История болезни: ОРВИ, средняя степень тяжести

Диагноз клинический: ОРВИ, средняя степень тяжести.
Сопутствующие заболевания: Пиелонефрит.

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024


Скачать работу 'ОРВИ, средняя степень тяжести':


Паспортная часть
Дата заболевания: 21.02.2014г
Дата поступления в стационар: 23.02.2014г
Ф.И.О.: ___________
Возраст (полных лет): 6 месяцев
Место жительства: _____________
Диагноз при поступлении: ОРИ
Диагноз клинический: ОРВИ, средняя степень тяжести.
Сопутствующие заболевания: Пиелонефрит
Жалобы на момент курации
Жалобы на вялость, снижение аппетита, насморк.
Жалобы при поступлении
На резкое повышение температуры тела (39.7°С), вялость, снижение аппетита, насморк (слизистое отделяемое).
Анамнез настоящего заболевания
Со слов матери заболел остро, утром 21.02, когда температура тела поднялась до 38.5 °С. Получал жаропонижающее (ибуфен). Температура снизилась до 37.2 °С. 22.02 температура повысилась до 39. 2 °С. Вновь получил ибуфен. 23.03, в связи с температурой 39.6 °С, мать вызвала скорую медицинскую помощь. В ВОКБ пациент был осмотрен ЛОР-врачом. Был выставлен диагноз – ОРИ, и пациент был госпитализирован в ВОКИБ
Эпидемиологический анамнез
Живет в квартире вместе с родителями. Питается полноценно. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано.
Со слов матери контакта с инфекционными больными ребенок не имел.

Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, вторых родов. Роды через естественные родовые пути. Масса ребенка при рождении составляла 3700 г, рост 50 см. К груди ребенка приложили по истечении 30 минут после родов, сосал активно. Выписан в удовлетворительном состоянии, на 6-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений.
Рос и развивался нормально. Грудное вскармливание по настоящее время.
В физическом и психическом развитии не отстает от сверстников. Прививки сделаны по возрасту.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Травм, переломов и оперативных вмешательств не было. Аллергический анамнез без особенностей. Наркотические средства родители не употребляют. Курение отрицают. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.
Настоящее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Масса тела – 7.1 кг. Температура тела – 37.2 °С.
Кожа чистая, сухая, бледно – розовая. Сыпи нет. Рубцов, расчесов нет. Видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Менингеальных симптомов нет.
Система органов дыхания
Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхания 30 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница:
правого лёгкого
- l. medioclavicularis: 6-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. scapularis: 9-е ребро
левого лёгкого
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
Система органов кровообращения
ЧСС – 124 ударов в минуту. Патологической пульсации сосудов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости:
Правая: 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: 5 межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя: верхний край 3 ребра у левого края грудины.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Аппетит снижен.
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Глотание не затруднено. Зев гиперемирован умеренно, налётов нет.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации болезненности нет.
Перкуссия:
Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень. При пальпации край печени на 2 см выступает из-под края рёберной дуги – безболезненный, мягкоэластичной консистенции, ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется.
Стул ежедневный, 1 раз в день, патологических примесей нет.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Локальный статус
Слизистое отделяемое из полости носа; зев умеренно гиперемирован, налётов нет.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного (на повышение температуры тела (39.7°С), вялость, снижение аппетита, насморк со слизистым отделяемым); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, когда температура тела повысилась до 39,7 °С); на основании объективного обследования (слизистое отделяемое из полости носа; зев умеренно гиперемирован) можно выставить предварительный диагноз: ОРВИ, средней степени тяжести.
План обследования
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
БАК
Анализ мочи по Нечипоренко
Мазки со слизистой зева и носа на МФА;
Анализ кала на яйца гельминтов;
УЗИ ОБП+почек
Rtg грудной клетки
ЭКГ
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Общий анализ крови (23.02.2014г.)
Эритроциты - 3,97 х 109/л;
Гемоглобин - 119 г/л;
Гематокрит - 0,95;
Лейкоциты - 12 х 109/л;
Эозинофилы - 1
Палочкоядерные - 11%;
Сегментоядерные - 44%;
Лимфоциты - 40%;
Моноциты - 4%;
СОЭ - 48 мм/ч;
Заключение: Ускоренно СОЭ.
Общий анализ мочи (23.02.2014г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: нейтральная;
Относительная плотность: 1010;
Белок – нет;
Глюкоза – нет;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 2-4;
Эритроциты - нет;
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.
Копрологическое исследование кала
Заключение: энтеробиоз отрицательно.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на повышение температуры тела (39.7°С), вялость, снижение аппетита, насморк со слизистым отделяемым); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, когда температура тела повысилась до 39,7 °С); на основании объективного обследования (слизистое отделяемое из полости носа; зев умеренно гиперемирован); на основании лабораторных методов исследования (ускоренно СОЭ) можно выставить предварительный диагноз: ОРВИ, средней степени тяжести.
План лечения
Режим – палатный;
При повышении температуры тела выше 38,5 0С Sol. Analgini 50% – 0,1, Dimedroli 1% – 0,1в/в
Sol. Ringeri 250ml, S. Glucosae 5% 100 ml,
Промывание носовых ходов 0,9 % NaCl 2 раза в день.
Sol. Cefotaximi 0.25 3 раза в день в.в.
Дневник наблюдения
24.02.2014г.
11-00
T- 37,2°С
Жалобы на вялость, сниженный аппетит, слизистое отделяемое из полости носа. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания в 30 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 120 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательны. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме.
Эпикриз
Больной, Найверт Алексей Александрович, 6 месяцев, был госпитализирован 23.02.14 года в ВОКИБ и выставлен диагноз ОРВИ, средняя степень тяжести. Проводились лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови (23.02.2014г.)
Эритроциты - 3,97 х 109/л;
Гемоглобин - 119 г/л;
Гематокрит - 0,95;
Лейкоциты - 12 х 109/л;
Эозинофилы - 1
Палочкоядерные - 11%;
Сегментоядерные - 44%;
Лимфоциты - 40%;
Моноциты - 4%;
СОЭ - 48 мм/ч;
Общий анализ мочи (23.02.2014г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: нейтральная;
Относительная плотность: 1010;
Белок – нет;
Глюкоза – нет;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 2-4;
Эритроциты - нет;
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.
Копрологическое исследование кала
Заключение: энтеробиоз отрицательно.
В период нахождения в стационаре было назначено лечение 23.02.14: При повышении температуры тела выше 38,5 0С Sol. Analgini 50% – 0,1, Dimedroli 1% – 0,1в/в ; Sol. Ringeri 250ml, S. Glucosae 5% 100 ml; Промывание носовых ходов 0,9 % NaCl 2 раза в день; Sol. Cefotaximi 0.25 3 раза в день в.в.
Продолжает лечение в стационаре.
Рекомендации:
1.Избегать переохлаждений;
2.Чаще устраивать прогулки на свежем воздухе;

Похожие материалы:

История болезни: ОРВИ, фарингит, средняя степень тяжести

История болезни: Вирусный гепатит В (HbsAg "+"), желтушная форма, циклическое течение, средняя степень тяжести

История болезни: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести

История болезни: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтерическая форма, средняя степень тяжести

История болезни: Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, средняя степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей