Клинические рекомендации: Системная красная волчанка (педиатрия)
Текст работы
Системная красная волчанка (педиатрия)
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015Категории МКБ: Другие формы системной красной волчанки (M32.8), Лекарственная системная красная волчанка (M32.0), Системная красная волчанка неуточненная (M32.9), Системная красная волчанка с поражением других органов или систем (M32.1+)
Разделы медицины: Педиатрия, Ревматология детская
Название протокола: Системная красная волчанкаСистемная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органоспецифических антител к антигенам ядер клеток с развитием иммунного воспаления в тканях различных органов.СКВ – это одно из наиболее тяжелых заболеваний из группы системных заболеваний соединительной ткани, характеризующееся выраженным клиническим полиморфизмом, хроническим прогрессирующим течением и при отсутствии лечения – неблагоприятным прогнозом [1]. Код(ы) МКБ-10:M32 Системная красная волчанка.Исключено: красная волчанка (дискоидная) (БДУ) (L93.0).M32.0 Лекарственная системная красная волчанка.M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем.M32.8 Другие формы системной красной волчанки.M32.9 Системная красная волчанка неуточненная. Сокращения, используемые в протоколе:
| ACR –American College of Rheumatology, Американская Коллегия РевматологииΑβ2-ГП I –антитела к бета2гликопротеинуАЛТ –аланинаминотрансферазаАЗАазатиопринАНА –антинуклеарные антителаАнти-Ro/SSA –антитела к антигену Ro/SSAАнти-Sm –антитела к антигену Sm (Smith)АПФ –ангиотензин-превращающий ферментАСЛО –антистрептолизин ОАСТ –аспартатаминотрансферазаАФС –антифосфолипидный синдромАЦЦП –антитела к циклическому цитруллинированному пептидуАЧТВ –активированное частичное тромбопластиновое времяANCA –антитела к цитоплазме нейтрофиловENA –антитела к экстрагируемому нукллерному антигенуBILAG –British Isles Lupus Assessment Group index, специфический индекс, оценивающий активность СКВ или выраженность обострения в каждом отдельном органе или системеВВИГВнутривенный иммуноглобулинБАК–биохимия кровиГИБП –генно-инженерный биологический препаратГИБТ –генно-инженерная биологическая терапияГК –глюкокортикоидыДНК –ЖКТ –дезоксирибонуклеиновая кислотажелудочно-кишечный трактИФА –иммуноферментный анализКФК –креатинфосфокиназаЛЕ –волчаночные клеткиЛДГ –лактатдегидрогеназаЛФК –лечебная физкультураММФ –мофетила микофенолатМП –метилпреднизолонМТХметотрексатМПК –минеральная плотность костной тканиНМГ –низкомолекулярный гепаринМКБ –международная классификация болезнейМНО –международное нормализованное отношениеМРТ –магнитно-резонансная томографияНПВП –нестероидные противовоспалительные препаратыОАК –общий анализ кровиОАМ –общий анализ мочиПВ –протромбиновое времяПТ –пульс-терапияПТИ –протромбиновый индексПЦР –полимеразная цепная реакцияРНК –антитела к рибонуклеиновой кислотеРПГА –реакция пассивной гемагглютинацииРИБТ –реакция иммобилизации бледных трепонем РИФ –реакция иммунофлюоресценцииРФ –ревматоидный факторСАМ –синдром активации макрофаговSELENA-SLEDAI –валидированный индекс активности СКВ, модифицированный во время проведения исследованияSELENA SLICC/ACR –индекс повреждения, разработанный Международной организацией сотрудничества клиник СКВ при содействии Американской коллегии ревматологовСКВ –системная красная волчанкаСКФ –скорость клубочковой фильтрацииССД –системная склеродермияСОЭ –скорость оседания эритроцитовСРБ –С-реактивный белокТВ –тромбиновое времяТТГ –тиреотропный гормонТ3 –трийодтиронинТ4 –свободный тироксинТПО –тиреопероксидазаУЗИ –ультразвуковое исследованиеЭКГ –электрокардиограммаЭхо КГ –эхокардиограммаIgG, IgM, IgA –иммуноглобулины G, М, АУЗДГ –ультразвуковая допплерография сосудовХПН –хроническая почечная недостаточностьЦИК –циркулирующие иммунокомплексыЦОГ-2 –циклооксигеназа-2ЦсА –циклоспорин АЦНС –центральная нервная системаФЭГДС –фиброэзофагогастродуоденоскопияЮИА –ювенильный идиопатический артритЭЭГ – электроэнцефалография |
Классификация
Клиническая классификация [2,3,4,5]:В соответствии с классификацией В.А. Насоновой (1972,1986), устанавливают характер течения, степень активности и клинико-морфологическую характеристику поражений органов и систем. Таб2.Рабочая классификация клинических вариантов СКВ (Насонова В.А., 1979 - 1986г.)
| Характер теченияболезни | Фазаи степень активности процесса | Клинико-морфологическая характеристика поражений | ||||||
| кожи | суставов | серозных оболочек | сердца | легких | почек | нервной системы | ||
| ОстрыйПодострыйХронический: рецедивирующийполиартрит; синдром дискоидной волчанки | Фаза;активная Степень активости:высокая (III); умеренная(II);минимальная (I); Фаза; неактивная(ремиссия) | Симпт.«бабочки»Каппилляриты Экссудавтивная эритема пурпураДискоидная волчанка и др. | Артралгии Острый, подострый и хронический полиартрит | Полисерозит (плеврит, перикардит выпотной, сухой, адгезивный перигепатит, периспле-нит) | Миокардит Эндокардит Недостаточность митрального клапана | ОстрыйХроническийпневмонит Пневмосклероз | Люпус-нефритнефротического,ири смешанного типа Мочевой синдром | Менингоэнцефалополирадикулоневрит, полиневрит |
Клиническая картина
Диагностические критерии постановки диагноза [2- 7]:Жалобы и анамнез:В целом СКВ у детей отличается более острым началом и течением болезни, более ранней и бурной генерализаций и менее благоприятным исходом, чем у взрослых. Дебютом СКВ может быть как поражение одного органа или системы, так и вовлечение в патологический процесс сразу нескольких органов [2,4].Жалобы:· Нарастающая слабость, снижение аппетита и массы тела, интермиттирующая или постоянная лихорадка;· Преходящий олигоартрит или моноартрит; мигрирующая боль различной интенсивности в крупных суставах;· Боли в мышцах;· Покраснения (эритема) кожи щек и переносицы — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; полиморфные высыпания на коже;· Очаговая, диффузная, рубцовая и нерубцовая алопеция, умеренно болезненные язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки;· Боли в области сердца, одышка, сердцебиение, кашель, боли в грудной клетке, головная боль, судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин);· Пастозность или отечность век, лица;· Потеря массы тела за последнее время;· Другие различные жалобы.Анамнез [1,3,6]:· Перенесенная вирусная инфекция, вакцинация, длительное пребывание на солнце, купание и загорание на водоемах, тяжелые эмоциональные переживания, аллергия на медикаменты и пищевые продукты;· Сведения о наличии в роду родственников, страдающих РЗ, аллергией;· Наличие вредных привычек (курение, алкоголь);· Прием некоторых лекарств, гормональных препаратов· Тромбозы у ребенка и у матери.Физикальное обследование:В зависимости от пораженных органов или систем:· Лихорадка;· Сыпь на коже щек: фиксированная эритема с распространением на переносицу на носогубную зону.· Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.· Кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.· Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта, носа или носоглотки, безболезненные.· Артрит: неэрозивный артрит, поражающий от одного, двух периферических суставов.· Серозит: плеврит - плевральные боли и/или шум трения плевры, перикардит - шум трения перикарда при аускультации.· Поражение почек: почечные отеки, артериальная гипертензия;· Поражение ЦНС: нейропсихические проявления (судороги, психоз и др.);· Поражение органов ЖКТ: тошнота, рвота, дисфагия, боли в животе. Диагноз СКВ м.б. установлен с 95% специфичностью и 85% чувствительностью, если пациент имеет 4 из 11 критериев ACR, 1997г.[3]. В случае если у пациента обнаружено менее 4 диагностических критериев, то диагноз СКВ вероятен. Если тест на АNА отрицательный, то пациент имеет очень низкую вероятность наличия СКВ. Пациенты с изолированным положительным тестом на АNА без вовлечения органов и систем или без типичных лабораторных показателей, имеет низкую вероятность наличия СКВ. Характера течения [2,3]:• острый - с внезапным началом, быстрой генерализацией и формированием полисиндромной клинической картины, включающей поражение почек и/или ЦНС, высокой иммунологической активностью и нередко неблагоприятным исходом при отсутствии лечения;• подострый — с постепенным началом, более поздней генерализацией, волнообразностью с возможным развитием ремиссий и более благоприятным прогнозом;• первично-хронический — с моносиндромным началом, поздней и клинически малосимптомной генерализацией и относительно благоприятным прогнозом.Оценка степени активности СКВ проводится для принятия решения при выборе тактики лечения по согласно международному Индексу активности СКВ SELENA/SLEDAI [2,3], в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей.Учитываются признаки СКВ у пациента в течение 10 предшествующих осмотру дней, независимо от степени их тяжести, улучшения или ухудшения состояния (см. Приложение). Интерпретация значения суммарного балла проводится, согласно классификации степени активности СКВ (см.п. 9 «Клиническая классификация», раздел III). Частота проведения оценки степени активности СКВ проводится при каждом визите пациента. Увеличение баллов между двумя визитами на 3-12 баллов интерпретируется как умеренное обострение, более чем на 12 баллов – как тяжелое обострение СКВ. Оценка степени повреждения органов – кумулятивного повреждения органов и систем, связанного с самой СКВ, проводимой терапией или наличием сопутствующих заболеваний, проводится с помощью Индекса повреждения SLICC/ACR [12]. Определяет долгосрочный прогноз заболевания и соответствующее лечение поврежденных органов; имеет значение для проведения медико-социальной экспертизы. Необратимое повреждение тканей – это повреждение органов при СКВ, развившееся после установления диагноза СКВ и продолжающееся более 6 месяцев. Частота проведения оценки – 1 раз в год (см. Приложение). Учитываются признаки, сохраняющиеся более 6 месяцев. По сумме баллов определяется степень повреждения органов (см. табл.3)Таблица 3. Оценка индекса повреждений (ИП) органов
| Сумма баллов отмеченных проявлений | Степень накопленного ущерба |
| 0 | Отсутствие повреждения |
| 1 | Низкий ИП |
| 2 - 4 | Средний ИП |
| >4 | Высокий ИП |
Диагностика
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:· Общий анализ крови 6 параметров на анализаторе;· Биохимический анализ крови (определение СРБ, АСЛО, РФ, глюкоза, общего белка, мочевины, креатинина, АЛТ, ACT);· Определение АНА, антител к двуспиральной ДНК;· Определение волчаночного антикоагулянта (LA1/LA2) в плазме крови;· ОАМ;· ЭКГ.Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:· Биохимический анализ крови (определение белковых фракций, холестерина, липидные фракции, КФК, ЛДГ калий, натрий, кальций, хлориды, щелочной фосфатазы);· Определение клубочковой фильтрации по Шварцу;· Определение суточной протеинурии;· Коагулограмма: АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО,ТВ, РМФК, фибриноген;· Определение РФ, АЦЦП методом ИФА;· Определение антител к кардиолипину в сыворотке крови ИФА-методом;· ИФА (определение антигена и антител к вирусам гепатитов В и С);· ИФА (определение суммарных антител к ВИЧ);· Бактериологическое исследование отделяемого из зева и носа (выделение чистой культуры) с определением чувствительности к антибиотикам;· Микроскопия на микобактерии туберкулеза мочи и мокроты 3-кратно (при специфических рентгенологических изменениях);· ЭХОКГ;· УЗИ органов брюшной полости и почек;· Рентгенография грудной клетки;· Рентгеновская денситометрия позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (центральная или аксиальная DEXA денситометрия);· Туберкулиновая проба– проба Манту. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации):· Общий анализ крови 6 параметров на анализаторе (не реже 10 дней);· Биохимический анализ крови (определение СРБ, АСЛО, РФ, глюкоза, общего белка, мочевины, креатинина, АЛТ, ACT) (не реже 10 дней);· Исследование общего анализа мочи на анализаторе (физико-химические свойства с подсчетом количества клеточных элементов мочевого осадка);· Определение суточной протеинурии;· Коагулограмма: АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО,ТВ, РМФК, фибриноген;· Определение антинуклеарных аутоантител (ANA), антител к двуспиральной ДНК;· Определение волчаночного антикоагулянта (LA1/LA2) в плазме крови;· Определение антител к кардиолипину в сыворотке крови ИФА-методом;· Иммунологический анализ крови (иммунограмма, ЦИК, иммуноглобулины А, М, G , компоненты комплемента (С3,С4);· Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке;· Ультразвуковое исследование одного сустава конечностей;· Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);· ЭКГ;· ЭхоКГ;· УЗИ органов брюшной полости и почек.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:· ОАК;· ЭКГ.Инструментальное обследование [2 - 6,10,11]:· Рентгенография органов грудной клетки – признаки инфильтратов, плеврита (экссудативного и сухого), чаще двухстороннего, реже признаки пневмонита. Редко признаки легочной гипертензии, обычно как следствие рецидивирующих эмболий легочных сосудов при АФС. Также с целью исключения туберкулеза при назначении ГИБТ· Электрокардиография – оценка сердечной деятельности;· УЗИ органов брюшной полости и почек – определение состояния органов брюшной полости, диагностика висцеритов;· Эхокардиография сердца – признаки перикардита, миокардита и эндокардита, а также признаки легочной гипертензии.· Рентгенография суставов, костей – эпифизарный остеопороз, преимущественно в суставах кистей, реже – в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных костей (лишь в 1-5% случаев) с подвывихами;· Рентгенография костей таза – выявление асептического некроза головки бедренной кости.· УЗИ суставов – возможно наличие выпота и утолщения синовиальной оболочки суставов· Эзофагогастродуоденоскопия – поражение пищевода проявляется его дилатацией, эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки; нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.· Компьютерная томография с высоким разрешением – признаки плеврита с выпотом или без такового, интерстициальной пневмонии, диафрагмальной миопатии (миозит), базальных дисковидных (субсегментарных) ателектазов, острого волчаночного пневмонита (на почве легочного васкулита) (по показаниям)· Биопсия почки - по результатам биопсии почки можно установить остроту и активность почечного повреждения, вовлеченность сосудов и тубулярного аппарата почки; можно также выявить и альтернативные причины почечной недостаточности (например, лекарственный тубулярный).· Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) [23] – при остеопорозе уровень Т-критерия МПК составляет ≤-2,5 СО. Показания для консультации узких специалистов [2,3]:· консультация нефролога – с целью определения тактики лечения при ВН;· консультация невролога – при развитии неврологической симптоматики; а также при развитии ПМЛ, у пациентов на иммуносупрессивной терапии, включая ритуксимаб;· консультация психиатра – при наличии психотических расстройств для решения вопроса о назначении психотропной терапии, необходимости лечения в специализированном стационаре (психоз, депрессия, сопровождающиеся суицидальными мыслями);· консультация окулиста – при зрительных нарушениях;· консультация акушера-гинеколога – по показаниям;· консультация хирурга – при наличии боли в животе с рвотой «кофейной гущей» и диареей;· консультация ангиохирурга – при АФС с тромбозами сосудов;· консультация эндокринолога – при аутоиммунном тиреоидите и другой эндокринной патологии;· консультация инфекциониста – при подозрении на развитие интеркуррентной инфекции;· консультация гематолога, онколога – при подозрении онкогематологического заболевания· консультация гастроэнтеролога – при поражении слизистой рта, при дисфагии (часто ассоциируется с феноменом Рейно), при анорексии, тошноте, рвоте, диарее, пептических язвах.
Лабораторная диагностика
Неспецифические:· ОАК: увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения), тромбоцитопения;возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, гипохромной анемии, связанной с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС.· ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.· БАК: при преобладающем поражении внутренних органов в различные периоды болезни: печень, поджелудочная железа.· Коагулограмма, определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов: контроль гемостаза, маркеров тромбоза при АФС, контроль тромбоцитарного звена гемостаза; Специфические:Иммунологические исследования [2 - 6, 10, 11]:· ANA – гетерогенная группа АТ, реагирующих с различными компонентами ядра. Чувствительность этого теста очень значительна (выявляется у 95% больных СКВ), но специфичность невелика. Нередко АНА выявляется у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями.· Анти-дсДНК – имеет существенное значение для оценки активности болезни, прогнозирования развития обострений и эффективности проводимой терапии. Анти-дсДНК тест может быть отрицательным в раннем начале заболевания, после лечения, в период клинической ремиссии. Отрицательный результат в любом периоде болезни не исключает СКВ (выявляется у 20 - 70% больных СКВ).· Антифосфолипидные антитела (АТ к кардиолипину, АТ к b2- гликопротеину 1, волчаночный антикоагулянт) выявляется у 35 – 60% детей с СКВ и являются маркерами антифосфолипидного синдрома. · Снижение общей гемолитической активности комплемента (CH50) и его компонентов (С3 и С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита, в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.· Ревматоидный фактор – аутоантитела класса IgМ, реагирующие с Fc – фрагментом IgG, нередко выявляют у больных СКВ с выраженным суставным сидромом.· LE – клетки – полиморфно-ядерные нейтрофилы (реже эозинофилы или базофилы) с фагоцитированным ядром клетки или отдельными его фрагментами – образуются при наличии антител к комплексу ДНК – гистон и выявляются у 60 – 70% детей с СКВ.
Дифференциальный диагноз
Таблица 4 – Дифференциальная диагностика.
| Заболевание | Различие с СКВ |
| ЮИА | Поражение суставов носит стойкий, прогрессирующий характер. Выраженная утренняя скованность. По мере прогрессирования заболевания развивается деструкция суставных поверхностей и деформация суставов. Типичные эрозивные изменения на R-мме. Тяжелое поражение внутренних органов. |
| Ювенильный дерматомиозит | Характерные кожные проявления (параорбитальная лиловая эритема, синдром Готтрона, эритема над локтевыми и коленными суставами), прогрессирующая мышечная слабость, повышение трансаминаз, КФК, альдолазы. |
| Системные васкулиты | Клиническая симптоматика определяется ишемическими изменениями в органах и тканях вследствии воспаления и некроза сосудистой стенки. Поражение нервной системы преимущественно в виде множественных мононевритов. Лейкоцитоз, тромбоцитоз, положительный ANCA |
| Ювенильная склеродермия | Типичные изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки, поражение ЖКТ. Рентгенологические признаки (остеолиз, резорбция концевых фаланг), кальциноз мягких тканей. |
| Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура | Геморрагии на коже и слизистых оболочках (от петехий до крупных экхимозов). Кровотечения из слизистых оболочек носа, дёсен и др. Положительные эндотелиальные пробыТромбоцитопенияУвеличение времени кровотеченияСнижение степени ретракции кровяного сгустка |
| Вирусные артриты | Эпидемиологический анамнез. Самопроизвольный регресс клинических симптомов. |
| Синдром лекарственной волчанки | Длительный прием лекарственных средств, способных индуцировать волчаночноподобный синдром (антигипертензивные, антиаритмические, противосудорожные препараты, периоральные контрацептивы). Редко встречают тяжелое поражение почек, ЦНС, тромбоцитопению. После отмены лекарственного средства клиническая симптоматика регрессирует в течении 4-6 недель. (положительный тест на АНА сохраняется до 1 года) |
| Злокачественные новообразования | Результаты онкологического поиска. |
Лечение
Цель лечения [2 - 6]:· снижение активности болезни;· предотвращение необратимых повреждений и смерти;· улучшение качества жизни и социальной адаптации (D);· уменьшение риска развития побочных эффектов при назначении ГК и ЦТ (С);· Цели лечения должны быть согласованы с пациентом в зависимости от индивидуальных проявлений СКВ (D);Основные принципы лечения СКВ у детей:· индивидуальный подход при выборе наиболее рациональной схемы лечения с учетом клинических проявлений, степени активности и характера течения заболевания, а также конституциональных особенностей и ответа организма ребенка на лечение;· комплексность;· программность (правильное и последовательное выполнение всех компонентов выбранной для лечения терапевтической программы);· преемственность (своевременное чередование интенсивной иммунносупрессивной и поддерживающей терапии с учетом фазы заболевания);· постоянный контроль эффективности и безопасности проводимой терапии;· длительность и непрерывность;· этапность.Тактика лечения [2,3]:При стихании активности и развитии ремиссии рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение;В остром периоде СКВ решается вопрос о стационарном лечении. Немедикаментозное лечение [2,3]:· снижение психоэмоциональной нагрузки;· уменьшение пребывание на солнце, активное лечение сопутствующих заболеваний;· избегать введения вакцин и лечебных сывороток;· с целью профилактики остеопороза рекомендуется прекращение курения (уровень рекомендации Д), употребление пищи с высоким содержанием кальция, калия, физические упражнения;· показана диета с низким содержанием жиров и холестерина, контроль массы тела и физические упражнения (уровень рекомендации Д);· предусмотреть риск тромбоза и необходимость антикоагулянтной терапии.Медикаментозное лечение [2 -4,6, 15,23 - 25]:· терапия при СКВ строится на патогенетических принципах и направлена на подавление синтеза аутоантител, снижение активности иммунного воспаления, коррекцию гемостаза; · определяется для каждого ребенка индивидуально с учетом его конституциональных особенностей, клинических проявлений и активности СКВ;· эффективности ранее проводимой терапии и ее переносимости, а также и других параметров;· лечение проводится длительно и непрерывно;· своевременно чередовать интенсивную и поддерживающую иммуносупрессивную терапию с учетом фазы заболевания;· осуществлять постоянный контроль ее эффективности и безопасности.Основные ЛС (таблица 3 и 4):Гормональные иммунодепрессанты: глюкокортикоиды (метипред, преднизолон, 6-МП)— являются лекарствами первого ряда при СКВ. Обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим и антидеструктивным действием. Угнетают все фазы воспаления, пролиферацию лимфоидной ткани, снижают цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов (уровень доказательности А). Побочные действия: гипергликемия, остеопороз, гипертония, глаукома, желудочно-кишечные проявления, миопатии, прогрессирующий атеросклероз.Аминохинолиновые производные (гидроксихлорохин сульфат, хлорохин дифосфат) позволяют предотвратить развитие обострений СКВ, снижают уровень липидов и уменьшат риск развития висцеральных поражений, тромботических осложнений, риск развития кардиоваскулярных осложнений и способствует повышению выживаемости. Аминохинолиновые препараты при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем без исключения больным СКВ (уровень доказательности А). Побочное действие: центральная скотома на любой стадии заболевания.Дополнительные ЛС (таблица 3 и 4):Негормональные иммунодепрессанты, цитостатики (ЦФ, АЗА, МТХ, ММФ, Цс А) обладают противовоспалительным эффектом, способностью подавлять иммунокомплексный противовоспалительный процесс и аутоантителообразование. Цитостатики являются важнейшим компонентом лечения СКВ, особенно при волчаночных кризах, угрожающем течении с поражением почек, ЦНС, генерализованном васкулите, альвеолите. Назначение цитостатиков как в индукционной фазе, так при поддерживающей терапии должно находиться под постоянным контролем. Побочные действия: тяжелые инфекции, алопеция, подавление функции костного мозга, злокачественные новообразования, бесплодие, гепатит, нефротоксичность и др.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (ибупрофен, диклофенак, нимесулид) обладают выраженным противовоспалительным действием, умеренным иммунодепрессантным эффектом, стабилизируют лизосомальные мембраны. В стандартных терапевтических дозах можно применять для лечения мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозита. При вторичном АФС следует использовать с осторожностью, т.к. могут способствовать развитию тромбозов.Иммунотерапия (внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб).Внутривенный иммуноглобулин показан для повышения содержания антител в крови до физиологического уровня, для предотвращения инфекционных заболеваний и создания пассивного
иммунитета
. Способствует более быстрому снижению активности заболевания, уменьшает риск возможных побочных и инфекционных осложнений, позволяет снизить дозу преднизолона.Ритуксимаб (мабтера) - генно-инженерный биологический препарат подавляет пролиферацию В-клеток – повышает эффективность и снижает риск развития осложнений лечения СКВ.Рекомендуется назначать больным СКВ с высокой иммунологической и клинической активностью (высокий уровень анти – ДНК, снижение С3 и С4 компонентов комплемента, SLEDAI 6-10 баллов [4,5].Назначение ГИБП возможно в случае доказанной (на заседании ВКК) неэффективности стандартной терапии и с письменного согласия законных представителей ребенка.· Больные, должны быть обязательно информированы о необходимости раннего распознавания симптомов инфекционных осложнений, и при появлении соответствующих признаков (озноб, лихорадка, симптомы инфекции мочеполовых путей, верхних дыхательных путей, гепатита, герпеса, неврологические нарушения) немедленно обращаться к врачу. Инструкция по медицинскому применению всегда должна находиться у пациента при назначении Ритуксимаба.· Обеспечить преемственность при назначении ГИБТ путем:ведения базы данных больных СКВ, отобранных для проведения ГИБТ;выдачи пациенту, получающему ГИБТ, выписного эпикриза в поликлинику по месту прикрепления;информирования ПМСП обо всех случаях отказа/отмены ГИБТ.· Контроль эффективности ГИБТ проводится ревматологом каждые 1-3 месяца лечения. При достижении цели терапии мониторинг можно проводить реже - каждые 6-12 месяцев.· Больные, находящиеся на ГИБТ, должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства.· Больные, систематически нарушающие режим ГИБТ и профилактические рекомендации лечащего врача, отстраняются от получения гарантированного объема стационарозамещающей медицинской помощи решением Комиссии. Кроме того, в лечении СКВ по показаниям используют:- антикоагулянтные, антиагрегантные, антигипертензивные JIC, гепато- гастропротекторы, диуретики, антибиотики, фолиевую кислоту,ЛС для профилактики и лечения остеопороза и другие симптоматические Л С. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне[1,2,4,5]:Таблица 5 – Основные и дополнительные препараты:
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Основные лекарственные препараты (100% вероятность применения):Применяются в сочетании. | ||
| Метилпреднизолон(УД – А) | 0.5-1.0-1,5 мг/кг внутрь (2/3 СД в первой половине дня) | Подавляющей дозой 4 – 6 недель (не более 8), поддерживающая доза не должна составлять менее 10 – 15 мг/сут. (менее 0,2 мг/кг/сут.) |
| Гидроксихлорохин сульфат (УД – А) | 0,1 -0,4 г/сут (до 5 мг/кг в сутки) | В течение 2-4 мес. затем дозу снижают в 2 раза и рекомендуют применять препарат длительно (1-2 года и более) |
| Микофенолата мофетил (УД – Д) | 400 - 600мг/м2 2 раза в день с интервалом 12 час., (не более 2г) | 9 мес. и более на фоне комбинированной терапии с ГК, поддерживающая доза 1г/сут. |
| Дополнительные лекарственные препараты (менее 100% вероятность применения): рекомендуется монотерапия, одно из нижеперечисленных препаратов | ||
| Диклофенак (Вольтарен, Ортофен) | С 6 лет и подросткам назначают из расчета 0,5-2 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на 2-3 приема | В среднем 4-6 недель |
| Ибупрофен | Назначают в дозе 5 – 10 мг/кг/сут в 3 – 4 приема. Макс. суточная доза 20 мг/кг. | В среднем 4-6 недель. |
| Нимесулид (Нимесил) | 3-5 мг/кг массы тела 2-3 раза/сут.,максим. доза - 5 мг/кг/сут в 2-3 приема. Подросткам с Мт более 40 кг препарат назначают по 100 мг 2 раза/сут. | В среднем 2 недели |
| Напроксен | от 1 года до 5 лет — 2,5–10 мг/кг массы тела в 1–3 приема, детям старше 5 лет — 10 мг/кг в день в 2 приема | 2 недели |
| Микофенолата мофетил (УД – Д) | 400 - 600мг/м2 2 раза в день с интервалом 12 час., (не более 2г) | 9 мес. и более на фоне комбинированной терапии с ГК, поддерживающая доза 1г/сут. |
| Циклофосфан (УД - А) | Низкие дозы 500мг в/в в течение часа; Высокие дозы 0,5 мг – 1,0 г/м2 в/в | Каждые 2 недели, всего 6 инфузий, в комбинации с ГКС, затем 1 раз в 3 мес. до 2-х лет, с последующей поддерживающей терапией ММФ или АЗА Ежемесячно, 6 инфузий в комбинации с ГКС |
| Азатиоприн (УД – С) | 1,0-3,0 мг/кг в сутки (число лейкоцитов в крови не должно быть ниже 4,5-5,0х 109/л) | Длительность приема — не менее 2 лет на фоне комбинированной терапии с ГК |
| Метотрексат (УД – А) | 5-10,0мг/м2 поверхности тела в неделю перорально или в/м | В течение 6 мес. и болеена фоне комбинированной терапии с ГК |
| Циклоспорин А | от 2,0-2,5 мг/кг в сутки перорально и более с учетом переносимости препарата, но менее 5 мг/кг в сутки. | 18-24 месяцев и более на фоне комбинированной терапии с ГК |
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Основные лекарственные препараты (100% вероятность применения): применяются в сочетании метилпреднтзолон с гидроксихлорохин сульфатом. | ||
| Метилпреднизолон (УД – А) | 0.5-1.0-1,5 мг/кг внутрь (2/3 СД в первой половине дня) | Подавляющей дозой 4 – 6 недель (не более 8), поддерживающая доза не должна составлять менее 10 – 15 мг/сут. (менее 0,2 мг/кг/сут.) |
| Гидроксихлорохин сульфат (плаквенил) (УД – А) | 0,1 -0,4 г/сут (до 5 мг/кг в сутки) | В течение 2-4 мес. затем дозу снижают в 2 раза и рекомендуют применять препарат длительно (1-2 года и более) |
| Пульс-терапия 6- МП (УД – А) | 250 – 1000мг/сут. (не более) | в/в в течение 45мин., 3 дня подряд, по показаниям –повторить через 10 – 14 дней |
| Дополнительные лекарственные препараты (менее 100% вероятность применения).Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов. | ||
| Микофенолата мофетил (УД – Д) | 400 – 600мг/м2 2 раза в день с интервалом 12 час., (не более 2г) | 9 мес. и более на фоне комбинированной терапии с ГК, поддерживающая доза 1г/сут. |
| Азатиоприн (УД – С) | 1,0-3,0 мг/кг в сутки (число лейкоцитов в крови не должно быть ниже 4,5-5,0х 109/л) | Длительность приема — не менее 2 лет на фоне комбинированной терапии с ГК |
| Диклофенак (Вольтарен, Ортофен) | С 6 лет и подросткам назначают из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на 2-3 приема. | В среднем 4-6 недель, до достижения терапевтического эффекта |
| Ибупрофен | Назначают в дозе 5 – 10 мг/кг/сут в 3 – 4 приема, максимальная суточная доза 20 мг/кг. | В среднем 4-6 недель, до достижения терапевтического эффекта |
| Метотрексат, перорально, Методжект, в/м (УД – А) | 7,5-10,0мг/м2 поверхности тела в неделю перорально или в/м | В течение 6 мес и болеена фоне комбинированной терапии с ГК |
| Циклоспорин А | от 2,0-2,5 мг/кг в сутки перорально и более с учетом переносимости препарата, но менее 5 мг/кг в сутки. | 18-24 месяцев и более на фоне комбинированной терапии с ГК |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный(УД – С) | 1,0-2,0 г/кг на курс;0,4-0,5 г/кг для лечения инфекций | 3 – 5 дней |
| Ритуксимаб | в дозе 375мг/м2 1 раз в неделю | В течение 18 мес. и более |
| Пентоксифиллин | Внутривенно капельно в дозе 20 мг на год жизни в сутки, введение препарата разделяется на 2 приема | В течение 12-14 дней, затем необходимо перейти на пероральный прием препарата в той же дозе. Длительность лечения 1 –3 мес. И более, на фоне основной терапии |
| Низкомолекулярные гепарины: 1. Гепарин | 1. 200 - 400 ЕД/кг в сутки и более (удлиняя время свертываемости крови в 2 раза), вводят подкожно через каждые 6 -8 ч. | 1. Продолжительность гепаринотерапии составляет 4 - 8 нед.(при отсутствии эффекта терапию продолжают а/коагулянтами непрямого д-я |
| Антикоагулянты непрямого действия (варфарин) | 2,5–10 мг 1 раз в сутки в одно и тоже время. Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг в сут (2 табл) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO. | Поддерживающая доза препарата должна держать МНО на уровне 2,0-3,0. |
| Антигипертензивные JIC:иАПФ:1. Каптоприл ( капотен)2. Эналаприл3. Фозиноприл БРА (блокаторы ангиотензиновых рецепторов):1. Лозартан β-блокаторы:1. Атенолол блокаторы кальциевых каналов: 1. Нифедипин (коринфар) | иАПФ:1. 0,3-1,5 мг/кг/сут.,2.0,1-0,6 мг/кг/сут,3. 5-10 мг/сутки. БРА:1. 0,7-1,4 мг/кг/сут, максимально 100 мг/сут., с 6 лет(D) β-блокаторы:1. 1-2 мг/кг, максимальная доза 100 мг/сутки. блокаторы кальциевых каналов: 1. 0,5-2 мг/кг/сут в 2-3 приема. | Указанные препараты применяются в виде монотерапии, при отсутствии эффекта в сочетании до достижения терапевтического эффекта |
| Диуретики;1. Фуросемид 2. Спиринолактон 3. Комбинация диуретиков и альбумина 20% | 1. 4 - 6 мг/кг/сутки в/в 3-4 раза в день через равные промежутки времени.2. 2 - 4 мг/кг 3-4 раза в день3. 20% альбумин 1г/кг 2-4 часа + фуросемид 1-2мг/кг в/в) | Указанные препараты применяются в виде монотерапии, при отсутствии эффекта в сочетании до достижения терапевтического эффекта |
| Сопутствующая терапия:1. Антибиотики;2. Противогрибковые;3. Гепатопротекторы;4. Гастропротекторы;5. Антиостеопоротические;6. Препараты железа;7. Фолиевая кислота (кроме дня приема МТХ);8. Статины;9. Нейропротекторы;10. Свежезамороженная плазма;11. Декстраны. | Дозы препаратов подбирают из расчета на кг/массы тела детей, антибиотики по чувствительности | По показаниям, до достижения терапевтического эффекта |
| Варианты СКВ | Стандарты лечения |
| Серозит: | Средние дозы ГК внутрь (25-40 мг/день) или Пульс-терапия, для поддержания эффекта и снижения дозы ГК применяется плаквенил 200-400 мг/день или Азатиоприн 100-150 мг/день (С) |
| При рецидивирующем течении или угрожающем жизни серозите | Применяется ММФ (2 г/день), Циклофосфан (до 3-4 г суммарно) или Ритуксимаб 1000-2000 мг на курс (С) |
| Волчаночный артрит: | Средние и низкие дозы ГК, азатиоприн, плаквенил и меторексат (С)при отсутствии стойкого эффекта: ММФ, Циклоспорин. Ритуксимаб |
| Нейропсихиатрические проявления: судорожный синдром, поперечный миелит, психоз, поражение зрительного нерва, цереброваскулит | Незамедлительно: назначаются высокие дозы ГК (0.5-1.0 мг/кг), Пульс-терапия 6-МП и инфузии циклофосфана (500-1000 мг) (А)При недостаточной эффективности и состоянии угрожающем жизни назначается: - Ритуксимаб (инфузии 500 мг х 4); - ВВИГ (0.5-1.0 г/кг 3-5 дней) - Плазмаферез/иммуносорбция (С) |
| Гемолитической анемии, тромбоцитопении, лейкопении: | ГК в дозах от 0.5 до 1.0 мг/кг в день + азатиоприн 100-200 мг в день (C)При недостаточном эффекте и обнаружении специфических антител может использоваться Циклофосфан (инфузии по 500-1000 мг), ВВИГ (0.5 мг/кг 1-3 дня), Ритуксимаб (инфузии 500 мг х 4 или 1000 мг 1-2 раза) (С)При неэффективности у отдельных пациентов: иммуносорбция, ММФ, Циклоспорин, Спленэктомия (С)Стандарт для лечения ИТТП: высокие дозы ГК внутрь, Пульс-терапия, Иммуносорбция, Плазмаферез, ЦФ или Ритуксимаб |
| Волчаночный пневмонит: геморрагический альвеолит: Интерстициальный пневмонит, хроническое течение : | ГК в дозах от 0.5 до 1.0 мг/кг в день + Циклофосфан 500-1000 мг в инфузиях ежемесячно (C) Незамедлительно Пульс-терапия 6-МП + Циклофосфан (инфузии по 500-1000 мг), Плазмаферез, ВВИГ (0.5 мг/кг 1-3 дня), Ритуксимаб (инфузии 500 мг х 4 или 1000 мг 1-2 раза) (С)ежемесячные инфузии Циклофосфана по 500-1000 мг + 6-МП 500-1000 мгПри отсутствии эффекта: Ритуксимаб 500-1000 мг каждые 3-6 месяцев |
| Волчаночный нефрит в соответствии с морфологическим типом нефрита: | При выявлении I или II класса назначение подавляющей иммуносупрессивной и ГК терапии не проводится (С)При наличии III или IV класса назначается терапия массивными дозами ГК и ЦФ (A) или ММФ (В)В случаях сочетания V с III\IV классами проводится такая же терапия как при IV (B)V класс – «чистый мебранозный ВН» - назначаются большие дозы ГК и ММФ (C) |
| Индукционная терапия ВН III\IV класса | 1.Пульс-терапии 6-МП (3 дня по 500 -1000 мг, не более) Варианты ИТ - ММФ 2-3 г\день мин. - 6 месяцев «высокие дозы» - ЦФ инфузии по 0,5г - 1г + 6-МП по 0,5г- 1г - 6 мес. «низкие дозы» - ЦФ по 500 мг 1 раз в 2 нед – 6 доз 2. Глюкокортикоиды - 0.5-1.0 мг\кг 3. ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ РИТУКСИМАБ |
| ВН с IV или IV\V классом с наличием полулуний | Пульс-терапии 6 метилпреднизолоном и назначать ГК внутрь в дозах не менее 1 мг/кг/день.«высокие» или «низкие» дозы ЦФ или ММФ 3 г\день Уровень доказательности СNB! Наличие полулуний значительно ухудшает жизненный и «почечный» прогноз даже при своевременном начале индукционной терапии |
| При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной терапии ГК и цитостатиками : | 1. Плаквенил 200-400 мг\день - Снижение риска обострений - Уменьшение индекса повреждения и гиперкоагуляции;2. Блокаторы ангиотезиновых рецепторов (лозартан 24-50 мг\д) - Уменьшают протеинурию на 30% - Снижают риск развития ТПН3.Статины - Снижают уровень ЛПНП - Уменьшают риск развития кардио-васкулярных осложнений |
| АФС | Антикоагулянты с целью предотвращения тромбозов (А)ПРИ РАЗВИТИИ КАТАСТРОФИЧЕСКОГО АФС дополнительно назначаются высокие дозы ГК, ВВИГ и плазмаферез, что позволяет снизить летальность (С)ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА СТАНДАРТНОЙ ТЕРАПИИ может быть использован Ритуксимаб или плазмаферез (С) |
Показания для плановой госпитализации в круглосуточный стационар:· уточнение диагноза; · контроль эффективности лечения и подбор иммуносупрессивной терапии;· программное плановое проведение пульс терапии для достижения индукции ремиссии;· плановое проведение генно-инженерной биологической терапии.Показания для экстренной госпитализации в круглосуточный стационар:· впервые выявленная СКВ;· СКВ любой степени активности;· вторичный антифосфолипидный синдром;· усиление активности заболевания, осложнения заболевания и лекар. терапии; Показания для лечения в дневном стационаре (ПМСП, койки дневного пребывания в круглосуточном стационаре):· I и II степени активности СКВ при хроническом течении;· плановое продолжение последующих инфузий ГИБТ.
Профилактика
Первичная профилактика СКВ предполагает выявление и активное наблюдение за детьми, угрожаемыми по этому заболеванию. С учетом генетической предрасположенности в группу, требующую особого внимания, следует отнести детей, близкие родственники которых страдают СКВ или другими ревматическими заболеваниями, включая первичный АФС, а также детей с генетическими дефектами в системе комплемента. Этим детям, особенно девочкам в пубертатном периоде, следует рекомендовать такой же охранительный режим, как и больным СКВ: избегать чрезмерной инсоляции, лечения УФО и препаратами, вызывающими медикаментозную волчанку и т.д. Необходимо периодически проводить таким детям клинико-лабораторное обследование. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов, прогрессирования заболевания и инвалидизации и включает комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий:· диспансерное наблюдение кардиоревматологом;· регулярное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование с целью выявления первых признаков активации заболевания или осложнений проводимого лечения;· проведение противорецидивной терапии, включающей длительный и непрерывный прием ГКС в поддерживающих дозах, при необходимости базисных препаратов и других лекарств в рекомендованных дозах;· соблюдение охранительного режима: больным рекомендуют избегать инсоляции (не загорать, длительно находиться на открытом воздухе), в весенне-летний период использовать солнцезащитные кремы, не переохлаждаться и не перегреваться, избегать физических и эмоциональных стрессов; избегать воздействия УФО, контактов с химическими веществами, пищевыми и бытовыми аллергенами; не принимать без назачения никаких лекарств, особенно вызывающих лекарственную волчанку;· установление индивидуального режима обучения с учетом общего состояния (обучение на дому или в школе, но с сокращением учебной нагрузки, при необходимости – освобождение от экзаменов);· санацию очагов хронической инфекции, с учетом возможной активации туберкулезной инфекции, регулярное проведение туберкулиновых проб;· отвод от вакцинации и введения сывороток (кроме жизненно необходимых) в активном периоде заболевания; прививать больных при наличии показаний можно только по достижении ими состояния ремиссии, с большой осторожностью следует решать вопрос о возможности использования живых вакцин.С учетом клинического варианта болезни проводят оформление документов об инвалидности.Все больные подлежат диспансерному наблюдению: · своевременно распознавать обострения заболевания и осложнения лекарственной терапии путем мониторинга клинико-лабораторной активности СКВ и профилактики побочного действия терапии при помощи оценки.· посещение ревматолога 2 раза в 3 месяца (не реже): каждые 3 месяца – ОАК, ОАМ, БАК; ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия, офтальмологическое обследование, определение титров аФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости);· при назначении высоких доз ГКС и цитостатиков в индукционную фазу необходимо контролировать ОАК, ОАМ, БАК 2 раза в месяц (не реже). При достижении эффекта и назначении поддерживающей терапии – 1 раз в 2 месяца (не реже). При достижении ремиссии - 1 раз в год;· необходимость госпитализации пациента с СКВ определяет ревматолог или врач скорой помощи; продолжительность и частота повторных госпитализаций зависит от течения, активности и тяжести СКВ; повторные госпитализации обоснованы при активном ВН; при полиорганном поражении; при наличии большого числа диагностических критериев СКВ по ACR; при неудаче проведенной агрессивной терапии, когда не достигнут контроль активности процесса; при развитии осложнений, связанных с СКВ и с токсичностью препаратов· проведение оценки прогноза СКВ.
Похожие материалы
75
История болезни
Системная красная волчанка. Активность I ст. Фотодерматоз. Хроническое течение. Серопозитивная по SS-A, Ro 52. Синдром подкожной волчанки
Ревматология75
История болезни
Комментарии