История болезни: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм. ХСН II А, ФК III скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм. ХСН II А, ФК III

История болезни: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм. ХСН II А, ФК III

Клинический диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм. ХСН II А, ФК III.

Дата добавления на сайт: 02 мая 2024

Скачать работу 'ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм. ХСН II А, ФК III':

Паспортные данные
Профессия (должность) – _______
Домашний адрес –
Дата поступления в клинику ______
Дата начала курации ______
Жалобы: на приступы ангинозных болей за грудиной, выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином одной таблеткой, на постоянные “перебои” в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении, учащение сердцебиения, одышку в покое, усиливающуюся при нагрузке, отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру.
К моменту курации состояние: состояние больной без ухудшений. Жалобы на боль за грудиной и недомогание, ограничение обычной физической активности. “Перебои” в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении, учащение сердцебиения. Одышка, усиливающуюся при нагрузке, отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру.
Anamnesis morbi
В 1996 начали беспокоить давящие боли за грудиной в течении, приступы стали возникать при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Приступы купировались нитроглицерином 1 таблеткой. В последние 6 лет появилась фибриляция предсердий с переходом в постоянные ЧСС 100-120уд. в мин., появилась отдышка в покое, усиливающуюся при нагрузке, отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру. В последний год состояние значительно ухудшилось выраженное ограничение обычной физической активности, приступы боли за грудиной возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при подъеме на 1 этаж.
Anamnesis vitae
Единственный ребенок в семье. В 1928 году погиб отец. Материальная обеспеченность семьи – среднего достатка. Питание получал полноценное, регулярное.
В данное время живет в благоустроенной 2-х комнатной квартире, с внучкой, на пятом этаже. Шестеро детей. Питается регулярно, полноценной пищей.
Перенесенные заболевания:
в детском возрасте перенесла свинку, корь. В 2002 году – атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. В 2005 году – пневмония правого легкого.
Трансфузионный анамнез:
переливание крови отрицает
Аллергический анамнез:
аллергические реакции на пищу, лекарства, химические вещества отрицает.
Хронические интоксикации:
курение, употребление алкоголя отрицает
Status presens
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: гиперстеническая
Походка: тяжелая
Осанка: прямая
Рост: 174 смМасса тела: 102 кгТемпература тела: 36,7°С
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы: розового цвета, эластичность кожи снижена, наблюдается сухость,
Ногти: ломкие, вертикально исчерчены, округлой формы
Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя умеренное, наибольшее отложение жира на животе и бедрах. Слабо выраженные отеки на ногах, кожа бледная, гладкая, напряженная
Лимфатические узлы: затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые безболезненны, не пальпируются
Подкожные вены: малозаметны
Исследование опорно-двигательного аппарата
Осмотр
Конфигурация суставов: наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов
Степень развития мышечной системы: умеренная, локальной гипертрофии и атрофии нет
Наличие деформации суставов и искривления костей: не выявлено
Поверхностная пальпация
Исследование кожной температуры над поверхностью сустава: не изменена.
Наличие суставных шумов: не выявлены.
Глубокая пальпация
Наличие выпота в полости сустава или утолщение синовиальной оболочки: не выявлено
Выявление болезненности: не выявлено
Оценка мышечной системы: статическая и динамические силы снижены, мышцы голени гипотоничны
Перкуссия
Кости: поколачивание костей безболезненно
Исследование органов дыхания.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки: бочкообразная
Наличие асимметрии: не выявлено
Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерна
Частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания: правильный, 19 уд/мин
Экскурсия грудной клетки: 5см
Пальпация грудной клетки
Определение эластичности: грудная клетка эластична
Болезненность: не выявлена
Голосовое дрожание: на симметричных участках проводится одинаково
Топографическая перкуссия
Верхние границы легких Правое легкое Левое легкое
Высота состояния верхушек 3 см3 смШирина полей Кренинга 5 см5 смНижние границы легких
Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое
Парастрнальная 5 межреберье -
Среднеключичная 6 -
Переднеаксиллярная 7 7
Среднеаксиллярная 8 8
Заднеаксиллярная 9 9
Лопаточная 10 10
Паравертебральная остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного
позвонка
Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое
Среднеключичная 4 см-
Среднеаксиллярная 7 см7 смЛопаточная 6 см6 смАускультация легких
Характер основных дыхательных шумов: при аускультации в девяти парных точек выслушивается жесткое дыхание
Побочные дыхательные шумы: хрипов нет, крепитация, шум трения плевры не выслушивается
Бронхофония: проводится одинаково во всех парных точках
Исследование органов кровообращения.
Осмотр области сердца и сосудов
Пульсация в области сердца: верхушечный толчок, систолическое втяжение в области верхушечного толчка, пульсация во II, IV межреберьях слева от грудины не выявлены
Пульсация во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен, в яремной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке не выявлены.
Пальпация области сердца и сосудов
Основные свойства верхушечного толчка: пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от средней ключичной линии, разлитой (S=3 смІ), высокий, усиленный.
Наличие систолического и диастолического дрожания: симптом кошачьего мурлыкания в V межреберье на 1 - 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии, во II межреберье справа от грудины, во II межреберье слева от грудины, у основания мечевидного отростка грудины не выявлен
Пульс и его свойства: неравномерный, нерегулярный, синхронный на обеих руках
Перкуссия
Границы Относительная Абсолютная
Правая 1 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Левая 1 см кнаружи от левой средней ключичной линии 1-2 см кнутри от относительной тупости сердца
Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линиии IV межреберье слева по парастернальной линии
Длинник и поперечник сердца: по Курлову = 11* 15 смПеркуссия сосудисого пучка: во II межреберье = 6 смАускультация сердца и их характеристика
Тоны и их характеристика:
Сила: ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте
Тембр: не изменен
Частота: тахикардия, 97 ударов в минуту
Ритм: неправильный
Количество тонов: раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается
Внутрисердечные шумы и их характеристика не выслушиваются
Внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается
Исследование органов желудочно-кишечного тракта.
Осмотр живота
форма живота округлая, асимметричный, выпячивание правой стороны. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания
Пальпация живота
Поверхностная безболезненность местная и разлитая не выявлены. Напряжение брюшной стенки общее, пухолевых образований нет, симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный
Глубокая
Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 3,5 см, умеренно подвижна, безболезненная, не урчащая. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 5 см, плотной, эластичной консистенции, безболезненная, умеренно подвижная, неурчащая. Пальпируется восходящий отдел толстой кишки в правом фланке. Пальпируется нисходящая ободочная кишка в левом фланке. Червеобразный отросток не пальпируется.
Нижняя граница желудка на 3 см выше пупкапри определении аускульто-перкуссией, аускульто-африкцией, пальпацией. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Желудок пальпируется в собственно эпигастральной области в виде валика диаметром 7 см, наподвижный, плотной консистенции, безболезненный, урчащий.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Пальпация печени:
Передне-нижний край пальпируется на 2 см ниже реберной дуги закругленный, плотный.
Пальпация желчного пузыря: форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи не выявлены.
Пальпация селезенки: не пальпируется
Перкуссия живота:
Перкуторный звук: тимпанический во всех отделах
Выявление свободной жидкости в брюшной полости: симптом флюктуации отрицательный
Граници печени по Курлову: 10*8,5*7,5 см
Симптомы: Ортнера, Василеко, Захарьина отрицательные
Размер селезенки по Курлову: 4*6 см
Аускультация живота: систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями, шум трения брюшины не выслушивается
Исследования органов мочевыделения.
Осмотр: Отечности, припухлости, покраснения кожи в поясничной области не выявлено
Пальпация: Почки в полости стоя по Боткину и горизонтальном положении по Образцову не пальпируется
Перкуссия: Поколачивание в поясничной области болезненно. Перкуссия в надлобковой области безболезненна.
Клинические симптомы синдромы
Учитывая основные жалобы, объективные данные можно выделить следующие синдромы:
1. Синдром кардиалгии, так как на приступы ангинозных болей за грудиной, выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином одной таблеткой.
2. Синдром сердечной недостаточности, так как у больной имеются одышка в покое, усиливающуюся при нагрузке, отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру.
3. Аритмический синдром, так как у больной имеются жалобы на постоянные “перебои” в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении, учащение сердцебиения, фибриляция предсердий с переходом в постоянные
Обоснование и выделение ведущего синдрома.
Ведущим синдромом у пациентки является синдром кардиалгий, проявляющийся приступами ангинозных болей за грудиной, которые возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при подъеме на 1 этаж, так как именно он служит источником основных жалоб и послужил поводом для госпитализации. Синдром доминирует в клинической картине, определяя ее тяжесть и опасность для жизни.
Перечень заболеваний для дифференциальной диагностики.
Можно выделить следующие заболевания для дифференциальной диагностики:
Инфаркт миокарда
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Нестабильная прогрессирующая стенокардия
Клапанный аортальный стеноз
Стенокардия напряжения
Дифференциальный диагноз 1 этап.
Инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда характеризуется интенсивной болью за грудиной (ангинозная боль), более 15 минут (могут длиться 1 час) и купируется через несколько часов, либо после применения наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны. У моей больной отмечаются приступы боли за грудиной возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином. При физикальном исследовании инфаркта миокарда определяется учащенный пульс, сохраняется тенденция к снижению артериального давления, тоны сердца приглушены, прослушивается негромкий систолический шум на верхушке. При обширном переднем трансмуральном инфаркте прослушивается шум трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца. У моей больной при физикальном исследовании определяется ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, тахикардия, 97 ударов в минуту, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается, внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается.
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Для обструктивной гипертрофической кадриомиопатии характерны внезапные жгучие боли за грудиной не связанные с физической нагрузкой, нарушение сознания, включая синкопальные и присинкопальные состояния, головокружения при сохраненной систолической функции левого желудочка. У моей больной отмечаются приступы боли за грудиной возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином. При физикальном исследовании обструктивной гипертрофической кадриомиопатии определяется HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har3/00086b5a.htm" двойной или HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har3/0002748d.htm" тройной верхушечный толчок, быстрый подъем пульсовой волны на сонных артериях и HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har3/0019ca51.htm" IV тон сердца. Выслушивается HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har3/0041feca.htm" грубый веретенообразный систолический шум, он возникает не в раннюю систолу, когда изгнание крови происходит без помех, а спустя некоторое время после I тона. У моей больной при физикальном исследовании определяется ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, тахикардия, 97 ударов в минуту, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается, внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается.
Нестабильная прогрессирующая стенокардия. При нестабильной стенокардии больные жалуются на боли за грудинной не связаны с физической нагрузкой, возникают в покое. Приступы разные по частоте и продолжительности, некоторые могут продолжаться 15мин. и более, не купируются нитроглицерином, а устраняются только с помощью наркотических аналгетиков. У моей больной отмечаются приступы боли за грудиной возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином.
При физикальном исследовании у больных с нестабильной стенокардией с диастолической дисфункции у больных НС может выявиться при аускультации сердца громкий четвертый тон, свидетельствующий об усиленном сокращении предсердий или, вследствие систолической папиллярной дисфункции, выслушиваться транзиторный поздний апикальный систолический шум во время боли. У моей больной при физикальном исследовании определяется ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, тахикардия, 97 ударов в минуту, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается, внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается.
Клапанный аортальный стеноз. При стенозе клапана аорты появляются головокружение, обмороки или потерю сознания, как правило, после физической нагрузки, возможны боли за грудинной. У моей больной отмечаются приступы боли за грудиной возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином. При физикальном исследовании у больных с клапанным аортальным стенозом определяется систолический шум изгнания веретенообразной формы, высокоинтенсивный систолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца, ослабление II тона сердца на аорте или его усиление на аорте и систолический «щелчок» изгнания у больных с ревматическим поражением клапана или двустворчатым аортальным клапаном, наличие IV тона сердца у больных с выраженной гипертрофией левого желудочка. У моей больной при физикальном исследовании определяется ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, тахикардия, 97 ударов в минуту, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается, внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается.
Стенокардия напряжения. Будет характерен дискомфорт или боль в области груди. Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Значительное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100—500 м, при подъеме на один этаж, продолжительностью не более 10-15 мин. Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приёме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык). У моей больной отмечаются приступы боли за грудиной возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином. У пациентов со стенокардией напряжения при физикальном исследовании выявляется тахикардия (реже брадикардия), повышение АД (реже его снижение), могут выслушиваться ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, экстрасистолы, «ритм галопа», систолический шум, возникающий из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. У моей больной при физикальном исследовании определяется ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, тахикардия, 97 ударов в минуту, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается, внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается.
Предварительный диагноз.
Учитывая жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни, физикальных данных и дифференциального диагноза 1 этапа:
ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм. Предсердная экстрасистолия. ХСН II А, ФК III.
ИБС: стенокардия напряжения III ФК - на основании синдрома жалоб на приступы ангинозных болей за грудиной, выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином одной таблеткой.
Атеросклероз аорты – на основание анамнеза жизни, в 2002 году ей ставят диагноз - атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей.
Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм – на основании жалоб больного на постоянные “перебои” в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении. Из анамнеза заболевания в последние 6 лет появилась фибриляция предсердий с переходом в постоянные ЧСС 100-120уд. в мин
ХСН II А, – на основании появления одышки в покое, усиливающуюся при нагрузке. Отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру.
ФК III - так как пациент с выраженным ограничением физической нагрузки. В состоянии покоя жалоб нет, но даже при незначительной нагрузке возникает одышка, слабость и учащенное сердцебиение.
План дополнительных методов исследования.
Клинические исследования:
общий анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
Инструментальное исследование:
ЭКГ
ЭХОКГ
коронарная ангиография
обзорная рентгенография органов грудной клетки
компьютерная томография миокарда
МРТ
Шестиминутный тест
Результаты дополнительных методов больного.
Анализ крови
09.11.12
эритроциты – 4,46 * 10№Іл
лейкоциты – 9,1 * 109л
Hb – 138 г/л
СОЭ – 10 мм/ч
Базофилы Эозинофилы Юные...

Учебные метериалы

Прочие разделы