История болезни: Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0

История болезни: Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0

Клинический диагноз:
Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0.

Дата добавления на сайт: 24 ноября 2024

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Скачать работу 'Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0':

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра инфекционных болезней
Курс детских инфекций
Заведующий кафедрой:
профессор В.М. Семенов
Преподаватель:
Н.В.Шпигун
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №1733
Ф.И.О. пациента:
Возраст: 2 года 10 месяцев (07.05.16)
Клинический диагноз: Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0
Куратор: студент(ка) 4 курса 36 группы
Король Юлия Андреевна
Период курации с 02.04.19 по 04.04.19
Витебск, 2019
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания:
Дата поступления в стационар: 28.03.19
Фамилия, имя, отчество:
Возраст (дата рождения): 2 года 10 месяцев (07.05.2016)
Место жительства, (адрес):
Место учебы: Детский сад № 84
Клинический диагноз: Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:
Общая слабость, сухой кашель, насморк, температура до 37,9 С.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болеет с 19.03 появилась температура 37,5-38 С, кашель. Принимали Оспамокс с 19.03 по 23.03. 26.03 состояние ребенка ухудшилось. Вечером 27.03 увеличилась температура до 40 С и усилился кашель. Вызвали бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила пациента в стационар.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Посещает детский сад № 84. С питанием не связывают. Воду пьет кипяченую. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизовано.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился от первой беременности, первых родов через естественные родовые пути. Вес при рождении составил 3120 г, рост – 51 см, находилась на грудном вскармливании до 2 лет и 2 месяцев. Первые зубы с 9 месяцев. В 1 год 6 месяца говорит короткие слова. Растет и развивается соответственно возрасту. Условия быта и питания удовлетворительные. Наследственных заболеваний нет. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, бронхит. Привит по возрасту, аллергологический анамнез не отягощен. Операций и переливаний крови не было.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
Общее состояние: Состояние пациента удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение спокойное. Телосложение правильное, состояние питания среднее. Отклонений в росте и физическом развитии не выявлено. Подкожная клетчатка развита удовлетворительно. Рост 100 см, вес – 14 кг. Температура тела 37,9 С.
Кожные покровы бледного цвета, слизистая рта гладкая, блестящая. Язык влажные, не обложен налетом. Лимфоузлы не увеличены.
Опорно-двигательный аппарат без патологических изменений, активная и пассивная подвижность сохранены, болезненности при пальпации нет.
Дыхательная система: дыхание через нос затруднено, отделяемое из носа обильное. Тембр голоса не изменен, присутствует першение в горле. Сухой лающий кашель. Грудная клетка нормостенической формы, равномерно участвуют обе половины в акте дыхания. Глубокое, ритмичное дыхание. Частота дыхания – 28 в минуту. Границы легких не расширены, при перкуссии – ясный легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, усилено справа.
Сердечно-сосудистая система: границы сердца не расширены, тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 116 уд\\мин. Шумов не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии умеренной высоты и силы. Патологической пульсации сосудов нет.
Система органов пищеварения: Аппетит снижен. Рвоты нет. Глотание свободное, живот равномерно выпячен, учавствуют в акте дыхание обе половины. Мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул 1 раз в день.
Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное. Соломенно-желтая окраска мочи. Симптом поколачивания отрицательный.
Психоневрологический статус: сознание ясное. Сон нормальный. Настроение спокойное. Менингиальных симптомов нет.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании острого начала заболевания, повышения температуры до 40 С, интоксикационного синдрома (общая слабость, ухудшение аппетита), тонзиллита (увеличение миндалин 2 ст.), бронхита (сухой кашель, жесткое дыхание), - выставляется диагноз Аденовирусная инфекция: средней степени тяжести (МКБ В34.0) (28.03.19).
Осложнения: О.бронхит.
Сопутствующие заболевания: Неорганический энурез. Неорганический энкопрез.
План обследования
общеклинический анализ крови + тромбоциты;
общий анализ мочи;
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки;
исследования испражнений на яйца глистов;
биохимический анализ крови (cito) + Мочевина, Глюкоза, Альфа-амилаза, Калий, Натрий, Хлорид.
исследование мазка слизистой зева или смыва из носоглотки методом иммунофлюоресценции на антигены респираторных вирусов.
Осмотр оториноларинголога.
Осмотр офтальмолога.
План лечения
Режим палатный.
Стол П.
Медикаментозное лечение:
Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в. кап.;
Sol. Glucosae 5% - 250,0 в/в кап.;
Санация зева;
Ингаяции с физ. р-ром.;
Электрофорез с магнезией на грудную клетку
Ambroxoli 7,5 мг 3 р/д
При повышении температуры выше 38,5 С:
Sol. Dimedroli 1% - 0,6 в/м.
Sol. Analgini 50%-0,2 в/м.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И
СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: 18.03.19
Hb 120 г/л;
Эритроциты 4,73×1012/л;
Гематокрит 0,38;
Тромбоциты 269,0×109/л;
Лейкоциты 10,7×109/л;
моноциты 13%;
лимфоциты 54%;
сегментоядерные 29%;
палочкоядерные 1%;
эозинофилы 2%;
базофилы 1%;
СОЭ 23 мм/час;
Общий анализ мочи 19.03.19:
Цвет соломенно-жёлтый;
Прозрачность полная;
От
носительная плотность 1018;
Реакция кислая;
Белок отр;
Глюкоза отр;
Плоский эпителий 0-1 в поле зрения;
Лейкоциты 0-1 в поле зрения;
Рентген органов грудной клетки (19.03.19): легочные поля без инфильтративных и очаговых теней. Легочной рисунок усилен. Корни структурны. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень не смещена.
Клинико-микробиологическое исследование (28.03.19):
ИФА мазка из носа: положительная реакция на аденовирус.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Дата
Время t,C Состояние Дневник Назначения
28.03. 2019
11.00 37,5 °С Состояние ребенка средней тяжести.
Жалобы на слизистые выделения из носа, снижение аппетита.
Объективно: кожный покров бледного цвета, чистый. Язык влажный, не обложен. Зев гиперемирован. Дыхание в легких везикулярное, жесткое, справа в нижних отделах по передней и задней поверхности выслушиваются влажные хрипы. ЧД – 28 в 1 мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 120 ударов в 1 мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул оформленный, 1 раз в сутки, диурез – 3 раза в сутки. Периферических отеков нет.
Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в. кап.;
Sol. Glucosae 5% - 250,0 в/в кап.;
Ингаяции с физ. р-ром.;
Электрофорез с магнезией на грудную клетку
Суспензия Amoxicilini 5 мл 20 г ×1 развести в 90 мл воды.
Ambroxoli 7,5 мг 3 р/д
При повышении t,C выше 38,5 С:
Sol. Dimedroli 1% - 0,6 в/м.
Sol. Analgini 50%-0,2 в/м.
Дата
Время t,C Состояние Дневник Назначения
29.03. 2019
11.00 36,5 °С Состояние ребенка средней тяжести.
Жалобы на слизистые выделения из носа, аппетит не снижен. Настроение спокойное.
Объективно: кожный покров бледно-розового цвета, чистый. Язык влажный, не обложен. Зев розового цвета. Дыхание в легких везикулярное, жесткое, справа в нижних отделах по передней и задней поверхности выслушиваются влажные хрипы . ЧД – 32 в 1 мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 126 ударов в 1 мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул оформленный, 1 раз в сутки, диурез – 3 раз в сутки.
Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в. кап.;
Sol. Glucosae 5% - 250,0 в/в кап.;
Ингаяции с физ. р-ром.;
Электрофорез с магнезией на грудную клетку
Суспензия Amoxicilini 5 мл 20 г ×1 развести в 90 мл воды.
Ambroxoli 7,5 мг 3 р/д
При повышении t,C выше 38,5 С:
Sol. Dimedroli 1% - 0,6 в/м.
Sol. Analgini 50%-0,2 в/м.
Температурный лист
Дата 27.03.19 28.03.19 29.03.19 30.03.19 День пребывания в стационаре 1 2 3 4 5 6 7
П. АД. ТоС У. В. У. В. У. В. У. В. У. В. У. В. У. В.
140 200 41 120 175 40 110490335915003873531242000 100 150 39 90 125 38 258445235585004381524257000 184152127250030416525971500 6604025971500 80 100 37 70 75 36 60 50 35 ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании острого начала заболевания, повышения температуры до 40 С, интоксикационного синдрома (общая слабость, снижении аппетита), бронхита (сухой кашель, жесткое дыхание), положительная динамика при лечении - выставляется диагноз Аденовирусная инфекция: средней степени тяжести (МКБ В34.0) (19.03.19).
Осложнения: О.бронхит.
Сопутствующие заболевания: Неорганический энурез. Неорганический энкопрез.
ЭПИКРИЗ
Пациент _________(2,10 года) госпитализирована в 6 отделение ВОКИБ 27.03.19 с диагнозом Аденовирусная инфекция: средней степени тяжести (МКБ В34.0). На основании острого начала заболевания, повышения температуры до 40 С, интоксикационного синдрома, аускультации - выставляется диагноз - Пневмония средней доли справа, средней степени, ДН0
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Проводимое лечение: Sol. NaCl 0,9% - 250,0 в/в. кап.; Sol. Glucosae 5% - 250,0 в/в кап.; Санация зева; Ингаляции с физ. р-ром.; Электрофорез с магнезией на грудную клетку
Ambroxoli 7,5 мг 3 р/д, при повышении температуры выше 38,5 С:
Sol. Dimedroli 1% - 0,6 в/м.
Sol. Analgini 50%-0,2 в/м.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Наблюдение педиатра;
2. Избегать переохлаждения.
3. После выписки продолжить лечение амбулаторно, наблюдаться у педиатра по месту жительства.
4. Закаливание.
5. Придерживаться здорового образа жизни, включая полноценный сон, утреннюю гимнастику, употребление пищи, богатой витаминами, физическую активность.
7. Чаще проветривать помещение и проводить влажную уборку.
8. Отдыхать и принимать большое количество жидкости (не менее 1,5 л в день).
9. Домашний режим в течение 5 дней.

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.