Диссертация: СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОРГАННЫЕ НЕВРОЗЫ): ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КОМОРБИДНЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ, ТЕРАПИЯ скачать бесплатно

Главная страница >> Диссертация >> Психиатрия >> СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОРГАННЫЕ НЕВРОЗЫ): ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КОМОРБИДНЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ, ТЕРАПИЯ

Диссертация: СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОРГАННЫЕ НЕВРОЗЫ): ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КОМОРБИДНЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ, ТЕРАПИЯ

Актуальность изучения органных неврозов (ОН – соматоформных расстройств, стойко персистирующих в рамках топической проекции одного органа/системы) диктуется как высокой распространенностью таких психосомати-ческих расстройств [Земцовский Э.В., 1998; Morris С., 1991; Katon W., 1990 и др.], так и недостаточной разработанностью проблемы в целом.

Дата добавления на сайт: 17 ноября 2024

Заказать курсовую работу

Заказать реферат и др.

Скачать данную работу

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи

ИВАНОВ СТАНИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОРГАННЫЕ НЕВРОЗЫ):
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КОМОРБИДНЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
СООТНОШЕНИЯ, ТЕРАПИЯ

14.00.18 – Психиатрия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант:
академик РАМН
профессор А.Б. Смулевич

Москва – 2002
ОГЛАВЛЕНИЕ

		страницы
Введение	______________________________________	2 – 5
Глава I.	Обзор литературы ______________________	6 – 41
Глава II.	Методы и материал исследования _________	42 – 56
Глава III.	Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети __________________	57 – 70
Глава IV.	Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов ______________________	71 – 109
Глава V.	Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляциии, Да Коста (кардионевроза) и раздраженного кишечника ____________________________	110 – 183
Глава VI.	Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения) ______	184 – 215
Глава VII.	Терапия больных с органными неврозами __	216 – 242
Заключение	______________________________________	243 – 276
Выводы	______________________________________	277 – 282
Список литературы	______________________________________	283 – 306

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования
Актуальность изучения органных неврозов (ОН – соматоформных расстройств, стойко персистирующих в рамках топической проекции одного органа/системы) диктуется как высокой распространенностью таких психосоматических расстройств [Земцовский Э.В., 1998; Morris С., 1991; Katon W., 1990 и др.], так и недостаточной разработанностью проблемы в целом.
Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить целый ряд важных клинических аспектов проблемы органных неврозов (ОН): два из них в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Первый – альтернатива единства либо гетерогенности органных неврозов. В ряде публикаций ОН рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом [Frаyberger H., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 и др.]. Второй аспект – связь органных неврозов с органической патологией внутренних органов. В клинической психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, исторически основанный на работах психоаналитического толка [Freud S., 1971; Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951 и др.]), предусматривающий оценку органных неврозов как составляющей психопатологических нарушений (как психогенно провоцированных, так и аутохтонных). Вместе с тем существует большой объем наблюдений [Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Bach М. с соавт., 1996; Вейн А.М. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование ОН как отдельных синдромов, с признаками другой патологии. Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы ОН – вклада в их формирование соматических факторов и разных в этиологическом отношении психических заболеваний, так и в психопатологическом плане - для исследования возможностей перекрывания ОН с болезненными проявлениями, относящимися к другим регистрам. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ОН, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию.

Цель и задачи исследования
Цель исследования – комплексное клинико-эпидемиологическое изучение органных неврозов как самостоятельной группы психосоматичсеких расстройств, включающее оценку распространенности ОН в общемедицинской сети, интегративный клинический анализ (оценка психопатологического и соматического состояния с учетом клинической гетерогенности ОН), разработку оптимизированных методов терапии, социальной реабилитации и определение основных направлений в организации медицинской помощи больным с ОН на модели синдромов гипервентиляции (СГВ), Да Коста (кардионевроз, СДК) и раздраженного кишечника (СРК).
Соответственно в работе решались следующие задачи:
эпидемиологическая оценка органных неврозов в общемедицинской сети;
дифференциация органных неврозов от других вариантов СФР;
анализ психосоматических соотношений при органных неврозах;
сопоставление СГВ, СДК и СРК по спектрам коморбидности с психической и соматической патологией, а также закономерностям динамики и показателям исходов;
разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ купирования органных неврозов с учетом их клинической гетерогенности;
определение основных направлений в организации медицинской помощи при ОН с учетом полученных клинических и эпидемиологических данных.

Научная новизна
Разработаны (совместно с интернистами, специализирующимися в соответствующих областях медицины) оригинальные критерии диагностики СГВ, СДК и СРК.
Получены новые эпидемиологические данные о распространенности органных неврозов в общемедицинской практике.
Впервые использован метод интегративного клинического анализа органных неврозов, учитывающий структуру коморбидности функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем с психической и соматической патологией. Выдвинута концепция клинической гетерогенности органных неврозов, предусматривающая различную степень вовлеченности психической и соматической патологии в формирование и динамику функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Установлена зависимость спектров и степени тяжести коморбидной психической и соматической патологии от топической проекции функциональных расстройств.
Сформулированы основные принципы терапии органных неврозов; представлены дифференцированные методики применения психофармакотерапии и соматотропных препаратов в соответствии с топической проекцией органных неврозов.
Разработаны подходы к организации лечебной помощи при органных неврозах.

Практическая значимость исследования
Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации органных неврозов (психосоматических расстройств с высокой распространенностью среди контингента больных общемедицинской сети). Разработанные критерии способствует четкому нозологическому разграничению органных неврозов (хронических соматоформных расстройств, топическая проекция которых стойко сохраняется в рамках одного органа/системы) от соматизированной истерии, других вариантов СФР и иной психической патологии, а также от соматических заболеваний. Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений (спектр коморбидной психической и соматической патологии) СГВ, СДК и СРК легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные методы лечения органных неврозов (предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств), включая схемы комбинированного применения психотропных и соматотропных (нормализующмих функции внутренних органов) препаратов, а также подходы к организации медицинской помощи пациентам с органными неврозами, способствуют оптимизации терапии, оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий.

ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Уже с начала ХIХ века для клинической интерпретации функциональных расстройств внутренних органов использовались понятия двух больших неврозов - истерии и ипохондрии, а также отдельного (малого) невроза - невралгии. Приблизительно с середины XIX столетия врачи стали придавать особое значение концепции спинального рефлекса в качестве основы рассматриваемого невротического феномена. Формирование патологических телесных ощущений трактовалось в соответствии с такими концепциями, как \"спинальное раздражение\" и \"вазомоторное предрасположение\". По мере накопления знаний о клинике невротических расстройств и окончательного выделения головного мозга в качестве субстрата психических, в том числе и невротических, расстройств у пациентов с преимущественно кардиальными симптомами диагностируется цереброкардиальный невроз, в то время как у больных с нарушениями функций желудочно-кишечного тракта – цереброгастрический невроз [Goldberg D.P., Bridges K., 1988].
Широкое распространение концепции неврастении в 1870 году приводит к отказу от дифференцированного подхода с выделением вариантов неврозов в зависимости от предпочтительной топической проекции функциональных и алгических нарушений: все они теперь включаются в единую диагностическую категорию.
На начало XX века приходится принципиальный пересмотр концепции невроза. В результате признается ведущая роль психологических факторов в формировании неврозов, вводится понятие \"психоневроза\" [Dubois P., 1912]. Через несколько лет S. Freud [1948] выделяет тревожные состояния, фобии и обсессивные заболевания у пациентов, относившихся ранее к группе неврастении.
Несмотря на дальнейший прогресс в области медицины проблема клинической интерпретации функциональных невротических расстройств в аспекте их связи, с одной стороны, с психогенными факторами, а с другой - с широким кругом личностной патологии и психическими заболеваниями (эндогенными, органическими и др.) до настоящего времени остаётся предметом дискуссии. Большое распространение получает представление, в соответствии с которым регистрация невротических расстройств в качестве самостоятельного клинического образования возможна лишь при отсутствии признаков другой патологии [Морозов Г.В., 1988; Жариков Н.М. с соавт., 1989; Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994; Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж., 1994; Александровский Ю.А., 2000]. Такой подход, по существу основанный на представлении о ведущей роли психогенных факторов, нашёл отражение в традиционном выделении неврозов в качестве нозологической единицы.
В рамках данного направления в ряду частных проявлений неврозов (как единой категории психогенно обусловленных психопатологических симптомокомплексов) выделяются функциональные расстройства внутренних органов.
В отечественной литературе психические расстройства невротического уровня, формирующиеся по механизмам психогений и протекающие с функциональными нарушениями различных органов отдельными авторами рассматриваются в ряду “органных неврозов” (системного невроза) [Лорие И.Ф., 1954; Аптер И.М., 1965; Мясищев В.Н., 1959, 1960]. В.Н. Мясищев [1960] наряду с облигатными для неврозов обратимостью психических нарушений и неразрывностью содержательной связи клинических проявлений невроза и конфликтной ситуацией отмечал характерное доминирование эмоционально-аффективных и висцеро-вегетативных расстройств. В числе последних выделяются отдельные случаи, при которых среди функциональных расстройств на первый план выступают нарушения, локализованные том или ином органе (системе). В.Н. Мясищев предлагает отказаться от понятия “органного невроза”, так как по его мнению, независимо от того, что существует вероятность локализации функциональных нарушений в рамках одного органа, лежащий в основе таких нарушений патологический процесс прежде всего, реализуется на корковом уровне (т.е. остается единым для всех форм неврозов), а уже впоследствии , в силу ряда дополнительных факторов (нарушение процессов в корковом представительстве данного органа, включение местных дискинезий и т.д.) выступает как невроз органа. Развивая свои взгляды на природу функциональных нарушений при неврозах автор допускает возможность выражения эмоции через реакцию органа и символического выражения болезненных тенденций в разных органах. По мнению В.Н. Мясищева более адекватным в таких случаях является термин “системный невроз”.
Позднее Карвасарский Б.Д. [1980] вводит понятие “синдром вегетативных расстройств”, в рамках которого объединяются разнообразные формы относительно локализованных нарушений функций сердечно-сосудистой (кардиалгический синдром), дыхательной (синдром нарушения ритма дыхания), пищеварительной (невротическая икота, спазм пищевода, рвоты, гастралгии, раздраженная кишка) системы, сексуальные нарушения. Далее, обобщая накопленные данные о функциональных расстройствах, относительно ограниченных пределами определенной анатомо-физиологической системы, Б.Д. Карвасарский и В.Ф. Простомолотов в монографии “Невротические расстройства внутренних органов” [1988] заключают, что клинически целесообразно и оправдано рассматривать все психогенные висцеро-вегетативные нарушения как сложные симптомокомплексы при общих неврозах.
Вместе с тем существует большой объем наблюдений [Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Вейн А.М. с соавт., 1997; Bach М. с соавт., 1996; Смулевич А.Б. с соавт., 1998 и др.], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование невротических симптомокомплексов, как отдельных синдромов, с признаками другой патологии.
Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы невротических расстройств (вклада в их формирование разных в этиологическом отношении психических заболеваний), так и в психопатологическом плане - для исследования возможностей их перекрывания с болезненными проявлениями, относящимися к другим регистрам. Особенно перспективен такой подход при изучении функциональных психосоматических расстройств, выступающих в форме органных неврозов, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию.
Понятие “органный невроз”, введенное G. Bergman [1932] и сопоставимое с предложенными в последующих работах терминами психовегетативный синдром [Thiele W., 1958], висецровегетоневроз, функциональный синдром [Uexeckull Т. v., Kohle К., 1986], нейроциркуляторная дистония [В.И. Маколкин с соавт., 1995] и др., формировалось в рамках исследований функциональных расстройств внутренних органов. В работах P. Schilder [1925], L. Braun [1925], W. Stekel [1927], D. Smith [1962], B. Krauss [1974], H. Freyberger [1978] и ряда других авторов представлен клинический анализ различных вариантов “неврозов органов” – кардионевроз (кардиофобия, синдром Да Коста, псевдостенокардия), синдром гипервентиляции (гипервентиляционная тетания, дыхательная тетания Rossier, невротическое диспноэ), синдром кома в горле (страх глотания), синдром раздраженного желудка (нервная гастропатия, неязвенная диспепсия, невротические нарушения функции желудка, функциональные нарушения в области эпигастрия), синдром раздраженного кишечника (функциональный колоностаз, эмоциональная диарея, функциональные запоры, синдром возбужденной толстой кишки, слизистая колика), психосоматический цистит (раздраженный мочевой пузырь) и т.д.
По мнению известного интерниста G. Bergman [1932] нарушения функций в рамках “неврозов органов” формируются вне связи с объективно верифицируемой соматической патологией и представляют собой результат взаимодействия психогенных факторов с аномалиями (врожденными или приобретенными) вегетативной иннервации. Однако в последующем в ряде публикаций рассматривается возможная связь органных неврозов как с психической - тревожной (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство по современным классификациям), аффективной (депрессии) и др. [Корсаков С.С., 1901; Janet P., 1911; Краснушкин Е.К., 1960; Смулевич А.Б. с соавт., 1989; Pilowsky I., 1992; Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В. 1992], так и соматической патологией [Gwee K. с соавт., 1996; Whitehead W.E., Palsson O.S., 1998]. В этом плане могут интерпретироваться данные A.J. Barsky [1992], представленные в рамках концепции ипохондрии; автор рассматривает функциональные нарушения как следствие “соматосенсорного усиления” патологии внутренних органов. В частности, клинические подтверждения соучастия психических и соматических нарушений в динамике органных неврозов представлены в диссертационной работе Марилова В.В. “Клинические варианты психосоматической патологии ЖКТ” [1993]. Автор исследовал функциональные расстройства на разных уровнях ЖКТ с применением психометрического метода оценки психического состояния 612 пациентов. Основываясь на полученных в результате длительного катамнестического наблюдения (4 года) данных автор развивает концепцию единого психосоматического процесса – психосоматоза, на одном полюсе которого находится психогенно обусловленная функциональная, а на другом – органическая патология. При этом выделяется 4 этапа психосоматоза органов ЖКТ: этап психогенной депрессии, этап психосоматических реакций, этап психосоматических циклов, этап психопатизации. В числе наиболее типичных исходов изученных состояний выделяется психосоматическое развитие личности, которое, в зависимости от клинических особенностей, дифференцируется автором на 4 варианта – ипохондрический (наиболее частый), астенический и, в единичных случаях, истерический и обсессивно-фобический. Автор указывает на сопряженность психосоматического развития, протекающего с функциональными расстройствами ЖКТ, с такими личностными паттернами, как алекситимия, склонность к тревожным и депрессивным реакциям, враждебность в отношении собственного Я.
На современном этапе развития учения о функциональной патологии, как это следует из приведенных выше данных, в качестве основополагающих для клинической интерпретации органных неврозов могут рассматриваться два направления – психоцентрическое и соматоцентрическое.

1.1 Психоцентрическое направление
Предваряя изложение концепций в рамках психоцентрического направления необходимо подчеркнуть следующее. Несмотря на различия в теоретических предпосылках и методологических аппаратах (психодинамический, социально-психологический, психопатологический, интегративный и т.д.) общим для включенных в настоящий обзор работ является рассмотрение функциональных расстройств в рамках единого и однородного клинического образования. При этом проблемы дифференцированного анализа органных неврозов различной топической локализации остаются, как правило, вне спектра задач, решаемых авторами представленных ниже публикаций. Другой важной характеристикой излагаемых концептуальных трудов, в том числе и клинически ориентированных исследователей, является относительное игнорирование роли соматической патологии (субклинической в случаях органных неврозов) как в формировании, так и в динамике функциональных нарушений. Рассматриваемые соматовегетативные симптомокомплексы преимущественно оцениваются в качестве вторичных (соподчиненных) по отношению к психическим расстройствам.
Обобщая работы, представленные в рамках психоцентрического направления, можно выделить следующие основные концепции - психогенеза (представлена преимущественно в работах психоаналитического направления), реализации психической патологии в регистре телесных расстройств и характерологически (личностно) ориентированные.
1.1.1. Концепции психогенеза
Концепции психогенеза исторически связаны с понятием конверсии, разработанным S. Freud [1948]. В рамках теории конверсии невротические дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат \"перемещения энергии\" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу. В соответствии с оригинальной интерпретацией автора подобное перемещение может иметь двунаправленное значение для субъекта - как “удовлетворение” (в том числе в форме редукции тягостного аффективного напряжения, связанного с психотравмирующей ситуацией), так и “наказание”. При этом следует отметить, что, несмотря на возведение во главу угла “символического” механизма выбора органа или системы, в рамках которых локализуются соматические расстройства, S. Freud также указывал на возможность участия и некоего физического фактора. Речь идет о т.н. “соматической готовности”, обусловленной различными факторами, включая генетическую предиспозицию, “перегрузку” органа, последствия особого телесного опыта детского возраста и пр.
Дальнейшее детальное развитие концепция конверсии находит преимущественно в работах наиболее консервативных защитников метода, предусматривающего редуцирование соматических симптомов до психогенетического уровня (сознательного и бессознательного “языка органов”), что приводит к распространению психодинамических интерпретаций не только на все функциональные расстройства в рамках органных неврозов, но и вообще на любые соматические заболевания. Так, в работах G. Groddeck [1917, 1923] всем соматическим симптомам присваивается символическое значение, а их формирование напрямую связывается с реализацией энергии бессознательного (“Оно”). Причем в числе потенциальных мишеней для переноса либидинозной энергии указываются практически все внутренние органы. Сходные интерпретации патогенеза соматических заболеваний представлены в работах F. Deutsch [1922, 1926], E. Simmel [1931] и целого ряда других психоаналитиков. Такой подход, имевший определенное практическое значение для медицины в целом (применение психотерапии в лечении больных с соматической патологией в большинстве случаев было в той или иной степени полезным), сопровождался неадекватным расширением психоаналитических интерпретаций генеза соматической патологии. В частности, можно привести работу F. Deutsch [1926], в которой автор прямолинейно интерпретирует легочное кровотечение как символическое выражение “фантазии о деторождении”. Справедливости ради следует подчеркнуть, что, как сам S. Freud, так и многие его последователи предпочитали ограничивать применение концепции конверсии истерическими нарушениями (на базе которых эта концепция и была разработана).
В ряду концепций психогенеза необходимо выделить теорию специфического для болезни психодинамического конфликта F. Alexander [1951] как наиболее близкую к современным представлениям (учитывающим мультифакторную природу психосоматической патологии) об органных неврозах. Теория специфического психодинамического конфликта рассматривает в качестве каузального фактора, обуславливающего манифестацию соматовегетативных расстройств, вытесненные в подсознание невротические комплексы, формирование которых (в отличие от конверсионных расстройств) сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями. При этом психогенетические механизмы рассматриваются в сопряженности с физиологическими и патологическими соматическими процессами.
В рамках теории специфического психодинамического конфликта F. Alexander рассматривает группу болезненных состояний, которую обозначает термином “вегетативный невроз”. Причем наряду с собственно органными неврозами (функциональные расстройства без клинически выраженной органической патологии органов) к вегетативному неврозу относятся и причисляемые к психосоматическим заболеваниям формы патологии внутренних органов, такие как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и пр. По мнению автора, соматические симптомы, в отличие от конверсионного невроза, формируются не как замещающее символическое выражение вытесняемых эмоций, а выступают как естественный физиологический коррелят того или иного эмоционального состояния. Иными словами, соматические симптомы при вегетативном неврозе не устраняют субъективно тягостное эмоциональное состояние, а сопровождают последнее, так как представляют собой неотъемлемую его составляющую.
Обсуждая патогенетические механизмы психосоматических расстройств, F. Alexander настаивает на том, что главным звеном в манифестации того или иного заболевания являются не индивидуальные особенности (личностные, соматические) пациента, а некие общие для разных людей и одновременно специфичные для определенной патологии неосознанные эмоциональные конфликты.
Развивая теорию вегетативного невроза, в частности, в сфере гастроэнтерологической патологии F. Alexander [1934] выделяет три варианта психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта – желудочный (gastric type), колитический (colitis type) и с преобладанием запоров (constipational type). В рамках второго и третьего типов исследуются психопатологические расстройства у больных с типичными (по современным представлениям) формами одного из наиболее распространенных органных неврозов – синдрома раздраженного кишечника (СРК): СРК с преобладанием диареи и сочетанный (диарея-запоры) при колитическом типе и СРК с преобладанием запоров. Функциональные расстройства при колитическом типе ограничиваются нарушениями функции желудка (“невроз желудка”). В рамках колитического типа представлены случаи периодических пароксизмальных абдоминалгий (острые колющие боли в области живота), сопряженных с повышенной частотой позывов на дефекацию, диареей и обильными слизистыми выделениями. У пациентов со стойкими запорами F. Alexander отмечает склонность к навязчивым сомнениям и депрессивную симптоматику (включая идеи собственной вины). При этом специфичный для подобного рода расстройств эмоциональный конфликт, занимающий, по автору, центральное место в патогенезе функциональных нарушений кишечника с преобладанием диареи, автор формулирует как “желание получать и требовать в сочетании с готовностью отдавать что-либо взамен”. У пациентов со стойкими запорами F. Alexander (отмечая склонность к навязчивым сомнениям и депрессивную симптоматику, в том числе идеи собственной вины), определяет основной эмоциональный конфликт как “отказ отдавать и желание сохранить то, что получено”. Сходным образом в основе артериальной гипертензии, в том числе, и при транзиторных подъемах артериального давления в рамках (исходя из клинических характеристик) кардионевроза рассматривается подавление агрессивных тенденций при невозможности самостоятельно контролировать (психически или физически) собственные агрессивные устремления.
В отличие от многих авторов психоаналитического направления, сводивших генез соматических нарушений к сугубо психологическим механизмам, разработанная F. Alexander концепция вегетативного невроза предусматривает важное с позиций современного клинического подхода к рассматриваемой проблеме положение. Автор выделяет промежуточное между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическими нарушениями звено – патофизиологические (врожденные или приобретенные) нарушения, которые, с одной стороны, провоцируются и поддерживаются неразрешенными интрапсихическими конфликтами, а с другой (при условии длительной ретенции) могут приводить к реальным морфологическим изменениям во внутренних органах. Таким образом, F. Alexander фактически указывает на вероятные соматические факторы, которые, наряду с эмоциональными (аффективными) нарушениями могут соучаствовать в формировании стойких нарушений функций внутренних органов. Сходным образом случаи органных неврозов (а также и другие психосоматические расстройства) рассматриваются как результат “поломки” защитных механизмов с последующей реализацией констелляции специфических и неспецифических предрасположений (врожденных либо приобретенных) со специфическими и неспецифическими эмоциональными конфликтами в работах последователей теории F. Alexander о специфическом эмоциональном конфликте [1967]. Однако, оставаясь в рамках психодинамического подхода, как F. Alexander, так и G. Engel, A. Schmale [1967] не приводят психопатологических характеристик обсуждаемых психосоматических расстройств.
Соучастие органических и психопатологических факторов в патогенез органных неврозов прослеживается и в работах M. Schur [1955]. В частности, рассматривая в рамках собственной концепции де- и ресоматизации единый механизм развития функциональных симптомов и органических поражений, соответствующий принятому в психоанализе понятию регрессии к пройденным стадиями детского развития – ресоматизация (в противоположность десоматизации – процессу дифференциации и сознательной переработки телесных стимулов по мере взросления), автор указывает, что выбор органов определяется как врожденными (наследственное предрасположение), так и приобретенными (ранние детские травмы) факторами.
Среди современных публикаций, посвященных психодинамическим интерпретациям функциональных расстройств при органных неврозах, следует также отметить коллективную монографию “Психосоматическая медицина” [1999], опубликованную W. Brautigam в соавторстве с P. Christian и M. Rad. В данной работе представлена попытка совмещения психодинамического подхода с современными методами объективного исследования органных систем. В ряду органных неврозов авторы рассматривают группу психосоматических расстройств, протекающих с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой (кардионевроз), бронхолегочной (синдром гипервентиляции) и пищеварительной (синдром кома в горле, раздраженного желудка и раздраженного кишечника, включающий эмоциональную диарею, функциональные запоры, синдром возбужденной толстой кишки). При этом, как и в работах других авторов, придерживающихся психодинамического метода в объяснении природы страдания, основное внимание направлено на выделение ключевых эмоциональных конфликтов, на основании которых интерпретируется динамика заболевания и разрабатываются рекомендации по психотерапии. Так, по мнению W. Brautigam с соавторами, в основе кардионевроза лежит “конфликт разрыва” с субъективно значимым объектом у амбивалентной личности, которая обнаруживает, с одной стороны, способность к самозащите, а с другой - ограниченность своих возможностей и зависимость”, реализующийся формированием функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы при соучастии патогенного фактора – ситуации разлуки и утраты. Касаясь синдрома гипервентиляции авторы не приводят окончательно сформулированной психодинамической интерпретации, а ограничиваются указанием на то, что полипноэ символизирует собой “расслабленность и разочарование”, связанные с тем, что, вопреки усилиями, некая поставленная цель не может быть достигнута. Далее в общем виде отмечается возможность полифакторного генеза функциональных нарушений дыхания с участием соматических, психических, социальных и других факторов. Более подробно проработанные интерпретации нарушений в пищеварительной системы во многом сопоставимы с формулировками специфических эмоциональных конфликтов F. Alexander при функциональных расстройствах кишечника (сведение запоров к страху утраты объекта и страху перед задачей обладания, эмоциональной диареи – к символическому выражению склонности “все отдавать как выражение подчиненности перед более сильным” и т.д.).
В то же время следует отметить психопатологический анализ (хотя и относительно редуцированный) сопутствующей нарушениям функций внутренних органов психических расстройств, преимущественно – симптомов патологической тревоги. В частности, рассматривая кардионевроз и синдром гипервентиляции W. Brautigam с соавторами отмечают сопряженность кардиалгий, нарушений ритма сердечных сокращений и дыхания с паническими атаками и ипохондрическими фобиями. Указывается также связь нарушения моторной функции кишечника с астенической симптоматикой, “ипохондрической настороженностью” со склонностью к фиксации на деятельности желудочно-кишечного тракта кишечника и вопросах диеты (запоры, эмоциональная диарея), а также приступами страха (раздраженная толстая кишка).

1.1.2. Реализация психической патологии в сфере телесных расстройств
Многие исследователи указывают на сопряженность формирования и динамики функциональных нарушений с психогенными факторами. Клинические сообщения о функциональных расстройствах в структуре психогенно обусловленных невротических реакций встречаются уже в публикациях начала XIX столетия [Scerritt P.W., 1983]. В историческом аспекте отдельного упоминания заслуживают работы Da Costa [1871], с именем которого справедливо связывают первые детальные описания основных вариантов органных неврозов. Причем в современной литературе термин “синдром Да Коста” традиционно используется как синоним и кардионевроза [Nutzinger D.O., Zapotoczky H.G., 1985; Conti S. et al., 1989] (именно в таком контексте это определение вводится в МКБ-10), и синдрома гипервентиляции [W. Brautigam с соавт., 1999]. В то же время именно Da Costa впервые опубликовал (не утратившие свою актуальность вплоть до настоящего времени) клинические наблюдения синдрома раздраженного кишечника, манифестировавшего вслед за выраженным психоэмоциональным напряжением [Da Costa J.M., 1871]. Автор описывает психогенно провоцированные нарушения функций сердечно-сосудистой (учащенное и усиленное сердцебиение, кардиалгии), дыхательной (учащенное дыхание, чувство удушья и нехватки воздуха) и пищеварительной (учащенный жидкий стул, ощущение вздутия живота, боли по ходу толстой кишки) в структуре тревожно-ипохондрических состояний. Непосредственная связь с психогениями в наблюдениях Da Costa подтверждается одновременной редукцией функциональных нарушений и тревожной симптоматики после разрешения психотравмирующей ситуации. В дальнейшем были получены убедительные эмпирические данные, подтверждающие связь между опытом негативных событий в жизни и появлением функциональных симптомов в рамках сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем [Mendeloff A.J. с соавт., 1970; Fava G.A., Pava L., 1976; Creed F., 1981, 1999; Scaloubaca D. с соавт., 1988; Welgan P. с соавт., 1988]. При этом среди этиологических факторов органных неврозов указывается достаточно широкий спектр психотравмирующих ситуаций – угроза потери близкого, социальные конфликты (семейных, профессиональные), вынужденное нарушение сложившихся жизненных стереотипов, материальная неудовлетворенность и пр. [Creed F., Guthrie E., 1987; Bass C.M., 1990].
Той же позиции придерживаются В.Д. Тополянский и М.В. Струковская [1986]. По мнению авторов, выбор органа при психогенно обусловленных невротических состояниях определяется не столько локальной уязвимостью (врожденной, приобретенной), сколько “настроенностью” ЦНС именно на этот орган. Таким образом, приоритет в формировании органного невроза вновь отдается центральным корковым структурам, а топическая проекция функциональных нарушений объясняется рядом сопутствующих факторов, таких как особенности эмоции, конституции и прошлого опыта пациента.
Значение общих корковых механизмов в формировании психосоматической патологии, в том числе и стойких функциональных нарушений, доказывается в экспериментальных исследованиях И.П. Павлова [1954] и его последователей. В соответствии с учением И.П. Павлова в основе функциональных расстройств лежит условный рефлекс – элементарная форма индивидуальной реакции на внешний стимул (условная, кондиционированная реакция). В серии работ И.П. Павлов и представители его школы вскрывают общие механизмы формирования нарушений функций практически всех органных систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и т.д. [Быков К.М., 1947]. Психосоматические нарушения рассматриваются как сложные структурированные “рефлексы”, соответствующие основной схеме условного рефлекса (афферентная дуга с центральной переработкой стимула – эфферентная дуга с соматической реализацией возбуждения). В рамках экспериментальных неврозов показано, что вследствие совпадения во времени двух условных рефлексов на противоречащие друг другу раздражители с безусловным рефлексом у животных формируются значительные соматические нарушения от вегетативных дисфункций (изменения сердечного ритма, артериального давления, частоты и глубины дыхания, перистальтики и пр.) до органического поражения тканей (необратимая артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, язвенное поражение кишечника и др.). Однако, несмотря на генерализацию висцеральных нарушений при экспериментальных неврозах наиболее стойкие функциональные изменения нередко отмечаются в пределах одного органа или системы [Быков К. М., Курцин И.Т., 1960]. В частности, парциальный патологический эффект (изменение моторики желчного пузыря) наблюдается при сочетании приема пищи с раздражением рецепторов прямой кишки. Формирование в таких условиях дискинезии желчевыводящих путей объясняется сшибкой в высших центрах регуляции данной функции процессов возбуждения (акт еды) и торможения (рефлекторный ответ на раздражение рецепторов прямой кишки). Тем не менее, и в дальнейших исследованиях рассматриваемого направления (Черниговский, 1960; Хананашвили, 1978 и др.) постулируется единый центральный механизм соматовегетативных расстройств, а парциальность ответа на стимул (раздражение) связывается с влиянием дополнительных факторов (например, ограничение зоны интероцептивного раздражения). Как указывает Захаржевский В.Б. (1990) применительно к висцеральным проявлениям невроза можно говорить лишь о большей выраженности, акцентуированности функциональных расстройств в той или иной топической проекции, но не об истинной избирательности на уровне центральных структур.
В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция соматизации как “базисного механизма” реакции человека на стресс. Соматизация определяется как \"выражение личностного или социального дистресса в идиоме телесных жалоб с требованием медицинской помощи\" [Goldberg D.P., Bridges K., 1988]. Выделяются три основных компонента соматизации: собственно телесных ощущений, когнитивный (осмысление и интерпретации симптомов пациентами в аспекте угрозы собственному здоровью) и поведенческий (действия и социальные связи субъекта, которые вытекают из интерпретации собственных ощущений) [Lipowski Z.J., 1988] В числе факторов, предрасполагающих к соматизированным реакциям, указывается выраженность истерических (гистрионных) черт [De Leon J. с соавт., 1987]. В рамках таких представлений все функциональные нарушения и алгические синдромы интерпретируются как соматические проявления личностных, тревожно-фобических, аффективных расстройств: соответственно вводятся понятия соматизирующихся личностей, соматизированной тревоги, соматизированной депрессии [Goldberg D.P., Bridges K., 1988]. Как отмечает Z.J. Lipowski [1988] соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушения функции дыхания (гипервентиляция), боль грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта.
Однако психогенно обусловленные невротические расстройства с функциональными нарушениями далеко не исчерпывают всех вариантов формирования и течения органных неврозов. Напротив, в соответствии с данными ряда исследований органные неврозы нередко обнаруживают тенденцию к многолетнему хроническому течению. Причем частота хронификации функциональных расстройств оценивается от примерно 1/4 - 1/3 при кардионеврозе и гипервентиляции до 2/3 у пациентов с синдромом раздраженного кишечника [Ernst K., 1959; Christian Р. с соавт., 1966; Cremerius J., 1968; Waller S.L., Misievicz J.J., 1969; Walker E.A. et al, 1990]. При этом, как уже указывалось выше, функциональные расстройства при невротических реакциях, протекающих по типу органных неврозов, рассматриваются в ряду висцеро-вегетативных нарушений, свойственных неврозам в целом без учета возможности их связи с сопутствующей субклинической соматической патологией (верификация сопутствующих соматических заболеваний и аномалий с тщательными инструментальной и лабораторной диагностикой не входила в задачи приведенных исследований).
После внедрения в клиническую и исследовательскую практику синдромально ориентированных классификаций психических расстройств (DSM-III, DSM-III-R, МКБ-10) был выполнен ряд исследований по изучению связи функциональных нарушений внутренних органов с различными формами патологической тревоги, преимущественно - паническим и генерализованным тревожным расстройством [Bass C. с соавт., 1983; Conti S. et al., 1989; Fleet R.P. с соавт., 1998]. При этом сопряженность тревожной патологии с сердечно-сосудистой и дыхательной системой оценивается более, чем в 60%, желудочно-кишечного тракта – 34% [Katon W., 1984; Magarian, 1982; Gardner, Bass, 1989; Drossman D.A. с соавт., 1999].
В рассматриваемых работах стойкое персистирование функциональных нарушений у больных с невротическими расстройствами традиционно связываются с хронификацией сопутствующей психической патологии, в первую очередь – тревожно-фобических расстройств. При этом в числе ведущих клинических факторов, определяющих многолетнее персистирование функциональных нарушений сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы указывается формирование агорафобии, учащение панических приступов, формирование стойких явлений генерализованной тревоги.
Так, в работе Maier W. с соавт. [1987] исследуется клиническая динамика кардиофобии, определяемой авторами в соответствии с критериями Gelder M. [1986] как сочетание кардиальных симптомов и панических атак при преобладании первых над вторыми. По мнению Maier W. с соавт. [1985, 1987] кардиофобия представляет собой определенный подтип панических атак – пароксизмальная тревога, протекающая преимущественно с функциональными сердечно-сосудистыми расстройствами (тахикардия, экстрасистолия, кардиалгии, транзиторные повышения артериального давления). В результате 1-летнего катамнестического исследования 27 пациентов авторы приходят к следующим выводам: в 66% установлено хроническое течение кардиофобии со стойкими нарушениями сердечного ритма, ощущением сердцебиения, кардиалгиями. В числе ведущих неблагоприятных прогностических факторов указывается формирование стойкого избегающего поведения и т.н. вторичной (гипотимия субсиндромального уровня, развивающаяся после манифестации тревожных расстройств) депрессии. Сходные результаты представлены в других исследованиях кардионевроза [Cremerius, 1968; Christian et al, 1966; Nutzinger, Zapotocki, 1985].
Сходным образом ряд исследователей предлагает рассматривать функциональные нарушения в дыхательной системе у пациентов с паническими атаками в качестве “гипервентиляционного подтипа” панического расстройства (17 наблюдений) [Hegel MT, Ferguson RJ., 1997]. В качестве обоснования такого подхода Hegel MT и Ferguson RJ. указывают на синдромальные особенности панических приступов, протекающих с заметным преобладанием нарушений дыхания (тахипноэ, чувство нехватки воздуха) над другими “типичными” соматовегетативными расстройствами, сопутствующими пароксизмальной тревоге. В свою очередь в группе сравнения – пациенты с генерализованным тревожным расстройством (18 наблюдений) – отмечается более выраженный полиморфизм функциональных расстройств при меньшей представленности нарушений дыхания. При этом, несмотря на то, что функциональные расстройства рассматриваются в спектре соматических коррелятов тревоги, авторы не отрицают возможности более сложных взаимосвязей, отмечая, что у больных с “гипервентиляционным подтипом” панических атак исходные показатели EtCO2 ниже, а частоты дыхательных движений – выше, чем в подгруппа с генерализованной тревогой и у здоровых добровольцев.
В ряде публикаций указывается на связь синдрома раздраженного кишечника с тревожными расстройствами [Lonsgreth G.F., Wolde-Tsadik G., 1993; Thompson W.G., Heaton K.W., 1980; Kellner R., 1994; Marshall J.R., 1988; Longsreth G.F., 1993]. Исследованию сопряженности функциональных нарушений кишечника (преимущественно диарея, метеоризм, пароксизмальные абдоминалгии, сопряженные с позывами на дефекацию) с паническим расстройством (квалифицированным по критериям DSM-III-R) посвящена работs R. Noyes с соавторами [1990] (27 пациентов) и Drossman D.A. с соавт. (28 пациентов). Указывая на длительное и хроническое течение тревожных расстройств в изученной выборке авторы указывают на сочетание функциональных нарушений ЖКТ с паническими атаками, ипохондрической фиксацией на деятельности кишечника и персистирующими опасениями утраты контроля над функциями толстой кишки. У большинства пациентов хронификация состояния обнаруживала сопряженность со стойким избегающим поведением (агорафобия, диетические ограничения). В большинстве (но не во всех) случаев успешной противотревожной терапии снижение тяжести гастроинтестинальных симптомов происходило параллельно с редукцией психопатологической симптоматики. Сходные данные приводятся в работах R.B. Lydiard с соавт. [1986, 1991].
Несмотря на то, что симптомы функциональных нарушений различных органных систем указываются практически во всех публикациях, посвященных генерализованному тревожному расстройству [Tollefson G.D. с соавт., 1991], специальных исследований отдельных вариантов органных неврозов в подобной популяции пациентов не проводилось. Данное обстоятельство значительно затрудняет обобщающую оценку взаимосвязи генерализованной тревоги и соматических симптомов, выходящую за рамки простой констатации их частой сопряженности, на что указывает и ряд современных авторов [Adams J.B. с соавт., 1995; Roy-Byrne P.P., 1996].
Таким образом, несмотря на доказанную клиническими и эпидемиологическими данными сопряженность органных неврозов с паническим и генерализованным тревожным расстройством, изучение коморбидности тревожных расстройств и функциональных нарушений, локализованных в отдельных органах (системах) остается лишь на стадии предварительных исследований.
Все цитируемые исследователи рассматривают тревогу как облигатный патогенетический фактор формирования и динамики дисфункций внутренних органов. Более того, по мнению ряда авторов пациенты с фиксированными в рамках отдельного органа (системы) функциональными нарушениями вообще составляют отдельную подгруппу \"тревожных невротиков\" [Latimer P., 1983; Blanchard E.B. с соавт., 1990].
Как свидетельствует проведенный анализ публикаций психические расстройства, протекающие с функциональными симптомами, не ограничиваются нарушениями тревожного спектра.
Отдельно следует выделить работы по изучению пациентов с длительным (многолетним) персистированием функциональных расстройств, которые квалифицируются в рамках проявлений патологической динамики личности – так называемых психосоматических развитий [Лакосина Н.Д., 1967, 1970; Коркина М.В., Марилов В.В., 1995].
По данным Н.Д. Лакосиной [1967, 1970] симптомы кардионевроза, гипервентиляции, раздраженного кишечника могут нарастать и персистировать в структуре психосоматического развития. При этом, по мнению авторов, динамика функциональных расстройств, параллельная нарушениям невротического и патохарактерологического круга, может быть обусловлена стойкими нейрогенными изменениями со стороны внутренних органов и систем. Развитие с формированием тревожно-ипохондрической фиксации на функциях дыхания и нозофобиями часто наблюдается у пациентов с гипервентиляцией [Bass C.M., Gardner W.N., 1985].
Как свидетельствует анализ литературы, возможны варианты патохарактерологических развитий, сопряженных с функциональными симптомами, включают один из наименее изученных аспектов органных неврозов - случаи, протекающие с преобладанием упорных (в первую очередь – кардио- и абдоминалгий). В работах М.О. Лебедевой [1992] и А.Б. Смулевича с соавт. [1992] выделяются подгруппы пациентов (16 и 9 наблюдений соответственно) с абдоминалгиями, протекающими по типу “идиопатических алгий” [Ladee G., 1966]. При этом отмечается сопряженность абдоминалгий с явлениями сверхценной ипохондрии (стойкая фиксация на болях, доминирование идеи избавления от недуга, склонность к самолечению). Особенности алгий - мономорфность и неизменность локализации болевых ощущений, при редуцированности функциональных расстройств толстого кишечника. Авторы подчеркивают, что в описаниях пациентов такие боли выступали как “непереносимые, мучительные, изнуряющие”. Абдоминалгии манифестировали спонтанно, носили характер приступообразных обострений по типу “острого живота”. При этом участие психогенных и соматогенных факторов регистрируется лишь на начальных этапах заболевания, а в дальнейшем преобладают спонтанные экзацербации.
Завершая обзор публикаций, посвященных патологическим развитиям личности, прежде всего, отметим ограниченное число исследований, недостаточное количество данных по сопряженности отдельных типов патохарактерологических развитий с функциональными расстройствами внутренних органов, что не позволяет придти к окончательным выводам о структуре коморбидности расстройств личности и функциональных нарушений. Можно лишь предполагать, что, во-первых, существуют различные варианты собственно патохарактерологических развитий (невротических, психосоматических, сверхценных), и, во вторых, неоднозначность психосоматических соотношений с разной пропорцией участия личностной и соматической патологии. Подобные соотношения, несомненно, требуют дальнейшего уточнения.
Наряду с невротическими (истерическими, тревожными) и личностными расстройствами в ряду психической патологии, сопряженной с дисфункциями внутренних органов указываются и аффективные нарушения, в первую очередь – депрессивного спектра [De Leon J. с соавт., 1987]. В результате аналитического обзора публикаций за 25-летний период (1975 – 1990), посвященных проблеме функциональных (соматоформных) расстройств при депрессии, Smith G.R. [1992] выделяет 13 статей, в которых возможна надежная клиническая оценка исследуемого вопроса. По мнению автора, накопленные данные свидетельствуют, что у пациентов со стойкими функциональными расстройствами выявляется высокая (до 50% и более) частота депрессивных нарушений. В случаях большой депрессии (критерии DSM-III, DSM-III-R) сочетание функциональных расстройств и депрессии часто сопровождается формированием стойкой ипохондрической фиксации на деятельности внутренних органов и патологических телесных ощущениях. Среди наиболее частых указывают персистирующие алгические синдромы с мало изменчивой локализацией. В числе доказательств патогенетической связи депрессии с функциональными и алогическими нарушениями автор указывает параллелизм динамики психопатологических и соматических симптомов, в том числе и одновременную редукцию обеих составляющих симптомокомплексы при адекватной терапии антидепрессантами. Сходные данные приводятся в работе Lipowski Z.J. [1990].
Подробный анализ соматовегетативных нарушений у больных эндогенными депрессиями представлен в работе В.П. Протопопова “Соматический синдром, наблюдаемый в динамике маниакально-депрессивного психоза” [1920]. Проведенное исследование соматовегетативных нарушений при психических расстройствах позволило автору выделить характерную для аффективных расстройств соматовегетативную триаду, включающую расширение зрачков, тахикардию, запоры. В.П. Протопоповым было указано на бесспорную корреляцию между этим синдромом и эффективностью на основе утверждения о единстве симпатико-тонического синдрома при МДП (тахикардия, мидриаз, запоры, сухость кожных покровов, падение веса, аменорея и др.).
Участие генетически обусловленных нарушений в центральной нервной системе в развитии функциональных расстройств у пациентов с депрессией предполагается в работе J. Pollitt “Suggestions for a Physiological Classification of Depression” [1965]. Автор, ограничиваясь патофизиологической и психодинамической характеристикой материала, выделяет 2 типа депрессий: физиологический (депрессии с преобладанием соматовегетативных расстройств) и психологический. В рамках физиологического типа рассматриваются депрессии, протекающие с выраженными соматовегетативными нарушениями, в первую очередь – со стороны пищеварительной системы (изменение аппетита, нарушения моторики и секреторной функции желудочно-кишечного тракта). При этом формирование кардиальной, бронхолегочной, гастроинтестинальной симптоматики объясняется “депрессивным функциональным сдвигом”, детерминированным наследственными факторами, патологическими процессами на гипоталамическом уровне и личностными особенностями с тенденцией к подавлению эмоций. Далее Politt подчеркивает, что для физиологического типа гипотимии существенны такие предрасполагающие к развитию функциональных нарушений не только такие факторы как средний возраст больных, ананкастный склад личности, но и условия среды: урбанизация, высокое социальное положение, ассоциируемое с полным самоконтролем выражения эмоций.
По данным Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова [1976] расстройства функций внутренних органов при депрессиях или длительном снижении настроения происходит опосредуются через нейрохимические механизмы, приводящих, например, в случаях гастроинтестинальных нарушений) к чрезмерному всасыванию воды и рефлекторному снижению двигательной активности кишки, обезвоживанию ее содержимого и, как следствию к запорам.
При анализе публикаций, посвященных соматическим симптомам при депрессивных состояниях становится очевидным, что большинство исследователей, как отечественных, так и зарубежных, склонны относить подобные дисфункции внутренних органов к числу соматических эквивалентов депрессии в одном ряду с собственно психопатологическими нарушениями, формирующимися в рамках депрессивного аффекта. Одно из теоретических обоснований такого подхода можно привести предположение о том, что в норме связанные с эмоциями соматические ощущения относительно неважны, но в случаях эмоциональных (аффективных) расстройств их значение может повышаться до такой степени, что они становятся единственным проявлением смены настроения [Tyrer P.J., 1973; Kenyon F.E., 1976].
Подобный подход находит свое наиболее полное отражение в работах авторов, прицельно изучающих атипичные депрессивные расстройства, при которых патологическое изменение аффекта реализуется преимущественно или полностью на уровне соматовегетативной симптоматики: нарушения сердечного ритма, частоты и глубины дыхания, изменения артериального давления, нарушения аппетита, тошнота, изменения веса тела, замедления моторики желудочно-кишечного тракта (запоры), выступающие в одном ряду с другими типичными для депрессии нарушениями функционального статуса – поздней инсомнией, патологическим циркадным ритмом. Указанные варианты аффективной патологии рассматриваются в рамках соматической циклотимии [Плетнев Д.Д., 1927], вегетативной депрессии [Lemke R. 1949], соматовегетативного комплекса депрессии [Friedman A.S. с соавт., 1963], соматовегетативного симптомокомплекса депрессии с отчуждением витальных влечений [Зеленина Е.В., 1997]. В то же время, как указывается в работах В.Н. Краснова [1984], Е.В. Зелениной [1997] и ряда других авторов, перечисленные соматовегетативные расстройства могут формироваться еще на продромальной стадии циклотимии, задолго до развития так называемых “психологических” симптомов депрессии – собственно депрессивного настроения и содержательного комплекса депрессии с идеями малоценности, самоуничижения и самообвинения.
Так, по данным В.Н. Краснова, отдельные соматовегетативные расстройства, выступающие уже в дебюте аффективной фазы, могут сохранять свою выраженность и принадлежность к той же органной системе и на протяжении активного периода заболевания. В своем исследовании клинико-психопатологических особенностей повторных депрессивных фаз при МДП автор описал 197 наблюдений, среди которых в 119 случаях (60,4%) манифестация депрессивных расстройств следовала за этапом неспецифических продромальных явлений астено- гиперестетического типа. Характеристика продромального этапа в этих случаях включала как явления эмоциональной и вегетативной неустойчивости, истощаемость, сенсорную гиперестезию, нарушении засыпания, так и диспепсические проявления.
Нарушения функций внутренних органов при эндогенных депрессиях представлены в работах ряда авторов [Паподопулос Т.Ф., 1983; Зеленина Е.В., 1997]. Так, прослеживая этапы развития депрессивного психоза в рамках МДП, отмечается непременное наличие расстройств функций различных систем, преимущественно пищеварительной, в виде нарушения аппетита, потери веса и расстройств дефекации, имея при этом им место наиболее стойких симптомов депрессивного расстройства, характерных для неглубоких депрессий.
Т.Ф Паподопулос [1983] при описании соматовегетативных нарушений при острых аффективных психозах относит наряду с расстройствами сна и появлением чувства общей слабости нарушение аппетита, появление склонности к запорам к первым проявлениям эндогенной депрессии, характеризуя эту фазу развития психоза как “дистимико-дисбулическую”.
В исследовании Е.В. Зелениной на выборке из 112 пациентов с депрессивными расстройствами автором выделен самостоятельный вариант течения циклотимии, в рамках которого депрессивный аффект проявляется преимущественно соматовегетативным комплексом, включающем диспепсические расстройства (нарушения аппетита, моторики ЖКТ, потеря веса).
В ряде работ проводится анализ особенностей функциональных расстройств ЖКТ при различных типах депрессий. Данные о сопряженности СРК, с тревожными депрессиями приводят A. Breier, D.S. Charney, G.R. Heinger [1986]. При этом авторами отмечаются усиление моторики всего ЖКТ, что наряду с выраженной тошнотой доходящей до позывов на рвоту, сопровождается частыми позывами на дефекацию, жидким стулом. I. G. Hislop [1971] обнаруживает тревожные депрессии у большинства (46 из 67) обследованных пациентов с диагнозом СРК. Не проводя подробного психопатологического анализа указанных наблюдений автор отмечает доминирование тревожного аффекта над гипотимией с явлениями ранней инсомнии, присоединение канцерофобии.
В работе Е.В. Зелениной за основу типологии соматовегетативного симптомокомплекса принята структура коморбидных связей соматовегетативных расстройств с собственно аффективной составляющей депрессивного синдрома. Автор выделяет 3 варианта соматовегетативных проявлений в зависимости от особенностей психопатологической структуры депрессивного синдрома. При одном из них - гиперестетический соматовегетативный симптомокомплекс (47 больных) отмечается усиление моторики кишечника с выраженной тошнотой, рвотой. При этом подчеркивается сопряженность функциональных расстройств ЖКТ с особенностями аффективных расстройств, протекающих с явлениями генерализованной тревоги: психомоторное возбуждение до степени ажитации, паника, страх.
Следующая группа авторов напротив рассматривает нарушения функций ЖКТ при депрессиях с преобладанием негативной аффективности. При этом выделяются \"крайние\" варианты соматизированных депрессивных расстройств, протекающих в форме \"соматического\" страдания: структура депрессивного синдрома определяется выраженными соматовегетативными нарушениями - абдоминалгии, стойкие запоры, утрата аппетита, значительное снижение веса, инсомнические расстройства, чувство вялости, утраты сил и энергии. Сопутствующие явления гипотимии ограничиваются нерезко выраженной апатией, чувством подавленности, тоски. В то же время подчеркивается редуцированность или полное отсутствие признаков тревожного аффекта [Gallemore J.L., Wilson W.P., 1971]. В публикации P.S. Masand с соавт. [1995] представлены результаты исследования подгруппы амбулаторных пациентов с большим депрессивным расстройством и СРК (27% от обследованных 56 больных депрессией). Авторы отмечают, что депрессии, протекающие с симптомами СРК, отличаются от депрессий без функциональных нарушений толстого кишечника полиморфными соматизированными расстройствами, включающими боли в области спины, чувство мышечной слабости, изжогу и ночные позывы на дефекацию. При этом отмечено достоверное накопление случаев функциональных расстройств ЖКТ среди близких родственников пациентов с большим депрессивным расстройством, сочетающимся с СРК.
По данным G. Dotevall с соавт. [1982], полученным в результате обследования 101 пациента с СРК, депрессивные расстройства, протекающие с симптомами СРК, характеризуются отчетливым чувством подавленности и беспомощности.
Наконец, следует кратко отметить ряд психологически ориентированных публикаций, в которых формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК оценивается как результат “психологической реакции” пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [Harvey R.F. Maudad E.C. Broun A.M. 1982; Caudhary N.A. Truevolve S.C. 1962]. Ставится вопрос о значимости морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК, что является основной темой для дискуссии гастроэнтерологов. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [Саркисов Д.С., 1999]. Как указывается в отдельных гастроэнтерологических публикациях, у больных с СРК и “отчетливыми тревожными расстройствами” обнаруживаются различные морфологические аномалии и стойкие нарушения бактериального состава толстой кишки, которые могут иметь не менее, а подчас и более важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем собственно тревожная патология [Златкина А.Р., 1983]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. В этих исследованиях представлены преимущественно субклинические тревожные и депрессивные состояния (или отдельные симптомы) – субсиндромальные панические атаки, эпизодические соматизированные тревожно-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции, которые квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной [Яковенко с соавт., …] в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника. Однако подобная односторонняя интерпретация психических расстройств противоречит данным большинства исследований, приведенных выше, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств нижних отделов ЖКТ.
Относительно связи депрессии с функциональными расстройствами, ограниченными преимущественно (или исключительно) в рамках одного органа (системы), следует отметить, что в большинстве работ обсуждается, как правило, сопряженность гипотимии с желудочно-кишечными расстройствами (что, по видимому, отчасти объясняется высокой частотой депрессивных расстройств у больных с функциональными расстройствами ЖКТ, достигающей 60-70% [Walker E.A. с соавт., 1990]). При этом нарушения функций кишечника (абдоминалгии, тошнота, вздутие живота, запоры и пр.) рассматриваются в ряду проявлений депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса.
В ряде современных совместных работ психиатров и гастроэнтерологов СРК также рассматривается как физиологический эквивалент аффективных расстройств. Abbey S.E. с соавторами [1990], описывая функциональные расстройства у 271 обследованных депрессивных пациентов, выделяют 21 больного из общего числа с установленным диагнозом СРК. Значимые корреляции между аффективными расстройствами и нарушениями функции кишечника были отмечены E. Walker с соавторами [1992], Fowlie S. с соавторами [1992], J.E. Gomborone [1993], P.S. Masand c соавторами [1997]. Большинство исследователей сводят систему доказательств обусловленности желудочно-кишечной симптоматики патологическим депрессивным аффектом к единым клиническим закономерностям формирования и динамики функциональных и психопатологических расстройств в структуре депрессии, а именно – одновременность манифестации, параллельное изменение степени тяжести в соответствии с патологическим циркадным ритмом, совместная редукция при обратном развитии депрессивного синдрома, фазный тип течения [Woodruff R., Guze S., Clariton P., 1971]. При этом первичными считаются аффективные расстройства (депрессии), в рамках которых наблюдаемые симптомы раздраженной толстой кишки определяются авторами как соматические симптомы собственно психического расстройства [Liss J. с соавт., 1973].
Тем не менее, предпринимаются попытки поиска дополнительных данных, подтверждающих гипотезу психопатологической эквивалентности функциональных расстройств при депрессии. В частности J.E. Gomborone с соавт. [1993] сообщают о единых психологических характеристиках пациентов с СРК и депрессией – тенденции к негативному восприятию событий и собственного состояния, что, по мнению авторов, указывает на депрессивную природу изученных функциональных расстройств ЖКТ. B.B. Toner с соавт. [1990] предполагают, что симптомы желудочно-кишечного дискомфорта “облегчают” (по аналогии с концепциями конверсии и соматизации) восприятие пациентами тягостного гипотимического аффекта, указывая на тот факт, что пациенты с сочетанием депрессивной и функциональной гастроинтестинальной патологии воспринимают проявления депрессии в значительно меньшей степени (вплоть до полного отрицания сниженного настроения), чем пациенты с депрессией, протекающей без выраженного желудочно-кишечного дискомфорта.

1.1.3. Характерологически ориенированные концепции
Связь отдельных типов характера с определенными соматическими нарушениями и заболеваниями прослеживается еще со времен Гиппократа и Галена в описаниях разных типов темперамента: отмечается предрасположенность сангвиников к сердечно-сосудистой патологии, холериков и флегматиков – заболеваниям пищеварительной системы и т.д.
В последующем характерологически ориентированный подход к изучению механизмов формирования психосоматических расстройств наиболее полно реализуется в работах E. Kretschmer [1928], W. Sheldon [1942], F. Dunbar [1954]. Так, в рамках психологической теории конституции E. Kretschmer устанавливается связь между особенностями телосложения, психологическими характеристиками и предрасположением к соматической патологии: лептосомная конституция связывается с туберкулезом легких и гастритом, пикническая – с хроническим ревматизмом, атеросклерозом, болезнями желчевыводящих путей, атлетическая – с эпилепсией и мигренями. Sheldon W. [1942] выделяет особый соматотонический тип конституции, характеризующийся атлетическим телосложением, толерантностью к физическим нагрузкам и склонностью к культу собственного тела. В соответствии с воззрениями автора такой конституциональный склад определяет предрасположенность к определенным соматическим нарушениям, включая патологию сердечно-сосудистой системы. Ключевое место в интерпретации психосоматических заболеваний F. Dunbar [1943], которая выделяет особые типы личностей по принципу специфической предрасположенности к тем или иным соматическим заболеваниям. В частности, в работах F. Dunbar [1943] выделяется тип личности (в последующей литературе обозначаемый как тип А), склонной к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Характерологические особенности в рамках данного типа представлены сдержанностью эмоциональных реакций, целенаправленной и продуктивной активностью, последовательностью в достижении поставленных задач, способностью отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели. Развитие такого подхода приводит к разработке типологических схем с выделением “личностей риска”, как это, в частности, реализуется в работах М. Friedman и R. Rosenman [1959], Friedman M. с соавт. [1986], Gallacher J.E. с соавт. [1988] и др. Авторы выделяют группу лиц с “поведением типа А” с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Сходные описания встречались ранее у Sheldon W. и Stevens S. [1942].
Близкой по своему содержанию к характерологически ориентированным теория является концепция алекситимии, предусматривающая определенный (предположительно конституционально обусловленный) изъян в когнитивной сфере. Термином алекситимия предлагается обозначать особый “психосоматический” тип личности. Предпосылкой создания данной концепции послужили наблюдаемые в клинической практике особенности поведения больных с психосоматическими расстройствами, которые в последующем были использованы в формулировке 4 типичных признаков алекситимической личности с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае: ограниченность воображения и способности фантазировать; редуцированная способность выражать чувства; “гипернормальность” в сфере межличностных связей со своеобразной “пустотой отношений”; тотальное идентификация с объектом (алекситимик существует как бы с помощью и благодаря другому человеку - “ключевой фигуры”). На основании этого свойства интерпретируется тот факт, что у алекситимической личности потеря (вымышленная или реальная) этой “ключевой фигуры” (“потеря объекта”) часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.
Однако, как справедливо отмечает ряд современных авторов [Brautigam с соавт., 1999; Wyszynsky, 1996], результаты эмпирических исследований не подтверждают специфической связи между выделяемыми личностными типами и нарушениями (функциональными, органическими) отдельных органов и систем.

1.2. Соматоцентрический подход
В рамках соматоцентрического подхода в качестве основы функциональных нарушений внутренних органов рассматриваются определенные патофизиологические девиации, либо латентные или минимально выраженные (субклинические) проявления соматической патологии. Результаты исследований, направленных на выделение соматогенных факторов различных симптомокомплексов функциональных расстройств изложены в большом количестве публикаций. Не останавливаясь подробно на анализе всех приводимых в подтверждение соматоцентрически ориентированного подхода к органным неврозам фактов (цели исследования предусматривали оценку соматической патологии как одного из вероятных факторов, соучаствующих наряду с психическими расстройствами в динамике органных неврозов), остановимся лишь на ряде наиболее иллюстративных работ.
В соматоцентрически ориентированных исследованиях симптомы кардионевроза и гипервентиляционного синдрома рассматриваются в числе клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии, патогенез которой большинством авторов рассматривается как многофакторный (включая и участие стрессовых воздействий). При этом выдвигаются различные концепции так называемого “субстрата” болезни, призванные объяснить наличие функциональных расстройств сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы минимальными изменениями в этих органах, сопоставимых с выраженными нарушениями при развернутых заболеваниях, но остающиеся на субклиническом уровне. В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии, гормональные дисфункции, очаги ирритации..
В частности Д.Я. Шурыгин с соавт. [1974] обнаруживают признаки хронической очаговой инфекции у 90% пациентов с НЦД гипертонического типа, преимущественно в небных миндалинах. В качестве подтверждения роли инфекционного поражения авторы приводят тот факт, что вслед за тонзилоэктомией значительная редукция функциональных расстройств наблюдается у 80% больных. По Маколкину В.И. с соавт. [1995] ключевая роль в генезе функциональных расстройств принадлежит специфическому инфекционному поражению, в первую очередь при острых респираторных вирусных заболеваниях. Вирусная инфекция предшествует манифестации и экзацербации симптомов кардионевроза и гипервентиляции в 32% и 52% соответственно.
В ряде исследований обсуждается связи функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы с рефлекторными влияниями со стороны брюшной полости [Евтихов Р.М. с соавт., 1981]. Другие авторы указывают на сопряженности части соматовегетативных симптомов при НЦД, в том числе кардиалгий, с остеоартрозом шейно-грудного отдела позвоночника [Вейн А.М. с соавт., 1981; Горбатовская Н.С. с соавт., 1986]. К более редким причинам НЦД относят некоторые интоксикации, профессиональные вредности, физические воздействия (вибрация, воздействие СВЧ-поля, производственные шумы, гиперинсоляция), гиподинамия [Маколкин В.И. с соавт., 1995]. В числе патогенетических факторов функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы указывается и состояния физического истощения в связи с повышенными нагрузками. Так, по данным А.Г. Дембо [1989] стойкие нарушения функционального статуса внутренних органов в рамках синдрома физического перенапряжения у спортсменов сопровождаются изменениями ЭКГ дистрофического характера.
Следует также выделить работы, в которых в качестве основной причины и реализующих механизмов функциональной патологии сердца рассматривается наследственно-конституциональная предрасположенность – “слабость” сердечно-сосудистой системы в целом. В таких случаях возможно формирование функциональных расстройств уже в детском возрасте на фоне повышенной утомляемости от физических и эмоциональных нагрузок.
В соматоцентрически ориентированных публикациях по проблеме функциональных расстройств кишечника ставится вопрос о значимости морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК, что является основной темой для дискуссии гастроэнтерологов. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [Саркисов Д.С., 1999]. Как указывается в отдельных гастроэнтерологических публикациях, у больных с СРК и “отчетливыми тревожными расстройствами” обнаруживаются различные морфологические аномалии и стойкие нарушения бактериального состава толстой кишки, которые могут иметь не менее, а подчас и более важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем, например, тревожная или депрессивная патология [Златкина А.Р., 1983]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. В этих исследованиях представлены преимущественно субклинические тревожные и депрессивные состояния (или отдельные симптомы) – субсиндромальные панические атаки, эпизодические соматизированные тревожно-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции, которые квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника.
Несмотря на то, что большинство соматоцентрически ориентированных исследователей подчеркивает тесные связи функциональных расстройств кишечника с психическими нарушениями или психотравмирующими факторами, психопатологической оценки состояния пациентов в этих работах не предусматривается. При этом собственно психические расстройства либо не анализируются вовсе, либо трактуются как второстепенные (либо промежуточные) звенья в патогенезе органных неврозов. В частности, в работе I.G. Hislop [1971] выдвигается предположение о психотравмирующем воздействии как факторе приводящем к нарушениям вегетативной регуляции моторной, секреторной и всасывающей функций кишечника и, в результате – к стойким изменениям бактериального состава в просвете толстой кишки. В дальнейшем именно хронический дисбиоз (дисбактериоз) становится причиной стойкого персистирования нарушений моторики и расстройств дефекации в рамках СРК. Однако соматоцентрическая ориентация автора не позволяет придти к окончательным выводам о роли сопутствующих психических нарушений. Анализируя особенности манифестации СРК автор указывает лишь на наличие “тревожных симптомов”, не предусматривая изучения структуры и динамики психопатологических нарушений.
В ряде исследований психические расстройства трактуются в числе вторичных (по отношению к соматическим симптомам) клинических образований. В частности предлагается интерпретировать формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК как результат “психологической реакции” пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [Harvey R.F. с соавт., 1987].
Завершая изложение соматоцентрических концепций нельзя не отметить, что игнорирование или односторонняя интерпретация психических расстройств противоречит данным большинства исследований, приведенных выше, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств.

Несмотря на то, что все представленные в настоящем обзоре концепции имеют право на существование и находят определенное подтверждение в клинической практике, при рассмотрении психосоматических соотношений нельзя признать оправданным (как указывал ещё Н. Baruk в 1938 г.) стремление распространить одну из них на все проявления органных неврозов и однозначно их интерпретировать.
Анализ исследований, посвященных изучению соотношений психической патологии с органными неврозами, выявляет полиморфизм возможных сочетанной психической патологии и функциональных расстройств. Также можно сделать вывод о неоднозначности концептуальных интерпретаций психосоматических соотношений при органных неврозах у больных с психическими расстройствами.
С другой стороны, очевидно, что изучение таких сложных клинических образований, как органные неврозы, требует интегративного подхода с совместным участием психиатров, пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов и других специалистов. Такая необходимость подтверждается неадекватностью оценок психического статуса в работах интернистов и отсутствием объективных данных о морфологии, патофизиологии и сопутствующей органической патологии внутренних органов в работах, выполненных у пациентов из числа наблюдающихся психиатрами.
Таким образом, учитывая высокую распространенность органных неврозов в населении и значительный удельный вес психических расстройств у пациентов с функциональными расстройствами внутренних органов, возникает необходимость в дополнительных совместных исследованиях на однородных выборках пациентов с органными неврозами, страдающих психическими расстройствами, достаточно большого объема, позволяющих выполнить интегративную оценку состояния пациентов с тщательной психопатологической и соматической экспертной оценкой.
ГЛАВА 2.
Методы и материал исследования.

Отбор пациентов проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН А.С. Тиганов) в период с февраля 1997 г. по май 2000 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова, Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) ММА им И.М. Сеченова, Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (руководитель - академик РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров), Всероссийского кардиологического научного центра (директор - академик РАН, академик РАМН Е.И. Чазов), кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой – академик РАМН А.И. Мартынов), Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – О.В. Рутковский) и поликлиники №171 г. Москвы (главный врач – Э.С. Попова).
Клиническо-эпидемиологическая оценка СФР в общемедицинской сети проводилась на базе крупной многопрофильной больницы Москвы (ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова,) и поликлиники Москвы (поликлиника № 171, главный врач – Э.С. Попова). Для определения необходимого объема выборки выполнено предварительное изучение 10000 историй болезни и 1000 амбулаторных карт. В результате у 5% пациентов (из группы больных стационара) обнаруживались проявления психических расстройств, среди которых преобладали психотические состояния сосудистого, алкогольного генеза, а также эндогенные психозы и состояния, обусловленные острой интоксикацией различными психоактивными веществами. Произведен расчет необходимого числа наблюдений (n). Последний производился по формуле n = Nt2pq/(N2+t2pq), где N - генеральная совокупность - представлена общим количеством больных, госпитализированных в ГКБ N 1 в течение 1997 года (округленно 38000), р – доля больных, получавших по данным пилотажного исследования психотропные средства, q - величина обратная показателю p (100 больных -p), t - критерий Стъюдента, - предельная ошибка показателя. Расчет показал, что необходимое число наблюдений составило 1633 больных ГКБ №1 и 389 пациентов, наблюдающихся в поликлинике № 171. Чтобы набрать такое количество случаев, исследование предусматривало изучение двух однодневных срезов больных, госпитализированных в различные отделения ГКБ N 1, а также однократное обследование пациентов одного из участков поликлиники № 171.
Для проведения исследования были разработаны учетные документы (карта обследования, список психических расстройств и соматических заболеваний, подлежащих регистрации), предназначенные для сбора материала. В карты были включены: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус, доход в рублях на одного члена семьи), профиль отделения, в котором находится больной, данные о психическом и соматическом состоянии больного (включая сведения об обращении к психиатрам), а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической помощи.
Исследование проводили 11 квалифицированных психиатров. Для оценки психического состояния использовались Исследовательские диагностические критерии МКБ-10, а также собственные критерии органных неврозов, представленные в главе “Методы и материалы исследования”. При этом допускалось, что один и тот же больной мог иметь несколько диагнозов, сформулированных по нозологическому, синдромальному или даже симптоматологическому принципу. Соматическое состояние оценивалось на основании диагноза, занесенного в историю болезни стационара или амбулаторную карту поликлиники на день осмотра. При проведении статистического анализа использовались показатели описательной статистики, двухсторонний t критерий, критерий 2, U тест Манна-Уитни.
Переходя к изложению методов и материалов клинического исследования СФР в рамках органных неврозов необходимо подчеркнуть следующее. Как свидетельствуют материалы современных публикаций, представленных в главе “Обзор литературы”, подавляющее большинство исследований направлено на изучение либо психопатологических, либо соматических факторов функциональных нарушений. Соответственно, в работах клинических психиатров не предусматривается детального изучения соматических факторов, способствующих манифестации, экзацербации и хронификации нарушений функций внутренних органов. В свою очередь, в исследованиях, выполненных специалистами в соответствующих областях общей медицины без участия психиатров оценка психической патологии и ее роли в формировании и динамике функциональных расстройств либо вообще игнорируется, либо редуцируется до констатации высокой частоты психических расстройств (преимущественно невротического и аффективного уровня), или сводится к интерпретации психической патологии как вторичной и “психологически” понятной реакции (тревожной, депрессивной) пациента на стойкие и субъективно тягостные проявления телесного дискомфорта. Для обеспечения всесторонней оценки как психопатологических, так и соматических потенциальных факторов формирования органных неврозов настоящая работа проводилась как комплексное исследование с участием специалистов в области кардиологии, пульмонологии - и гастроэнтерологии с обследованием пациентов на базе соответствующих специализированных клинических отделений ММА им. М.И. Сеченова.
Выборка больных для клинического исследования органных неврозов формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения.

Критерии включения
В исследовании участвовали больные с соматоформными расстройствами (F по МКБ-10), состояние которых соответствовало критериям одного из трех наиболее распространенных органных неврозов – синдрома гипервентиляции (СГВ), Да Коста (СДК, кардионевроз) или раздраженного кишечника (СРК). Критерии отбора были специально разработаны в целях настоящего исследования совместно с интернистами соответствующего профиля с учетом представленных в литературе клинических данных и результатов предварительных исследований функциональных расстройств.

Критерии отбора пациентов с синдромом гипервентиляции (разработаны совместно с проф. С.И. Овчаренко):
Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СГВ: 1) “поведенческая одышка” (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, “тоскливые” вздохи, приступообразная зевота, аэрофагия, отрыжка воздухом); 2) сухой навязчивый кашель; 3) псевдоаллергия (“психогенная аллергия”)
Усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов
Данные физикального обследования: несоответствие аускультативной картины в легких выявляемым жалобам
Данные инструментального обследования: сохранение пиковой скорости выдоха (PEF - пиковая скорость выдоха) в пределах должных величин или колебание PEF менее 15%; несоответствие между жалобами и показателями ФВД (функция внешнего дыхания), характеризующим состояние бронхиальной проходимости; снижение уровня Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 35 мм рт. ст. при капнографическом исследовании; положительная проба с произвольной гипервентиляцией; изменения состава газов крови, свойственные дыхательному алкалозу; высокие значения минутного объема дыхания при спирометрии
Критерии отбора пациентов с синдромом Да Коста (кардионеврозом) (разработаны совместно с проф. А.Л. Сыркиным):
Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СДК: 1) неприятные ощущения или боли в области сердца, 2) изменения силы и частоты сердечных сокращений (“усиленное сердцебиение”, тахикардия, экстрасистолия).
Симптомы возникают или усиливаются в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность), перемежаются ремиссиями
Данные физикального обследования: признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления
Данные инструментального обследования: лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, β-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.
Критерии отбор пациентов с синдромом раздраженного кишечника (разработаны совместно с проф. С.И. Рапопортом; “Римские” диагностических критерии [Thompson W.G. с соавт., 1988], дополненные показателями физикального и лабораторно-инструментального обследования):
Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СРК: 1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула и/или в) связаны с изменениями в консистенции стула; 2) дополнительно два или более из следующих симптомов > 1/4 числа дней: а) изменение частоты стула (> 3 позывов в день или 2-х органов/систем (полиорганные)
Изменчивость локализации в рамках клинической динамики
Остаются в пределах одного органа/системы
“Мигрируют” по разным органам/системам
Алгические расстройства (отдельная оценка функциональных нарушений сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем):
Дескриптивные характеристики
Четкость описания с предметными и образными сравнениями, отличие от “классических” симптомов соматической патологии соответствующего органа/системы
Четкость описания c имитацией “классических” симптомов соматической патологии соответствующего органа/системы
Неопределенность характеристик, затруднения в описании, вычурный характер симптомов (сенестопатии)
Локализация (моно-/полиорганная)
В пределах одного органа/системы (моноорганные)
В пределах > 2-х органов/систем (полиорганные)
Изменчивость локализации в рамках клинической динамики
Остаются в пределах одного органа/системы
“Мигрируют” по разным органам/системам
Коморбидная психическая патология (критерии МКБ-10)
Коморбидная соматическая патология (заключение соответствующих специалистов на основании клинического обследования и результатов лабораторных/инструментальных исследований)

В процессе проведенного сравнительного анализа указанных характеристик получены достоверные подтверждения выдвинутой гипотезы о дифференциации СФР у больных общемедицинской практики на 2 основные группы – органные неврозы и соматизированную истерию. Результаты оценки представлены в таблицах 4 и 5.

Соматизированная истерия (конверсионный невроз)
Предваряя изложение полученных в результате анализа случаев соматизированной истерии данных следует подчеркнуть их сопоставимость с характеристиками конверсионной истерии, изложенными в многочисленных публикациях по рассматриваемой теме и соответствующих разделах известных руководств по клинической психиатрии [Гиляровский В.А., 1954; Ганнушкин П.Б., 1964; Дубницкая Э.Б., 1987; Лакосина Н.Д., 1988; Семке В.Я., 1988; Zyngler F. с соавт., 1960; Mersky H., 1965; Cloninger C.R. с соавт., 1984; Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994 и др.].
Средний возраст манифестации СФР в данной выборке составил 23,1+4,3 лет. При этом выявлены значительный разброс данного показателя – от 14 лет до 58 лет. В связи с этим была предпринята более детальная оценка распределения пациентов с соматизированными истерическими расстройствами по возрасту манифестации, распределенному на квартили. В результате были выявлены две подгруппы, включающие более 2/3 (69%) всех пациентов данной выборки с манифестацией в возрасте 14 – 25 лет (39%) и 47 – 58 лет (30%). Полученные данные в целом согласуются с данными многочисленных исследований конверсионных (в традиционном понимании этого термина) расстройств: в первом случае речь, по-видимому, идет о формировании истерической (конверсионной по Petrilowich N. [1967]) психопатии, клинические проявления которой реализуются преимущественно в подростковом и юношеском возрасте. Во второй возрастной подгруппе изучаемые расстройства манифестируют в рамках пред климактерического и климактерического периода, формируя картину инволюционной истерии [Гейер Т.А., 1927].
Понятие конверсионного невроза предусматривает ряд психогенно (ситуационно) обусловленных нарушений телесных функций, традиционно рассматривавшихся в рамках истерических расстройств (“синдром Брике” [Guse S., 1975]). Манифестация и экзацербации соматизированных истерических расстройств в большинстве случаев (80%) сопряжены с психогенными воздействиями, среди которых преобладают (54% из 80%) социальные стрессовые факторы (утрата близкого, конфликты в семье, по месту работы и др.). В остальных 26% обнаруживается сопряженность СФР с психогенными реакциями, определяемыми в современной литературе как нозогении [Смулевич А. Б. с соавт., 1992; Смулевич А.Б., 1994; Дробижев М.Ю., 1998] – в качестве психотравмирующего фактора выступает собственно соматическое заболевание (семантика диагноза, тяжесть соматической патологии и связанные с ней вынужденные ограничения активности, как профессиональной, так и в быту).
Клинические проявления соматизированных истерических реакций представлены преимущественно острыми алгическими и вегетативными проявлениями, имитирующими ургентную сердечную (приступ стенокардии, инфаркт миокарда) при СДК, бронхо-легочную (приступ бронхиальной астмы) патологию, либо “острый живот” (перитонит) при СРК.
Длительность соматизированных истерических расстройств не выходит за рамки 6-ти месяцев, причем у большинства пациентов (72%) обратная редукция СФР наблюдается в течение первых 3-х месяцев после манифестации (экзацербации).
Конверсионный невроз отличает крайний полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений невроза у одного пациента различных органных систем, например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности и координации или сопряженность нарушений секреции и моторики кишечника с диспноэ, повышением артериального давления и цефалгиями.
Вегетативные нарушения (функциональные расстройства внутренних органов) в большинстве наблюдений (82%) формируются одновременно в 2-х и более системах. Причем в 70% регистрируются функциональные симптомы в пределах не менее 3-х органных систем. В числе наиболее частых сочетаний выступают преходящие нарушения сердечного ритма, глубины и частоты дыхания, перистальтики кишечника (функциональные расстройства, которые, как отмечалось ранее, отличаются наибольшей распространенностью среди вегетативных дисфункций при соматизированных расстройствах). Еще одна особенность рассматриваемых состояний – тенденция к миграции функциональных нарушений: смена 2-х и более орагнов/систем по мере клинической динамики СФР выявляется у 68%. Клиническая картина СФР у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами расширяется и за счет присоединения нарушений кожной чувствительности (парестезии), регистрируемых у 56% больных данной выборки. У 23% пациентов отмечаются расстройства двигательной сферы (псевдопарезы).
Алгические расстройства, как и вегетативные, также отличаются полиморфизмом вовлеченных органов/систем (72% пациентов с проекцией болевых ощущений в области 2-х и более разных органных систем) и тенденцией к смене локализации (проекции) – 64%, по мере динамики СФР. Алгии включают, с одной стороны, патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций (ощущение “гвоздя” или “иглы” в сердце), достигающих степени телесных фантазий (ощущение жжения в форме шара внутри живота), а с другой – поведение пациента с отчетливой истероформной окраской: демонстративность, театральность, склонность к чрезмерной драматизации собственного страдания, контрастирующие с мало выраженной реальной озабоченностью состоянием собственного здоровья (явления “прекрасного равнодушия”). Особенности проекции и описательных характеристик, как правило, позволяют легко дифференцировать соматизированные истерические нарушения от типичных проявлений соматической патологии соответствующих органов.
Сопутствующая явлениям конверсионного невроза субклиническая соматическая патология, установленная в 26% наблюдений, обнаруживает относительно равномерное распределение по разным органным системам. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой (пролапс митрального клапана, желудочковые экстрасистолы и др.), дыхательной (хронический бронхит), пищеварительной (хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и др.) и других систем регистрируются у 10%, 6%, 8% и 4% пациентов соответственно.
Психопатологическая симптоматика у большинства пациентов данной выборки (68%) представлена транзиторными истероипохондрическими фобиями (кардиофобия, танатофобия), не достигающими степени синдромально завершенных форм патологии (паническое расстройство) тревожно-фобического круга. В остальных 32% состояние пациентов квалифицировалось в рамках преходящих, ситуационно обусловленных истероаффективных реакций.
Оценка личностных расстройств, как и следовало ожидать, выявляет преобладание конституциональных аномалий истерического круга – 69%. Сочетание истерических черт с признаками других личностных расстройств (смешанные личностные расстройства по МКБ-10) установлено лишь в 14%. Среди смешанных вариантов чаще встречаются сочетания истерических и тревожных (избегающее, ананкастное) личностных расстройств – 11%. У оставшихся 3% отмечена сопряженность истерического и шизоидного личностного расстройства.

Рассмотрим следующую историю болезни.
Больная С., 48 лет, не работает.
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Мать работала швеей, умерла в возрасте 65 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. По характеру была раздражительной, вспыльчивой, часто устраивала дома скандалы, за малейшие провинности наказывала детей.
Отец 75 лет, пенсионер, работал шофером. По характеру тихий, спокойный, уравновешенный, в семье не самостоятелен, зависим от мнения жены.
Пробанд. Родилась в срок от нормально протекавших беременности и родов. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставала. Посещала детский сад. С детства отличалась активностью, была общительной, веселой, легко, без стеснения находила контакт, как со сверстниками, так и с детьми старшего возраста. Выступала в роли лидера в шумных играх, в которых принимал участие весь двор. В ссорах с детьми оказывалась победителем, любила показать, что ловчее и сильнее других, могла ввязаться в потасовку, с удовольствием ловила на себе восхищенные взгляды. В школу пошла своевременно. Благодаря хорошей памяти училась легко, однако к знаниям не стремилась, была неусидчива. Манкировала подготовкой к урокам, предпочитала проводить все свободное время на улице со сверстниками. Книг не читала, круг интересов ограничивался дворовой компанией, легко завоевывала авторитет, подчиняла себе всех окружающих. Была крайне чувствительна к вниманию со стороны. Легко ссорилась, если считала, что ее незаслуженно осуждают, не прощала насмешек, долго вынашивала чувство обиды, могла при случае напомнить и отомстить. В ответ на нарекания со стороны матери раздражалась, дерзила, могла отказаться от еды, объявить матери “бойкот” или на несколько дней уходила из дома, ночуя у подруги. После 10 класса учебу не продолжила. В 18 лет вышла замуж, в браке имеет сына 30 лет. В семье требует от домашних беспрекословного подчинения, распределяет обязанности по дому, планирует семейный бюджет, собирая доходы в общую “казну”.
Всегда была особо чувствительной к нарушениям установленного ею порядка в семье. Так, в ответ на незначительную задержку мужа или сына на работе, срыва заранее составленных планов, касавшихся семейных мероприятий (покупки мебели, похода в гости и т.д.) и т.д. становилась раздражительной, отчитывая провинившегося часто переходила на истерический крик, заканчивающийся театральными рыданиями. Подобные проявления недовольства сопровождались множественными тягостными телесными ощущениями: возникали головные боли, сердцебиение, ощущение прокалывания в грудной клетке, слабость, неустойчивость походки. При этом демонстративно ложилась в постель, выгоняла родных из комнаты, требовала соблюдения полной тишины в доме. Однако подобные реакции были кратковременными, длились не более 1-3 дней, после чего вновь становилась активной, жизнедеятельной.
Склонная к гиперопеке, всегда активно вмешивалась в личную жизнь сына, считая его неприспособленным к современным условиям жизни, беззащитным и беспомощным, неспособным принимать самостоятельные решения. Будучи уверенной, что кроме нее никто не сможет обеспечить ему должного ухода и поддержки, всегда была категорически настроена против его женитьбы, не стесняясь в средствах и выражениях расстраивала его отношения со сверстницами при первом же намеке на оформление брака. Сама же всегда остается чрезвычайно активной, имеет множество “нужных” связей. В доперестроечные времена самостоятельно обучилась шитью, работала портнихой, в последствии стала активно заниматься коммерцией, выступала в роли посредника при заключении договоров, легко входила в контакт с различными компаниями, могла быстро устроить оформление документов, найти подход к людям.
Впервые длительное ухудшение состояния отмечалось после смерти матери, когда больной было 45 лет. Несмотря на то, что ситуация была ожидаемой (мать долгое время болела, была обездвижена после первого инсульта), на протяжении 4-5 недель после случившегося, со слов родственников, не выходила на улицу, выглядела подавленной, постоянно вспоминала о матери, говорила о “невосполнимой утрате. В течение первых 7-10 дней после случившегося часто вспоминала о последних днях общения с матерью, почти каждую ночь “видела” ее во сне. Спустя 2 недели мысли о матери постепенно отошли на второй план, сформировалась стойкая озабоченность своим самочувствием, постоянно испытывала телесный дискомфорт. Каждый день многократно жаловалась на “невыносимые” колющие боли в сердце, высказывала опасения, что у нее инфаркт, дважды вызывала бригаду скорой помощи. Чувствовала перебои в ритме сердца, эпизодически сердце “замирало, проваливалось”, что сопровождалось страхом смерти или инсульта, по несколько раз в день просила близких измерять ей артериальное давление. Периодически возникало ощущение \"кома\" в горле, чувство неполноты вдоха, нехватки воздуха, немели руки и ноги по типу \"носков\" и \"перчаток\". Отмечала выраженную слабость, вялость, головокружение, \"ватность\" в ногах. В этом состоянии была госпитализирована в клинику неврозов. Уже через неделю после лечения транквилизаторами (феназепам по 0,5 мг x 3 раза в день) все тягостные телесные ощущения полностью редуцировались, настояла на выписке. В дальнейшем к психиатрам за помощью не обращалась
Состояние значительно ухудшилось в течение последних 3-х месяцев, после того, как узнала о сокращении с работы мужа, который в последнее время содержал семью. Несмотря на то, что активно занималась его трудоустройством, использовала старые связи, обращалась к знакомым, многократные попытки изменить ситуацию успеха не принесли. Почувствовала тревогу, напряжение в теле, не могла отвлечься от опасений за материальное положение семьи. На фоне беспокойства возникали многократные позывы на дефекацию, жидкий стул, которые сопровождались неприятными ощущениями вздутия в нижней части живота. Отмечала мигрирующие по животу острые спастические боли, колющего или режущего характера, которые периодически сменялись или дополнялись тянущими болями в левом или правом подреберье. Эпизодически боли в животе становились пронизывающими, рвущими. Казалось, что после еды либо на высоте тревоги, возникающей даже после малозначимых событий, живот опухает, боли становятся невыносимыми. В такие моменты становилась растерянной, не могла понять, что с ней происходит, металась по дому, рыдала, демонстративно заявляла, что жизнь стала невыносимой, требовала к себе повышенного внимания, собирая вокруг себя всю семью. Многократно обращалась за медицинской помощью, обследовалась, не успокаивалась в ответ на заверения специалистов в том, что патологии органов ЖКТ не выявлено. После очередной консультации у гастроэнтеролога поликлиники, куда обратилась с жалобами на усиление болей, была направлена на госпитализацию в отделение заболеваний кишечника клиники им. В.Х. Василенко.
Психическое состояние.
Выглядит соответственно возрасту. Одета ярко, модно, несколько безвкусно. Манерна, демонстративна, склонная к драматизации болезненных ощущений. Стенична, голос громкий, беседа сопровождается бурной жестикуляцией, множеством эпитетов, образных выражений. При этом, несмотря на “тяжелое”, по ее словам, соматическое состояние, множество жалоб на “нестерпимые” боли. Красочно описывает свои ощущения: кишечник \"опухает\", в животе “жжет как огнем”, “прокалывает будто удар шпагой” и т.д. При этом не производит впечатления тяжело больной. Свободно и подробно рассказывает о своем недуге, активна, может пошутить, даже иронизирует по поводу своего состояния. Однако при упоминании об актуальных финансовых проблемах в семье становится нервозной, начинает тревожиться, говорит, что это для нее наиболее важная и болезненная на сегодняшний день тема.
Беспокоят спастические боли в нижней области живота, пронизывающие, рвущие, с чувством жжения в правом подреберье, “прокалывания” в подвздошной области. Боли изменчивы по локализации, могу возникать в нескольких областях одновременно или сменять друг друга, перемещаясь, например, из подреберья в область мочевого пузыря, затем мигрировать в обратном направлении. Не может связать их возникновение и обострение с какими либо особенностями диеты. Отмечает, что и выраженность и количество тягостных ощущений скорее связаны с эмоциональным состоянием. При этом жалобы на физическое недомогание не ограничиваются нарушением функций ЖКТ. Отмечает эпизодическое жжение в ногах, неуверенность и шаткость походки, головокружение, головные боли - пульсирующие в височных областях или стягивающие лоб и затылок по типу обруча. При усилении алгий вынуждена ложиться в постель, обвязывать голову мокрым полотенцем. Сообщает о непереносимости громких звуков, которые вызывают сильное раздражение, провоцируют сердцебиение, ощущение удушья, создается впечатление, что задыхается, не хватает воздуха при вдохе, с трудом может успокоиться. Каких либо стойких и определенных опасений по поводу своего соматического состояния не высказывает. Настроение изменчивое, с преобладанием тревожности и раздражительности, отчетливой подавленности нет. С трудом засыпает, сон беспокойный с частыми пробуждениями и неприятными сновидениями, содержание которых, как правило, отражает финансовые проблемы семьи. Аппетит несколько снижен, но в весе за время болезни не потеряла.
Соматическое состояние.
Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Форма грудной клетки не изменена. Границы легких в пределах нормы, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Границы сердца незначительно расширены влево, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, АД 130/80. Живот не вздут, правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Нижняя граница печени по краю реберной дуги справа, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, расстройств мочеиспускания нет.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.
Клинический анализ крови: Hb - 120 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 5000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 50%, лимфоциты - 40%, эозинофилы - 2%, базофилы - 2%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1015; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.
Результаты бактериологического обследования кала: дисбиотических нарушений не выявлено
УЗИ органов брюшной полости: признаки хронического бескаменного холецистита вне обострения
ЭГДС: патологии пищевода, желудка и 12-перстной кишки не выявлено
Колоноскопия: патологии не выявлено.
Экспертная гастроэнтерологическая оценка: Синдром раздраженного кишечника. Хронический бескаменный холецистит вне обострения.
Заключение терапевта. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Органической патологи со стороны внутренних органов не выявлено.
Неврологическое состояние: Лицо симметричное. Носогубные складки симметричные, не сглажены. Глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Реакция зрачков на свет содружественная, правильная. Зык по средней линии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.
Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.
Заключение гинеколога: патология не выявлена.

В течение 4 недель пребывания в стационаре больная получала монотерапию эглонилом в дозе 100 мг/сут. При этом выраженная редукция симптоматики была выявлена уже на первой неделе приема препарата. Обратное развитие абдоминалгий и нарушений стула происходило параллельно отчетливому снижению раздражительности, чувства внутренней напряженности и повышению активности в решении семейных проблем. После выписки больной была рекомендована поддерживающая терапия эглонилом в дозе 50 мг/сут. В течение первых 2-х недель после выписки сохранялись жалобы на эпизодические прокалывающие боли в подреберье, эпигастральной области, несколько раз отмечался жидкий стул. В дальнейшем, после разрешения ситуации (муж устроился на хорошо оплачиваемую работу) в течение нескольких дней все признаки функциональных расстройств толстого кишечника полностью редуцировались. На протяжении 6 месяцев катамнестического наблюдения сохранялась стойкая ремиссия.

Клинический разбор.
Психопатологическая симптоматика ограничена рамками психогенно обусловленной истероипохондрической реакции, протекающей с полиморфными соматизированными (конверсионными) и алгическими расстройствами, сопряженными с транзиторными ипохондрическими фобиями. В пользу такой квалификации свидетельствует полиморфизм, мигрирующий характер функциональных расстройств различных органных систем, необычность локализации и свойств болевых ощущений, не соответствующие типичным проявлениям соматической патологии, транзиторность симптоматики, изменчивость локализации, кратковременность и изменчивость содержания нозофобий в соответствии с миграцией и выраженностью аномальных телесных ощущений, отчетливая истероформная окраска поведения с демонстративностью, склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. Диагноз психогенно обусловленной реакции также подтверждается полной редукцией психопатологических расстройств, в том числе и отдельных депрессивных симптомов, в течение нескольких дней после разрешения психотравмирующей ситуации.
Рассматриваемая истероипохондрическая реакция формируется у больной с выраженной акцентуацией по истерическому типу. Последняя характеризуется свойственными преморбидно гистрионными чертами (экзальтированность, стремление быть в центре внимания в сочетании с демонстративностью, театральностью в поведении) и признаками гипертимии (повышенная активность, выносливость, работоспособность, успешность в делах). Хотя большинство авторов указывает на сопряженность соматизированных реакций с полиморфными СФР, в первую очередь, с астеническими чертами в рамках так называемой невропатической конституции или, применительно к собственно истерической личности – девиаций круга конверсионной или блазированной истерии [Petrilowich N., 1967], имеются указания на возможность формирования таких состояний и у гистрионных и истеро-гипертимных личностей [Фильц О.А., 1987; Лебедева М.О., 1992 и др.]. В рассматриваемом случае отмечаются преморбидные признаки, отражающие склонность к формированию психогенно обусловленных соматизированных депрессивных и тревожных реакций, протекающих с полиморфными сомато-вегетативными и конверсионными нарушениями. Патогенетические аспекты этих состояний у данной больной можно интерпретировать с использованием (с определенной долей условности, учитывая кратковременность и полную обратимость соматизированных реакций у пациентки) механизма эндореактивной дистимии, описанного Weitbrecht Н. [1952]. Динамика последней реализуется постепенным замещением психогенного комплекса соматоформными расстройствами и ипохондрическим поведением. Как можно видеть из данных анамнеза, подобный тип реагирования реализуется у пациентки и в рамках психогенно обусловленной невротической депрессии, имевшей место несколько лет назад в связи с кончиной матери, а также участвует и в развитии истеро-ипохондрической соматизированной реакции, по поводу которой больная находилась в гастроэнтерологической клинике на момент включения в данное исследование.
Симптомы СРК выступают в рамках конверсионной симптоматики, не обнаруживая связи с какой-либо органической патологией ЖКТ. Манифестация и динамика СРК происходят параллельно другим конверсионным расстройствам и полностью редуцируются после разрешения ситуации. Клинические проявления СРК также обнаруживают ряд особенностей. Абдоминалгии полиморфны, неустойчивы по локализации и представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями (ощущение прокалывания “шпагой” в области живота), достигающими степени телесных фантазий (ощущение жжения “огнем” внутри живота). Нарушения частоты и консистенции стула представлены диареей и не имеют четкой связи с болевым синдромом.
СРК наряду с проявлениями в виде абдоминалгий и нарушения моторики ЖКТ сочетаются с транзиторными нарушениями функционального статуса других органных систем (сердечно-сосудистой, бронхолегочной). Это сочетание может совпадать во времени или сменяться в динамике состояния, подчас в течение одного дня.
Таким образом, в данном случае симптомы СРК могут рассматриваться в ряду психопатологических расстройств в структуре ситуационно обусловленной истероипохондрической реакции.

Органные неврозы
Средний возраст манифестации СФР в выборке пациентов с органными неврозами составляет 24,2+3,3 лет. В отличие от соматизированных истерических расстройств, в выборке органных неврозов возраст манифестации варьирует в значительно меньших пределах: 23-32 года (против 14-58 у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами). Причем пациенты сравнительно равномерно распределяются по данному показателю, не обнаруживая пиковых значений, выявленных в предыдущей выборке.
В отличие от пациентов с соматизированной истерией факторы манифестации/экзацербации органных неврозов смещаются в сторону соматогенных (48%). Еще в 32% установлено аутохтонное начало органных неврозов. Психогенные факторы выявляются лишь у 20%. Причем психогенные воздействия обнаруживают иные особенности: в отличие от соматизированной истерии в качестве преципитирующего функциональные нарушения внутренних органов фактора выступает затяжной эмоциональный конфликт, как правило, не обнаруживающий связи с какой-либо определенной “острой” стрессовой ситуацией.
Органные неврозы характеризуются значительно большей длительностью течения. Персистирование рассматриваемых СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при соматизированных истерических расстройствах). Еще в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев. Соответственно, в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения органных неврозов превышала 6 месяцев.
Вегетативные и алгические расстройства при органных неврозах обнаруживают характеристики, диаметрально противоположные таковым при соматизированных истерических расстройствах. У всех пациентов с органными неврозами СФР ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора – сердечно-сосудистой, бронхолегочной или пищеварительной). Стоит лишь отметить 12% больных, у которых регистрировались СФР с локализацией в 2-х и более органах/системах. Однако, если при соматизированных истерических расстройствах полиморфные по топической проекции вегетативные и алгические расстройства имели равноценной клиническое значение, позволявшее регистрировать полимофризм СФР, то у пациентов с органными неврозами, во-первых, дополнительные функциональные нарушений в другой системе ограничивались 1-2 симптомами, во-вторых, как по субъективной оценке пациентов, так и по клиническому заключению, не приобретали ведущего значения в структуре симптомокомплекса. Мономорфность топической проекции и органной принадлежности алгий и вегетативных дисфункций сохранялась на протяжении всего периода течения органного невроза. Тенденция к миграции СФР между 2-мя и более органными системами не регистрировалось (что косвенно подтверждает адекватность использованных в исследовании критериев отбора СДК, СГВ и СРК).
Алгические нарушения при органных неврозах также обнаруживают клинически значимые отличия в сравнении с соматизированной истерией. У 87% выявляются монотонные алгические нарушения, которые не представляется возможным однозначно дифференцировать (в отличие от истероалгий в первой выборке) от признаков соматической патологии на основании дескриптивных характеристик. Так, в случаях СДК речь идет о тянущих, сжимающих кардиалгиях в загрудинной области, при СРК – монотонные тянущие либо спастические боли по ходу толстого кишечника, сопряженные с нарушениями дефекации и т.д.
В отличие от соматизированных истерических расстройств расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при соматизированных истерических расстройствах). В то же время у 14% больных с органными неврозами выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с соматизированной истерией вообще не регистрировалось.
Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносят как соматическая, так и психическая патология.
Если при соматизированных истерических расстройствах соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня, выявляется лишь в единичных случаях и равномерно распределяется по разным органным системам, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%, а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92%. Этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами – 36%.
При этом обнаруживается явное смещение пропорции соматической патологии и морфологических аномалий в сторону органной системы, функции которой нарушаются в рамках каждого из оцениваемых органных неврозов (подробные данные по сопутствующей соматической патологии при органных неврозах представлены в главе “Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника”). Так, в случаях СДК значительно возрастает удельный вес пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (33,9%), тогда как частота нарушений в других системах в сумме составляет лишь 18,8%. Аналогичное распределение наблюдается и у пациентов с СГВ (23,8% больных с бронхолегочной патологии против 14,5% с нарушениями в других органах в сумме) и СРК (87,8% больных с патологией ЖКТ против 17,4% с нарушениями в других органах в сумме).
Психопатологическая симптоматика в случаях органных неврозов также смещается в сторону клинически очерченных и более тяжелых (в сравнении с конверсионным неврозом) психических расстройств (подробные данные по сопутствующей психической патологии при органных неврозах представлены в главе “Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника”). У пациентов с органными неврозами выявляется широкий спектр нарушений круга пограничных психических расстройств. Наиболее часто выявляются тревожно-фобические расстройства (56,5%), в первую очередь – паническое расстройство, как с агорафобией (20,7%), так и без признаков избегающего поведения 25,3%). В 3,4% регистрируется генерализванное тревожное расстройство, еще в 6,2% - социальные фобии.
Другие нарушения тревожного круга представлены ипохондрическими фобиями (29,0%). При этом, в отличие от полиморфных, нестойких и изменчивых по локализации сходных фобий в группе соматизированных истерических расстройств (где их доля также сравнительно высока - 68%), у пациентов с органными неврозами ипохондрические фобии мономорфны и обнаруживают стойкие связи с доминирующей в рамках каждого из органных неврозов соматовегетативной симптоматикой.
Следует также отметить относительно большие доли больных с аффективными расстройствами (27,8% пациентов с депрессивными расстройствами) и вялотекущей шизофренией (7,7%) – психическая патология, не выявленная в выборке соматизированных истерических расстройств.
Оценка личностных расстройств выявляет иные пропорции: доля конституциональных аномалий истерического круга составляет лишь 28% (против 69% в первой выборке). В то же время возрастает процент пациентов с шизоидным и тревожными (ананкастное, избегающее, зависимое) личностными расстройствами – 24% и 32% (против 0% и 11% при соматизированных истерических расстройствах).
В качестве клинической иллюстрации приводится следующая история болезни (в целях наибольшей сопоставимости с ранее рассмотренным примером соматизированных истерических расстройств в нижеследующем наблюдении также доминируют функциональные нарушения толстого кишечника).

Больная М., 21 г. Студентка МГУ, 5 курс
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Мать больной 53 года, бухгалтер. Малообщительная, замкнутая, легко ранимая, впечатлительная. Работает в научно-исследовательском институте. На службе исполнительная, добросовестная, пунктуальная.
Отец, 55 лет, инженер-физик. Общительный, активный, всегда на подъеме. Большая часть времени проходит на работе. Одержим исследованиями в лаборатории, трудится не ради карьеры.
Пробанд. Родилась от нормально протекавшей беременности, в срочных родах. Раннее развитие своевременное. С детства отличалась робостью и стеснительностью. Уже воспитатели детского сада отмечали неуверенность, склонность избегать шумных игр. Беспрекословно соблюдала установленные правила поведения. Не умела постоять за себя, дать отпор обидчику, в слезах отходила в сторону, легко уступала собственные игрушки. Боялась темноты, в полумраке комнаты воображение рисовало устрашающие персонажи из знакомых сказок. До подросткового возраста засыпала при свете или в присутствии родителей. В школьные годы, особенно с 12-13 лет, неуверенность в общении и стеснительность заметно усилились. Больше всего опасалась предстать перед одноклассниками в неприглядном свете, прослыть “глупой” и “отстающей”. В наибольшей степени тревожность проявлялась во время ответов у доски и в других ситуациях, когда оказывалась в центре внимания. При вызове для ответа по домашнему заданию испытывала сильное волнение, чувство внутреннего напряжения, оказывалась в некотором оцепенении, растерянности, с трудом могла сосредоточиться, сформулировать фразу, либо вспомнить хорошо заученный материал. Возникало ощущение “кома” в горле, менялся голос, который становился “низким и сиплым”. Эпизодически тревога была настолько выраженной, что избегала выходить к доске, несмотря на хорошее знание предмета, заявляла, что не готова. Причем чувство беспокойства начинало нарастать уже накануне – не могла отвлечься от учебников для отдыха, могла засиживаться допоздна, “пропадал” сон, на утро отказывалась от завтрака, испытывала чувство тошноты, дискомфорт и напряжение в эпигастрии, становилась раздражительной, эпизодически на высоте тревоги возникали многократные позывы на дефекацию. Сходные состояния возникали и при посещении общественных мест с большим количеством незнакомых людей, в малознакомой компании и также сопровождались дискомфортом в эпигастрии, спазматическими болями в области желудка, чувством тяжести внизу живота, острыми позывами на дефекацию.
С окружающими поддерживала формальные отношения, робела, боялась подойти с вопросом или просьбой. Комфортно чувствовала себя только в компании 2 близких подруг, с которыми поддерживала близкие и доверительные отношения. Завидовала их раскованности, уверенности в себе, умению свободно чувствовать себя в любой компании. Предпочитала занимать позицию ведомого. Не решаясь сделать этого самостоятельно, вместе с подругами охотно посещала вечеринки или дискотеки. При первых же признаках внимания со стороны молодых людей терялась, комкала разговор, даже если собеседник вызывал симпатию и желание продолжить общение. Воспринимая себя недостаточно красивой и привлекательной, пессимистично оценивала свои перспективы в подобных ситуациях, считала, что в результате только вызовет насмешку, поведет себя неестественно и нелепо. Хотя в последствии полностью отдавала себе отчет в необоснованности подобных опасения, возникавшая при общении с молодыми людьми тревога была настолько выраженной, что старалась как можно быстрее прервать беседу с поклонником и отойти в сторону. Стеснялась приглашать гостей из-за конфликтного характера матери. После нескольких шумных семейных ссор в присутствии подруг переехала в общежитие, где и живет в настоящее время.
Училась прилежно, была усидчивой. Материал усваивала с трудом, в особенности точные науки, поэтому подолгу засиживалась над приготовлением домашних заданий, как правило, “зубрила” формулы, не понимая их смысла. Не допускала и мысли о том, что может придти на занятие неподготовленной. Любила порядок в делах, все заранее планировала, упрямо, не считаясь с затратами сил и времени, добивалась выполнения заранее намеченного. Так, после первой неудачной попытки поступления в МГУ выделила весь следующий год на подготовку к вступительным экзаменам. Составила распорядок дня для планового распределения нагрузки, в мыслях отрабатывала стереотипы поведения во время вступительных экзаменов. Проявив упорство и целеустремленность, успешно поступила в МГУ. В Университете учится средне, затрачивая все свободное время на подготовку к занятиям, при этом не оставляет идеи поступить в аспирантуру, планирует остаться на кафедре.
Заболела в 20 лет, когда без видимой причины в вагоне метрополитена возник острый приступ болей в животе, сопровождавшийся чувством тяжести и вздутия внизу живота, резкими и внезапными позывами на дефекацию. Неприятные ощущения в области живота сопровождались выраженной тревогой, страхом, что не сможет удержать газы, произойдет непроизвольная дефекация. Украдкой следила за окружающими, опасаясь, что они услышат “урчание” в животе. В панике выбежала из вагона на ближайшей остановке, испытала облегчение лишь спустя 20-30 минут после посещения туалета. Сходные приступы страха с тягостными ощущениями в области живота и позывами на дефекацию в течение следующих 6 месяцев повторялись сравнительно редко, 1-2 раза в месяц. Однако уже после первого приступа категорически отказалась от метрополитена, пользовалась исключительно наземным транспортом. Подробно изучила карту Москвы, определила для себя оптимальные маршруты и места пересадок, ориентируясь на расположение общественных туалетов. При этом ощущения дискомфорта в животе, переполнения и “переливания” в кишечнике, тянущей боли, которые и ранее испытывала при сильных волнениях, стали возникать регулярно, при каждом выходе на улицу, что зачастую заставляло возвращаться домой, а в последствии стало причиной многократных посещений туалета перед каждым выходом на улицу. Состояние ухудшилось за неделю до госпитализации, когда без видимой причины усилились и участились (стали возникать ежедневно, по 1-2 раза) приступы болей в животе с многократными позывами на дефекацию, явлениями метеоризма. Опасаясь развития приступов по пути в Университет и во время занятий, не выходила из дома. Была госпитализирована в отделение заболеваний кишечника клиники им. В.Х. Василенко.
Психическое состояние.
Выглядит моложе своего возраста. Одета аккуратно, непритязательно, косметикой не пользуется. Сидит в скованной позе, постоянно потирая ладони, заметно напряжена, тревожна. Речь несколько ускорена, сбивчивая. Основная жалоба - приступы спастических болей с ощущением распирания и вздутия живота, частый жидкий стул, многократные позывы на дефекацию с чувством неполного опорожнения кишечника после дефекации. При подробном расспросе выясняется, что во время приступа наряду с дискомфортом в животе могут возникать нерезко выраженное сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, легкое головокружение, слабость в ногах, повышенное потоотделение. Однако, считает эти проявления второстепенными, не придает им значения, так как все внимание во время приступа сосредоточено на кишечнике.
Отмечает, что подобные приступы возникают 2-3 раза в день, на людях, как правило, на фоне непреходящего тревожного ожидания очередного ухудшения состояния. Приступы продолжаются от 15 до 30 минут и завершаются после многократных посещений туалета, всегда по достижении ощущения полного опорожнения кишечника. Тревога за собственное состояние тесно связана исключительно с опасениями предстать в неприглядном свете перед окружающими, особенно в отдалении от мест общественного пользования. На людях ощущение дискомфорта в животе сопровождается выраженным страхом недержания газов и непроизвольной дефекации. На высоте тревоги эпизодически возникают опасения, что окружающие слышат “урчание” в животе, что может вызывать у них недовольство и провоцировать насмешки в ее адрес. После ослабления приступа подобные мысли полностью исчезают, понимает, что в действительности достаточно контролирует позывы на дефекацию. Категорически отказалась от поездок в метрополитене, в котором панически боится остановки поезда в тоннеле. Предупредительно, перед выходом из дома неоднократно посещает туалет до тех пор, пока не возникает ощущение полного опорожнения кишечника. Находясь на улице, выбирает знакомый маршрут с целью совершения заранее запланированной или вынужденной (при развитии очередного приступа) остановки для посещения общественных туалетов. Досконально знает расположение мест общественного пользования по ходу всех привычных маршрутов передвижения по городу.
При этом отмечает, что ряд ситуаций может провоцировать боли в животе и позывы на дефекацию. Прежде всего, это относится к тем обстоятельствам, когда вынуждена находиться в незнакомом месте, при большом скоплении людей, в публичных местах (театры, библиотеки, и т.д.). В таких ситуациях исходно нарастает тревожное ожидание возможного приступа, что нередко действительно приводит к его возникновению. Сформировавшиеся болезненные расстройства создают проблемы, связанные с обучением - не может находиться на лекциях из-за того, что не гарантирован быстрый выход из помещения при возникновении позыва, посещать библиотеку, где из-за тишины слышны “шумы” в кишечнике и т.д.). Наряду с этим вынуждена ограничивать себя в общении и привычных формах досуга – не может посещать театры, избегает бывать на выставках и т.д.
Страх за здоровье отрицает, напротив, уверена в способности врачей избавить ее от тягостных симптомов, считает, что ее заболевание излечимо и не угрожает серьезными последствиями для здоровья.

Соматическое состояние.
Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно - дыхание равномерно проводится во все отделы, ЧД 16/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 120/80, шумы не выслушиваются. Живот не вздут, обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени - по краю реберной дуги справа. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Заключение терапевта. Знаков органической патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.
Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 6000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 57%, лимфоциты - 34%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.
Результаты бактериологического обследования кала: выявлены дисбиотические изменения микрофлоры кишечника, проявляющиеся в снижении уровня лактобактерий до 4,0x104, бифидобактерий до 3,0x104 на фоне увеличения уровня клостридий до 1,0x109.
УЗИ органов брюшной полости: выявлены признаки дискинезии желчевыводящих путей по гипермоторному типу.
ЭГДС: патологии слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки не выявлено.
Колоноскопия: определяется нарушение моторики толстой кишки по спастическому типу, явления лимфоидной гиперплазии слизистой толстого кишечника.
Экспертная гастроэнтерологическая оценка: СРК на фоне дисбиотических изменений микрофлоры кишечника, усиления моторики желчевыводящих путей и нарушении моторики кишечника по спастическому типу.
Заключение терапевта: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу.
Неврологическое состояние: Лицо симметричное, язык по средней линии, глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Определяется отчетливый красный демографизм. Реакция зрачков на свет правильная, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.
Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.
Заключение гинеколога: практически здорова.
В течение первых 6-ти недель больная получала монотерапию паксилом в суточной дозе 40 мг/сут. Наблюдалось выраженное клиническое улучшение, проявлявшееся снижением частоты описанных приступов до 1-2 в неделю, интенсивности тревоги при нахождении больной в публичных местах, отчетливо определившиеся на 4-6 неделе приема препарата. В связи с отчетливой, но неполной редукцией симптоматики по окончании 6 недель монотерапии, было продолжено лечение паксилом в прежней дозе с присоединением бактериальных препаратов. В течение 4 недель комбинированной терапии отмечалась полная и параллельная редукция тревожных расстройств и симптомов СРК: прекращение ритуальных посещений туалетов, отсутствие позывов на дефекацию при выходе из дома. В течение 6 месяцев катамнестического наблюдения обострения тревожных расстройств и СРК не отмечалось.
Клинический разбор.
СРК формируется у больной, страдающей, паническим расстройством с явлениями агорафобии. В пользу такой квалификации состояния свидетельствуют очерченные приступы выраженной тревоги с типичными для панических атак вегетативными расстройствами, стойкие явления тревоги ожидания между приступами, избегающее поведение с отказом от самостоятельного передвижения вне дома, связанной с опасениями повторных панических приступов.
В рамках дифференциации от вялотекущей ипохондрической шизофрении следует отметить следующее: в данном наблюдении не определяется негативных проявлений, на фоне терапии как психопатологические симптомы, так и явления СРК редуцировались полностью. Не наблюдается также особенностей поведения, свойственных ипохондрическому развитию личности, ограничения в диете не имеют определяющего значения и не доминируют в картине заболевания, так же как и нет собственной концепции заболевания и терапии, склонности к самолечению и вычурным способам облегчения физических страданий, характерных для больных со сверхценной ипохондрией
При этом выявляются отчетливые клинические особенности тревожно-фобической симптоматики, присущие пациентам с симптомами СРК.
Паническая атака, которой манифестировало заболевание, представлена острыми абдоминалгиями, которые развились с оттенком “внезапности”, в форме спастических болей, сочетающихся с резким усилением моторики кишечника и позывов на дефекацию. Возникшие у больной в метро симптомы в форме панической атаки протекали по типу т.н. алекситимической паники: при острой выраженности болевого синдрома и усилении моторики кишечника, с преобладанием в клинической картине поносов (незначительная тахикардия, редуцированные проявления синдрома гипервентиляции выявлялись лишь в последствии на фоне стойкой агорафобии).
Наблюдающаяся хронификация панического расстройства характеризуется присоединением агорафобии и социальной фобии. Симптоматика агорафобии при отсутствии признаков витального страха характеризуется избеганием ситуаций, в которых чаще возникают панические атаки (поездки в метро, посещение публичных мест) и учет при выборе маршрута расположения мест общественного пользования по пути следования с неоднократными \"ритуальными\" посещениями туалета перед выходом из квартиры по типу навязчивостей повторного контроля. Социальная фобия – страх \"осрамиться\" перед окружающими (скоптофобия по Ф.Н. Досужкову, 1963), представлена опасениями недержания стула и громкого \"урчания\" в животе на людях, во время очередного приступа с острыми позывами на дефекацию и явлениями метеоризма.
Однако, результаты соматического обследования позволяют предположить участие в формировании СРК в представленном наблюдении не только тревожно-фобической, но и субклинической соматической патологии. Выявленные у больной признаки выраженного дисбиоза кишечника, имеющие значимость для варианта течения СРК по клиническому типу с преобладанием диареи. Ведущие проявления СРК в данном случае, определяемые персистированием абдоминалгий и нарушений моторики толстого кишечника по спастическому типу на фоне дисбиоза кишечника обусловливают клиническую картину и типичное течение СРК в сочетании с ТФР в рамках хронического панического расстройства.
Таким образом, приведенный клинический случай подтверждает основные закономерности формирования и динамики СРК в рамках органного невроза: в развитии и персистировании функциональных нарушений участвует как психопатологическая (тревожно-фобические расстройства), так и соматическая (стойкий дисбиоз) патология. Клинические особенности СРК в данном наблюдении – преобладание диареи, явлений метеоризма, приступообразные спастические абдоминалгии с оттенком “внезапности” - отражают чрезмерное возбуждение моторной функции кишечника, свойственное, с одной стороны, соматизированным проявлениями собственно патологической тревоги, а с другой – выявленной в ходе инструментального и лабораторного обследования гастроэнтерологической патологии в форме стойкого дисбиоза. Именно такие закономерности позволяют объяснить тот факт, что максимальный эффект терапевтического воздействия был достигнут только при сочетанном применении антидепрессанта группы СИОЗС с выраженными противотревожным действием (паксил) с препаратами бактериальной терапии, способствующими нормализации микрофлоры в просвете кишечника.

Как свидетельствуют результаты исследования, установлена клиническая гетерогенность соматоформных расстройств, дифференцирующихся на две основные группы: явления соматизированной истерии (конверсионный невроз) и органные неврозы. Причем различия между выделенными группами подтверждаются как на уровне клинических показателей, отражающих возраст манифестации, длительность течения, дескриптивные характеристики собственно СФР и структуру коморбидной соматической и психической (в том числе личностной) патологии, так и на уровне социально-демографических параметров (распределение по полу, показатели профессиональной занятости и трудоспособности, семейного статуса).
Вклад психической и соматической патологии в формирование вегетативного синдрома варьирует в широких пределах. Психосоматические соотношения при органных неврозах могут рассматриваться в рамках гипотетического континуума, на одном полюсе которого располагаются соматические нарушения амплифицированные функциональными расстройствами, а на другом – собственно психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс. Центральную часть континуума представляют две группы функциональных расстройств: дублирующие, повторяющие в виде клише симптомокомплексы соматического заболевания; маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов, проявления психической патологии.
В качестве вариантов вегетативного синдрома, наиболее близких к полюсу соматических заболеваний, могут рассматриваться такие признаки амплификации (усиления) основных проявлений соматической патологии, как расширение клинической картины кардиалгий и нарушений ритма при приступах стенокардии, утяжеление и большая стойкость абдоминалгий и нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта при гастроэнтерологической патологии. Так, формирование симптомов кардионевроза у больных ишемической болезнью сердца приводит к значительному расширению клинической картины и развитию атипичного приступа стенокардии. В этих случаях в структуре ангинозного приступа можно выделить три группы симптомов. С одной стороны, имеют место типичные признаки стенокардии в форме давящих болей в загрудинной области, сопряженных с физической нагрузкой и купирующихся в результате приема нитратов. С другой стороны, выявляются кардиалгии, свойственные, по своим характеристикам, психической (тревожной) патологии – резкие, острые боли в сердце (по типу “прокалывания”), сочетающиеся с выраженным чувством страха и функциональными нарушениями дыхательной системы (ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, “преграды” в области горла или в проекции трахеи – истерический ком). Наряду с этими симптомами выделяются нарушения ритма, преимущественно – суправентрикулярные формы тахикардии и экстрасистол, которые могут в равной степени ассоциироваться как с ишемией миокарда, так и с вегетативными дисфункциями в рамках тревожно-фобических расстройств. При этом выраженность указанных симптомов может формировать клиническую картину приступа стенокардии тяжелых функциональных классов, которая не соответствует объективным, свидетельствующим о стенокардии легкого функционального класса, изменениям параметров ЭКГ.
Нарастание удельного веса психической патологии определяет формирование симптомокомплексов органных неврозов, полностью дублирующих реально существующую соматическую патологию. В рамках кардионевроза такие соотношения представляет “псевдокардиальный симптомокомплекс” (кардиалгии, суправентрикулярные аритмии, транзиторная гипертензия), выступающий в рамках панических атак, возникающих у больного стенокардией вне ангинозного приступа (спонтанность развития, атипичность кардиалгии, отсутствие соответствующей приступу стенокардии динамики параметров ЭКГ, неэффективность нитратов и редукция функциональных кардиальных нарушений после применения транквилизаторов).
Утяжеление психической патологии приводит к смещению психосоматической пропорции и формированию функциональных органных расстройств в рамках регистра ТФР или аффективных нарушений - (полюс континуума, отражающий состояния полного перекрывания функциональных соматовегетативных расстройств с психопатологической симптоматикой). Примером может служить манифестация симптомов СРК (при субклинической выраженности соматических нарушений) в рамках аффективной фазы. В этих случаях вегетативные нарушения, свойственные заболеваниям толстого кишечника (вздутие, спазмированная толстая кишка, абдоминалгии во время позывов на дефекацию с облегчением болевого синдрома после дефекации, метеоризм), формируются в структуре типичного симптомокомплекса эндогенной депрессии, когда наряду со стойкой гипотимией (чувство тоски, инсомния, патологический циркадный ритм и др.) на первый план выступают такие соматовегетативные проявления аффективной патологии как утрата аппетита, потеря в весе, сухостью слизистых ротовой полости.
Наконец, при участии психических расстройств могут формироваться вегетативные дисфункции, маскирующие соматическую патологию - различные варианты соматизированных депрессий и тревожно-фобических расстройств, протекающих с преимущественной акцентуацией функциональных нарушений той или иной органной системы - кардиологические, гастроэнтерологические и другие “маски” депрессий, панические атаки по типу “псевдостенокардии” или с преобладанием явлений гипервентиляционного синдрома.
Глава 5.
Сравнительный анализ НЕВРОЗОВ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ:
социально-демографическАЯ и клиническАЯ характеристикА синдромов гипервентиляциии, Да Коста (кардионевроза) и раздраженного кишечника.

Проблема неоднородности органных неврозов уже поднималась в предыдущих исследованиях, что нашло свое отражение в разработке различных концепций, представленных в главе “Обзор литературы”. Однако, как уже отмечалось ранее, в этих работах гетерогенность органных неврозов либо сводилась к психодинамическим интерпретациям (например, концепция специфического психодинамического конфликта [Alexander F., 1951; Engel G., Schmale A., 1967]) или попыткам выделения специфических конституциональных факторов (характерологически ориентированные концепции [Dunbar F., 1954; Friedman M. с соавт., 1986; Gallacher J.E. с соавт., 1988 и др.].
В свою очередь клинические подходы к исследованию органных неврозов как независимых расстройств представлены преимущественно в работах соматоцентрического направления. В рамках последних органные неврозы выступают как клинически самостоятельная “структурно-функциональная” [Саркисов Д.С., 1998] патология внутренних органов, дифференцирующаяся на “функциональную кардиопатию” [Ханина С.Б., Ширинская Г.И., 1971], “нейроциркуляторную дистонию” [Маколкин В.И. с соавт., 1995]; “легочная дистонию” [Lowry T.P., 1967], “функциональные гастроинтестинальные расстройства” [Фролькис А.В., 1991; Drossman D.A., 1994], которые рассматриваются в качестве самостоятельных соматических заболеваний. Такая патология по мнению ряда авторов, во всех случаях должна быть (что не всегда подтверждается данными объективного обследования) связана с морфологическими изменениями. В случаях органных неврозов, не обнаруживающих соответствующих морфологических изменений, приверженцам соматоцентрической концепции представляется адекватной оговорка о несовершенстве современных методов инструментальной диагностики органической патологии, развертывающейся на биохимическом и даже молекулярном уровне. При этом, соответственно, игнорируется потенциальная роль психических нарушений в формировании и динамике функциональных расстройств.
В соответствии с результатами проведенного анализа (представлены в главе “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”) изученные СФР дифференцируются на 2 группы – соматизированных истерических расстройств и органных неврозов. Однако, как свидетельствуют результаты дальнейшего анализа, между изученными органными неврозами выявляется ряд важных различий, как в социально-демографических, так и клинических параметрах.

5.1 Социально-демографические показатели
По данным эпидемиологического исследования обнаруживаются следующие закономерности в распределении социально-демографических показателей. Значения среднего возраста на момент оценки остаются минимальными у пациентов с СГВ - 49,4+2,6, возрастают в подгруппе СДК – 52,1+3,1 лет (различия с СГВ на уровне статистической тенденции, р=0,092) и оказываются достоверно выше у больных с СРК (достоверные различия в сравнении с СГВ и СДК, р50% на момент окончания исследования.
Аналоговая шкала оценки функциональных симптомов, составленная специально для проведения исследований по терапии пациентов с органными неврозами, включает 23 симптома нарушений функций бронхолегочной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем у пациентов с СГВ, СДК и СРК соответственно. Каждый симптом оценивается пациентом по степени тяжести от 0 до 10 (0= симптома нет; 1-3= слабо беспокоит или ограничивает; 4-6= средне беспокоит или ограничивает; 7-9= сильно беспокоит или ограничивает; 10= крайне беспокоит или ограничивает).
Клиническое обследование и оценка состояния больных с применением указанных инструментов проводилась исходно, перед назначением терапии и далее регулярно, один раз в неделю.
С целью оценки переносимости и безопасности во время исследования регистрировались все изменения в соматическом и психическом состоянии пациентов, очевидно или вероятно связанные с проводимой фармакотерапией.
Полностью завершили 6-недельный курс терапии в 1 фазе 264 из 295 пациентов. Преждевременная отмена терапии из-за побочных эффектов психотропных средств потребовалась 26 пациентам (еще 5 выбыло по другим причинам, не связанным с фармакотерапией). Из них 14 больных получали современные антидепрессанты, остальные 12 – атипичные нейролептики. Причины отмены терапии при использовании селективных серотонинергических антидепрессантов (циталопрам, пароксетин, тианептин – 12 из 14 наблюдений) включали головные боли, тошноту, усиление абдоминалгий, диарею (возникновение или усиление в случае СРК), отмена миансерина у 2-х пациентов потребовалась в связи с выраженным седативным эффектом. Основные причины преждевременной отмены атипичных нейролептиков (сульпирид, рисперидон, оланзапин) – галакторея, дисменорея, прибавка в весе. Отмена нейролептиков из-за экстрапирамидных побочных эффектов регистрировалась только у 2-х пациентов, принимавших рисперидон.
Относительно малое число побочных эффектов не позволяет выполнить дифференцированную оценку переносимости основных классов психотропных средств при различных органных неврозах. Учитывая примерно пропорциональное распределение указанных случаев по группам СГВ, СДК и СРК, а также тот факт, что каких-либо стойких нарушений функционального статуса органов и систем при использовании перечисленных в таблице 2 препаратов не регистрировалось, можно предположить, что современные антидепрессанты и нейролептики являются сравнительно безопасными средствами лечения больных с органными неврозами.
Суммарная оценка эффективности сравниваемых методов лечения по Шкале общего клинического впечатления свидетельствует о превосходстве всех изученных психотропных средств над базисной терапией СГВ, СДК и СРК (рисунок 1).

Рисунок 1. Доли (в %) пациентов с полным/выраженным эффектом в группах СГВ, СДК и СРК на момент окончания 1-й 6-недельной фазы терапии.
В сумме доля пациентов с полной/умеренной редукцией синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника при психофармакотерапии значительно превышает аналогичные показатели, полученные при использовании базисной соматотропной терапии: 38% против 16% при СГВ (р3 месяцев симптомы СГВ: 1) “поведенческая одышка” (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, “тоскливые” вздохи, приступообразная зевота, аэрофагия, отрыжка воздухом); 2) сухой навязчивый кашель; 3) псевдоаллергия (“психогенная аллергия”)
Усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов
Данные физикального обследования: несоответствие аускультативной картины в легких выявляемым жалобам
Данные инструментального обследования: сохранение пиковой скорости выдоха (PEF - пиковая скорость выдоха) в пределах должных величин или колебание PEF менее 15%; несоответствие между жалобами и показателями ФВД (функция внешнего дыхания), характеризующим состояние бронхиальной проходимости; снижение уровня Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 35 мм рт. ст. при капнографическом исследовании; положительная проба с произвольной гипервентиляцией; изменения состава газов крови, свойственные дыхательному алкалозу; высокие значения минутного объема дыхания при спирометрии
Критерии отбора пациентов с синдромом Да Коста (кардионеврозом) (разработаны совместно с проф. А.Л. Сыркиным):
Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СДК: 1) неприятные ощущения или боли в области сердца, 2) изменения силы и частоты сердечных сокращений (“усиленное сердцебиение”, тахикардия, экстрасистолия).
Симптомы возникают или усиливаются в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность), перемежаются ремиссиями
Данные физикального обследования: признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления
Данные инструментального обследования: лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, β-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.
Критерии отбор пациентов с синдромом раздраженного кишечника (разработаны совместно с проф. С.И. Рапопортом; “Римские” диагностических критерии [Thompson W.G. с соавт., 1988], дополненные показателями физикального и лабораторно-инструментального обследования):
Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СРК: 1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула и/или в) связаны с изменениями в консистенции стула; 2) дополнительно два или более из следующих симптомов > 1/4 числа дней: а) изменение частоты стула (> 3 позывов в день или <3 в неделю); б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий); в) изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки); г) выделение слизи; д) чувство распирания или расширения кишечника.
Данные физикального обследования: умеренно вздутый живот, болезненность по ходу толстой кишки; спазмированная толстая кишка при пальпации.
Данные лабораторно-инструментального обследования: снижение общего количества нормальной кишечной флоры при увеличении условно патогенной; УЗИ-признаки хронического холецистита и реактивного панкреатита (вне обострения); УЗИ-признаки врожденных и приобретенных аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей; эндоскопические признаки постинфекционного колита, лимфоидной гиперплазии слизистой кишки.
В соответствии с другими условиями отбора включались пациенты, давшие свое информированное согласие и не обнаруживающие признаков соматогенных расстройств (F06 по МКБ-10), а также препятствующих обследованию выраженных изменений личности, обусловленных органическим поражением ЦНС (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубым шизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F71-F79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19).
Схема исследования предусматривала 1) эпидемиологическую оценку органных неврозов в общемедицинской сети; 2) интегративный (оценка психопатологического и соматического состояния) клинический анализ органных неврозов на модели СГВ, СДК и СРК; 3) оценку эффективности терапии больных с органными неврозами и определение основных направлений в организации медицинской помощи при органных неврозах.

Результаты исследования
1. Эпидемиологическая оценка органных неврозов
В рамках клинико-эпидемиологического исследования, выполненного на базе ГКБ №1 и поликлиники №171 г. Москвы, обследован 2181 пациент.
Суммарная распространенность соматоформных расстройств в изученном контингенте больных общемедицинской сети составила 20,2%, что сопоставимо с результатами других эпидемиологических исследований [Katon W. с соавт., 1990; Golding J.M. с соавт., 1992; Weich S. с соавт., 1995; Garcia C. J. с соавт., 1998; Fink P. с соавт., 1999]. Из этого числа в соответствии с разработанными критериями у 11,4% (248 пациентов) СФР формировались в рамках органных неврозов, у остальных 8,8% (191 пациент) - соматизированных истерических расстройств. Причем в контингенте больных ГКБ №1 ОН встречаются реже, чем среди пациентов поликлиники № 171 (4,0% против 38,7%), что, по-видимому, объясняется предпочтительностью формирования органных неврозов на фоне сравнительно легкой (не требующей госпитализации в широкопрофильный стационар) соматической патологии.
В ходе исследования получены данные, подтверждающие более высокую распространенность СДК, СГВ и СРК в сравнении с другими ОН в общемедицинской сети, как в целом (4,7%, 2,1% и 2,8% соответственно против 1,8% для других органных неврозов в сумме), так и в госпитальном (1,8%, 0,6% и 1,0 соответственно против 0,5% для других органных неврозов в сумме) и поликлиническом (15,6%, 7,3% и 9,7% соответственно против 6,1% для других органных неврозов в сумме) звеньях в отдельности.
Профиль отделений ГКБ № 1, в которых находилось большинство пациентов с ОН, ограничивался кардиологией и общей терапией (40% всех пациентов стационара с ОН), что, вероятно, объясняется высокими показателями распространенности СДК и профилем общего терапевтического отделения (накопление диагностически трудных пациентов с жалобами на нарушения функций внутренних органов и алгии, к которым относятся и больные с органными неврозами). Сравнительно высока доля больных органными неврозами в гинекологическом отделении (11%), преимущественно с СДК (5%) и СРК (4%), что, вероятно, связано со значительным преобладанием в группе СДК пациентов женского пола (см. ниже), а в группе СРК – пациентов с абдоминалгическим синдромом, в ряде случаев имитирующим гинекологическую патологию.
Больные с ОН отличаются от остальных пациентов общемедицинской сети по целому ряду социально-демографических показателей: преобладание женщин (70,9% против 43,2%; p<0,001); более молодой возрастом (49,2+2,1 лет против 54,10,8 лет; p<0,01); преобладание лиц с высшим образованием (50,8% против 38,1%; p<0,01); более высокие доли лиц, занятых умственным и высококвалифицированным трудом: научные (5,6% против 2,6%; p<0,05) и административные работники (9,3% против 3,8%; p<0,05), специалисты (34,7% против 11,1%; p<0,001), служащие (14,5% против 9,9%; p<0,05); меньшей представленностью лиц, занятых низкоквалифицированным физическим трудом (3,6% против 5,9%; p<0,05), а также не участвующих в трудовой деятельности по любым причинам (6,0% против 42,8%; p<0,0001).
Процент инвалидов по соматическому заболеванию среди больных ОН (3,2%) достоверно ниже (и ни одного пациента с инвалидностью I группы), чем в выборке в целом (24,2%; p<0,001). Распределение больных с инвалидностью по психическому заболеванию (только II группа), напротив, отражает преобладание таких пациентов среди лиц, страдавших органными неврозами в сравнении с общей выборкой (2,4% против 0,7%, p < 0,05), что позволяет предполагать более близкую связь соматических симптомов с неблагоприятно протекающими психическими заболеваниями у пациентов с органными неврозами в сравнении с другими пациентами общемедицинской сети.
Несмотря на меньшие доли инвалидов по психическому заболеванию пациенты с органными неврозами менее благополучны в семейной жизни: процент проживающих в браке в группе ОН меньше, чем в общей выборке (44,2% против 54,7%; p < 0,05), а доля разведенных (15,3% против 8,6%; p < 0,05) и холостых (15,3% против 8,6%; p < 0,05) пациентов больше.
В качестве отдельного аспекта клинико-эпидемиологического исследования выступает анализ закономерностей формирования и динамики ОН у пациентов с малопрогредиентными формами эндогенных заболеваний. По данным проведенной эпидемиологической оценки более трети из выявленных среди 2181 больных ГКБ №1 и поликлиники №171 г. Москвы случаев вялотекущей шизофрении – 18 из 49 (0,8% из 2,2%), относятся к группе ОН. Соответственно в отдельной подгруппе из 248 пациентов с ОН доля больных малопрогредиентой шизофренией повышается до 7,3%, что примерно в 3 раза больше, чем в общей эпидемиологической выборке из 2181 больного (статистически достоверные различия по двухстороннему t критерию p<0.001).

2. Интегративный (оценка психопатологического и соматического состояния) клинический анализ органных неврозов на модели СГВ, СДК и СРК.
Отбор пациентов проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН А.С. Тиганов) в период с февраля 1997 г. по май 2000 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова, Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) ММА им И.М. Сеченова, Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (руководитель - академик РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров), Всероссийского кардиологического научного центра РАМН (директор - академик РАМН Е.И. Чазов); кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой – академик РАМН А.И. Мартынов), поликлиника №171 г. Москвы (гл. врач – Э.С. Попова). Процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная квалификация СГВ, СДК и/или СРК в результате клинических разборов совместно с профессорами ММА им. И.М. Сеченова С.И. Овчаренко (Кафедра внутренних болезней № 1), А.Л. Сыркиным (Клиника кардиологии), С.И. Рапопорта (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии); 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН А.Б. Смулевича.
Настоящее исследование выполнено в основном клиническим методом. Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о соматоневрологическом статусе с учетом параклинических данных (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.).
Анализ соматического состояния проводился на основании клинического обследования, выполненного сотрудниками межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологи ММА им. И.М. Сеченова.
Верификация соматической патологии проводилась соответствующими специалистами (с применением современного диагностического оборудования) из числа сотрудников специализированных клиник.
В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости p<0.05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, функциональными расстройствами и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий 2, двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости p<0.05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995).
В рамках клинического исследования органных неврозов выполнена оценка 522 пациентов, основанная на данных психопатологического и соматического обследования. Из них 198 больных с конверсионным неврозом (соматизированные истерические расстройства; конверсионные расстройства по МКБ-10) и 324 пациента с органными неврозами (97 больных с СГВ, 112 – с СДК и 115 с СРК). Преобладали лица женского пола, доля которых составила 63,3%. Средний возраст больных 46,2 ± 2,4 лет. Преобладали лица с высшим образованием (48,1%), работающие (92%), занятые умственным трудом (64%) и проживающие вне брака (59%). Доли инвалидов II группы как по соматическому, так и психическому заболеванию сопоставимы с аналогичными показателями в эпидемиологическом исследовании и составляют 3,5% и 2,8% соответственно (по условиям отбора пациентов с инвалидностью I группы в изученной выборке не было).
Установлена клиническая гетерогенность соматоформных расстройств (СФР), дифференцирующихся на органные неврозы (ОН, 324 наблюдения) и соматизированную истерию (СИ, 198 наблюдений); ниже представлены основные различия, полученные при сопоставлении двух выборок.
Манифестации и экзацербации ОН, в отличие от СИ, значительно реже связаны с психогенными воздействиями (20% против 76%) и в значительно большей степени сопряжены с соматогенными факторами - 48% против 24% при СИ; еще в 32% случаях ОН установлено не свойственное СИ аутохтонное начало.
ОН характеризуются значительно большей длительностью течения: персистирование СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при СИ), тогда как в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев, а в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения ОН превышала 6 месяцев.
Вегетативные и алгические расстройства при ОН ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора – бронхолегочной, сердечно-сосудистой или пищеварительной) - 68%, тогда как при СИ формируются одновременно в нескольких системах (70%) и по мере динамики обнаруживают тенденцию к смене топической проекции (68%).
В отличие от СИ расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при СИ). В то же время у 14% больных с ОН выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с СИ вообще не регистрировалось.
Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносит как соматическая, так и психическая патология. Если при СИ соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня и выявляется лишь в единичных случаях, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%, а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92% (этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами – 36%). Причем обнаруживается явное смещение пропорции соматической патологии и морфологических аномалий в сторону органной системы, функции которой нарушаются в рамках каждого из оцениваемых ОН (показатели приводятся ниже при обсуждении СГВ, СДК и СРК), тогда как при СИ равномерно распределяется по разным органным системам.
Психопатологическая симптоматика в случаях ОН также смещается в сторону клинически очерченных и более тяжелых (в сравнении с конверсионным неврозом) психических расстройств - тревожно-фобических (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство), аффективных и эндогенно-процессуальных (вялотекущая шизофрения).
Доля конституциональных аномалий истерического круга в выборке ОН составляет лишь 28% (против 69% в выборке СИ). В то же время возрастает пропорция шизоидных и тревожных (ананкастное, избегающее, зависимое) личностных расстройств – 24% и 32% (против 0% и 11% при соматизированных истерических расстройствах).
В результате интегративной (психопатологической, физикальной, лабораторно-инструментальной) оценки 324 пациентов с СГВ, СДК и СРК установлена роль психосоматических соотношений и клиническая гетерогенность изученных органных неврозов.

Психосоматические соотношения при органных неврозах
Полученные в настоящем исследовании данные интегративной клинической оценки свидетельствуют, что органные неврозы у пациентов, участвовавших в исследовании, формируются при соучастии психической и соматической патологии. Среди общих закономерностей развития и динамики СФР можно выделить следующие. В спектре коморбидной психической патологии преобладают нарушения тревожно-фобического и аффективного регистров (панические приступы - 54%, депрессивные состояния - 28%), формирующиеся преимущественно в рамках конституционально обусловленных расстройств – 44% (невротические реакции - 25%, ипохондрическое развитие – 19%), панического расстройства (25%) и циклотимии (23%).
Отвечающие топической проекции СФР признаки соматической патологии обнаруживаются в большинстве наблюдений и, по экспертной оценке соответствующих специалистов, могут участвовать в формировании выявляемых функциональных нарушений, но не позволяют полностью объяснить их синдромальную структуру, манифестацию и динамику (более подробное изложение психосоматических соотношений применительно к каждому из ОН будет представлено ниже при обсуждении гетерогенности изученных расстройств). Соучастие соматической патологии также подтверждается и результатами терапии ОН: наибольший эффект наблюдался при комбинированном применении психотропных и соматотропных препаратов (в среднем 64%), тогда как лечение только психотропными средствами сопровождается успехом только в 24% наблюдений.

Гетерогенность органных неврозов
Изучение коморбидной психической патологии при СГВ, СДК и СРК предусматривает сравнительную оценку психопатологических нарушений на двух уровнях – синдромальном и нозологическом.
Синдромальное распределение психических расстройств
При СГВ (93,8%) и СДК (65,2%) преобладают тревожно-фобические расстройства (ТФР). Однако, если при СГВ ТФР реализуются преимущественно в рамках панических атак (89,7%), а другие проявления тревожных расстройств регистрируются в минимальной пропорции, то у пациентов с СДК при столь же высокой представленности панических атак (61,6%), значительно возрастают доли пациентов с явлениями агорафобии – 50,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ) и ипохондрическими фобиями – 58,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ). В подгруппе СРК доля ТФР минимальна – 16,5%. При этом оценка отдельных вариантов ТФР выявляет значительное увеличение доли социальной фобии при СРК – 12,2% против 2,1% при СГВ (р<0.05) и 3,6% при СДК (р<0.05).
Аффективные нарушения депрессивного круга обнаруживают противоположные ТФР закономерности распределения. В целом доля депрессивных расстройств достигает максимального значения у пациентов с СРК – 56,5% и минимальна при СГВ – 6,2%. СДК по рассматриваемому показателю занимает промежуточное положение – 17%. Обнаруживаются различия и в клинических проявлениях депрессивных расстройств: при СГВ депрессивные эпизоды формируются по закономерностям реактивных (психогенных или нозогенных) аффективных нарушений, при СДК наряду с реактивными депрессивными состояниями достоверно чаще отмечаются случаи эндогенных депрессий – 13,4% против 4,1% соответственно (р<0.05), а при СРК в большинстве случаев выявляются признаки эндогенной депрессии (47,8% из 51,3% пациентов с депрессивным эпизодом). Гипоманиакальные состояния, напротив, чаще встречаются в подгруппе СГВ – 29,9%, несколько реже при СДК – 16,1%, а при СРК признаки повышения основного аффективного фона выявляются только у 1,7% больных.
Нозологическое распределение психических расстройств
Нозологическая квалификация коморбидной психической патологии также позволяет установить значимые различия между изученными вариантами органных неврозов в пропорции личностных/невротических расстройств с одной стороны и патологии эндогенного круга – с другой.
СГВ формируется предпочтительно в рамках расстройства личности (57,7% наблюдений). При СДК отмечается нарастание доли невротических (тревожно-фобических) – 40,2% (против 18,6% при СГВ, р<0.01), а также аффективных заболеваний эндогенного круга – циклотимии (13,4% против 4,1% при СГВ, р<0.05). У пациентов с СРК значительно нарастает доля эндогенных заболеваний: 47,8% пациентов страдает циклотимией (против 4,1% при СГВ и 13,4% при СДК; р<0,001 и р<0.01 соответственно), еще 13,9% - вялотекущей шизофренией (против 3,1% при СГВ и 5,4% при СДК; р<0,001).

Коморбидная соматическая патология
Манифестация и динамика ОН реализуются при соучастии патологии внутренних органов, которая различается как по клиническим проявлениям, так и степени тяжести.
Обнаруживается устойчивая предпочтительность ассоциаций отдельных ОН с соматической патологией, а именно – ограничение функциональных расстройств рамками одного органа/системы сопряжено со значительным возрастанием заболеваний и морфологических аномалий (врожденных либо приобретенных) именно в данном органе/системе при минимальной представленности нарушений в других внутренних органах. Так, у пациентов с СГВ статистически достоверно преобладают заболевания дыхательной системы (43,3% случаев против 13,4% в других органах и системах), с СДК – сердечно-сосудистой (57,1% случаев против 16,1% в других органах и системах), с СРК – пищеварительной (99,1% случаев против 13,9% в других органах и системах).
При этом выявляются определенные закономерности, позволяющие ранжировать степень тяжести соматической патологии при разных органных неврозах. У пациентов с СГВ признаки соматической патологии, достигающие клинического уровня и удовлетворяющие критериям диагноза соответствующего соматического заболевания, выявляются лишь в 27,8% наблюдений (атопическая бронхиальная астма - 9,3%, бронхиты - 8,2%, риниты - 7,2%, синуситы - 3,1%), тогда как у пациентов с СДК этот показатель возрастает до 33,9% (гипертоническая болезнь - 13,4%, ИБС - 12,5%, WPW-синдром - 8,0%), а в группе больных с СРК достигает наибольшего значения – 87,8% (нарушение баланса кишечной флоры – 67,8%, реактивный панкреатит – 10,4%, хронический бескаменный холецистит - 7,0%, постинфекционный колит – 2,6%).

Клиническая динамика
ОН характеризуются длительным хроническим течением (средняя продолжительность ОН на момент включения в выборку настоящего исследования составила 3,4+0,9 лет). При этом установлены различия между отдельными ОН как по условиям манифестации (преморбид, участие психогенных и соматогенных факторов), так и закономерностям течения.
Синдром гипервентиляции (СГВ, n=97)
Средний возраст появления симптомов СГВ составляет 17,2+0,9 лет. Первые признаки функциональных расстройств дыхания регистрируются, как правило, в подростковом и приобретают синдромальную завершенность в юношеском возрасте – 64 наблюдения (66,0%). В остальных 34,% случаев СГВ манифестирует в возрасте от 18 до 36 лет.
Преморбид большинства пациентов (82,5%) с СГВ представлен расстройствами личности стенического круга, выступающими в структуре гипертимного (35,1%), истеро-гипертимного (29,9%) и экспансивно-шизоидного (17,5%) патохарактерологического склада. Несмотря на типологические различия личностных свойств, большинство больных обнаруживают признаки особой акцентуации на функциях дыхательной системы, определяемой рядом авторов как “поведенческая одышка” [Lum L.C., 1976]. Ведущий клинический признак последней - склонность к соматизированным реакциям, протекающим с симптомами гипервентиляции. В ряде современных публикаций выдвигается предположение, что реактивная лабильность такого рода формируется не только на уровне патохарактерологических аномалий, но возможно связана с врожденными или приобретенными (в результате перенесенных в раннем возрасте заболеваний) субклиническими патофизиологическими изменениями в бронхолегочной системе, определяющими повышенный уровень возбуждения слизистой воздухопроводящих путей в ответ на действие различных раздражителей [Morris C., 1991; McNally R., 1994]. Подобная точка зрения находит подтверждение в результатах экспериментальных работ (с провокацией явлений СГВ в результате инъекций лактата натрия, ингаляций углекислого газа) [Suman O.E., Beck K.C., 2001; Wilhelm F.H. с соавт., 2001]. Таким образом, применительно к предрасположенности к функциональным расстройствам дыхательной системы, преморбидные особенности, по-видимому, более адекватно квалифицировать в рамках психосоматической акцентуации, реализующейся склонностью к соматизированным реакциям в форме СГВ.
Формирование СГВ, как правило, происходит вне связи с актуальным бронхолегочным заболеванием – 88,7% (в остальных 11,3% СГВ манифестирует на фоне атопической бронхиальной астмы или обострения хронического бронхита с астматическим компонентом).
В большинстве наблюдений СГВ отмечается волнообразная динамика органного невроза. Начиная с подросткового и раннего юношеского возраста под воздействием психотравмирующих и соматогенных факторов формируется чувство неудовлетворенности вдохом, нехватки воздуха (“пустое дыхание”), сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота. У большинства пациентов с СГВ (87,6%, 85 из 97 наблюдений) конституционально обусловленные функциональные нарушения ограничиваются рамками дыхательной системы.
Функциональные расстройства с явлениями СГВ обнаруживают сопряженность не с ипохондрическими опасениями (последние регистрируются только в 13% случаев), а преимущественно с признаками манипулятивного поведения: появляются всякий раз в субъективно значимых ситуациях (конфликты в семье или на работе) и обычно не расцениваются как болезненные, а интерпретируются как следствие воздействия неблагоприятных средовых факторов (закрытые душные помещения при невозможности добиться от окружающих их проветривания; неприятные запахи; экспозиция известных аллергенов и т.д.). В числе провоцирующих обострения СГВ факторов могут выступать различного рода респираторные заболевания. Однако соматогенно провоцированные проявления СГВ в изученной выборке отмечаются примерно в 4 раза реже, чем психогенно или ситуационно обусловленные.
В целом экзацербации СГВ отличаются кратковременностью (в среднем 3,2+0,6 недель) и подвергаются обратному развитию по мере разрешения психотравмирующих ситуаций или редукции респираторного заболевания. Несмотря на многолетнее персистирование чувства неудовлетворенности функцией дыхания нарастания клинических проявлений СГВ (как тяжести и количества симптомов, так и длительности обострений) не наблюдается. Проявления СГВ вне отчетливых экзацербаций ограничиваются повышенным вниманием к “качеству” воздуха в помещении или на улице, некоторым запахам, а также преходящими ощущениями дискомфорта в области груди, “зажатости” грудной клетки, недостаточной полноты вдоха, которые, как правило, без особых усилий преодолеваются пациентами и не приводят к значимым изменениям в образе жизни и работоспособности.
Клинический и социальный прогноз при СГВ благоприятный. Длительное многолетнее течение СГВ не сопровождается снижением трудоспособности или социальной адаптации. Из 97 пациентов только у 3-х была оформлена инвалидность по соматическому заболеванию (3,1%). Следует отметить, что даже из 17 лиц пенсионного возраста 9 продолжали трудовую деятельность, остальные 8 активно занимались домашним хозяйством.
Синдром Да Коста (СДК, кардионевроз; n=112)
Средний возраст манифестации СДК достоверно превышает аналогичный показатель при СГВ (21,1 год против 14,6; р<0.05).
В отличие от СГВ (формирующегося у лиц стенического полюса) среди патохарактерологических проявлений пациентов с СДК преобладает склонность к тревожным реакциям, реализующаяся преимущественно в рамках истеро-тревожного (46,4%) и психастенического (24,1%) личностного склада.
Как и при СГВ, в преморбиде пациентов с СДК также выявляется склонность к функциональным расстройствам (выступающим в рамках тревожно-ипохондрических реакций). Однако последние, в отличие от СГВ, не ограничиваются рамками одной – сердечно-сосудистой –системы (если при СГВ расширение клинической картины СФР за счет присоединения функциональных нарушений других органов и систем встречается только в 12,4% случаев, то при СДК этот показатель возрастает до 39,3%; р<0.05). Рассматриваемые особенности личностного склада больных СДК сопоставимы с проявлениями т.н. соматопатической конституции [Shneider K., 1928], реализующейся плохой переносимостью нагрузок со склонностью к полиморфным соматизированным реакциям. Пациентам свойственна повышенная утомляемость (с явлениями гиперестетической слабости) как при эмоциональных, так и физических нагрузках, сопровождающаяся кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений (кардиалгии, цефалгии).
Признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана) выявляются примерно в 1/3 наблюдений (35,7%).
Если клинические проявления СГВ протекают с преобладанием поведенческих расстройств (манипулятивные тенденции в сфере интерперсональных отношений) и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, симптомы СДК в большинстве наблюдений (70,5%, 79 из 112 пациентов) обнаруживают связь с явлениями невротической ипохондрии.
Начало и последующие обострения СДК, в сравнении с СГВ, примерно в 3 раза чаще (35,7% против 11,3%, р<0.05) связаны с актуальной соматической патологией: ИБС (преимущественно стенокардия легких функциональных классов) – 17,0%, гипертоническая болезнь – 10,7%, WPW синдром – 8,0% Причем в большинстве из приведенных наблюдений (24,1% из 35,7%) сердечно-сосудистые заболевания предшествовали началу СДК и только в 11,6% случаев развивались через 2-5 лет после манифестации СДК.
У пациентов без клинически завершенной сердечно-сосудистой патологии на момент манифестации СДК (67,9%) регистрируется психогенно обусловленное (33,9%) либо спонтанное (34,0%) формирование симптомов кардионевроза.
Течение СДК (в отличие от непрерывно-волнообразного при СГВ) имеет преимущественно фазный (ремитирующий характер) – 67,9% пациентов. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) развиваются, как правило, в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобии). Последующие обострения отличаются большей длительностью, чем при СГВ, и варьируют от 2-х до 9-и месяцев (в среднем 3,8+0,9 месяцев против 3,2+0,6 недель при СГВ). Наряду с повышенным уровнем тревоги в промежутках между паническими атаками (тревога ожидания) более, чем в 2/3 из рассматриваемых случаев регистрируются явления агорафобии, причем избегающее поведении выходит за рамки легкой и умеренной степени тяжести и соподчинено выраженности и частоте панических приступов. В 13,4% отмечается утяжеление клинической картины за счет аффективной патологии эндогенного круга (циклотимия) с формированием тревожно-депрессивных состояний.
Завершение экзацербаций преимущественно (66,9%) сопровождается полной редукцией как СДК, так и тревожно-фобических и аффективных расстройств. Хронификация с признаками непрерывного (однородного) течения кардионевроза, установленная в 33,1% случаев, обнаруживает сопряженность с двумя значимыми клиническими факторами – сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и ипохондрическое развитие.
Показатели клинического и социального прогноза при СДК несколько менее благоприятны в сравнении с СГВ. Несмотря на сопоставимые доли пациентов с инвалидностью – 4 пациента (3,6%) с СДК (3,1% при СГВ) имеют 2 группу по соматическому заболеванию (инвалидность по психическому заболеванию не установлена ни в одном из наблюдений, как и при СГВ). Признаки снижения трудоспособности с переходом на менее квалифицированную работу обнаруживаются у 13 (11,6%) больных с СДК (против 0% при СГВ; р<0.01).
Синдром раздраженного кишечника (СРК; n=115)
Средний возраст манифестации СРК наибольший в ряду органных неврозов и достоверно превышает аналогичный показатель как при СГВ, так и при СДК (26,3 лет против 14,6 и 21,1 лет соответственно; р<0.01 и р<0.05).
В преморбиде больных с СРК (в отличие от СГВ с преобладанием явлений гиперстении и СДК – тревожных и астенических черт) доминируют явления ригидности, тугоподвижности психических процессов (утрированная склонность к порядку, устоявшемуся образу жизни с негативным отношением к любым его изменениям, недостаток способности к творческой активности), выступающие в рамках акцентуаций шизоидного (47,0%) и ананкастного (36,5%) типа.
В то время как клинические проявления СГВ протекают в сфере поведенческих расстройств и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, а симптомы СДК обнаруживают связь преимущественно с явлениями невротической ипохондрии, у больных с СРК соматовегетативные нарушения перекрываются с явлениями сверхценной ипохондрии.
Симптомы СРК, в отличие от СГВ и СДК, формируются вне отчетливой связи с соматопатической акцентуацией на пищеварительной системе. Свойственные преморбидно пациентам с СГВ и СДК соматизированные реакции с функциональными нарушениями в соответствующих органах/системах в подгруппе СРК встречаются менее чем в четверти наблюдений, но при этом значительно увеличивается доля участия в манифестации и динамике органного невроза гастроэнтерологической патологии.
Если при СГВ и СДК представляется возможным выделить предпочтительные варианты динамики органных неврозов – непрерывное волнообразное течение в первом случае и фазное, ремитирующее – во втором, то при СРК обнаруживаются примерно равные пропорции непрерывного и фазного течения функциональных расстройств ЖКТ (44,3% и 55,7% соответственно).
В случаях непрерывного течения симптомы СРК манифестируют, как правило (72,2% против 11,3% при СГВ и 35,7% при СДК; р<0.01), в ряду клинических проявлений острой транзиторной патологии желудочно-кишечного тракта (пищевые инфекции, интоксикации). Однако по мере редукции последней функциональные нарушения кишечника не претерпевают обратного развития и выступают в качестве составляющей симптомокомплекса СРК. Проявления СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма), интегрируюясь в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии и полностью определяя его содержание (идеи восстановления здоровья и функций толстого кишечника, ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов), стойко персистируют на протяжении многих лет, как правило, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций ЖКТ (сверхценно-ипохондрическое развитие). Причем подобные обострения сопряжены не столько с психогенными (как при СГВ), сколько с соматогенными факторами - отклонения от сложившегося стереотипа питания, а также изменения в привычной схеме фармакотерапии.
Фазное течение СРК (34,5% из всех пациентов с СРК) обнаруживает сопряженность с динамикой эндогенного аффективного заболевания – циклотимией (47,8% из 55,7% больных с СРК с фазным течением): симптомы СРК формируются в рамках затяжных (в среднем 3,1+0,9 лет) ипохондрических депрессий и по мере редукции явлений гипотимии симптомы претерпевают обратное развитие. В этих случаях отмечается преимущественно (27,1 из 34,5%) нетяжелые хронические заболевания пищеварительной системы (хронический бескаменный холецистит, панкреатит, стойкие нарушения бактериального состава кишечной флоры и др.).
Показатели клинического и социального прогноза при СРК менее благоприятны: инвалидность II группы установлена примерно у пятой части пациентов (20,8% против 11,6% при СДК и 3,1% при СГВ; p<0.05 и p<0.01 соответственно). Причем следует подчеркнуть, что в 9,3% из 20,8% речь идет об инвалидности по психическому заболеванию (шизофрения) – показатель, остающийся на нулевом уровне в подгруппах СГВ и СДК.

Органо-невротическая шизофрения
В изученной выборке из 324 больных с СГВ, СДК или СРК отмечается четырехкратное повышение частоты вялотекущей шизофрении в сравнении с выборкой эпидемиологического исследования (8,3% против 2,4%). По-видимому, это связано с тем, что в клиническое исследование включались больные преимущественно специализированных госпитальных учреждений (пульмонологическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое отделения), где накапливаются пациенты с длительно персистирующими органными неврозами (соответствующими профилю отделения), хронификация которых, в частности, может быть связана с патологически измененной в связи с эндогенным процессом почвой (окончательное подтверждение данного предположения не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений).
В ходе настоящего исследования получены предварительные (в связи с ограниченным числом наблюдений – 27) данные о закономерностях формирования и клинической динамики вялотекущей шизофрении, обнаруживающей аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения).
С момента манифестации (экзацербации) и на всем протяжении заболевания клинические проявления органо-невротической шизофрении (в том числе и негативные) ассоциируются с соматоформными расстройствами (в анализируемом материале – синдром гипервентиляции, Да Коста, раздраженного кишечника). При этом расстройства функций органов, находясь в спектре проявлений эндогенного процесса, претерпевают значительные изменения. Наиболее существенные из них – хронификация и расширение функциональных расстройств, утяжеление регистра аномальных телесных сенсаций, присоединение и усложнение явлений ипохондрии.
На основании установленных различий в динамике, психопатологических и функциональных расстройствах, а также дефицитарных изменениях выделены 2 варианта органо-невротической шизофрении – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии. Первый в большинстве случаев протекает с клинической картиной СДК (6 из 12 наблюдений) и СГВ (4 из 12 случаев), и только 2 пациента страдали синдромом раздраженного кишечника; второй встречается преимущественно у пациентов с СРК - 13 из 16 наблюдений, против 2 и 1 с СГВ и СДК соответственно.
Органо-невротическая шизофрения с явлениями невротической ипохондрии на всем протяжении заболевания определяется ассоциированными с эндогенным процессом функциональными нарушениями органов и систем (сопоставимыми с приведенными выше клиническими проявлениями органных неврозов: при СГВ – чувство удушья, нехватки воздуха, неполноты вдоха; при СДК – нарушения силы и ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления, кардиалгии; при СРК: изменения частоты и консистенции стула, боли при дефекации, метеоризм) и симптомокомплексами соматизированной тревоги (невротическая ипохондрия – страх тяжелого заболевания, танатофобия, панические атаки).
Соматовегетативные расстройства, как правило, не обнаруживают сопряженности с объективно верифицированной (даже субклинической) соматической патологией. При госпитализации в стационар общего профиля квалификация состояния таких больных ограничивается диагнозами нейроциркуляторной или вегетососудистой дистонии, дискинезии желчевыводящих путей и т.д.
По мере взаимодействия с эндогенными расстройствами картина СФР видоизменяется. Если органные неврозы в течение длительного времени сохраняют моносистемный характер [Bass C. с соавт., 1983; Bach M. с соавт., 1996], то соучастие процессуальных факторов сказывается противоположной тенденцией – нарастание полиморфизма и утяжелением СФР с формированием полисистемных (полиорганных) функциональных нарушений. Симптоматика СФР расширяется за счет присоединения многообразных конверсионных (тремор, спазмы, ощущение “клубка” в горле, астазия-абазия) и алгических расстройств.
Через 3-4 года после манифестации эндогенного заболевания алгии, утрачивая связь с соответствующей органной иннервацией и вегетативными проявлениями, трансформируются в сенестоалгии. В наиболее тяжелых случаях телесные сенсации лишаются даже отдаленного сходства с соматической патологией и приобретают признаки сенестопатий (необычные “глубинные” боли, трудно поддающиеся описанию мучительные ощущения бурления, сокращения, прохождения волн). Параллельно наблюдается усложнение картины невротической ипохондрии. Процессуально обусловленная генерализация тревоги (панические атаки затягиваются на несколько суток; нозофобии, танатофобия трансформируются в постоянный и почти не зависящий от конкретных обстоятельств страх за жизнь) объединяется с экстенсивным [Marks I., 1969] избегающим поведением, распространяющимся на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи (“пантревога” [Hoch P., Polatin Ph., 1949]) и явлениями патологической ипохондрической рефлексии (нарастающая склонность к регистрации малейших изменений самочувствия) с тенденцией к контролю над регулярностью физиологических отправлений и жизненно важных функций (многократные измерения частоты пульса, артериального давления, регистрации ЭКГ), чрезмерному употреблению различных “успокоительных” средств.
В ряду негативных изменений (формирующихся в среднем через 4-6 лет после манифестации) на первый план выступают проявления астенического дефекта, преимущественно по типу соматопсихической хрупкости [В.А. Внуков, 1937] (резкое усилению слабости, симптомов телесного дискомфорта в ответ на любые, даже незначительные физические, эмоциональные, умственные нагрузки).
В отличие от соматически обусловленных астенических расстройств наряду с повышенной истощаемостью от нагрузок регистрируются признаки углубления психической дефицитарности (снижение инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировка). Нарастают явления аутохтонной астении [Glatzel J., 1978] – пассивность, ригидность, признаки психической несостоятельности (умственная утомляемость, нарушения концентрации внимания, наплывы, путаница, обрывы мыслей).
Органо-невротическая шизофрения с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего (в отличие от шизофрении с невротической ипохондрией) обнаруживает сопряженность с СРК (81%), а доли СДК и СГВ составляют лишь 13% и 6% соответственно. Соматовегетативные проявления СРК с самого начала определяются интенсивными локальными алгиями, функциональным стридором и “кишечными кризами” (с отрыжкой, тошнотой, рвотой, запорами либо диареей).
Признаки взаимодействия ОН с эндогенным процессом, сказывающиеся видоизменением клинической картины функциональных и ипохондрических расстройств, наблюдаются значительно раньше, чем при шизофрении с невротической ипохондрией – через 0,5 – 1 год.
Если при шизофрении с невротической ипохондрией острый период заболевания характеризуется нарастающим полиморфизмом соматовегетативных нарушений и сопутствующих ипохондрических опасений, в рассматриваемых случаях расширение клинических проявлений СРК, СГВ и СДК происходит в основном не за счет усложнения собственно органо-невротической симптоматики, а вследствие развертывания симптомокомплекса сверхценной ипохондрии. Доминирующими становятся идеи восстановления здоровья – нормализации функций толстого кишечника, органов дыхания или сердца.
Свойственые больным с ОН в целом процесс самолечения с созданием направленных на “укрепление” организма систем ограничений в диете, физических нагрузках, “дыхательных упражнений” со временем (в среднем через 1,5-2 года после манифестации) выходит из-под медицинского контроля, становится все менее рациональным. Мероприятия, направленные на коррекцию функций внутренних органов, модифицируются пациентами на основании собственных представлений о путях санации организма, чаще всего почерпнутых из популярной литературы или рекомендаций разного рода “целителей”. Вопреки советам специалистов пациенты отказываются отклоняться от избранной схемы “восстановительных” мероприятий или приема лекарств, поскольку напрямую связывают любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением абдоминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений). При этом “приемы” борьбы с недугом нередко не только нелепы и неадекватны, но и небезопасны в связи с их относительной травматичностью: необычные, крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке, нанесение себе ударов в проекции болевых ощущений с формированием обширных гематом, чрезмерное ограничение пищевого рациона и пр.
Становление признаков сверхценной ипохондрии сопровождается формированием психопатоподобного дефекта. Проявления последнего включают не только нарастание шизоидных изменений, эмоциональной дефицитарности, но также парадоксальности и вычурности “оздоровительных” мероприятий. В ряду сопряженных с психопатоподобными изменениями поведенческих нарушений отмечается и нарастающая тенденция к аутоагрессии.

3. Аспекты терапии и организации медицинской помощи при органных неврозах.
Традиционные подходы к лечению неврозов предусматривают применение как психотерапевтических методик, так и средств психофармакотерапии. Однако органные неврозы (в соответствии с изложенными выше данными) представляют собой отдельную группу расстройств в ряду психосоматических заболеваний, протекающих с формированием сложных соматовегетативных симптомомплексов при соучастии психической и соматической патологии. Проблема терапии органных неврозов остается малоразработанной (в литературе представлены лишь единичные публикации результатов лечения хронических СФР с неизменной топической проекцией в рамках одного органа или системы), посвященные преимущественно применению соматотропных препаратов в рамках соматоцентрического подхода к оценке функциональных расстройств. Оценка данных по психотерапии представляется еще более затруднительной из-за малого количества стандартизованных исследований. При этом можно предположить, что высокие доли психических расстройств, требующих, по современным представлениям, психофармакотерапии (тревожно-фобические, аффективные, эндогенно-процессуальные), а также соматических нарушений, определяющих показания к лекарственной коррекции функций внутренних органов, свидетельствуют в пользу фармакологического подхода к лечению органных неврозов.
Такая позиция подтверждается результатами сравнительного исследования фармако- и психотерапии (выполненного совместно с А.Б. Смулевичем, А.Ш. Тхостовым). Суммарная эффективность каждого метода (фарматерапия, психотерапия, комбинированная фармако- и психотерапия, плацебо) лечения в изученной выборке оценивалась через 6 недель лечения (непосредственный эффект), а затем через 3 года катамнестического наблюдения (отдаленный эффект). Психотерапевтическое воздействие оказалось наиболее эффективным при СФР в рамках соматизированной истерии (до 80% из 95 пациентов), тогда как в подгруппе из 113 пациентов с органными неврозами (45 с СГВ, 57 с СДК и 11 с СРК) в рамках тревожно-фобических расстройств этот показатель не превышал 34% после окончания 6-неделъного курса лечения, а на момент 3-х летней катмнестической оценки снижался до 7%.
Психотерапевтическое воздействие оказывается наиболее эффективным при СФР в рамках соматизированной истерии (до 80%), тогда как в подгруппе из 113 пациентов с СГВ, СДК или СРК в рамках тревожно-фобических расстройств этот показатель не превышал 34% после окончания 6-неделъного курса лечения, а на момент 3-х летней катмнестической оценки снижался до 7%.
В рамках настоящей работы предоставлен обобщающий анализ результатов исследований по оценке эффективности и безопасности психотропных и соматотропных средств при СГВ, СДК и СРК, выполненных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (под руководством академика РАМН А.Б. Смулевича НЦПЗ РАМН при участии специалистов в области пульмонологии, кардиологии и гастроэнтерологии за период с 1998 г. по 2000 г.
Исследования проводились по единой схеме в 2 фазы (по 6 недель каждая): 1 фаза - открытое, сравнительное и контролируемое исследование с параллельными группами; 2 фаза - рациональная терапия с комбинированным назначением психотропных средств и препаратов базисной (соматотропной) терапии (включались пациенты с умеренным или незначительным/отсутствием эффекта терапии в 1 фазе).
Для психофармакотерапии использовались транквилизаторы (феназепам, алпразолам, клоназепам), антидепрессанты (тианептин, циталопрам, пароксетин, миансерин), антипсихотики – как атипичные, так и “традиционные” (сульпирид, рисперидон, оланзапин, хлорпротиксен, галоперидол, трифлуоперазин). Соматотропная терапия предусматривала назначение (в соответствии с показаниями) витаминов (тиамин, пиридоксин), микроэлементов (кальций добезилат, магния цитрат), бета-адреноблокаторов(атенолол, пропранолол), блокаторов кальциевых каналов (верапамил), прокинетиков (цизаприд), спазмолитиков (дицетел, дротаверин), интеросептиков (интетрикс), бактериальных препаратов(примодофилюс-бифидус). Выбор соматотропной терапии осуществлялся экспертами в области внутренних болезней.
В результате проведенного анализа установлены достоверные различия в эффективности транквилизаторов, антидепрессантов, атипичных нейролептиков и препаратов базисной терапии.
Монотерапия изученными психотропными средствами и соматотропными (без психофармакотерапии) базисными препаратами наиболее эффективны в случаях СГВ – 54% (против 46% при СДК и 29% при СРК). Причем у большинства (42% из 54%) пациентов полная и параллельная редукция психопатологической симптоматики и функциональных расстройств бронхолегочной системы наблюдается в результате применения транквилизаторов класса высокопотенциальных бензодиазепинов. Успех монотерапии анксиолитиками связан с особенностями СГВ, формирующегося в ряду конституционально обусловленных психогенных тревожно-ипохондрических реакций и не обнаруживающего сопряженности с актуальной соматической патологией органов дыхания. Применение комбинированной терапии соматотропными и психотропными средствами для достижения удовлетворительного лечебного эффекта требовалось 11% пациентов с СГВ, обнаруживающих признаки субклинической патологии органов дыхания.
При терапии СДК, сопряженного преимущественно с тревожно-фобическими расстройствами (47 пациентов из 65 участвовавших во 2 фазе, включая 35 с паническим расстройством и 12 с генерализованным тревожным расстройством) полная/значительная редукция патологических проявлений достигнута при комбинированном применении высокопотенциальных бензодиазепинов и селективных антидепрессантов (28% и 23% от суммарного показателя 54%), причем присоединение средств базисной терапии (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов) для повышения эффективности лечения требовалось достоверно чаще, чем при СГВ (19% против 11%, р<0.05).
Лечение пациентов с СРК представляет сложную задачу и требует комбинированного применения средств психофармако- и соматотропной терапии. Доля респондеров после перехода с монотерапии психотропными средствами или базисной терапии на комбинированную терапию СРК увеличивается более чем в 3 раза - с 29% (суммарная эффективность монопсихофармакотерапии и базисной терапии) до 71% (в группах СГВ и СДК прирост общего показателя эффективности составил лишь 2% и 8% соответственно). При этом выбор психотропных средств диктуется синдромальной стркутурой психопатологических проявлений, сопряженных с функциональными расстройствами кишечника. Так, у больных с СРК и депрессивными расстройствами (58 наблюдений) наиболее эффективной была терапия серотонинергическими антидепрессантами (пароксетин, тианептин) в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). У пациентов с СРК и явлениями ипохондрического развития (24 наблюдения) значительное улучшение достигнуто при комбинации атипичных нейролептиков, в первую очередь – сульпирида, с бактериальными препаратами (полная/значительная редукция проявлений заболевания отмечена в 18 случаях). Соматотропный эффект достигнут преимущественно за счет купирования функциональных нарушений толстого кишечника в результате коррекции микрофлоры в просвете кишки. В отдельной подгруппе из 9 пациентов с СРК и ипохондрическим развитием в рамках вялотекущей шизофрении, обнаруживающих длительные и резистентные к медикаментозному лечению абдоминалгии (по типу идиопатических алгий), а также негативные изменения, наиболее высокие результаты были достгнуты при использовании антипсихотиков (6 из 9 пациентов), как атипичных (рисперидон 1-4 мг/сут, оланзапин 5-10 мг/сут, ), так и т.н. “традиционных” – галоперидол (до 5-10 мг/сут), трифлуоперазин (5-10 мг/сут). Вторичный дисбактериоз, часто встречающийся у пациентов с СРК и ипохондрическим развитием, определяет показания к сопутствующей терапии бактериальными препаратами, нормализующими микрофлору кишечника.
Следует также отметить значительные различия в спектре клинической эффективности психотропных средств, установленные при терапии СРК. Так, наиболее комплексное воздействие оказывает атипичный нейролептик сульпирид. Применение сульпирида сопровождается достоверной редукцией как депрессивных и тревожных расстройств, так и ряда составляющих синдрома СРК: тяжесть абдоминалгий снижается на 60%, диареи на 68%, метеоризма на 54%. По всем этим показателям сульпирид статистически значимо превосходит антидепрессанты (пароксетин, тианептин, Р<0,05). В сравнении с базисной терапией отмечается достоверно более выраженное воздействие на гипермоторные нарушения - диарея (Р<0,01) и сопоставимый эффект в отношении абдоминалгий.
В то же время следует отметить недостаточную эффективность психотропных средств в отношении явлений метеоризма (клинические признаки дисбиоза) и спазма толстого кишечника. Эти симптомы достоверно более эффективно редуцируются на фоне соматотропных средств, входящих в комплекс базисной терапии: редукция явлений метеоризма на 20%, 23%, 54% и 89% и спазма толстого кишечника на 9%, 11%, 23% и 79% в группах пароксетина, тианептина, сульпирида и базисной терапии соответственно.
Аспекты организации медицинской помощи пациентам с органными неврозами.
Сложность синдромальной структуры органных неврозов, в рамках которой функциональные расстройства внутренних органов интегрируются как с психопатологическими, так и соматическими нарушениями, диктует необходимость разработки новых подходов к оказанию медицинской помощи рассматриваемому контингенту больных. Обоснованность данного вывода определяется как диагностическими и терапевтическими, так и экономическими аспектами проблемы органных неврозов в общемедицинской сети. В частности, по расчетам Kathol R.G. [1999] недостаточно эффективная помощь пациентам с функциональными (соматоформными) расстройствами в условиях общемедицинской сети приводит к росту утилизации ресурсов здравоохранения примерно на 50%, а в случаях коморбидной психической патологии тревожного, аффективного и других регистров этот показатель превышает 75%.
Из числа моделей оказания медицинской помощи при психосоматической патологии, реализованных в современной медицине, наиболее адекватной представляется модель “интегрированной медицины” [Козырев В.Н., 1997; Козырев В.Н., с соавт., 1998]. В соответствии с основными принципами, заложенными в модели “интегрированной медицины”, врач-психиатр, с одной стороны, осуществляет прием и лечение больных с психическими расстройствами (прием проводится непосредственно в общемедицинском учреждении - поликлиника, медсанчасть - в специально оборудованном кабинете), с другой, выступает как консультант, постоянно взаимодействующий с различными специалистами, способствуя определению особенностей состояния больных и тактики лечебных мероприятий.
При этом очевидна необходимость дифференцированного подхода к реализации модели “интегрированной медицины”, которая диктуется установленной клинической гетерогенностью рассматриваемой группы психосоматичсеких расстройств. Условия медицинской помощи, а также доля участия психиатра и интерниста определяются клиническими особенностями каждого из изученных органных неврозов.
Так, в большинстве случаев синдрома гнипервенитиляции (редко связанного с актуальной бронхо-легочной патологией и протекающего при соучастии личностных расстройств) представляется возможной амбулаторная терапия пациентов интернистом при однократных или эпизодических консультациях психиатра. Оказание помощи пациентам с СДК также предполагает возможность амбулаторной терапии врачом интернистом (при условии адекватной коррекции сердечно-сосудистой патологии), но требует более активного участия врача-психиатра в связи с высокими процентами хронических тревожно-фобических и аффективных (депрессивных) расстройств, определяющих показанию к применению не только транквилизаторов, но и антидепрессантов. Последнее может реализовываться также на уровне консультативной помощи, но предполагает регулярные психопатологические обследования. Для пациентов с СРК возможности лечения у интерниста при консультативтном участии психиатра ограничиваются лишь малой частью пациентов с СРК, так как в большинстве наблюдений возникает потребность в относительно более интенсивной (в сравнении с СГВ и СДК) фармакотерапии с применением психотропных средств класса антидепрессантов и атипичных нейролептиков в сочетании с медикаментами, нормализующими функции органов пищеварения. Высокие доли (примерно половина) больных с СРК, страдающих депрессивными расстройствами эндогенного круга, а также обнаруживающих признаки сверхценного ипохондрического развития могут определять повышенную потребность в лечении в условиях специализированной психиатричексой клиники.
Пациенты с органо-невротической шизофренией составляют отдельную подгруппу, характеризующуюся сравнительно низким удельным весом сопутствующей соматической патологии с одной стороны и неблагоприятно протекающим психическим заболеванием – с другой. Подобное обстоятельство диктует целесообразность ведущей роли психиатра в лечении органо-невротической шизофрении при консультативной помощи интернистов для решения дифференциально-диагностических (верификация соматичсекой патологии, соучаствующей в динамике органного невроза) и лечебных задач (определение показаний к назначению соматотропных средств для базисной терапии СРК).

ВЫВОДЫ

Результаты выполненных на репрезентативных выборках эпидемиологического (2181 пациент общемедицинской сети: ГКБ №1 – 1718, поликлиника №171 Москвы – 463) и клинического (324 пациента с органными неврозами) исследований органных неврозов позволяют сформулировать следующие выводы.

1. Органные неврозы (ОН):
выявляются у 11,4% (примерно половина всех случаев соматоформных расстройств - 20,1%) пациентов общемедицинской сети;
превалируют (в сопоставлении с контингентом общесоматического стационара) в выборке поликлиники (38,7% против 4,0%);
наиболее часто выступают в общемедицинской сети в форме синдрома гипервентиляции (СГВ – 2,1%), Да Коста (СДК, кардионевроз – 4,7%) и раздраженного кишечника (СРК – 2,8%), тогда как суммарная доля других ОН составляет 1,8%; аналогичные показатели в общесоматическом стационаре составляют 1,8%, 0,6% и 1,0% против 0,5% соответственно, в поликлинике – 7,3%, 15,6% и 9,7% против 6,1% соответственно.
2. ОН – самостоятельная группа в ряду психосоматических заболеваний. ОН обладают рядом клинических свойств, не присущих соматизированной истерии (СИ) и другим соматоформным расстройствам (СФР):
топическая проекция ОН ограничивается рамками одного органа/системы (в отличие от полисистемных и изменчивых в своих проявлениях симптомов СИ);
спектр коморбидной ОН психической патологии включает аффективные и эндогенно-процессуальные нарушения (в отличие от СИ, ограничивающейся личностными и невротическими расстройствами);
спектр коморбидной ОН соматической патологии включает актуальные заболевания внутренних органов (в отличие от СИ, протекающей вне связи с соматической патологией);
манифестация ОН преимущественно (80%) соматогенно обусловленная или аутохтонная (в отличие от преимущественно психогенной манифестации СИ – 76%);
длительность течения ОН превышает 6 месяцев (в отличие от <3 месяцев при СИ).
3. Психосоматические соотношения при органных неврозах представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс, а на другом –соматические нарушения, амплифицированные функциональными расстройствами. Центральное звено континуума формируют собственно ОН (функциональные расстройства), с одной стороны, маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов, психопатологические расстройства, а с другой – дублирующие (в виде клише) симптомокомплексы соматического заболевания.
3.1. Коморбидная ОН психическая патология включает личностные (8%), тревожно-фобические (56,5%), аффективные (27,8%) и эндогенно-процессуальные (вялотекущая шизофрения, 7,7%) расстройства.
3.2. Коморбидная ОН соматическая патология совпадает в своих проявлениях с топической проекцией ОН и представлена как актуальными заболеваниями внутренних органов (64%), так и морфологическими (врожденными, приобретенными) органическими аномалиями (28%) субклинического уровня.
4. ОН клинически гетерогенны – представлены группой самостоятельных заболеваний с собственной топической проекцией (СГВ – бронхолегочная, СДК – сердечно-сосудистая, СРК и пищеварительная система), дифференцирующихся по
структуре психосоматических соотношений (свойственный каждому из ОН спектр коморбидной психической и соматической патологии);
закономерностям динамики;
клиническому и социальному прогнозу.
4.1. В спектре коморбидной психической патологии при СГВ преобладают личностные расстройства (57,7%), СДК – невротические (40,2%), СРК – эндогенные заболевания (циклотимия – 47,8%, вялотекущая шизофрения – 13,9%).
4.2. В спектре коморбидной соматической патологии при СГВ преобладают нарушения дыхательной системы (43,3% против 13,4% в других органах), СДК – сердечно-сосудистой (57,1% против 16,1% в других органах), СРК – пищеварительной (99,1% против 13,9% в других органах). Коморбидная ОН соматическая патология ранжируется по степени тяжести: у пациентов с СГВ соматические нарушения, удовлетворяющие критериям клинического диагноза, выявляются лишь в 27,8% наблюдений, у пациентов с СДК – 33,9%, у больных с СРК – 87,8%.
4.4. Клиническая динамика ОН реализуется в рамках непрерывного или фазного (ремиттирующего) течения. Установлена предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов.
4.4.1. СГВ характеризуется непрерывной волнообразной динамикой с кратковременными (в среднем 3,2+0,6 недель) ипохондрическими реакциями с нарушениями функции дыхания (увеличение частоты и глубины дыхательных движений с ощущением удушья, затрудненного и неполного вдоха, чувством сдавления в области груди, сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота), формирующихся в рамках ситуационно (конфликты в семье, на работе) или соматогенно (различного рода респираторные заболевания) обусловленных транзиторных декомпенсаций психосоматической акцентуации с явлениями “поведенческой одышки” (повышенное внимание к функциям дыхания, “качеству” воздуха, некоторым запахам, склонность к регулярным “проветриваниям” помещений с чертами манипулятивного поведения) без признаков прогредиентной патохарактерологической динамики).
4.4.2. СДК характеризуется фазной (ремиттирующей) динамикой в рамках относительно длительных (в среднем 3,8+0,9 месяцев) обострений панического расстройства. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) выступают в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардиофобия, танатофобии), более, чем в 2/3 случаев, осложняющихся агорафобией. Завершение экзацербаций сопровождается преимущественно полной редукцией как симптомов СДК, так и тревожно-фобических расстройств.
4.4.3. СРК характеризуется примерно равной частотой непрерывной и фазной динамики. В случаях непрерывного течения СРК обнаруживает сопряженность с ипохондрическим развитием с явлениями сверхценной ипохондрии (сверхценно-ипохондрическое развитие): симптомы СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма) интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии и полностью определяют его содержание - идеи восстановления здоровья и функций толстого кишечника, ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов). Проявления СРК стойко персистируют на протяжении многих лет, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций желудочно-кишечного тракта (сверхценно-ипохондрическое развитие). В случаях фазного течения СРК обнаруживает сопряженность с рекуррентным депрессивным расстройством: симптомы СРК (абдоминалгии в проекции толстой кишки, ощущение тяжести в кишечнике, стойкие запоры) формируются на фоне затяжных ипохондрических депрессий (с преобладанием апато-адинамических нарушений) и по мере редукции явлений гипотимии претерпевают обратное развитие.
4.5. Клинический прогноз ОН в целом (за исключением части случаев СРК) благоприятный. Доли пациентов с инвалидностью II группы (психическое либо соматическое заболевание) составляют при СГВ 3,1%, СДК – 3,6%. Пациенты с СРК характеризуются сравнительно менее благоприятным прогнозом: процент инвалидов II группы при СРК достигает 20,8%.
5. Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения), значительно видоизменяет динамику ОН, что реализуется хронификацией и расширением функциональных расстройств, утяжелением регистра аномальных телесных сенсаций, присоединением и усложнением явлений ипохондрии.
6. Основные клинические варианты вялотекущей ипохондрической шизофрении – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии – обнаруживают различия в аффинитете к ОН разной топической локализации: при первом из них преобладают симптомы СГВ (50%) и СДК (33%), при втором – СРК (81%).
6.1. При органо-невротической шизофрении с явлениями невротической ипохондрии соучастие процессуальных факторов сказывается нарастанием полиморфизма и утяжелением функциональных расстройств с формированием полисистемных (полиорганных) функциональных нарушений, трансформацией алгических расстройств в сенестоалгии и сенестопатии, усложнением картины невротической ипохондрии (“пантревога”, патологическая ипохондрическая рефлексия, чрезмерное употребление “успокоительных” средств). Негативные изменения определяются явлениями астенического дефекта (соматопсихическая хрупкость со снижением инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировкой).
6.2. При органо-невротической шизофрении с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего соучастие процессуальных факторов сказывается в формировании доминирующих представлений о нормализации функций внутренних органов с созданием систем диетических ограничений, физических нагрузок, “дыхательных упражнений”, не имеющих рационального медицинского обоснования и выходящих из-под врачебного контроля. При этом любое отклонение от сложившегося стереотипа сопряжено с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением абдоминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений). В ряду негативных изменений преобладает психопатоподобный дефекта типа “фершробен” с тенденцией к аутоагрессии (относительная травматичность оздоровительных мероприятий - крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке и пр.).
7. Основным методом лечения пациентов с ОН является фармакотерапия с применением психотропных, соматотропных средств или их комбинации. Выбор медикаментов определяется типом ОН.
7.1. При терапии СГВ, сопряженного преимущественно с личностными расстройствами, эффективна монотерапия анксиолитиками класса высокопотенциальными бензодиазепинами.
7.2. При терапии СДК, сопряженного преимущественно с фобическими расстройствами, наиболее эффективны высокопотенциальные бензодиазепины и селективные антидепрессанты в комбинации с препаратами, нормализующими функции сердечно-сосудистой системы (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов).
7.3. При терапии СРК у больных с депрессивными расстройствами наиболее эффективны серотонинергические антидепрессанты в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). При терапии СРК у больных с явлениями ипохондрического развития наиболее эффективны атипичные нейролептики (в первую очередь – сульпирид) в комбинации с бактериальными препаратами.
8. Оказание медицинской помощи пациентам с ОН наиболее адекватно реализуется в рамках модели “интегративной медицины”, обеспечивающей взаимодействие врача-психиатра с другими специалистами, и проводится с учетом клинической гетерогенности ОН в общемедицинской сети, профилированном психосоматическом отделении, либо в специализированных психиатрических учреждениях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М, 2000. – 496 с.
Аптер И.М. Клинико-физиологический анализ некоторых форм системных неврозов. // Журн. неврол. и психиатр. – 1961. – Вып. 12. – С. 1858 – 1863.
Быков К. М. Кора головного мозга и внутренние органы. – М., 1947. – 288 с.
Быков К. М., Курцин И.Т. Кортико-висцеральная патология. – Л., 1960. – 576 с.
Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. – Ст-Пб, 1997.
Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дтстония. – М., 1981. – 320 с.
Внуков В.А. О дефекте при шизофреническом процессе. // Тр. 2-го Всесоюзного съезда психиатров и невропатологов. – М., 1937. – С. 466 – 470.
Ганнушкин П.Б. Избранные труды. – М., 1964. – 291 с.
Гейер Т.А. К постановке вопроса об “инволюционной истерии”. // Труды I Моск. гос. университета. – 1927. – Вып. 2 – 5. – С. 45 – 51.
Гиляровский В.А. Психиатрия. – М., 1954. – 520 с.
Дембо А.Г. О так называемом синдроме перенапряженного сердца. // Клин. Мед. – 1989. – № 1. – С. 37 – 44.
Дмитриева Л.Г. Психопатология, динамика и прогноз агорафобии. // Автореф.дис.канд.мед.наук. - М., 1996.
Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически больных – М., 1973. – 56 С.
Досужков Ф.Н. (Dosuzkov F.N.) Невроз болезненной застенчивости (скоптофобия). // Журн. невропатол. психиатр. – 1963. – N 1. - С.130 – 136.
Дробижев М.Ю. Реактивные (нозогенные) депрессии у больных соматическими заболеваниями. //Современная психиатрия. – 1998. – N 2. – С. 28 – 31.
Дробижев М.Ю., Лебедева О.И., Добровольский А.В. Опыт применения тианептина при лечении тревожных депрессий у больных ишемической бо-лезнью сердца. //В кн.: Тревога и обсессии. /Под ред. А.Б.Смулевича. – М., 1998. – С. 269 – 278.
Дробижев М.Ю., Печерская М.Б., Лебедева О.И., и др. Психофармакотерапия депрессий у больных сердечно-сосудистой патологией. // IV Рос. нац. кон-гресс \"Человек и лекарство\". Тез. докл. – М., 1997. – С.159.
Дроздов Д.В., Новикова Н.А. Некоторые аспекты применения психотропных средств в кардиологии (обзор литературы). // Ипохондрия и соматоформные расстройства. /Под ред. А.Б.Смулевича. – М., 1992. – С. 136 – 147.
Дубницкая Э.Б. Малопрогредиентная шизофрения (клинико-генеалогическое исследование). // Дисс.докт.мед.наук. – М., 1987. – 296 с.
Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. – М, 1989.
Зеленина Е.В. Соматовегетативный симптомокомплекс в структуре депрессий (типология, клиника, терапия). // Автореф.канд.мед.наук. – Москва, 1997. – 23 с.
Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. – М., 1998.
Златкина А.Р., Беюл Е.А., Виноградова М.А. Нозологическая классификация хронических заболеваний кишечнка. // Сов. мед. – 1983. – N. 3. – С. 28 – 32.
Иванов С.В., Кадушина Е.Б., Захарчук Т.А. Современные серотонинергические антидепрессанты в терапии панического расстройства (опыт применения препарата циталопрам в амбулаторной практике). // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – т. 3. – № 2. – С. 95 – 98.
Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. /Под ред. Т.С.Виноградовой. - М., Медицина, 1986.
Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2–х т. (пер. с англ.). – М, 1994.
Карвасарский Б.Д. Неврозы. – М, 1980. – 448 с.
Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф. Невротические расстройства внут-ренних органов. – Кишенев, 1988. – 167 с.
Козырев В.Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению. // Автореф.докт.мед.наук. – М., 2001. – 34 с.
Козырев В.Н. Соматопсихиатрия и неотложная психиатрическая помощь. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. – № 1. – С. 116 – 118.
Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Хараян Л.В., Иванов С.В. и др. Терапия больных с синдромом раздраженной толстой кишки (опыт применения сульпирида). // Клиническая медицина. – 2000. – № 7. – С. 22 – 27.
Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. – М., 1984.
Коркина М.В., Марилов В.В. Варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Журн. невропатол. психиат. – 1995. – № 6. – С. 43 – 47.
Корсаков С.С. Курс психиатрии. – М, 1901. – Т. 1. – С. 677.
Краснов В.Н. О начальных проявлениях рецидивов циркулярных депрессий. // Депрессии в амбулаторной и общесоматической прак-тике. - М., 1984. - С. 103-112.
Краснушкин Е.К. Избранные труды. – М, 1960. – 608 с.
Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического развития. М., 1970.
Лакосина Н.Д., Панкова О.Ф. Динамика невротических расстройств с вегетативными пароксизмами. // Журн. неврол. и психиатр. – 1988. – № 4. – C. 74 – 79.
Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности: клиника и лечение. – М., 1994. – с. 7 – 81.
Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Учебное пособие по медицинской психологии. – М., 1976.
Лебедев Б.А., Крылов В.И. Незнанов Н.Г. Особенности формирования внутрен-ней картины болезни у больных эндогенными психозами. //Журн. невропатол. и психи-атр. – 1991. – N 5. – C . 56 – 58.
Лебедева М.О. Соматоформные расстройства (аспекты конституционального предрасположения). // Ипохондрия и соматоформные расстройства / под ред. А.Б. Смулевича. – М, 1992. – С. 64 – 78.
Лорие И.Э. Функциональные неврозы ЖКТ - неврозы желудка. // Клиническая медицина. - 1954. – N. 4. – C. 10 – 22.
Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова А.А. Нейроциркуляторная дисто-ния (Клиника, диагностика, лечение). – Чебоксары, 1995.
Марилов В.В. Клинические варианты психосоматической патологии ЖКТ. Авто-реф.докт.мед.наук. – Москва, 1993. – 38 с.
Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В. // Ипохондрия и соматоформные рас-стройства / под ред. А.Б. Смулевича. – М, 1992. – С. 78–99.
Мясищев В. Н. Личность и неврозы. – Л., 1960. – 426 с.
Мясищев В.Н. Понятие “невроза органа” и его значение для клиники неврозов и внутренних болезней. // Вопросы психоневрологии. – Л , 1959. – С. 71 – 73.
Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В. Руководство по психиатрии. - М., 1983.
Плетнев Д. Д. К вопросу о соматической циклотимии. // Русская клиника. – 1927. – Т. 7. – В. 36. – С. 495 – 500.
Протопопов В.П. Соматический синдром, наблюдаемый в течении маниакально-депрессивного психоза. // Научная медицина. – 1920. – № 7. – С. 721 – 749.
Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. – М., 1988. – 288 с.
Руководство по психиатрии. / Под ред. Г.В. Морозова. – Т. 1. – М., 1988. – 640 с.
Саркисов Д.С. Следует, наконец, отказаться от понятий \"функциональная бо-лезнь\", функциональная патология (по поводу статьи А.М. Ногеллера \"Следует ли кли-ницистам отказаться от понятий функциональной патологии?\"). Клин. мед. – 1998. – № 3. – С. 64 – 66.
Семке В.Я. Истерические состояния. – М., 1988. – 224 с.
Сергеев И.И., Шмилович А.А., Бородина Л.Г. Условия манифестации, кли-нико-динамические закономерности и феноменология фобических расстройств. // Тревога и обсессии. / под ред. А.Б. Смулевича. – М, 1998. – С. 78 – 96.
Смулевич А. Б., Фильц А. О., Гусейнов И.Г., Дроздов Д.В. К проблеме нозо-гений. // Ипохондрия и соматоформные расстройства. “Логос”. Москва, 1992. – С. 111 – 123.
Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. – М., 1987. – 240 с.
Смулевич А.Б., Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений). // Психические расстройства и сердечно-сосудистая пато-логия. / Под ред. Смулевича А.Б., Сыркина А.Л. – М., 1994. – С.12 – 19.
Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Гиндикин В.Я. и др. К проблеме “органных невро-зов” (на материале функциональных расстройств сердечной деятельности). // Журн. невропатол. психиатр. – 1989. – № 11. – С. 51 – 56.
Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. Диагностика и фармакотера-пия депрессий у соматических больных. // Депрессии и коморбидные рас-стройства. – М., 1997. – С. 250 – 260.
Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Рапопорт С.И., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Органные неврозы как психосоматическая проблема. // Журн. неврол. и психиатр. – 2000. – Т. 100. – № 12. – C. 4 – 12.
Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андреев А.М. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффек-тивности (клинико-катамнестическое исследование). // Тревога и обсессии. / под ред. А.Б. Смулевича. – М, 1998. – С. 158 – 190.
Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О. К проблеме алгопатических состоя-ний. // Ипохондрия и соматоформные расстройства. “Логос”. Москва, 1992. – С. 40 – 59.
Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. – М, 1986. – 384 с.
Фильц О.А. Клинико-генеалогическое исследование истерической психопа-тии. // Автореф.канд.мед.наук. – М., 1987. – 19 с.
Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. – Л, 1991.
Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М.,1993.
Abbey S.E., Toner B.B., Garfinkel P.E., et al. Self-report symptoms that predict major depression in patients with prominent physical symptoms. // Int. J. Psychiatry Med. – 1990. – V. 20 (3). – P. 247 – 258.
Adams J. B., Pyke R. E., Costa J., et al. A double-blind, placebo-controlled study of a CCK-B receptor antagonist, CI-988, in patients with generalized anxiety disorder. // J. Clin. Psychopharmacol. – 1995. – V. 15. – P. 428 – 434.
Alexander F. Psychosomatische Medizin. // Berlin 1951.
Alexander F. The influence of psychologic factors upon gastrointestinal disturbances: a symposium – I. General principles, objectives, and preliminary results. Psychoanal. Q. – 1934 – V. 3. – P. 501 – 539.
Areffman S., Andersen J., Hegnhol J et al. The effect of coarse wheat bran in the irritable bowel syndrome. // Scand. J. Gastroenterol. – 1985. – Vol. 20. – P. 295 – 298.
Bach M., Nutzinger D.O., Hart L. Comorbidity of anxiety disorders and hypochondriasis considering different diagnostic systems. // Compr. Psychiat. – 1996. – V. 37. – No. 1. – P. 62–67.
Barsby M.J. The control of hyperventilation in the management of “gagging”. // Br. Dent. J. – 1997. – V. 182. – P. 109 – 111.
Barsky A.J. Amplification, somatization, and the somatoform disorders. // Psychosomatics. – 1992. – V. 33. – P. 28 – 34.
Bass C.M., Cawley R., Wade C., Ryan K.C. Unexplained breathlessness and psychiatric morbidity in patients with normal and abnormal coronary arteries // Lancet. – 1983. – V. 191. – P. 605 – 609.
Bass C.M., Gardner W.N. Respiratory and psychiatric abnormalities in chronic symptomatic hyperventilation. // Br. Med. J. – 1985. – V. 290. – P. 1387 – 1390.
Bergman G.v. Funktionalle Pathologie eine klinische Sammlung Sammlung von Ergebnissen und Anschaugen einer Arbeitsrichtung / Von Bergman G. Unter Mitarbeit von Goldner M. – Berlin, 1932.
Binder H. [On the present status of psychopathic problems]. // Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiatr. – 1967. – V. 100. – P. 457 – 474.
Blanchard E.B., Scharff L., Schwarz S.P., Suls J.M., Barlow D.H. The role of anxiety and depression in the irritable bowel syndrome. // Behav. Res. Ther. – 1990. – V. 28. – P. 401 – 405.
Botte L., Evrard J.L., Gilles C., et al. Controlled comparison of RO 11-1163 (moclobemide) and placebo in the treatment of depression. // Acta. Psychiatr. Belg. – 1992. – V. 92. – P. 355 – 369.
Braun L.V. Psychogene Storungen der Herstatigkeit. // Psychogenese und Psychoterapie Korperlicher Symptome. / Hrsg. O. Schwarz. – 1925. – S. 128 – 228.
Brautigam W., Christian P., Rad M. Психосоматическая медицина. – М., 1999. – 376 с.
Breier A., Charney D.S., Heinger G.R. Agoraphobia with panic attacks. Development, diagnostic stability, and course of illness. // Arch Gen Psychiatry. – 1986. – V. 43. – P. 1029 – 1036.
Briquet P. Traite clinic et terapeutique de l’hysterie. – Paris, 1859. – 256 p.
Brown F.W., Golding J.M., Smith G.R., Jr. Psychiatric comorbidity in primary care somatization disorder. // Psychosom. Med. – 1990. – V. 52. – P. 445 – 451.
Brown S., Birtwistle J., Roe L., Thompson C. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. //Psychol. Med. – 1999. – V. 29. – P. 697 – 701.
Brownell L.G., West P., Sweatman P., et al. Protriptyline in obstructive sleep apnea: a double-blind trial. // N. Engl. J. Med. – V. 307. – P. 1037 – 1042.
Camilleri M., Choi M.G. Review article: irritable bowel syndrome. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1997. – V. 11. – P. 3 – 15.
Cann P.A., Read N.W., Holdsworth C.D. What is the benefit of coarse wheat bran in patients with irritable bowel syndrome? // Gut. – 1984. – V. 25. – P. 168 – 173.
Carr V.J., Donovan P. Psychiatry in general practice. A pilot scheme using the liaison-attachment model. // Med. J. Aust. – 1992. – V. 156. – P. 379 – 382.
Charney D.S., Woods S.W. Benzodiazepine treatment of panic disorder: a comparison of alprazolam and lorazepam. // J. Clin. Psychiatry. – 1989. – V. 50. – P. 418 – 423.
Chaturvedi S.K. Pain sensitivity in psychosis and the endorphin theory of psychosis. // Advances in the Biosciences. – 1989. – V. 75. – P. 687 – 690.
Christian P., FinkEitel K., Huber W. Verlaufsbeobachtungen bei 100 Patienten mit vegetativen Herz-Kreislaufstorungen. \\\\ Z. Kreislaufforschr. – 1966. – Bd. 55. – S. 342.
Clark R., Salkovskis P.M., Hackmann A., et al. A comparison of cognitive ther-apy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. // Br. J. Psy-chiatry. – 1994. – V. 164. – P. 759 – 769.
Cloninger C.R., Sigvardsson S., Knorring A.-L. v., et al. An adoption study of somatoform disorders: Identification of two discrete somatoform disorders. // Arch. Gen. Psychiatr. – 1984. – V. 41. – P. 863 – 871.
Clouse R.E., Lustman,P.J., Geisman R.A., Alpers D.H. Antidepressant therapy in 138 patients with irritable bowel syndrome: a five-year clinical experience. // J. Ali-ment. Pharmacol. Ther. – 1994. – V. 8. – N. 4. – Р. 409 – 416.
Conti S., Savron G., Bartolucci G., et al. Cardiac neurosis and psychopathology. // Psychother. Psychosom. – 1989. – V. 52. – P. 88 – 91.
Creed F. Life events and appendicectomy. // Lancet. – 1981. – V. 1. – P. 1381 – 1385.
Creed F. The relationship between psychosocial parameters and outcome in irritable bowel syndrome. // Am. J. Med. – 1999. – V. 107. – P. 74S – 80S.
Creed F., Guthrie E. Psychological factors in the irritable bowel syndrome. // Gut. – 1987. – V. 128. – P. 1307 – 1318.
Cremerius J. Die Prignose funktioneller Syndrome. – Enke, Stuttgart, 1968
Da Costa J.M. On irritable heart: a clinical study of a functional cardiac disorder and its cinsequences. // Am. J. Med. Sci. – 1871. – V. 61. – P. 17 – 52.
De Leon J., Saiz-Ruiz J., Chinchilla A., Morales P. Why do some psychiatric patients somatize? // Acta Psychiatr. Scand. – 1987. – V. 76. – P. 203 – 209.
Dechant K.L., Clissold S.P. Paroxetine. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in depressive illness. // Drugs. – 1991. – V. 41. – P. 225 – 253.
Deutsch F. Biologie und Psychologie der Krankheitsgenese. Int. Ztschr. f. Psa. – 1922. – VIII. – S. 290.
Deutsch F. Der gesunde und der kranke Körper in psychoanalytischer Betrachtung. // Int. Ztschr. f. Psa. XII: 498, 1926.
Diamond S. Amitriptyline in the treatment of gastrointestinal disorders. // Psychosomatics. – 1964. – N. 5. – P. 221 – 224.
DiPasquale E., Morin D., Monteau R., Hilaire G. Serotonergic modulation of the respiratory rhythm generator at birth: an in vitro study in the rat. // Neurosci. – 1992. – V. 143. – P. 91 – 95.
Dixon L., Postrado L., Delahanty J., et al. The association of medical comorbidity in schizophrenia with poor physical and mental health. //J. Nerv. Ment. Dis. – 1999. – V. 187(8). – P. 496 – 502.
Doogan D.P. Toleration and safety of sertraline: experience worldwide. // Int. Clin. Psychopharmacol. – 1991. – V. 6 (Suppl. 2). – P. 47 – 56.
Dotevall G., Svedlund J., Sjodin I. Symptoms in irritable bowel syndrome. // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. – 1982. – V. 79. – P. 16 – 19.
Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders: Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment. – Boston, 1994.
Drossman D.A., Creed F.H., Olden K.W. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. // Gut. – 1999. – V. 45 (Suppl. 2). – P. II25 – II30.
Drossman D.A., Thompson G.W., Talley N.L., et al. Identification of subgroups of functional gastrointestinal disorders. // Gastroenterol. Int. – 1990. – N. 3. – P. 159 – 172.
Dubois P. (Дюбуа П.) Психоневрозы и их психическое лечение. СПб., 1912.
Dunbar F. Emotions and Bodily Changes. – New York, Columbia University Press, 1954.
Dunner D.L., Ishiki D., Avery D.H., et al. Effect of alprazolam and diazepam on anxiety and panic attacks in panic disorder: a controlled study. // J. Clin. Psychiatry. – 1986. – V. 47. – P. 458 – 460.
Dunsis A., Smith G.C. Consultation-liaison psychiatry in an obstetric service. //Aust N. Z. J. Psychiatry. – 1996. – V. 30(1). – P. 63 – 73.
Emmanuel N., Lydiard R., Crawford M. Treatment of irritable bowel syndrome with fluvoxamine.// Am. J. Psychiatry. – 1997. – N. 5. – P. 154 – 155.
Engel G., Schmale A. Psychoanalytic theory of somatic disorder. // J. Amer. Psy-choanal. Assoc. – 1967. – V. 15. – P. 344 – 365.
Ernst K. Die Prognose der Neurosen. Monograph on Neurology and Psychiatry N 85. NY Inc, 1959.
Ernst K., Ernst C. 70-zwanzig-jahringe Katamnesen hospitalisierter neurotischer Patientinnen. Sweiz. // Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat. – 1965. – V. 95 (2). – P. 359 – 415.
Escobar J.I., Waitzkin H., Silver R.C., Gara M., Holman A. Abridged somatization: a study in primary care. Psychosomatic Medicine. – 1998. - V 60. - N 4. - P 466-472.
Evans D.L., Staab J.P., Petitto J.M., et al. Depression in the medical setting: biopsychological interactions and treatment considerations. // J. Clin. Psychiatry. – 1999. – V. 60. (Suppl. 4). – P. 40 – 55.
Fava G.A., Pavan L. Large bowel disorders. I. Illness configuration and life events. // Psychother. Psychosom. – 1976. – V. 27. – P. 93 – 99.
Fink P., Sorensen L., Engberg M., Holm M., Munk_Jorgensen P. Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization, and general practitioner recognition. Psychosomatics. – 1999. - V 40. - N 4. - P 330-338.
Fleet R.P., Dupuis G., Marchand A., et al. Panic disorder in coronary artery disease patients with noncardiac chest pain. // Psychosom. Res. – 1998. – V. 44(1). – P. 81 – 90.
Fowlie S., Eastwood M.A., Ford M.J. Irritable bowel syndrome: the influence of psychological factors on the symptom complex. // J. Psychosom. Res. – 1992. – V. 36. – P. 169 – 173.
Freud S. Hysterical conversion. // Abstr. Stand. Edition Compl. Psychol. Works of S. Freud / Ed. C.L. Rothegeb. – Maryland, 1971. – P. 20.
Freud S. Inhibitions, Symptoms and Anxiety. – London, 1948.
Friedman A.S., Cowitz B., Cohen H.W., Granick S. Syndromes and themes of psychotic depression. // Arch. Gen. Psychiat. – 1963. – N. 9. – P. 504 – 509.
Friedman M., Rosenman R.H. Association of specific overt behavior pattern with blood and cardiovascular findings. // JAMA. – 1959. – Vol. 169 (12) – P. 1286 – 1296.
Friedman M., Thoresen C.E., Gill J.J., et al. Alteration of type A behavior and its effect on cardiac recurrencies in post myocardial infarction patients: summary of results of the recurrent coronary prevention project. // Am. Heart. J. – 1986. – Vol. 112 (4). – P. 653 – 655.
Frаyberger H. Psychosomatische Aspekte bei Magenstorungen. – Therapiewoche. – 1978. – Bd. 28. – S. 7034–7046.
Gallacher J.E., Yarnell J.W., Butland B.K. Type A behaviour and prevalent heart dis-ease in the Caerphilly study: increase in risk or symptom reporting. // J Epidemiol Community Health 1988 - Vol 42 (3) - P 226-231
Gallemore J. L., Jr., Wilson W. P. Precipitating factors in affective disorders. // South. Med. J. – 1971. – V. 64. – P. 1248 – 1252.
Garcia Campayo J., Lobo A., Perez Echeverria M.J., Campos R. Three forms of somatization presenting in primary care settings in Spain. Journal of Nervous and Men-tal Disease. – 1998. - V 186. - N 9. - P 554-560.
Gardner W. N., Bass C. Hyperventilation clinical practice. // Br. J. Hosp. Med. – 1989. – V. 41. – P. 73 – 81.
Gelder M.G. Psychological treatment for anxiety disorders: a review. // J. R. Soc. Med. – 1986. – V. 79. – P. 230 – 233.
Goldberg D.P., Bridges K. Somatic presentations of psychiatric illness in primary care setting. // J. Psychosom. Res. – 1988. – V. 32. – P. 137 – 144.
Goldberg R.J., Kathol R. Implications of the Balanced Budget Act of 1997 for general hospital psychiatry inpatient units providing medical and psychiatric services. // Gen Hosp Psychiatry. – 2000. – V. 22(1). – P. 11 – 16.
Golding J.M., Rost K., Kashner T.M., Smith G.R. Family psychiatric history of patients with somatization disorder. Psychiatric Medicine. – 1992. - V 10. - N 3. - P 33-47.
Gomborone J. E., Dewsnap P. A., Libby G. W., Farthing M. J. Selective affective biasing in recognition memory in the irritable bowel syndrome. // Gut. – 1993. – V. 34. – P. 1230 – 1233.
Gorard D.A., Libby G.W., Farthing M.J. Effect of a tricyclic antidepressant on small intestinal motility in health and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. // J. Dig. Dis. Sci. – 1995. – V. 40. – N. 1. – P. 86 – 95.
Gorard D.A., Libby G.W., Farthing M.J. Influence of antidepressants on whole gut and orocaecal transit times in health and irritable bowel syndrome. // J. Aliment. Pharmacol. Ther. – 1994. – V. 8. – N. 2. – P. 159 – 166.
Greenbaum D.S. Preliminary report on antidepressant treatment of irritable bowel syndrome: comments on comparison with anxiolytic therapy.// Psychopharmacol. Bull. – 1986. – N. 20. – P. 622 – 628.
Groddeck G. Das Buch vom Es. Int. Psychoanalyt. – Leipzig, 1923.
Groddeck G. Psychische Bedingtheit undpsuchoanalytische Behandlung organischer Leiden. – Leipzig, 1917.
Gruber A.J., Hudson J.I., Pope H.G. The management of treatment-resistant depression in disorders on the interface of psychiatry and medicine. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, migraine, irritable bowel syndrome, atypical facial pain, and premenstrual dysphoric disorder. // J. Psychiatr. Clin. North. Am. – 1996. – V. 19. – N. 2. – P. 351 – 369.
Gureje O., Simon G.E. The natural history of somatization in primary care. Psychological Medicine. – 1999. - V 29. - N 3. - P 669-676.
Guse S.B. The validity and significance of the clinical diagnosis of hysteria (Briquet’s syndrom). // Am. J. Psychiatry. – 1975. – V. 132. – P. 138 – 141.
Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. // Washington, 1987. – P. 76 – 338.
Gwee K. A., Graham J. C., McKendrick M. W., et al. Psychometric scores and persistence of irritable bowel after infectious diarrhoea. // Lancet. – 1996. – V. 347. – P. 150 – 153.
Han J.N., Stegen K., De Valck C., et al. Influence of breathing therapy on com-plaints, anxiety and breathing pattern in patients with hyperventilation syndrome and anxiety disorders. // J. Psychosom. Res. – 1996. – V. 41(5). – P. 481 – 493.
Harvey R.F. Gut peptides and the control of food intake. //Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). – 1983. – V. 26. – P. 1572 – 1573.
Harvey R.F. Maudad E.C. Broun A.M. Prognosis in the irritable bowel syndrome: a 5-year prospective study. // Lancet. – 1987. – V. 1. – P. 963 – 965.
Hegel M.T., Abel G.G., Etscheidt M., Cohen-Cole S. Behavioral treatment of an-gina-like chest pain in patients with hyperventilation syndrome. // J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. – 1989. – V. 20. – P. 31 – 39.
Hegel M.T., Ferguson R.J. Psychophysiological assessment of respiratory function in panic disorder: evidence for a hyperventilation subtype. // Psychosom. Med. – 1997. – V. 59(3). – P. 224 – 230.
Hislop I.G. Psychological significance of the irritable colon syndrome. // Gut. – 1971. – V. 12. – P. 452 – 457.
Hoch P., Polatin Ph. Pseudoneurotic forms of schizophrenia. // Psychiatr. Q. – 1949. – V. 23 (2). – P. 248 – 276.
Hoes M.J., Colla P., van Doorn P., et al. Hyperventilation and panic attacks. // J. Clin. Psychiatry. – 1987. – V. 48. – P. 435 – 437.
Janet P. (Жане П.) Неврозы. – М, 1911.
Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie (9 Aufl.). – Berlin – Heidelberg – New York., 1976.
Kaplan B.J., Sadock V.A. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edi-tion, 2000.
Katon W. Panic disorder and somatization. Review of 55 cases. // Am. J. Med. – 1984. – V. 77. – P. 101 – 106.
Katon W., Von Korff M., Lin E., et al. Distressed high utilizers of medical care. DSM-III-R diagnoses and treatment needs. // Gen. Hosp. Psychiatry. – 1990. – V. 12. – P. 355 – 362.
Kellner R. Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders. // Psychother. Psychosom. – 1994. – V. 61. – P. 4 – 24.
Kenyon F.E. Hypochondriacal states. // Br. J. Psychiatry. – 1976. – V. 129. – P. 1 – 14.
Kishi Y., Kathol R.G. Integrating medical and psychiatric treatment in an inpatient medical setting. The type IV program. // Psychosomatics. – 1999. – V. 40(4). – P. 345 – 355.
Klein K. Controlled treatment trials in the irritable bowel syndrome: a critique.// Gastrienterology. – 1988. – N. 19. – P. 540 – 547.
Krauss B. Zur Interpretation und Wertung Somatischer beschwerden alterer Menschen. // Internist. – 1935. – Bd. 15. – S. 254 – 257.
Kretschmer E. Storungen des gefuhlslebens Temperamente. // Handbuch der geisteskrankheiten. / Yrsg. Von O. Bumke. – Berlin, 1928. – Bd. 1. – T. 1. – S. 662 – 688.
Kroenke K., Spitzer R.L. Gender differences in the reporting of physical and somatoform symptoms. Psychosomatic Medicine. – 1998. – V. 60. – N. 2. – P. 150-155.
Kruis W., Weizierl M., Schüssler P., et al. Comparison of the therapeutic effect of wheat bran, mebeverine and placebo in patients with the irritable bowel syndrome. // Digestion. – 1986. – V. 34. – P. 196 – 201.
Kushner M., Beitman B. The relation between alcohol problems and the anxiety disorders. // Behev. Res. Ther. – 1990. – V. 6. – P. 469 – 479.
Kyrios M. 14th World congress on Psychosomatic Medicine. The bennial World Congress of the International College of Psychosomatic Medicine. – Melbourne, 1997 (no paged).
Ladee G. Hypochondrical syndromes. – Amsterdam, 1966.
Langen D. [On the prognosis of mental disorders]. // Lebensversicher. Med. – 1969. – V. 21. – P. 78 – 82.
Lasnier C., Marey C., Lapeyre G. [Cardiovascular tolerance to tianeptine]. // Presse. Med. – 1991. – V. 20. – P. 1858 – 1863.
Latimer P. Irritable bowel syndrome. // Psychosomatics. – 1983. – V. 24. – P. 205 – 218.
Lemke R. Uber die vegetative depression. // Psychiatrie, Neurologie und medizinische Psychologie., Leipzig. – 1949. – Bd. 1. – S. 161 – 166.
Lindsay A., Feldman J. Modulation of respiratory activity of neonatal rat phrenic motoneurones by serotonin. // J. Physiol. – 1993. – V. 461. – P. 213 – 233.
Lipowski Z.J. Chronic idiopathic pain syndrome. // Ann. Med. – 1990. – V. 22. – P. 213 – 217.
Lipowski Z.J. Somatization: the concept and its clinical application. // Am. J. Psychiatry. – 1988. – V. 145. – P. 11 – 21.
Liss J., Alpers D., Woodruff R.A. The irritable colon syndrome and psychiatric illness. // Dis. Nerv. Syst. – 1973. – V. 34. – P. 151 – 157.
Liss J.L., Alpers D., Woodruff R.A. The irritable colon syndrome in psychiatric illness. // Dis. Nerv. Syst. – 1973. – N. 34. – P. 155 – 157.
Lloyd G.G., Psychiatric syndromes with a somatic presentation.// Psychosomatic research. – 1986. – V. 30. – N. 2. – P. 1 – 21.
Longsreth G.F. Bowel patterns and anxiety — demographic features. // J. Clin. Gas-troenterol. – 1993. – V. 17. – P. 128 – 132.
Lonsgreth G.F., Wolde-Tsadik G. Irritable bowel-type symptoms in HMO examinees. // Dig. Dis. Sci. – 1993. – V. 9 – P. 1581 – 1589.
Lowry T.P. Head injury and nervousness. // Mil. Med. – 1967. – V. 132. – P. 110 – 113.
Lucey M.R., Clarc M.L., Lowndes J.O., et al. Is bran effiacions irritable bowel syndrome? // Gut. – 1986. – V. 28. – P. 221 – 225.
Lum L.C. Hyperventilation: the tip and the iceberg. // J. Psychosom. Res. – 1975. – V. 19. – N. 5/6. – P. 375 – 383.
Lum L.C. The syndrom of habitual chronic hyperventilation.// In: Hill O.W. (ed.). Modern trends in psychosomatic medicine. – London, 1976. – P. 196 – 230.
Lydiard R.B., Fossey M.D., Ballenger J.C. Irritable bowel syndrome in patients with panic disorder. // Am. J. Psychiatry. - 1991. – V. 148. – P. 1614.
Lydiard R.B., Laraia M.T., Howell E.F., Ballenger J.C. Can panic disorder present as irritable bowel syndrome? // J. Clin. Psychiatry. – 1986. – V. 47. – P. 470 – 473.
Magarian G.J. Hyperventilation syndromes: infrequently recognized common expressions of anxiety and stress. // Medicine (Baltimore). – 1982. – V. 61. – P. 219 – 236.
Maier W., Buller R., Frommberger U., Philipp M. One-year follow-up of cardiac anxiety syndromes. Outcome and predictors of course. // Eur. Arch. Psychiatry. Neurol. Sci. – 1987. – V. 237. – P. 16 – 20.
Maier W., Buller R., Rieger H., Benkert O. The cardiac anxiety syndrome – a subtype of panic attacks. // Eur. Arch. Psychiatry. Neurol. Sci. – 1985. – V. 235. – P. 146 – 152.
Marchandise B., Bourassa M.G., Chaitman B.R., Lesperance J. Angiographic evaluation of the natural history of normal coronary arteries and mild coronary atherosclerosis. // Am. J. Cardiol. – 1978. – V. 41. – P. 216 – 220.
Marie-Gardin М., Collet W. Clinique de l’hysterie. // Confront. Psychiatr. – 1985. – Vol. 25. – P. 11 – 44.
Marks I. The Classification of Phobic Dissorder. // Br. J. Psychiatry. – 1970. – V. 116. – P. 377 – 386.
Marshall J.R. Are some irritable bowel syndromes actually panic disorders? // Postgrad. Med. – 1988. – V. 83. – P. 206 – 209.
Masand P.S., Kaplan D.S., Gupta S., Bhandary A.N. Irritable bowel syndrome and dysthymia. Is there a relationship? // Psychosomatics. – 1997. – V. 38. – P. 63 – 69.
Masand P.S., Kaplan D.S., Gupta S., et al. Major depression and irritable bowel syndrome: is there a relationship? // J. Clin. Psychiatry. – 1995. – V. 56. – P. 363 – 367.
Maser J.D., Cloninger C.R. Comorbidity in anxiety and depression. American Psychiatric Press, Washington DC., 1990.
Mavissakalian M., Michelson L. Two-year follow-up of exposure and imipramine treatment of agoraphobia. // Am. J. Psychiat. – 1986. – V. 143. – P. 1106 – 1112.
McNally R. Choking phobia: a review of the literature. // Compr. Psychiatry. – 1994. – V. 35. – N. 1. – P. 83 – 89.
Mendeloff A.J., Monk M., Siegel C.I., Lilienfeld A. Illness experience and life stresses in patients with irritable colon and with ulcerative colitis. An epidemiologic study of ulcerative colitis and regional enteritis in Baltimore, 1960-1964. // N. Engl. J. Med. – 1970. – V. 282. – P. 14 – 17.
Mersky H. Hysteria: the hystory of an idea. // Canad. J. Psychiatr. – 1983. – V. 28. – P. 428 – 433.
Mersky H. Psychiatric patients with persistent pain. // J. Psychosom. – 1965. – V. 3. – P. 299 – 309.
Milgrom H., Bender B., Ackerson L., et al. Noncompliance and treatment failure in children with asthma. //J. Allergy. Clin. Immunol. – 1996. – Vol. 98. – P. 1051 – 1057.
Moller H.J., Riehl T., Dietzfelbinger T., Wernicke T. A controlled study of the efficacy and safety of mianserin and maprotiline in outpatients with major depression. // Int. Clin. Psychopharmacol. – 1991. – V. 6. – P. 179 – 192.
Nadna R., James R., Dudley C.R.K., Jewel D.P. Food intolerance and irritable bowel syndrome. // Gut. – 1989. – N. 30. – P. 1099 – 1104.
Neehall J., Beharry N. The pattern of in-patient psychiatric referrals in a general hospital. //West Indian Med. J. – 1993. – V. 42(4). – P. 155 – 157.
Noyes R., Reich J., Clancy J., et al. Reduction in hypochondriasis with treatment of panic disorder. // Br. J. Psychiatry. – 1986. – V. 149. – P. 631 – 635.
Noyes R.Jr., Cook B., Garvey M., Summers R. Reduction of gastrointestinal symptoms with treatment for panic disorder. // Psychosomatics. – 1990. – N. 31. – P. 75 – 79.
Nutzinger D.O., Zapotoczky H.G. The influence of depression on the outcome of cardiac phobia. // Psychopathology. – 1985. – V. 18. – P. 155 – 162.
Pearson R.L. How effective are antidepressant medications in the treatment of irritable bowel syndrome and nonulcer dyspepsia? // J. Fam. Pract. – 2000. – V. 49. – N. 5. – P. 396.
Petrilowich N., Baer R. Psychopathie. // Fortsch. Neurol. Psychiatr. – 1967. – Bd. 35. – S. 557 – 611, 617 – 649.
Philips H.C. The effects of behavioural treatment on chronic pain. // Behav. Res. Ther. – 1987. – V. 25. – P. 365 – 377.
Pilowsky I. Somatization. // Current opinion in psychiatry. – 1992. – V. 5. – P. 213 – 218.
Pine D.S., WeeseMayer D.E., Silvestri J.M., et al. Anxiety and congenital central hypoventilation syndrome. //Am. J. Psychiatry. – 1994. – V. 151. – N. 6. – P. 864 – 870.
Pollitt J.D. Suggestions for a physiological classification of depression. // Brit. J. Psychiat. – 1965. – N. 3.- P. 489 – 495.
Proudfit W., Shirey E.K., Sones F.M. Selective cine coronary arteriography. Correlation with clinical findings in 1,000 patients. // Circulation. – 1966. – V. 33. – P. 901 – 910.
Rahman M.K., Akhtar M.J., Savla N.C., et al. A double-blind, randomised com-parison of fluvoxamine with dothiepin in the treatment of depression in elderly patientsю // Br. J. Clin. Pract. – 1991. – V. 45. – P. 255 – 258.
Rajagopalan M., Kurian G., John J. Symptom relief with amitriptyline in the irritable bowel syndrome. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 1998. – V. 13. – N. 7. – P. 738 – 741.
Rampin O.O., Pierrefiche O., Denavit-Saubie M. Effects of serotonin and sub-stance P on bulbar respiratory neurons in vivo. // Brain. Res. – 1993. – V. 622. – P. 185 – 193.
Ritsner M., Ponizovsky A., Kurs R., Modai I. Somatization in an immigrant population in Israel: a community survey of prevalence, risk factors, and help-seeking behav-ior. American Journal of Psychiatry. – 2000. - V 157. - N 3. - P 385-392.
Rosenthal H., Porter K.A., Coffey B. Pain insensitivity in schizophrenia. Case report and review of the literature. //Gen. Hosp. Psychiatry. – 1990. – Vol. 12. – N 5. – P. 319 – 322.
Rost K.M., Akins R.N., Brown F.W., Smith G.R. The comorbidity of DSM-III-R personality disorders in somatization disorder. General Hospital Psychiatry. – 1992. - V 14. - N 5. - P 322-326.
Roy-Byrne P.P. Generalized anxiety and mixed anxiety-depression: association with disability and health care utilization. // J. Clin. Psychiatry. – 1996. – V. 57 (Suppl. 7). – P. 86 – 91.
Rubin A.-H., Alroy G.G., Peled R., Lavie P. Preliminary clinical experience with imipramine HCl in the treatment of sleep apnea syndrome. // Eur. Neurol. – 1986. – V. 25. – P. 81 – 85.
Ruskin P.E. Geropsychiatric consultation in a university hospital: a report on 67 referrals. //Am. J. Psychiatry. – 1985. – V. 142(3). – P. 333 – 336.
Scaloubaca D., Slade P., Creed F. Life events and somatisation among students. // J. Psychosom. Res. – 1988. – V. 32. – P. 221 – 229.
Scerritt P.W. Anxiety and the heart – a hystorical review. // Psychol. Med. – 1983. – V. 13. – P. 17 – 25.
Schilder P.V. Psychogenese und Psychotherapie Koerprerlichen Symptome. / Hrsg. O. Schwarz.– Wein, 1925. – S. 30 – 69.
Sheehan D., Sheehan K. The classification of phobic disorders. // Int. J. Psychia-try Med. – 1983. – V. 12. – P. 243 – 266.
Sheldon W., Stevens S. The varietis of temperament. – Harper, NY, 1942.
Shneider К. Die Psychopatischen Peronlichkeiten. – Wein,1928. – S. 301 – 305.
Simmel E. Über die Psychogenese von Organstörungen und ihre psychoanalytische Behandlung Allgemeiner ärztlicher Kongress f. Psychotherapie in Dresden XIV–XVII 1931. Psychoanal. Q. – 1932 – V. 1. – P. 166 – 179.
Smith D.R. Psychosomatic “cystitis”. // J. Urol. – 1962. – V. 87. – P. 359 – 362.
Smith G.R. The epidemiology and treatment of depression when it coexists with somatoform disorders, somatization, or pain. // Gen. Hosp. Psychiatry. – 1992. – V. 14. – P. 265 – 272.
Smith. P.L., Haponik E.F., Alien R.P., Bleecker Et. R. The effects of protriptyline in sleep-disordered breathing. // Am. Rev. Respir. Dis. – 1983. – V. 127. – P. 8 – 13.
Smoller J.W., Pollack M.H., Otto M.W., et al. Panic anxiety, dyspnea, and respiratory disease. Theoretical and clinical considerations. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1996. – V. 154(1). – P. 6 – 17.
Snyder S., Strain J.J. Somatoform disorders in the general hospital inpatient setting. General Hospital Psychiatry. – 1989. - V 11. – N. 4. - P 288-293.
Spiller R.C. Irritable bowel or irritable mind? Medical treatment works for those with clear diagnoses.// B.M.J. – 1994. – N. 309. – P. 1646 – 1648.
Stekel W. Nervose Angszustande und Ihre behandlung (3 Aufl.). – Berlin-Wien, 1927.
Sullivan M.A., Cohen S., Shape W. J. Colonic mioelectrical activity in irritable bowel syndrome. // N. Engl. J. Med. – 1978. – V. 298. – P. 878 – 883.
Suman O.E., Beck K.C. Role of nitric oxide during hyperventilation-induced bronchoconstriction in the guinea pig. //J. Appl. Physiol. – 2001. – V. 90. – N. 4. – P. 1474 – 1480.
Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C., et. al. Functional gastroduodenal disorders. // Gut. – 1999. – N. 45. (Suuppl II). – P. 1137 – 1142.
Tanum L., Malt U.F. A new pharmacologic treatment of functional gastrointestinal disorder. A double-blind placebo-controlled study with mianserin.// J. Scand. J. Gas-troenterol. – 1996. – V. 31. – N. 4. – P. 318 – 325.
Thiele W. // Munch. med. Wschr. – 1958. – Bd. 100. – N. 149. – S. 1918 – 1923.
Thompson W.G. Irritable bowel syndrome: pathogenesis and managment. // Lan-cet. – 1993. – P. 1569 – 1572.
Thompson W.G., Dotevall G., Drossman D.A., et al. // Gastroenterol. Int. – 1988. – V. 2. – P. 92 – 95.
Thompson W.G., Heaton K.W. Functional bowel disorders in apparently healthy people. // Gastroenterology. – 1980. – V. 79. – P. 283 – 288.
Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. // Gut. – 1999. – V. 45 (Suppl II). – P. 1143 – 1147.
Tollefson G.D., Luxenberg M., Valentine R., et al. An open label trial of alpra-zolam in comorbid irritable bowel syndrome and generalized anxiety disorder. // J. Clin. Psychiatry. – 1991. – V. 52. – N. 12. – P. 502 – 508.
Tollefson G.D., Luxenberg M., Valentine R., et al. An open label trial of alprazolam in comorbid irritable bowel syndrome and generalized anxiety disorder. // J. Clin. Psychiatry. – 1991. – V. 52. – P. 502 – 508.
Toner B.B., Garfinkel P.E., Jeejeebhoy K.N., et al. Self-schema in irritable bowel syndrome and depression. // Psychosom. Med. – 1990. – V. 52. – P. 149 – 155.
Tyrer P.J. Relevance of bodily feelings in emotion. // Lancet. – 1973. – V. 1. – P. 915 – 916.
Uexeckull Т. v., Kohle К.. Psychosomatische Medizin (3 Aufl.) / hrsg. Th. Von Uexeckull. – Munchen-Wien-Baltimore, 1986. – S. 489 – 502.
Usby U., Sparun P. Time trends in schizophrenia mortality in Stockholm County, Swe-den: cohort study. //B. M. J. – 2000. – V. 321. – P. 483 – 484.
Van De Ven L.L., Mouthaan B.J., Hoes M.J. Treatment of the hyperventilation syndrome with bisoprolol: a placebo-controlled clinical trial. // J. Psychosom. Res. – 1995. – V. 39(8). – P. 1007 – 1013.
Walker E.A., Roy-Byrne P.P., Katon W.J. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness. // Am. J. Psychiatry. – 1990. – V. 147. – P. 565 – 572.
Waller S.L., Misievicz J.J. Prognosis in the irritable bowel syndrome. A prospective study. // Lancet. – 1969. – V. 2. – P. 754 – 756.
Warrington S.J. Clinical implications of the pharmacology of sertraline. // Int. Clin. Psychopharmacol. – 1991. – V. 6. (Suppl. 2). – P. 11 – 21.
Warwick H.M., Clark D.M., Cobb A.M., Salkovskis P.M. A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis. // Br. J. Psychiatry. – 1996. – V. 169. – P. 189 – 195.
Warwick H.M., Marks I.M. Behavioural treatment of illness phobia and hypochondriasis. A pilot study of 17 cases. // Br. J. Psychiatry. – 1988. – V. 152. – P. 239 – 241.
Watson W.H., McDaniel S.H. Relational therapy in medical settings: working with somatizing patients and their families. // J. Clin. Psychol. – 2000. – V. 56. – P. 1065 – 1082.
Weich S., Lewis G., Donmall R., Mann A. Somatic presentation of psychiatric morbidity in general practice. British Journal of General Practice. – 1995. - V 45. - N 392. - P 143-147.
Weitbrecht H. Zur Typologie depressiver psychosen. // Fortchritte der Neurologie Psychiatrie und ihren Grenzgebiete. – 1952. – Bd. 6. – S. 247 – 269.
Welgan P., Meshkinpour H., Beeler M. Effect of anger on colon motor and myoelectric activity in irritable bowel syndrome. // Gastroenterology. – 1988. – V. 94. – P. 1150 – 1156.
Weser E., Rubin W., Ross L., Sleisenger M. Lactose deficiency in patients with the “irritable colon syndrome”. // New Engl. J. Med. – 1965. – N. 273. – P. 1070 – 1075.
Whitehead W.E., Palsson O.S. Is rectal pain sensitivity a biological marker for irritable bowel syndrome: psychological influences on pain perception. // Gastroenterology. – 1998. – V. 115. – P. 1263 – 1271.
Wilhelm F.H., Gerlach A.L., Roth W.T. Slow recovery from voluntary hyperventilation in panic disorder. //Psychosom. Med. – 2001. – V. 63. – N. 4. – P. 638 – 649.
Williams P., Clare A. Changing patterns of psychiatric care. // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). – 1981. – V. 282. – P. 375 – 377.
Woodruff R., Guze S., Clariton P. Unipolar and bipolar primary affective disorder. // Br. J. Psychiatry. – 1971. – V. 119. – P. 33 – 38.
Wulsin L., Hillard J.R., Geier P. Screening emergency room patients with atypical chest pain for depression and panic disorder. // Int. J. Psychiatry. Med. – 1988. – V. 18. – P. 315 – 323.
Zyngler F., Imboden J., Meyer E. Contemporary conversion reaction: a clinical study. // Am. J. Psychiatr. – 1960. – V. 116. – P. 901 – 910.

Диссертация: СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОРГАННЫЕ НЕВРОЗЫ): ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КОМОРБИДНЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ, ТЕРАПИЯ

Комментарии: