-ЛПОНП, нерегулируемо поглощают их.
7. Последующие изменения бляшки связаны с новообразованием в ней капилляров под воздействием факторов роста (ФР), привлечением других клеточных элементов — Т- и В-лимфоцитов, фибробластов, некрозом центральных отделов, склерозом, гиалинозом, обызвествлением.
Морфологические изменения. Обычно поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического (крупные органные артерии) типа, значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.
I. Макроскопические изменения отражают динамику процесса.
1. Жировые пятна и полоски:
• участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы;
• раньше всего появляются в аорте на задней стенке и у места отхождения ее ветвей, позже — в крупных артериях.
2. Фиброзные бляшки:
• плотные овальные или округлые, белые или желто-белые образования, возвышающиеся над поверхностью интимы, часто сливаются, придают интиме бугристый вид и суживают просвет артерии;
• чаще бляшки образуются в брюшном отделе аорты, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях;
• наиболее часто поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие — в области ветвлений и изгибов артерий.
3. Осложненные поражения.
а. Фиброзные бляшки с изъязвлением (атероматозная язва).
б. Кровоизлияния в толщу бляшки (интрамуральная гематома).
в. Образование тромботических наложений на месте изъязвления бляшки.
• С осложненными поражениями связаны развитие инфаркта (при остром тромбозе), эмболия как тромботическими, так и атероматозными массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда атероматозной язвой.
4. Кальциноз, или атерокальциноз — завершающая фаза атеросклероза, которая характеризуется отложением солей кальция в фиброзных бляшках, т.е. их обызвествлением.
• Различные виды атеросклеротических изменений нередко сочетаются, что свидетельствует о волнообразном течении атеросклероза.
II. Микроскопические (морфогенетические) стадии.
1. Долипидная.
• Характерны изменения, отражающие общие нарушения метаболизма при атеросклерозе, повышение проницаемости и повреждение интимы.
Электронно-микроскопическая картина: в субинтимальном слое выявляют капли липидов, белков плазмы, фибриногена (фибрина). Уже в ранних стадиях можно наблюдать пролиферацию ГМК и макрофагов.
2. Липоидоз.
• Характерна очаговая инфильтрация интимы, особенно ее поверхностных отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, появление ксантомных клеток (гладкомышечные клетки и макрофаги, цитоплазма которых заполнена липидами).
• Приводит к образованию жировых пятен и полос.
Микроскопически выявляется при окраске Суданом 3:
в утолщенной интиме выявляются свободно лежащие липиды и ксантомные клетки, окрашенные в оранжево-красный Цвет.
3. Липосклероз.
• Характерно разрастание соединительнотканных элементов интимы на участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к формированию фиброзной бляшки.
• В краях бляшки происходит новообразование тонкостенных сосудов, которые также становятся дополнительным источником поступления липопротеидов и плазменных белков.
4. Атероматоз.
• Характерен распад центральных отделов бляшки с образованием жиробелкового детрита, в котором обнаруживаются кристаллы холестерина.
• В краях бляшки определяются многочисленные сосуды, врастающие из vasa vasorum, а также ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки.
• Наружный слой гиалинизированной соединительной ткани, отграничивающий атероматозные массы от просвета сосуда, носит название “покрышка бляшки”.
• Мышечная оболочка часто атрофируется, иногда подвергается атероматозному распаду, вследствие чего бляшка в некоторых случаях достигает адвентиции.
• В связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома).
5. Изъязвление.
• Возникает при разрушении покрышки бляшки (атероматозная язва) — дефект интимы часто прикрывается тромботическими массами.
6. Атерокальциноз.
• Выпадение солей кальция в атероматозные массы — дистрофическое обызвествление.
Клинико-морфологические формы атеросклероза.
• В зависимости от преимущественной локализации в том или ином сосудистом бассейне, осложнений и исходов, к которым он приводит, выделяют: атеросклероз аорты, венечных артерий сердца, артерий головного мозга, артерий почек, артерий кишечника, артерий нижних конечностей.
• При каждой из названных форм могут наблюдаться двоякие изменения.
а. Медленное сужение питающей артерии атеросклеротической бляшкой приводит к хронической недостаточности кровоснабжения и ишемическим изменениям — дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному мелкоочаговому склерозу стромы.
б. Острая окклюзия питающей артерии, обычно связанная с осложненными поражениями — кровоизлиянием в бляшку, тромбозом, приводит к острой недостаточности кровоснабжения и развитию некроза — инфаркта, гангрены.
• Кроме того, в ряде случаев глубокие атероматозные язвы могут привести к развитию аневризмы, т.е. выбуханию стенки артерии на участке поражения с последующим ее разрывом и кровоизлиянием.
1. Атеросклероз аорты — наиболее часто встречающаяся форма.
• Изменения преобладают в брюшном отделе и обычно представлены осложненными поражениями и кальцинозом. В связи с этим часто возникают тромбоз, тромбоэмболия и эмболия атероматозными массами с развитием инфарктов и гангрены (кишечника, нижних конечностей).
• Нередко развивается аневризма аорты, которая может быть цилиндрической, мешковидной или грыжевидной. Возможен разрыв аневризмы с кровотечением (чаще с образованием забрюшинной гематомы).
2. Атеросклероз венечных артерий сердца.
• Лежит в основе ишемической болезни, морфологическим выражением которой являются очаговая ишемическая дистрофия, инфаркт миокарда, крупноочаговый (постинфарктный) и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
3. Атеросклероз артерий головного мозга.
• Является основой цереброваскулярных заболеваний, наиболее характерные проявления которых — ишемический и геморрагический инфаркт головного мозга (инсульт).
• Длительная ишемия коры головного мозга на почве стенозирующего атеросклероза приводит к атрофии коры головного мозга, развитию атеросклеротического слабоумия.
4. Атеросклероз почечных артерий.
• Приводит к развитию либо клиновидных участков атрофии паренхимы с коллапсом и склерозом стромы, либо инфарктов с последующим формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротически сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз).
• В результате ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе возникает симптоматическая (реноваскулярная) гипертензия.
5. Атеросклероз артерий кишечника.
• Присоединение тромбоза приводит к гангрене кишки.
• Стенозирующий атеросклероз мезентериальных артерий может обусловить развитие ишемического колита, при котором чаще поражаются левый изгиб ободочной кишки (селезеночный угол) и ректосигмоидные отделы толстой кишки.
6. Атеросклероз артерий конечностей.
• Чаще поражаются бедренные артерии.
• При присоединении тромбоза развивается атеросклеротическая гангрена конечности.
• Стенозирующий атеросклероз при недостаточности коллатерального кровообращения приводит к атрофии мышц и характерному симптому — перемежающейся хромоте (боли, возникающие в ногах при ходьбе).
ВОПРОСЫ
1. Сосуды какого типа поражаются при атеросклерозе?
а. Вены.
б. Мелкие артерии.
в. Артериолы.
г. Артерии эластического типа.
д. Артерии мышечно-эластического типа.
2. Каковы взаимоотношения между атеросклерозом и артериосклерозом?
а. Атеросклероз — разновидность артериосклероза.
б. Артериосклероз — разновидность атеросклероза.
в. Атеросклероз — метаболический артериосклероз.
г. Атеросклероз — старческий артериосклероз.
д. Атеросклероз — аллергический артериосклероз.
3. Каковы обменные факторы, играющие важную роль в развитии атеросклероза?
а. Гиперхолестеринемия.
б. Увеличение соотношения ЛПНП и ЛПВП.
в. Уменьшение соотношения ЛПНП и ЛПВП.
г. Диспротеинемия.
д. Гипергликемия.
4. Современная теория, объясняющая клеточные механизмы развития атеросклероза при гиперлипидемии (1), авторы этой теории (2).
1) а. Алиментарная.
б. Тромбогенная.
в. Нервно-метаболическая.
г. Рецепторная.
д. Иммунологическая
2) а. Н.Н. Аничков.
б. А.Л. Мясников.
в. Дюгед.
г. И. Гольдштейн и М. Браун.
д. Г.Ф. Ланг.
5. Какая оболочка стенки сосуда поражается при атеросклерозе?
а. Наружная.
б. Средняя.
в. Наружная и средняя.
г. Внутренняя.
д. Внутренняя и наружная.
6. Для каждого из макроскопических проявлений атеросклероза (1, 2) выберите соответствующие им морфологические признаки (а, б, в, г, д).
1. Жировые пятна и полосы.
2. Фиброзные бляшки.
а. Интима гладкая.
б. Бело-желтые бляшки в интиме.
в. Соответствуют стадии липоидоза.
г. Соответствуют стадии липосклероза и атероматоза.
д. Кровоизлияния в бляшки.
7. Для каждого из видов ишемии, возникающей при атеросклерозе (1, 2), выберите соответствующие им изменения во внутренних органах (а, б, в, г, д).
1. Острая ишемия.
2. Хроническая ишемия.
а. Инфаркт.
б. Гангрена.
в. Кровотечение.
г. Склероз стромы.
д. Дистрофия и атрофия паренхимы органов.
8. Возможные изменения во внутренних органах при атеросклерозе аорты.
а. Тромбоэмболия легочной артерии.
б. Гангрена нижних конечностей.
в. Бурая атрофия печени.
г. Гангрена кишечника.
д. Инфаркты почек, постинфарктные рубцы.
9. Характерные изменения почек при атеросклерозе почечных артерий.
а. Артериолосклеротический нефросклероз.
б. Атеросклеротический нефросклероз.
в. Гидронефроз.
г. Инфаркты почек, постинфарктные рубцы.
д. Фокусы клиновидной атрофии.
10. Для каждой аневризы (1, 2) выберите характерные проявления (а, б, в, г, д).
1. Атеросклеротическая аневризма аорты.
2. Сифилитическая аневризма аорты
а. Чаще локализуется в восходящем отделе и дуге аорты.
б. Локализуется в брюшном отделе аорты.
в. Интима имеет вид шагреневой кожи.
г. Процесс локализуется в интиме аорты.
д. При окраске орсеином (фукселином) выявляются характерные изменения.
11. Изменения, характерные для атеросклеротического нефросклероза.
а. Симметричные поражения почек.
б. Поверхность крупнобугристая.
в. Поверхность мелкозернистая.
г. Размеры уменьшены.
д. Поверхность имеет пестрый вид.
12. Больной 85 лет с нормальным АД доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии: сознание отсутствует, правосторонний паралич. Несколько лет назад перенес нарушение мозгового кровообращения, после которого осталась дизартрия. Смерть при явлениях отека мозга с дислокацией ствола. Какие изменения в органах могли быть обнаружены на вскрытии?
а. Ишемический инфаркт в левом полушарии головного мозга.
б. Киста в левом полушарии.
в. Гематома в левом полушарии.
г. Стенозирующий атеросклероз в артериях мозга, тромб в средней мозговой артерии.
д. Заболевание можно отнести в группу цереброваскулярных болезней.
13. Больной 70 лет, в прошлом перенесший инфаркт миокарда, ишемический инфаркт головного мозга, поступил в клинику по поводу гангрены правой стопы. Смерть наступила при нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. Изменения, возможно, обнаруженные на вскрытии?
а. Почки маленькие, плотные, с крупнобугристой поверхностью.
б. Интима аорты неровная, с многочисленными изъязвлениями, прикрытыми пристеночными тромбами.
в. Сердце уменьшено в размерах, массивный рубец в стенке левого желудочка.
г. Киста в головном мозге.
д. Мускатная печень.
14. Какие из перечисленных изменений больше всего соответствуют атеросклерозу?
а. Инфильтрация липидами (холестерином) значительно утолщенной интимы аорты.
б. Инфильтрация липидами значительно утолщенной средней оболочки аорты.
в. Некроз и кистозные изменения средней оболочки аорты.
г. Кальциноз средней оболочки аорты.
д. Продуктивный васкулит vasa vasorum.
15. Все перечисленные факторы увеличивают вероятность развития атеросклероза, т.е. являются факторами риска, за исключением:
а. Гипертензии.
б. Сахарного диабета.
в. Гиперурикемии.
г. Увеличения содержания ЛПВП в крови.
д. Курения.
16. Признаки, характерные для долипидной стадии атеросклероза ?
а. Увеличение проницаемости эндотелия.
б. Накопление кислых гликозаминогликанов в интиме.
в. Появление ксантомных клеток.
г. Деструкция базальной мембраны интимы.
д. Деструкция коллагеновых и эластических волокон.
17. Клинико-морфологические формы атеросклероза?
а. Функциональная.
б. Атеросклероз артерий нижних конечностей.
в. Атеросклероз артерий почек.
г. Атеросклероз аорты.
д. Мезентериальная форма.
18. Укажите морфологические изменения сердца, непосредственно связанные...

Похожие материалы:

История болезни: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия IIIб, окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа IIIст, синдром Лериша, язвенно-некротические изменения 5-го пальца правой стопы

История болезни: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.)

История болезни: Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени сложного генеза (атеросклероз аорты, диабетическая нефропатия стадия 3 ХПН 2 а, гиперплазия коры надпочечников), риск 4

История болезни: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. III ст. Окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии